Neuropati optik radiasi (radiation optic neuropathy: RON) adalah gangguan saraf optik akibat perubahan iskemik lambat yang terjadi setelah iradiasi pada aparatus optik. Aparatus optik sangat radiosensitif, dan fungsi penglihatan hilang melalui mekanisme yang terutama melibatkan kerusakan endotel vaskular.
Lokasi yang sering terkena adalah kiasma optikum atau area di sekitarnya, dan diklasifikasikan menjadi RON anterior dan RON posterior. RON anterior timbul dari terapi proton atau brakiterapi plak untuk tumor orbita, koroid, dan retina, sedangkan RON posterior disebabkan oleh pengobatan tumor sinus paranasal dan dasar tengkorak.
Risiko onset berkaitan erat dengan dosis radiasi. Berikut adalah perkiraan dosis dan risiko onset.
| Kondisi Radiasi | Risiko Onset |
|---|---|
| Dosis total kurang dari 5.000 cGy | Jarang |
| Dosis total 5.000–6.000 cGy | Maksimal 5% dalam 10 tahun |
| Dosis per fraksi ≤2 Gy, dosis total ≤50 Gy | Relatif aman |
| Gamma Knife 800–1000 cGy dosis tunggal (1–3 sesi) | Relatif aman |
Waktu onset bervariasi dari 3 bulan hingga beberapa tahun setelah penyinaran, sebagian besar terjadi dalam 3 tahun. Puncaknya pada 1,5 tahun setelah penyinaran, onset paling umum adalah 8–16 bulan setelah pengobatan. Dengan meluasnya penggunaan Gamma Knife, frekuensi RON menurun secara signifikan.
Dengan fraksinasi dosis total kurang dari 5000 cGy (50 Gy), kejadiannya jarang. Pada 5000–6000 cGy, diperkirakan terjadi hingga 5% dalam 10 tahun. Dosis per fraksi ≤2 Gy dan dosis total ≤50 Gy dianggap relatif aman, dan nilai-nilai ini menjadi acuan dalam perencanaan penyinaran.
RON anterior
Edema papil: Pada tipe neuropati optik iskemik anterior, terdapat edema papil + perdarahan + gangguan mikrovaskular.
Papil pucat: Edema berubah menjadi pucat pada diskus optikus setelah 4–6 minggu.
Komplikasi retinopati radiasi: Dapat ditemukan bersamaan.
RON posterior
Saraf optik normal atau pucat: Pada RON posterior, temuan fundus sedikit; saraf optik tampak normal atau pucat.
Pola defek lapang pandang: Pada kerusakan kiasma optikum, terjadi hemianopsia temporal; pada kerusakan traktus optikus, terjadi hemianopsia homonim kontralateral + atrofi berbentuk pita.
Seorang wanita berusia 42 tahun (menerima 50 Gy untuk metastasis otak dari kanker payudara) menunjukkan defek lapang pandang superior yang parah, pucat saraf optik segmental inferior, dan RAPD positif pada mata kanan satu tahun setelah radiasi. Akhirnya, mata kanan hanya memiliki persepsi cahaya (pupil amaurotik)1).
Seorang wanita berusia 74 tahun (menerima 54 Gy setelah reseksi meningioma) menunjukkan penipisan pRNFL dan GCIPL pada OCT meskipun asimtomatik dengan visus 20/20 pada mata kiri 22 bulan setelah radiasi2).
Radiasi merusak sel melalui dua jalur: penghancuran langsung ikatan molekul dan kerusakan tidak langsung melalui produksi radikal bebas. Seperti yang ditunjukkan oleh hukum Bergonie-Tribondeau, sel yang lebih sering membelah dan kurang berdiferensiasi lebih rentan terhadap kerusakan radiasi. Kerusakan sel endotel vaskular menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular dan oklusi kapiler, yang akhirnya menyebabkan neuropati optik iskemik.
Pasien diabetes memiliki risiko tinggi penyakit pembuluh darah iskemik, sehingga risiko terkena RON meningkat. Hipertensi dan kelainan pembuluh darah yang sudah ada juga merupakan faktor risiko. Penggunaan kemoterapi bersamaan juga dapat meningkatkan risiko, dan pada kasus dengan beberapa faktor ini, diperlukan perencanaan penyinaran dan pemantauan yang lebih hati-hati.
Neuropati optik akibat radiasi adalah diagnosis eksklusi, yang ditegakkan setelah menyingkirkan penyakit serupa.
Penyakit yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding meliputi:
Kadang diperlukan pemeriksaan cairan serebrospinal melalui pungsi lumbal (untuk menyingkirkan meningitis karsinomatosa) dan pemeriksaan serologis (untuk mencari sindrom paraneoplastik).
