Bệnh thần kinh thị giác do xạ trị

Điểm chính yếu trong nháy mắt

Bệnh thần kinh thị giác do xạ trị (RON) là tổn thương thần kinh thị giác do thay đổi thiếu máu muộn sau xạ trị, vị trí thường gặp là giao thoa thị giác hoặc vùng trước và sau nó.
Liều xạ phân đoạn dưới 2 Gy mỗi lần và tổng liều dưới 50 Gy được coi là tương đối an toàn; sự phổ biến của Gamma Knife đã làm giảm đáng kể tần suất xuất hiện.
Khởi phát bệnh dao động từ 3 tháng đến vài năm sau xạ trị, hầu hết trong vòng 3 năm, đỉnh điểm là 1,5 năm sau xạ trị.
Thường khởi phát không đau, giảm thị lực đột ngột, tiên lượng xấu, khoảng một nửa số ca mất cảm giác ánh sáng cuối cùng.
Không có phương pháp điều trị triệt để; đối với các ca mới khởi phát, liệu pháp corticosteroid toàn thân, chống đông máu và oxy cao áp có hiệu quả ở một mức độ nhất định.
Phát hiện mỏng pRNFL và GCIPL bằng OCT và tăng cường tín hiệu trên MRI hữu ích cho chẩn đoán sớm, thậm chí có thể phát hiện ở giai đoạn không triệu chứng.

1. Bệnh thần kinh thị giác do xạ trị là gì

Bệnh thần kinh thị giác do xạ trị (radiation optic neuropathy: RON) là tổn thương thần kinh thị giác do thay đổi thiếu máu muộn sau khi chiếu xạ vào bộ máy thị giác (optic apparatus). Bộ máy thị giác có độ nhạy cảm bức xạ cao, chức năng thị giác bị mất do cơ chế chủ yếu là tổn thương nội mô mạch máu.

Vị trí thường gặp là giao thoa thị giác hoặc vùng trước và sau nó, được phân loại thành RON trước (anterior RON) và RON sau (posterior RON). RON trước xảy ra sau xạ trị proton hoặc xạ trị áp sát cho khối u hốc mắt, hắc mạc hoặc võng mạc, trong khi RON sau do điều trị khối u xoang cạnh mũi hoặc nền sọ.

Dịch tễ học và liều an toàn

Nguy cơ khởi phát liên quan chặt chẽ với liều xạ. Dưới đây là ước tính liều và nguy cơ khởi phát.

Điều kiện xạ trị	Nguy cơ khởi phát
Tổng liều dưới 5.000 cGy	Hiếm gặp
Tổng liều 5.000–6.000 cGy	Tối đa 5% trong vòng 10 năm
Liều 1 lần ≤2 Gy, tổng liều ≤50 Gy	Tương đối an toàn
Gamma Knife 800–1.000 cGy một lần (1–3 buổi)	Tương đối an toàn

Thời điểm khởi phát dao động từ 3 tháng đến vài năm sau chiếu xạ, hầu hết xảy ra trong vòng 3 năm. Đỉnh điểm là 1,5 năm sau chiếu xạ, thời điểm khởi phát phổ biến nhất là 8–16 tháng sau điều trị. Nhờ sự phổ biến của Gamma Knife, tần suất xuất hiện RON đã giảm đáng kể.

Q Sau khi xạ trị, khả năng mắc bệnh thần kinh thị giác do phóng xạ là bao nhiêu?

Với xạ trị phân liều tổng liều dưới 5.000 cGy (50 Gy), bệnh hiếm khi xảy ra. Ở mức 5.000–6.000 cGy, nguy cơ mắc bệnh trong vòng 10 năm lên tới 5%. Liều 1 lần ≤2 Gy và tổng liều ≤50 Gy được coi là tương đối an toàn, các giá trị này được dùng làm tiêu chuẩn khi lập kế hoạch xạ trị.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Ảnh đáy mắt của bệnh thần kinh thị giác do phóng xạ. Phù gai thị và xuất huyết quanh gai thị, xuất tiết trắng.

