Defek Pupil Aferen Relatif (RAPD)

Poin penting sekilas

RAPD bukanlah “penyakit” yang berdiri sendiri, melainkan “temuan klinis” yang terdeteksi dengan tes senter bergoyang.
Menunjukkan adanya lesi unilateral atau asimetris pada retina atau saraf optik (di anterior korpus genikulatum lateral) pada satu sisi.
RAPD tidak positif pada kekeruhan media transparan seperti katarak, dan pada prinsipnya tidak positif pada lesi di posterior kiasma optikum.
Karena tingkat ketidaksesuaian antar pemeriksa pada pemeriksaan manual mencapai 39%, evaluasi objektif dengan pupilometer digital berguna untuk meningkatkan akurasi.
Tidak ada pengobatan spesifik untuk RAPD itu sendiri; pengobatan dilakukan terhadap penyakit penyebab.
Pada sindrom kompartemen orbita yang bersifat darurat, RAPD positif merupakan indikasi untuk dekompresi darurat.

1. Apa itu Defek Pupil Aferen Relatif (RAPD)

Defek pupil aferen relatif (RAPD) adalah temuan klinis yang dideteksi dengan tes senter berayun (swinging flashlight test), di mana cahaya diberikan secara bergantian pada setiap mata. Istilah ini hampir sinonim dengan pupil Marcus Gunn. Ini adalah temuan penting yang menunjukkan adanya lesi unilateral atau asimetris pada retina atau saraf optik (di anterior korpus genikulatum lateral) pada satu sisi.

RAPD adalah salah satu pemeriksaan mata paling dasar yang dilakukan oleh dokter saraf, dokter mata, dan optometris, dan berguna untuk diagnosis dini banyak penyakit penting seperti neuritis optik dan multiple sclerosis. Kesalahan diagnosis penyakit saraf optik pada tahap awal dapat menyebabkan kehilangan penglihatan ireversibel.

Prinsip-prinsip penting ditunjukkan di bawah ini.

Lesi bilateral dan simetris bukan RAPD: Pada lesi yang sama di kedua sisi, tidak ada perbedaan antar sisi, dan menjadi APD bilateral.
Kekeruhan media transparan tidak menyebabkan RAPD positif: Lesi yang menghalangi masuknya cahaya seperti katarak atau perdarahan vitreus tidak menyebabkan RAPD positif jika tidak ada kerusakan langsung pada jalur aferen pupil.
Lesi di posterior kiasma optikum pada prinsipnya tidak positif: Namun, karena traktus optikus mengandung lebih banyak serat menyilang daripada tidak menyilang, lesi traktus optikus dapat menyebabkan RAPD ringan pada mata kontralateral.

Q Apakah katarak mempengaruhi hasil tes RAPD?

Kekeruhan media transparan seperti katarak mengurangi jumlah cahaya yang masuk, tetapi tidak secara langsung menyebabkan kerusakan pada jalur aferen pupil, sehingga RAPD tidak positif. Jika RAPD positif meskipun ada katarak berat, kemungkinan besar terdapat penyakit saraf optik atau retina yang mendasarinya.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala Subjektif

RAPD bukanlah “gejala” yang dirasakan pasien, melainkan “tanda” yang dideteksi dokter melalui pemeriksaan. Yang dirasakan pasien adalah gejala dari penyakit penyebab, dan yang paling umum adalah sebagai berikut:

Penurunan ketajaman penglihatan: Terjadi pada neuritis optik dan neuropati optik iskemik.
Nyeri mata dan nyeri saat menggerakkan mata: Ditemukan pada sekitar 60% kasus neuritis optik.
Defek lapang pandang: Seperti skotoma sentral dan skotoma sentral buta.
Gangguan penglihatan warna: Terutama penurunan persepsi warna merah (khas pada neuritis optik).

Tanda Klinis (Tanda yang Dikonfirmasi Dokter melalui Pemeriksaan)

Dilatasi pupil pada tes cahaya bergantian: Meskipun cahaya diarahkan ke mata yang sakit, pupil justru melebar (atau derajat konstriksinya berkurang). Inilah temuan esensial dari RAPD positif.
Refleks cahaya langsung yang melemah: Pada sisi yang terganggu, kecepatan konstriksi pupil melambat dan jumlah respons berkurang.
Tidak terjadi anisokoria: Karena kelainan pada jalur aferen, respons langsung dan tidak langsung hampir sama saat kedua mata terbuka, sehingga tidak terjadi anisokoria saat istirahat.
Diferensiasi dari gangguan jalur eferen: Pada gangguan jalur eferen seperti kelumpuhan saraf okulomotor, pupil mata yang sakit selalu melebar dan tidak berkontraksi saat diberi cahaya. Pada RAPD, kedua mata berkontraksi saat cahaya diarahkan ke mata sehat (karena jalur eferen normal).