Berikut adalah ringkasan skala gradasi OCT-A.
| Gradasi | Temuan |
|---|---|
| 0 | Distribusi radial teratur dari RPCP |
| 1 | Hilangnya pola radial awal RPCP |
| 2 | Hipoperfusi peripapiler kurang dari 2 kuadran |
| 3 | Hipoperfusi 2 kuadran atau lebih |
| 4 | Hipoperfusi difus di keempat kuadran |
Grade 1 hingga 3 memiliki subklasifikasi ’+’ (keterlibatan berkas papilomakular) yang berkorelasi dengan penurunan ketajaman penglihatan.
Deteksi penipisan pRNFL dan GCIPL melalui OCT memungkinkan perubahan terdeteksi sebelum gejala subjektif muncul2). MRI menunjukkan peningkatan kontras pada saraf optik yang terkena. Pemantauan oftalmologi rutin setelah radioterapi dianggap dapat mendeteksi RON secara dini, dan beberapa laporan mengusulkan pemantauan MRI rutin 10–20 bulan setelah penyinaran eksternal selesai2).
Pada dasarnya tidak ada pengobatan yang menyembuhkan, dan prognosis biasanya buruk. Pada kasus yang baru terjadi tanpa atrofi saraf optik, pengobatan berikut dianggap cukup bermanfaat.
Tidak ada pengobatan yang mendasarinya, dan prognosis biasanya buruk. Pada 45% mata yang terkena, ketajaman penglihatan akhir kurang dari 20/200 hingga persepsi cahaya, dan sekitar setengahnya menjadi tanpa persepsi cahaya. Pemberian steroid sistemik, terapi oksigen hiperbarik, dan terapi antikoagulasi dianggap cukup bermanfaat untuk kasus yang baru terjadi, tetapi tidak ada yang menjamin pemulihan fungsi penglihatan.
Mekanisme onset RON melibatkan kerusakan pembuluh darah (vaskulitis radiasi) dan kerusakan radiasi langsung pada organ penglihatan. Masih belum jelas apakah kerusakan awal muncul pada sistem vaskular atau parenkim saraf.
Tahap Awal (dalam beberapa minggu)
Peradangan reversibel dan gangguan vaskular eksudatif: Peningkatan permeabilitas vaskular menjadi pusat. Perubahan pada tahap ini dianggap reversibel.
Tahap Lanjut (beberapa bulan hingga beberapa tahun)
Oklusi vaskular dan proliferasi sel endotel: Terjadi kerusakan akibat radikal bebas.
Kegagalan mikrovaskular: Kegagalan mikrovaskular disertai hipoksia terinduksi. Terjadi pula kerusakan langsung pada DNA sel dan sawar darah-otak.
Tahap Ireversibel
Demyelinasi dan astrositosis reaktif: Kerusakan meluas ke saraf di sekitarnya, menyebabkan kehilangan fungsi penglihatan yang ireversibel.
Kerusakan sel akibat radiasi terjadi melalui dua jalur. Pertama, kerusakan langsung akibat pemutusan ikatan molekul; kedua, kerusakan tidak langsung melalui pembentukan radikal bebas. Berdasarkan hukum Bergonie-Tribondeau, sel yang lebih sering membelah dan kurang berdiferensiasi lebih rentan terhadap kerusakan. Kerusakan sel endotel vaskular menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan oklusi, yang melalui peningkatan VEGF lokal dan respons inflamasi, menghasilkan neuropati optik iskemik.
Bevacizumab telah menarik perhatian sebagai terapi yang menargetkan peningkatan VEGF lokal akibat kerusakan sel endotel. Pemberian sistemik (1 kali setiap 3 minggu, total 4 kali) atau intravitreal (minimal 2 kali setiap 6–8 minggu) telah dilaporkan, dengan beberapa laporan menunjukkan perbaikan stabil pada ketajaman penglihatan dan persepsi warna selama 3 tahun.
Pentoxifylline (Trental), turunan metilxantin, telah menunjukkan potensi untuk memodifikasi viskositas darah dan membantu perbaikan sirkulasi, dengan hasil yang menjanjikan. Dalam laporan kasus aktual, pentoxifylline 1.200 mg/hari telah diresepkan2).
Penghambat ACE (ramipril) yang diberikan mulai 2 minggu setelah iradiasi selama sekitar 6 bulan dilaporkan dapat mengurangi pelepasan sitokin inflamasi. Namun, saat ini hal ini hanya ditunjukkan pada model tikus dan belum diterapkan pada manusia.
Vitamin E telah menunjukkan penurunan produksi spesies oksigen reaktif dan penghambatan fibrosis dalam studi in vitro, namun bukti klinis masih terbatas.
Dengan mendeteksi penipisan pRNFL dan GCIPL pada OCT, neuropati optik akibat radiasi dapat didiagnosis sebelum menjadi simtomatik 2). Skala gradasi berbasis OCT-A juga diharapkan dapat digunakan sebagai alat pemantauan non-invasif di masa depan. Pembentukan registri internasional diyakini akan memperjelas profil klinis lebih lanjut.