Midena G, et al. Chorioretinal Side Effects of Therapeutic Ocular Irradiation: A Multimodal Imaging Approach. J Clin Med. 2020. Figure 3. PMCID: PMC7693915. License: CC BY.

Ảnh đáy mắt màu của bệnh hắc võng mạc do phóng xạ sau điều trị laser, cho thấy teo hắc võng mạc, thiếu máu cục bộ, mạch máu ma, xuất tiết mềm, xuất tiết cứng, xuất huyết võng mạc ở cả vùng hoàng điểm (bệnh hoàng điểm do phóng xạ) và thần kinh thị giác (bệnh thần kinh thị giác do phóng xạ). Tương ứng với bệnh thần kinh thị giác do phóng xạ được đề cập trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng chủ quan

Giảm thị lực: Khởi phát là giảm thị lực tiến triển và nhanh chóng trong vài tuần. Xảy ra một bên hoặc hai bên, thường không đau.
Rối loạn sắc giác: Rối loạn sắc giác cũng thường gặp.
Cách khởi phát: Được phân loại thành cấp tính (trong quá trình điều trị), khởi phát sớm muộn (3 tháng sau chiếu xạ), và khởi phát muộn (6 tháng đến 10 năm sau chiếu xạ).
Trường hợp hai mắt: Các triệu chứng ở mắt thứ hai thường xuất hiện trong vòng vài tuần.

Dấu hiệu lâm sàng

RON trước

Phù gai thị: Trong thể bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước, có phù gai thị + xuất huyết + bệnh vi mạch.

Gai thị nhợt nhạt: Phù chuyển thành nhợt nhạt gai thị sau 4–6 tuần.

Kết hợp bệnh võng mạc do tia xạ: Có thể gặp đồng thời.

RON sau

Thần kinh thị giác bình thường hoặc nhợt nhạt: Trong RON sau, dấu hiệu đáy mắt nghèo nàn, thần kinh thị giác bình thường hoặc nhợt nhạt.

Kiểu khuyết thị trường: Tổn thương giao thoa thị giác gây bán manh thái dương, tổn thương dải thị giác gây bán manh cùng tên đối bên + teo dải.

RAPD: Tổn thương một bên hoặc không đối xứng có khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD).

Trường hợp bệnh nhân nữ 42 tuổi (chiếu xạ 50 Gy do di căn não từ ung thư vú) sau 1 năm chiếu xạ, mắt phải xuất hiện khuyết thị trường trên mức độ nặng, teo gai thị phân đoạn dưới, và RAPD dương tính. Cuối cùng, mắt phải chỉ còn cảm giác ánh sáng (đồng tử amaurotic) ¹⁾.

Trường hợp bệnh nhân nữ 74 tuổi (chiếu xạ 54 Gy sau phẫu thuật cắt màng não) sau 22 tháng chiếu xạ, mặc dù thị lực mắt trái 20/20 và không có triệu chứng, OCT phát hiện pRNFL và GCIPL mỏng đi ²⁾.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cơ chế bệnh sinh

Bức xạ gây tổn thương tế bào qua hai con đường: phá hủy trực tiếp liên kết phân tử và tổn thương gián tiếp do tạo gốc tự do. Theo định luật Bergonie-Tribondeau, các tế bào có tần số phân chia cao và kém biệt hóa dễ bị tổn thương do bức xạ hơn. Tổn thương tế bào nội mô mạch máu dẫn đến tăng tính thấm thành mạch và tắc nghẽn mao mạch, cuối cùng gây bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ.

