A neuropatia óptica por radiação (NOR) é uma lesão do nervo óptico causada por alterações isquêmicas tardias após irradiação do aparelho óptico. O aparelho óptico é altamente radiosensível, e a função visual é perdida principalmente por dano endotelial vascular.
A localização preferencial é no quiasma óptico ou em suas proximidades, sendo classificada em RON anterior e RON posterior. A RON anterior resulta de tratamento com prótons ou braquiterapia com placas para tumores orbitais, coroidais ou retinianos, enquanto a RON posterior decorre do tratamento de tumores dos seios paranasais ou da base do crânio.
O risco de desenvolvimento está intimamente relacionado à dose de radiação. Abaixo estão as estimativas de risco conforme a dose.
| Condição de irradiação | Risco de desenvolvimento |
|---|---|
| Dose total < 5.000 cGy | Raro |
| Dose total de 5.000 a 6.000 cGy | Até 5% em 10 anos |
| Dose por fração ≤2 Gy e dose total ≤50 Gy | Relativamente seguro |
| Gamma Knife 800–1000 cGy em dose única (1–3 sessões) | Relativamente seguro |
O início dos sintomas varia de 3 meses a vários anos após a irradiação, ocorrendo na maioria dos casos dentro de 3 anos. O pico ocorre cerca de 1,5 ano após a irradiação, e o início mais comum é entre 8 e 16 meses após o tratamento. Com a disseminação do Gamma Knife, a incidência de RON diminuiu significativamente.
Com irradiação fracionada com dose total inferior a 5.000 cGy (50 Gy), o desenvolvimento é raro. Entre 5.000 e 6.000 cGy, estima-se que ocorra em até 5% dos casos em 10 anos. Doses por fração ≤2 Gy e dose total ≤50 Gy são consideradas relativamente seguras, servindo como referência no planejamento da irradiação.
RON anterior
Edema de papila: no tipo de neuropatia óptica isquêmica anterior, apresenta edema de papila + hemorragia + microvasculopatia.
Palidez papilar: o edema evolui para palidez do disco óptico após 4 a 6 semanas.
Associação com retinopatia por radiação: pode ser observada concomitantemente.
RON posterior
Nervo óptico normal ou pálido: na RON posterior, os achados de fundo de olho são escassos, e o nervo óptico apresenta-se normal ou pálido.
Padrão de defeito de campo visual: na lesão do quiasma óptico, ocorre hemianopsia bitemporal; na lesão do trato óptico, ocorre hemianopsia homônima contralateral + atrofia em banda.
Caso de uma mulher de 42 anos (irradiada com 50 Gy para metástase cerebral de câncer de mama): um ano após a irradiação, observou-se no olho direito um defeito de campo visual superior grave, palidez segmentar inferior do nervo óptico e RAPD positivo. Eventualmente, o olho direito ficou apenas com percepção de luz (pupila amaurótica)1).
Caso de uma mulher de 74 anos (irradiada com 54 Gy após ressecção de meningioma): 22 meses após a irradiação, apesar de assintomática com acuidade visual de 20/20 no olho esquerdo, a OCT detectou afinamento da pRNFL e GCIPL2).
A radiação danifica as células por duas vias: destruição direta de ligações moleculares e dano indireto pela geração de radicais livres. Conforme a lei de Bergonié-Tribondeau, células com alta frequência de divisão e indiferenciadas são mais suscetíveis à radiação. O dano às células endoteliais vasculares leva ao aumento da permeabilidade vascular e oclusão capilar, resultando em neuropatia óptica isquêmica.
Pacientes diabéticos apresentam maior risco de doenças vasculares isquêmicas, o que aumenta o risco de desenvolver NOR. Hipertensão e lesões vasculares pré-existentes também são fatores de risco. A combinação com quimioterapia pode aumentar ainda mais o risco, exigindo planejamento cuidadoso da irradiação e acompanhamento em casos com múltiplos fatores.
A neuropatia óptica por radiação é um diagnóstico de exclusão, sendo diagnosticada após a diferenciação de doenças semelhantes.
As principais doenças para diagnóstico diferencial incluem:
Exames do líquido cefalorraquidiano por punção lombar (para excluir meningite carcinomatosa) e exames sorológicos (para investigar síndrome paraneoplásica) podem ser necessários.
