Радиационная оптическая нейропатия (radiation optic neuropathy: RON) — это поражение зрительного нерва, вызванное отсроченными ишемическими изменениями после лучевой терапии зрительного аппарата (optic apparatus). Зрительный аппарат обладает высокой радиочувствительностью, и потеря зрительной функции происходит преимущественно за счет повреждения эндотелия сосудов.
Чаще всего поражается хиазма или область перед ней; выделяют переднюю (anterior RON) и заднюю (posterior RON) формы. Передняя RON возникает после протонной терапии или брахитерапии с использованием бляшек при опухолях орбиты, сосудистой оболочки и сетчатки, а задняя RON — при лечении опухолей околоносовых пазух и основания черепа.
Риск развития тесно связан с дозой облучения. Ниже приведены ориентировочные данные по дозам и риску.
| Условия облучения | Риск развития |
|---|---|
| Общая доза менее 5000 сГр | Редко |
| Общая доза 5000–6000 сГр | До 5% в течение 10 лет |
| Разовая доза ≤2 Гр, общая доза ≤50 Гр | Относительно безопасно |
| Гамма-нож: 800–1000 сГр за один сеанс (1–3 сеанса) | Относительно безопасно |
Время начала варьируется от 3 месяцев до нескольких лет после облучения, большинство случаев развивается в течение 3 лет. Пик приходится на 1,5 года после облучения, наиболее частое начало — через 8–16 месяцев после лечения. С распространением гамма-ножа частота РОН значительно снизилась.
При фракционированном облучении с общей дозой менее 5000 сГр (50 Гр) развитие заболевания редко. При дозе 5000–6000 сГр риск составляет до 5% в течение 10 лет. Разовая доза ≤2 Гр и общая доза ≤50 Гр считаются относительно безопасными, эти значения служат ориентиром при планировании облучения.
Передняя РОН
Отек диска зрительного нерва: при передней ишемической оптической нейропатии наблюдается отек диска, кровоизлияния и микроангиопатия.
Бледность диска зрительного нерва: через 4–6 недель отек сменяется побледнением диска зрительного нерва.
Сочетание с лучевой ретинопатией: может наблюдаться одновременно.
Задняя РОН
Нормальный или бледный диск зрительного нерва: при задней РОН глазное дно изменено мало, диск зрительного нерва нормальный или бледный.
Характер дефектов поля зрения: при поражении хиазмы — височная гемианопсия, при поражении зрительного тракта — контралатеральная гомонимная гемианопсия с полосчатой атрофией.
У 42-летней женщины (облучение 50 Гр по поводу метастазов рака молочной железы в головной мозг) через 1 год после облучения на правом глазу выявлены верхняя высокая дефект поля зрения, нижняя сегментарная бледность диска зрительного нерва и положительный RAPD. В итоге правый глаз сохранил только светоощущение (amaurotic pupil)1).
У 74-летней женщины (облучение 54 Гр после удаления менингиомы) через 22 месяца после облучения, несмотря на остроту зрения левого глаза 20/20 и бессимптомное течение, на OCT выявлено истончение pRNFL и GCIPL2).
Радиация повреждает клетки двумя путями: прямым разрушением молекулярных связей и косвенным повреждением через образование свободных радикалов. Согласно закону Бергонье-Трибондо, клетки с высокой частотой деления и менее дифференцированные более чувствительны к радиации. Повреждение эндотелиальных клеток сосудов приводит к повышению проницаемости и окклюзии капилляров, что в итоге вызывает ишемическую оптическую нейропатию.
У пациентов с диабетом повышен риск ишемических сосудистых заболеваний, поэтому считается, что риск развития RON возрастает. Гипертония и существующие сосудистые патологии также являются факторами риска. Сочетание с химиотерапией может дополнительно повышать риск, поэтому у пациентов с несколькими такими факторами требуется особенно тщательное планирование облучения и наблюдение.
Радиационная оптическая нейропатия является диагнозом исключения, который устанавливается после дифференциации сходных заболеваний.
Основные дифференциальные заболевания включают:
Иногда требуется люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости (для исключения карциноматозного менингита) и серологические тесты (для поиска паранеопластического синдрома).