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab Neuropati Optik

Neuritis optik demielinasi: Paling sering pada MS, NMOSD, dan MOGAD.

Neuropati optik iskemik: NA-AION dan arteritis sel raksasa.

Neuropati optik kompresif: Penyakit tiroid oftalmopati, tumor orbita, lesi hipofisis.

Glaukoma: Jika terdapat kerusakan asimetris yang parah.

Retina dan Lainnya

Penyakit retina iskemik: Seperti CRVO, CRAO, dll.

Ablasio retina: Ablasio makula atau lebih dari dua kuadran.

Tumor intraokular: Lesi metastasis, melanoma.

Amblyopia: Kasus berat (visus 20/400 atau lebih rendah).

Penyebab neuropati optik adalah yang paling umum. Penyakit tipikal ditunjukkan di bawah ini.

Neuritis optik demielinasi: Usia onset 15-45 tahun, lebih sering pada wanita.
- Neuritis optik terkait MOG-IgG (MOGAD): Nyeri gerakan mata 86%, edema papil 86%. Penurunan visus berat namun pemulihan baik (prognosis buruk visus 20/200 atau kurang adalah 5-14%)²⁾.
- Neuritis optik positif anti-AQP4: Sekitar 10% dari neuritis optik idiopatik. Rasio jenis kelamin 1:9 (wanita:pria). Resisten steroid dan prognosis buruk.
Neuropati optik metastasis: Metastasis orbita dari kanker payudara dll. Metastasis ke saraf optik adalah 4,5% dari metastasis okular. Terjadi rata-rata 4,5-6,5 tahun setelah diagnosis primer¹⁾.
Sindrom kompartemen orbita: RAPD positif merupakan indikasi untuk dekompresi darurat. Pada kasus hematoma otot rektus lateral postpartum, RAPD positif mendorong kanthotomi lateral dan evakuasi hematoma, dan visus pulih dari tidak ada persepsi cahaya (NPL) menjadi 6/6³⁾.
Tuberkuloma koroid: Lesi intraokular yang terkait dengan tuberkulosis milier juga dapat menyebabkan RAPD⁴⁾.
Neuropati optik akibat obat: Disebabkan oleh etambutol dll. MRI kontras tidak menunjukkan peningkatan pada saraf optik.
Neuropati optik nutrisional: Kekurangan vitamin B12 dan B1.

Q Apakah RAPD tetap positif meskipun terdapat penyakit retina yang sama pada kedua mata?

Pada penyakit retina bilateral yang simetris, RAPD tidak muncul. Karena jika tidak ada perbedaan masukan cahaya antara kanan dan kiri, tidak akan terjadi dilatasi pupil pada tes cahaya bergantian. Penting untuk dipahami bahwa RAPD adalah tes yang mendeteksi “perbedaan (asimetri) antara kedua sisi”.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Tes Refleks Cahaya Bergantian (Swinging flashlight test)

Dapat dilakukan dengan satu senter. Tidak memerlukan peralatan khusus, sederhana, cepat, dan memiliki nilai diagnostik tinggi.

Detail Prosedur:

Dilakukan di ruangan semi-gelap setelah adaptasi gelap.
Pasien diminta menatap titik jauh.
Dengan senter terang (atau slit lamp genggam), arahkan cahaya secara bergantian ke setiap mata dari bawah selama sekitar 2 detik.
Amati hanya pupil mata yang sedang disinari.
Normal: Saat berpindah cepat ke mata lain, terlihat konstriksi pupil yang cukup serupa.
RAPD Positif: Saat cahaya dipindahkan ke mata yang sakit, tidak terjadi refleks cahaya dan kedua mata melebar (atau konstriksi pupil berkurang secara signifikan).

Catatan penting: Penting untuk memasukkan sumber cahaya dari sudut yang sama (sebaiknya dari depan) untuk kedua mata. Pencahayaan dari samping dapat menyebabkan hasil positif palsu.

Keterbatasan Pemeriksaan

Tingkat ketidaksesuaian antar pemeriksa pada penilaian manual mencapai 39%. Deteksi perbedaan halus antara kedua mata menjadi sulit jika terdapat warna iris gelap, anisokoria, pupil kecil, atau gangguan jalur eferen.

Kuantifikasi RAPD

Metode filter densitas netral (ND filter): Filter ND ditempatkan di depan mata sehat, kemudian dilakukan swinging flashlight test. RAPD dikuantifikasi berdasarkan konsentrasi filter saat RAPD menghilang. Juga berguna untuk mengevaluasi efektivitas terapi.
Gradasi subjektif: Gradasi berdasarkan jumlah kontraksi awal dan re-dilatasi masing-masing pupil. Dianggap memiliki akurasi kuantitatif yang setara dengan metode ND filter.