Abaixo está um resumo da escala de graduação OCT-A.
| Grau | Achado |
|---|---|
| 0 | Distribuição radial regular do RPCP |
| 1 | Perda do padrão radial inicial do RPCP |
| 2 | Hipoperfusão peripapilar inferior a 2 quadrantes |
| 3 | Hipoperfusão de 2 ou mais quadrantes |
| 4 | Hipoperfusão difusa em todos os 4 quadrantes |
Os graus 1 a 3 têm sub-classificação ”+” (envolvimento do feixe papilomacular), que se correlaciona com a diminuição da acuidade visual.
A detecção de afinamento da pRNFL e GCIPL por OCT pode capturar alterações antes do aparecimento dos sintomas subjetivos 2). Na RM, observa-se realce de contraste do nervo óptico afetado. A monitorização oftalmológica regular após radioterapia é considerada fundamental para a detecção precoce da RON, e alguns estudos propõem monitorização rotineira por RM entre 10 e 20 meses após a conclusão da radioterapia externa 2).
Basicamente não existe tratamento curativo e o prognóstico geralmente é ruim. Em casos recentes, sem atrofia do nervo óptico, os seguintes tratamentos são considerados parcialmente úteis.
Não há tratamento curativo e o prognóstico geralmente é ruim. Em 45% dos olhos afetados, a acuidade visual final é inferior a 20/200 até percepção de luz, e cerca de metade evolui para ausência de percepção luminosa. Corticosteroides sistêmicos, oxigenoterapia hiperbárica e anticoagulação são considerados parcialmente úteis em casos recentes, mas nenhum garante a recuperação da função visual.
O mecanismo da RON envolve tanto dano vascular (vasculite por radiação) quanto dano direto à radiação no nervo óptico. Ainda não está claro se a lesão inicial ocorre no sistema vascular ou no parênquima neural.
Fase inicial (dentro de semanas)
Inflamação reversível e vasculopatia exsudativa: Aumento da permeabilidade vascular é central. As alterações nesta fase são consideradas reversíveis.
Fase progressiva (meses a anos)
Oclusão vascular e proliferação de células endoteliais: Ocorre dano por radicais livres.
Insuficiência microvascular: A insuficiência microvascular com hipóxia é induzida. Também ocorre dano direto ao DNA celular e à barreira hematoencefálica.
Estágio irreversível
Desmielinização e astrocitose reativa: O dano se espalha para os nervos circundantes, levando à perda irreversível da função visual.
O dano celular induzido por radiação ocorre por duas vias. A primeira é o dano direto pela quebra de ligações moleculares, e a segunda é o dano indireto pela geração de radicais livres. De acordo com a lei de Bergonie-Tribondeau, células com alta taxa de divisão e menos diferenciadas são mais suscetíveis a danos. O dano às células endoteliais vasculares leva ao aumento da permeabilidade capilar e oclusão, resultando em neuropatia óptica isquêmica através da elevação local de VEGF e resposta inflamatória.
O bevacizumabe tem chamado a atenção como tratamento direcionado ao aumento local de VEGF associado à lesão endotelial. Foram relatadas administração sistêmica (uma vez a cada 3 semanas, total de 4 doses) ou intravítrea (pelo menos 2 vezes a cada 6-8 semanas), com relatos de melhora estável da acuidade visual e da visão de cores ao longo de 3 anos.
A pentoxifilina (Trental), um derivado da metilxantina, demonstrou potencial para modificar a viscosidade sanguínea e auxiliar na melhora da circulação, com resultados promissores relatados. Em relatos de casos reais, a pentoxifilina foi prescrita na dose de 1.200 mg/dia2).
Há relatos de que a administração de inibidor da ECA (ramipril) a partir de 2 semanas após a irradiação, por cerca de 6 meses, reduz a liberação de citocinas inflamatórias. No entanto, até o momento, isso foi demonstrado apenas em modelos de ratos, e a aplicação em humanos ainda não foi estabelecida.
A vitamina E demonstrou redução da produção de espécies reativas de oxigênio e inibição da fibrose em estudos in vitro, mas as evidências clínicas são limitadas.
A detecção de afinamento da pRNFL e GCIPL por OCT pode permitir o diagnóstico de neuropatia óptica por radiação antes do início dos sintomas 2). Uma escala de classificação baseada em OCT-A também é promissora como ferramenta não invasiva de acompanhamento. O estabelecimento de um registro internacional pode ajudar a elucidar ainda mais o perfil clínico.