Ниже представлено краткое описание шкалы оценки ОКТ-А.
| Степень | Результат |
|---|---|
| 0 | Регулярное радиальное распределение RPCP |
| 1 | Исчезновение начального радиального паттерна RPCP |
| 2 | Перипапиллярная гипоперфузия менее 2 квадрантов |
| 3 | Гипоперфузия 2 и более квадрантов |
| 4 | Диффузная гипоперфузия всех 4 квадрантов |
Степени 1–3 имеют подклассификацию «+» (вовлечение папилломакулярного пучка), которая коррелирует со снижением остроты зрения.
Обнаружение истончения pRNFL и GCIPL с помощью ОКТ может выявить изменения до появления субъективных симптомов 2). МРТ показывает усиление контрастирования пораженного зрительного нерва. Регулярный офтальмологический мониторинг после лучевой терапии способствует раннему выявлению РОН, и некоторые исследования предлагают рутинный МРТ-мониторинг через 10–20 месяцев после завершения наружного облучения 2).
Радикального лечения в основном не существует, и прогноз обычно неблагоприятный. При недавно возникших случаях без атрофии зрительного нерва следующие методы лечения могут быть в некоторой степени полезны.
Радикального лечения не существует, и прогноз обычно неблагоприятный. У 45% пораженных глаз конечная острота зрения составляет менее 20/200 или светоощущение, и примерно половина случаев приводит к отсутствию светоощущения. Системные стероиды, гипербарическая оксигенация и антикоагулянтная терапия считаются в некоторой степени полезными при недавно возникших случаях, но ни один из методов не гарантирует восстановление зрительных функций.
В механизме развития RON участвуют как сосудистое повреждение (радиационный васкулит), так и прямое радиационное повреждение зрительного органа. Остается невыясненным, проявляется ли начальное повреждение в сосудистой системе или в нервной паренхиме.
Ранняя стадия (в течение нескольких недель)
Обратимое воспаление и экссудативное сосудистое поражение: в центре — повышение проницаемости сосудов. Изменения на этой стадии считаются обратимыми.
Прогрессирующая стадия (от нескольких месяцев до нескольких лет)
Окклюзия сосудов и пролиферация эндотелиальных клеток: происходит повреждение свободными радикалами.
Микрососудистая недостаточность: индуцируется микрососудистая недостаточность, сопровождающаяся гипоксией. Также возникает прямое повреждение клеточной ДНК и гематоэнцефалического барьера.
Необратимая стадия
Демиелинизация и реактивный астроцитоз: повреждение распространяется на окружающие нервы, что приводит к необратимой потере зрительных функций.
Лучевое повреждение клеток происходит двумя путями. Первый — прямое повреждение вследствие разрушения молекулярных связей, второй — непрямое повреждение через образование свободных радикалов. Согласно закону Бергонье-Трибондо, клетки с высокой частотой деления и менее дифференцированные более уязвимы. Повреждение эндотелиальных клеток сосудов приводит к повышению проницаемости капилляров и их окклюзии, что через локальное повышение VEGF и воспалительную реакцию завершается ишемической нейропатией зрительного нерва.
Бевацизумаб привлекает внимание как терапия, направленная на локальное повышение VEGF, связанное с повреждением эндотелиальных клеток. Сообщается о системном введении (один раз каждые 3 недели, всего 4 раза) или интравитреальном введении (минимум 2 раза с интервалом 6–8 недель), при этом есть данные о стабильном улучшении остроты зрения и цветоощущения в течение 3 лет.
Пентоксифиллин (Trental), производное метилксантина, показал способность изменять вязкость крови и улучшать кровообращение, о чем сообщаются многообещающие результаты. В реальных клинических случаях назначается пентоксифиллин в дозе 1200 мг/сут2).
Сообщается, что введение ингибитора АПФ (рамиприла) через 2 недели после лучевой терапии в течение примерно 6 месяцев снижает высвобождение провоспалительных цитокинов. Однако на данный момент это показано только на модели крыс, и применение у человека не установлено.
Витамин Е в исследованиях in vitro показал снижение образования активных форм кислорода и ингибирование фиброза, однако клинические данные ограничены.
Обнаружение истончения pRNFL и GCIPL с помощью ОКТ может позволить диагностировать радиационную оптическую нейропатию до появления симптомов2). Шкала градации на основе ОКТ-А также ожидается как неинвазивный инструмент для наблюдения в будущем. Создание международного регистра будет способствовать дальнейшему уточнению клинического профиля.