Pupilometer Digital (Pupillography)

Evaluasi objektif dan kuantitatif menggunakan perangkat video inframerah dimungkinkan, mengatasi keterbatasan penilaian manual. Menggunakan bingkai mekanis yang mengisolasi setiap mata sepenuhnya, dengan stimulasi LED warna penuh dan perekaman real-time resolusi tinggi pada segmen anterior kedua mata. Informasi detail seperti kecepatan dilatasi dan luas pupil, yang tidak dapat diukur dengan mata telanjang, dapat diperoleh. Perangkat yang tersedia di Jepang termasuk Iriscorder Dual C-10641 (dua panjang gelombang: biru 470nm dan merah 635nm, perekaman simultan kedua mata) dan ET-200 (dua kamera, LED multi-warna tiga warna).

Diagnosis Banding

Gangguan jalur eferen (paralisis saraf okulomotor, midriasis traumatik): Pembedaan paling penting. Pada gangguan jalur eferen, mata yang terkena selalu dilatasi, dan mata yang terkena tidak berkontraksi bahkan dengan respons tidak langsung saat mata sehat disinari. Pada RAPD, kedua mata berkontraksi saat mata sehat disinari.
Pupil Argyll Robertson: Menunjukkan disosiasi refleks cahaya-akomodasi, tetapi bilateral dengan miosis berat.
Tonik pupil (Pupil Adie): Refleks cahaya melemah hingga hilang, refleks akomodasi tetap, respons tonik. Menunjukkan hipersensitivitas denervasi terhadap pilokarpin 0,125%.

Q Apakah derajat RAPD dapat dikuantifikasi secara numerik?

Kuantifikasi dimungkinkan dengan metode ND filter. Filter ND ditempatkan di depan mata sehat, dan konsentrasi saat RAPD menghilang dinyatakan (misalnya, 0,3 unit log), dan dapat digunakan untuk memantau perkembangan terapi. Pada pupilometer digital, kuantifikasi objektif dimungkinkan dengan beberapa parameter seperti kecepatan dilatasi dan luas pupil.

5. Metode Pengobatan Standar

Tidak ada pengobatan spesifik untuk RAPD itu sendiri. Pengobatan ditujukan pada penyakit penyebab. Prognosis tergantung pada penyakit penyebab.

Neuritis optik idiopatik (neuritis optik tipikal)

Perbaikan penglihatan diharapkan pada lebih dari 90% kasus. Bahkan tanpa pengobatan, perbaikan dimulai pada sekitar 80% kasus dalam 3 minggu setelah onset.

Terapi steroid pulsa: Metilprednisolon 1000 mg/hari intravena selama 3 hari.
Prednisolon oral setelah pulsa (terapi lanjutan) tidak diberikan (meningkatkan angka kekambuhan, kontraindikasi).
Terapi oral tunggal dengan kortikosteroid tidak dilakukan karena meningkatkan kemungkinan kekambuhan neuritis optik.
Jika efek tidak mencukupi: pertimbangkan pulsa kedua setelah 4-5 hari.
Sebelum pemberian steroid sistemik, singkirkan infeksi seperti hepatitis B.
Jika ketajaman visual terkoreksi relatif baik: dapat dipertimbangkan mekobalamin 1500 μg/hari oral (tidak ditanggung asuransi) dengan observasi.

Neuritis optik dengan antibodi anti-AQP4 positif

Resistensi terhadap terapi steroid tinggi. Ditangani sebagai gangguan spektrum neuromielitis optika (NMOSD) dan memerlukan kolaborasi dengan neurologi.

Neuritis optik terkait MOG-IgG (MOGAD) ²⁾

Fase akut: Metilprednisolon intravena (IVMP), diikuti penurunan bertahap prednisolon (1-3 bulan).
Jika tidak responsif terhadap IVMP: plasmaferesis atau IVIG.
Imunoterapi jangka panjang: Terbatas pada kasus kekambuhan. Rituksimab, azatioprin, mikofenolat mofetil, atau IVIG bulanan (mungkin memiliki efek pengurangan kekambuhan terbesar).
Sekitar setengah kasus kambuh, tetapi pemulihan penglihatan umumnya baik (prognosis buruk 20/200 atau kurang pada 5-14%).

Neuritis optik infeksius

Pada sifilis dan lainnya, antibiotik digunakan terlebih dahulu daripada steroid.

Sindrom kompartemen orbita ³⁾

RAPD positif + penurunan visus merupakan indikasi dekompresi darurat. Dilakukan lateral canthotomy dan inferior cantholysis. Jika hematoma terlokalisasi, drainase bedah dengan panduan gambar mungkin diperlukan.

Q Apakah ada obat untuk menyembuhkan RAPD itu sendiri?