Yếu tố nguy cơ

Liều chiếu xạ: Tổng liều, liều mỗi lần và khoảng cách chiếu xạ đều liên quan đến nguy cơ.
Đái tháo đường: Nguy cơ bệnh mạch máu do thiếu máu cục bộ cao, làm tăng nguy cơ phát triển RON.
Tăng huyết áp và bệnh lý mạch máu có sẵn: Ở những bệnh nhân đã có tổn thương mạch máu từ trước, nguy cơ sẽ tăng cao.
Hóa trị liệu kết hợp: Có thể làm tăng tổn thương do bức xạ.
Tuổi của bệnh nhân: Tuổi tác cũng được coi là một yếu tố nguy cơ.

Q Có phải bệnh nhân tiểu đường dễ mắc bệnh thần kinh thị giác do bức xạ không?

Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ mắc bệnh mạch máu thiếu máu cục bộ cao, do đó nguy cơ phát triển RON được cho là tăng lên. Tăng huyết áp và bệnh lý mạch máu có sẵn cũng là các yếu tố nguy cơ tương tự. Kết hợp với hóa trị liệu cũng có thể làm tăng nguy cơ, và ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố này chồng chéo, cần có kế hoạch chiếu xạ và theo dõi đặc biệt thận trọng.

4. Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm

Bệnh thần kinh thị giác do bức xạ là chẩn đoán loại trừ, được chẩn đoán sau khi phân biệt với các bệnh tương tự.

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt chính bao gồm:

Bệnh thần kinh thị giác do chèn ép, chèn ép thần kinh thị giác do tái phát khối u
Bệnh thần kinh thị giác thâm nhiễm, viêm màng não do ung thư
Bệnh thần kinh thị giác nhiễm độc thứ phát sau hóa trị
Bệnh thần kinh thị giác cận u, viêm màng nhện
Viêm động mạch tế bào khổng lồ (chẩn đoán phân biệt ở người cao tuổi)

Đôi khi cần thực hiện chọc dò thắt lưng để xét nghiệm dịch não tủy (loại trừ viêm màng não do ung thư) và xét nghiệm huyết thanh (tìm hội chứng cận ung thư).

Xét nghiệm

MRI (lựa chọn đầu tiên): MRI là lựa chọn đầu tiên cho bệnh thần kinh thị giác, với hình ảnh STIR và T1 có tiêm gadolinium trên mặt phẳng vành rất hữu ích. Nên chụp lát cắt mỏng ≤3 mm với máy 3T. Có thể thấy tăng tín hiệu của dây thần kinh thị giác bị ảnh hưởng. Giai đoạn đầu đôi khi khó phân biệt với tái phát khối u. ²⁾ báo cáo một trường hợp có phồng và tăng tín hiệu trên MRI T1 có tiêm gadolinium ở dây thần kinh thị giác trước giao thoa bên trái.
OCT: Có thể phát hiện mỏng pRNFL và GCIPL, có thể phát hiện thay đổi trước khi có triệu chứng ²⁾. Được đề xuất là công cụ sàng lọc hữu ích sau xạ trị.
OCT-A (chụp mạch OCT): Một thang điểm từ 0 đến 4 dựa trên thay đổi của mạng mao mạch xuyên tâm quanh gai thị (RPCP) đã được đề xuất, được chú ý như một phương pháp đánh giá không xâm lấn.

Dưới đây là tóm tắt thang điểm OCT-A.

Điểm	Hình ảnh
0	Phân bố xuyên tâm đều đặn của RPCP
1	Mất mô hình xuyên tâm ban đầu của RPCP
2	Giảm tưới máu quanh gai thị dưới 2 góc phần tư
3	Giảm tưới máu từ 2 góc phần tư trở lên
4	Giảm tưới máu lan tỏa ở cả 4 góc phần tư

Các cấp độ 1-3 có phân loại phụ ”+” (liên quan đến bó sợi thần kinh hoàng điểm-gai thị), tương quan với suy giảm thị lực.

Q Làm thế nào để phát hiện sớm bệnh thần kinh thị giác do phóng xạ?