RAPD bukanlah penyakit itu sendiri, melainkan “temuan” yang mencerminkan derajat kerusakan saraf optik/retina, sehingga tidak ada terapi spesifik untuk RAPD itu sendiri. Prinsipnya adalah mendiagnosis penyakit penyebab dan memberikan terapi yang sesuai (misalnya terapi steroid pulse untuk neuritis optik).

6. Fisiopatologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Sirkuit saraf refleks cahaya

Aferen: Retina → saraf optik → kiasma optikum (bercabang ke sisi ipsilateral dan kontralateral) → meninggalkan jalur visual utama sebelum nukleus genikulatum lateral → nukleus pretectalis di otak tengah → nukleus Edinger-Westphal (EW) bilateral
Eferen: Nukleus EW → saraf okulomotorius → ganglion siliaris → saraf siliaris pendek → muskulus sfingter pupil → miosis

Mekanisme terjadinya RAPD

Jika jumlah konstriksi pupil saat satu mata dirangsang lebih sedikit dibandingkan saat mata lainnya dirangsang, berarti terdapat perbedaan masukan visual antara kedua mata. Karena respons langsung dan tidak langsung hampir setara, tidak terjadi anisokoria saat kedua mata terbuka. Hanya dengan stimulasi bergantian perbedaan respons antara sisi sakit dan sisi sehat menjadi nyata.

Hubungan kiasma optikum dan traktus optikus

Di kiasma optikum, serat yang menyilang (sekitar 53%) lebih banyak daripada serat yang tidak menyilang. Pada lesi traktus optikus, dapat timbul RAPD ringan pada mata kontralateral. Pada hemianopsia homonim akibat gangguan traktus optikus, RAPD terjadi pada mata dengan defek lapang pandang temporal (retina nasal = lapang pandang temporal = serat menyilang).

Disosiasi dengan respons akomodasi

Serat supranuklear ke nukleus EW untuk respons akomodasi berjalan lebih ventral daripada serat aferen refleks cahaya. Di ganglion siliaris, rasio sel saraf refleks cahaya terhadap respons akomodasi adalah 3:97, sehingga meskipun refleks cahaya terganggu, konstriksi pupil akibat respons akomodasi cenderung tetap terjaga.

Mekanisme patofisiologi masing-masing penyakit penyebab (ringkasan)

Neuritis optik demielinasi: Penghancuran selubung mielin mengganggu konduksi saraf optik.
Neuritis optik anti-AQP4 antibodi positif: Serangan antibodi dan komplemen pada astrosit. Astrosit di saraf optik dan kiasma optikum mengekspresikan AQP4 dalam jumlah besar.
MOGAD: MOG-IgG menargetkan glikoprotein mielin oligodendrosit ²⁾.
Neuropati optik iskemik: Degenerasi aksonal akibat gangguan aliran darah ke saraf optik.
Neuropati optik kompresi: Kerusakan aksonal dan selubung mielin akibat tekanan fisik.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Perkembangan Pupilometer Digital

Pupilometer digital (pupillography) menggunakan perangkat video inframerah menghilangkan keterbatasan pemeriksaan manual tradisional (bias pemeriksa, subjektivitas, reprodusibilitas) dan menghasilkan peningkatan kualitatif dalam kuantifikasi objektif RAPD, pencatatan, dan tindak lanjut. Dengan pengembangan sistem berbasis komputer pribadi, pengukuran pupil yang presisi, yang sebelumnya hanya dapat dilakukan di institusi khusus, kini mulai tersedia dalam praktik klinis umum.

Penjelasan Penyakit Terkait MOG-IgG (MOGAD)²⁾

MOGAD sedang ditetapkan sebagai entitas penyakit yang independen dari MS dan NMOSD positif anti-AQP4. Neuritis optik adalah gejala awal yang paling umum pada orang dewasa, dan sakit kepala mendahului serangan pada sekitar setengah kasus. Positivitas MOG-IgG yang persisten dapat menjadi faktor prediktif kekambuhan, namun positivitas sementara memiliki risiko kekambuhan yang rendah. Terapi imunosupresif jangka panjang yang optimal belum ditetapkan, dan studi prospektif internasional sedang berlangsung.

8. Referensi

Shahrudin NFH, Muhammed J, Wan Hitam WH. Infiltrative Optic Neuropathy in Advanced Breast Carcinoma. Cureus. 2023;15(12):e50994.
Leishangthem L, Beres S, Moss HE, Chen JJ. A Tearfully Painful Darkness. Surv Ophthalmol. 2021;66(3):543-549.
Hurley DJ, Murphy R, Farrell S. Spontaneous postpartum lateral rectus haemorrhage. BMJ Case Rep. 2022;15:e248133.
Jojo V, Singh P, Samanta RP, Ahmad R. Unilateral Choroidal Granuloma and a Pupillary Abnormality in a Case of Miliary Tuberculosis: A Dilemma for the Physician. Cureus. 2022;14(9):e28713.