Phát hiện sự mỏng đi của pRNFL và GCIPL qua OCT có thể giúp nhận biết các thay đổi trước khi xuất hiện triệu chứng chủ quan ²⁾. MRI cho thấy sự tăng cường tín hiệu của dây thần kinh thị giác bị ảnh hưởng. Theo dõi nhãn khoa định kỳ sau xạ trị được cho là giúp phát hiện sớm RON, và một số báo cáo đề xuất theo dõi MRI định kỳ từ 10 đến 20 tháng sau khi kết thúc xạ trị ngoài ²⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Về cơ bản không có phương pháp điều trị triệt để, và tiên lượng thường xấu. Đối với các trường hợp mới khởi phát chưa bị teo thần kinh thị giác, các phương pháp điều trị sau đây được cho là có hiệu quả ở một mức độ nhất định.

Sử dụng corticosteroid toàn thân: Thực hiện ở giai đoạn đầu của bệnh. Có báo cáo về trường hợp được điều trị bằng prednisolone 50 mg/ngày¹⁾. Một số trường hợp khác được điều trị bằng prednisone 60 mg/ngày trong 4 tuần²⁾. Tuy nhiên, cũng có báo cáo cho rằng corticosteroid và liệu pháp chống đông máu không mang lại hiệu quả đối với RON.
Liệu pháp chống đông máu: Đôi khi sử dụng thuốc chống đông máu như heparin.
Liệu pháp oxy cao áp (HBOT): Được thực hiện nhằm thúc đẩy sự hình thành mạch máu mới và ức chế sự tiến triển của hoại tử do thiếu máu cục bộ. Tiến hành càng sớm càng tốt sau khi xuất hiện triệu chứng (trong vòng khoảng 72 giờ) với oxy gần như 100% ở áp suất 2-3 atm trong 30-60 phút. Tác dụng phụ bao gồm chấn thương do áp lực, độc tính phế quản-phổi, co giật, khô mắt và cận thị có hồi phục. Chi phí cao và có thể tiến triển trở lại sau khi ngừng điều trị.

Tiên lượng

45% số mắt bị ảnh hưởng có thị lực cuối cùng dưới 20/200 đến chỉ còn cảm nhận ánh sáng.
Khoảng một nửa số trường hợp thị lực cuối cùng mất cảm nhận ánh sáng.
Có thể dẫn đến mù vĩnh viễn một bên hoặc hai bên.

Q Bệnh thần kinh thị giác do xạ trị có thể phục hồi thị lực bằng điều trị không?

Không có phương pháp điều trị triệt để và tiên lượng thường xấu. 45% mắt bị ảnh hưởng có thị lực cuối cùng dưới 20/200 đến nhận biết ánh sáng, và khoảng một nửa mất hoàn toàn nhận biết ánh sáng. Điều trị toàn thân bằng steroid, liệu pháp oxy cao áp và liệu pháp chống đông máu được cho là có hiệu quả nhất định đối với các trường hợp mới khởi phát, nhưng không có phương pháp nào đảm bảo phục hồi chức năng thị giác.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế phát sinh RON liên quan đến cả tổn thương mạch máu (viêm mạch do xạ trị) và tổn thương trực tiếp do bức xạ lên cơ quan thị giác. Việc tổn thương ban đầu xuất hiện ở hệ thống mạch máu hay nhu mô thần kinh vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn.

Thay đổi theo giai đoạn bệnh

Giai đoạn đầu (trong vòng vài tuần)

Viêm và rối loạn mạch máu xuất tiết có thể hồi phục: Tăng tính thấm thành mạch là trung tâm. Những thay đổi ở giai đoạn này được cho là có thể hồi phục.

Giai đoạn tiến triển (vài tháng đến vài năm)

Tắc mạch máu và tăng sinh tế bào nội mô: Tổn thương do gốc tự do xảy ra.

Suy vi mạch: Suy vi mạch kèm thiếu oxy được kích hoạt. Tổn thương trực tiếp đến DNA tế bào và hàng rào máu não cũng xảy ra.

Giai đoạn không thể đảo ngược

Mất myelin và tăng sinh tế bào hình sao phản ứng: Tổn thương lan rộng đến các dây thần kinh xung quanh, dẫn đến mất chức năng thị giác không thể phục hồi.

Tổn thương tế bào do bức xạ xảy ra qua hai con đường. Thứ nhất là tổn thương trực tiếp do phá vỡ liên kết phân tử, thứ hai là tổn thương gián tiếp do tạo ra các gốc tự do. Theo định luật Bergonie-Tribondeau, các tế bào có tần số phân chia cao và kém biệt hóa dễ bị tổn thương hơn. Tổn thương tế bào nội mô mạch máu dẫn đến tăng tính thấm mao mạch và tắc mạch, qua đó làm tăng VEGF tại chỗ và phản ứng viêm, hình thành bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Liệu pháp kháng VEGF (Bevacizumab)

Bevacizumab đang được chú ý như một liệu pháp nhắm vào sự gia tăng VEGF cục bộ do tổn thương tế bào nội mô. Đã có báo cáo về việc sử dụng toàn thân (mỗi 3 tuần một lần, tổng cộng 4 lần) hoặc tiêm nội nhãn (mỗi 6–8 tuần một lần, tối thiểu 2 lần), và có báo cáo cho thấy thị lực và khả năng phân biệt màu sắc được cải thiện ổn định trong suốt 3 năm.

Pentoxifylline

Pentoxifylline (Trental), một dẫn xuất methylxanthine, đã được chứng minh có khả năng điều chỉnh độ nhớt của máu và hỗ trợ cải thiện tuần hoàn, với các kết quả khả quan được báo cáo. Trong các báo cáo ca lâm sàng thực tế, pentoxifylline liều 1.200 mg/ngày đã được kê đơn²⁾.

Nghiên cứu khác

Có báo cáo cho thấy dùng thuốc ức chế ACE (ramipril) từ 2 tuần sau khi chiếu xạ trong khoảng 6 tháng có thể làm giảm giải phóng cytokine viêm. Tuy nhiên, hiện tại điều này mới chỉ được chứng minh trên mô hình chuột, chưa được áp dụng trên người.

Vitamin E đã được chứng minh trong các nghiên cứu in vitro làm giảm sản xuất các gốc oxy hoạt động và ức chế xơ hóa, nhưng bằng chứng lâm sàng còn hạn chế.

Triển vọng phát hiện sớm bằng OCT và OCT-A

Bằng cách phát hiện sự mỏng đi của pRNFL và GCIPL trên OCT, có thể chẩn đoán bệnh thần kinh thị giác do bức xạ trước khi có triệu chứng ²⁾. Thang điểm phân loại bằng OCT-A cũng được kỳ vọng sẽ được sử dụng như một công cụ theo dõi không xâm lấn trong tương lai. Việc thiết lập một cơ sở dữ liệu đăng ký quốc tế được cho là sẽ thúc đẩy việc làm sáng tỏ thêm các đặc điểm lâm sàng.

8. Tài liệu tham khảo

Abduraman S, Mali B, Celebi ARC. Taxane-associated retinopathy and radiation-induced optic neuropathy in a young female patient with metastatic breast cancer. GMS Ophthalmol Cases. 2025;15:Doc07.
Grosinger A, Chen JJ, Link MJ, Bhatti MT. Detection of asymptomatic radiation induced optic neuropathy with optical coherence tomography. Neuroophthalmology. 2021;45(5):339-342.
Oakey Z, Yeşiltaş YS, Singh AD. Radiation Optic Neuropathy: Management Options. Ocul Oncol Pathol. 2023;9(5-6):166-171. PMID: 38089180.