Rölatif Afferent Pupil Defekti (RAPD)

Bir bakışta önemli noktalar

1. Rölatif Afferent Pupil Defekti (RAPD) Nedir?

Rölatif afferent pupil defekti (relative afferent pupillary defect; RAPD), her iki göze dönüşümlü olarak ışık uyarısı verilen «Swinging flashlight testi» ile saptanan klinik bir bulgudur ve Marcus Gunn pupili ile neredeyse eş anlamlı kullanılır. Bir taraftaki retina veya optik sinirde (lateral genikulat cismin önü) tek taraflı veya asimetrik bir hasarın varlığını gösteren önemli bir bulgudur.

RAPD, nörologlar, göz doktorları ve optometristler tarafından yapılan en temel göz muayenelerinden biridir ve optik nörit, multipl skleroz gibi birçok önemli hastalığın erken tanısında faydalıdır. Erken evrede optik sinir hastalıklarının yanlış teşhisi geri dönüşümsüz görme kaybına yol açabilir.

Önemli prensipler aşağıda verilmiştir.

Bilateral ve simetrik ise RAPD değildir: Sağlı sollu eşit hasarlarda sağ-sol farkı oluşmaz ve bilateral APD ortaya çıkar.
Saydam ortam opasitelerinde RAPD pozitif olmaz: Katarakt veya vitreus kanaması gibi ışık girişini engelleyen lezyonlar, pupil afferent yoluna doğrudan hasar vermedikçe RAPD pozitif olmaz.
Kiazma sonrası lezyonlarda prensip olarak pozitif olmaz: Ancak optik traktusta çapraz yapmayan lifler çapraz yapanlardan daha fazla olduğu için, optik traktus lezyonları karşı gözde hafif RAPD’ye neden olabilir.

Q Katarakt varlığı RAPD test sonucunu etkiler mi?

Katarakt gibi saydam ortam opasiteleri giren ışık miktarını azaltır, ancak pupil afferent yoluna doğrudan hasar vermediği için RAPD pozitif olmaz. Şiddetli katarakt olsa bile RAPD pozitifse, altta yatan optik sinir veya retina hastalığı olma olasılığı yüksektir.

2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular

Subjektif Semptomlar

RAPD, hastanın hissettiği bir “semptom” değil, doktorun muayenede saptadığı bir “bulgu”dur. Hastanın hissettiği şey, altta yatan hastalığa bağlı semptomlardır ve bunlar genellikle şunlardır:

Görme azalması: Optik nörit ve iskemik optik nöropatide görülür.
Göz ağrısı ve göz hareketiyle ağrı: Optik nöritte vakaların yaklaşık %60’ında görülür.
Görme alanı defekti: Santral skotom, santral-sağır skotom vb.
Renk görme bozukluğu: Özellikle kırmızı renkte solukluk (optik nörit için karakteristik).

Klinik Bulgular (Doktorun muayenede doğruladığı bulgular)

Alternatif ışık testinde pupilla dilatasyonu: Hasta göze ışık tutulmasına rağmen pupilla dilate olur (veya konstriksiyon derecesi azalır). Bu, RAPD pozitifliğinin temel bulgusudur.
Direkt ışık refleksinde azalma: Etkilenen tarafta pupilla konstriksiyon hızı yavaşlar ve yanıt miktarı azalır.
Anizokori oluşmaz: Afferent yolun bozukluğu nedeniyle, her iki göz açıkken direkt ve indirekt yanıtlar hemen hemen eşittir ve istirahatte anizokori oluşmaz.
Efferent yol bozukluklarından ayırıcı tanı: Okülomotor sinir felci gibi efferent yol bozukluklarında etkilenen göz sürekli dilate olur ve ışık tutulduğunda konstrikte olmaz. RAPD’de sağlıklı göze ışık tutulduğunda her iki göz de konstrikte olur (efferent yol normal olduğu için).

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Optik Sinir Nedenleri

Demiyelinizan optik nörit: MS, NMOSD ve MOGAD’da en sık görülen.

İskemik optik nöropati: NA-AION ve dev hücreli arterit.

Basıya bağlı optik nöropati: Tiroid göz hastalığı, orbital tümörler, hipofiz lezyonları.

Glokom: İleri derecede asimetrik hasar varsa.

Retinal ve Diğer Nedenler

İskemik retina hastalıkları: CRVO, CRAO gibi.

Retina dekolmanı: Makula dekolmanı veya iki veya daha fazla kadran tutulumu.

İntraoküler tümörler: Metastatik lezyonlar, melanom.

Ambliyopi: Şiddetli vakalarda (görme keskinliği 20/400 veya daha az).

Optik sinir nedenleri en yaygındır. Tipik hastalıklar aşağıda listelenmiştir.

Demiyelinizan optik nörit: Sık görülme yaşı 15-45, kadınlarda daha sık.
- MOG-IgG ilişkili optik nörit (MOGAD): Göz hareketiyle ağrı %86, papil ödemi %86. Görme kaybı şiddetli ancak iyileşme iyi (20/200 veya altı görme keskinliğinde kötü prognoz %5-14) ²⁾.
- Anti-AQP4 antikor pozitif optik nörit: İdiyopatik optik nöritlerin yaklaşık %10’u. Kadın/erkek oranı 9:1. Steroide dirençli ve prognoz kötü.
Metastatik optik nöropati: Meme kanseri vb.‘den orbital metastazlar. Optik sinire metastaz, oküler metastazların %4.5’i. Primer tanıdan ortalama 4.5-6.5 yıl sonra ortaya çıkar ¹⁾.
Orbital kompartman sendromu: Pozitif RAPD, acil dekompresyon için bir kriterdir. Doğum sonrası lateral rektus hematomu olgusunda, pozitif RAPD ile lateral kantotomi ve hematom boşaltılması yapılmış ve görme ışık hissi yok (NPL)‘den 6/6’ya düzelmiştir ³⁾.
Koroidal tüberkülom: Miliyer tüberküloza eşlik eden intraoküler lezyonlar da RAPD’ye neden olabilir ⁴⁾.
İlaca bağlı optik nöropati: Etambutol vb. ile oluşur. Kontrastlı MRG’de optik sinirde kontrastlanma olmaz.
Beslenme nöropatisi: B12 ve B1 vitamini eksikliği.

Q Her iki gözde aynı derecede retina hastalığı olsa bile RAPD pozitif olur mu?

Simetrik iki taraflı retina hastalıklarında RAPD görülmez. Çünkü iki göz arasında ışık girişinde fark yoksa, dönüşümlü ışık testinde pupilla dilatasyonu olmaz. RAPD’nin iki göz arasındaki “farkı (asimetriyi)” tespit eden bir test olduğunu anlamak önemlidir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Dönüşümlü Işık Testi (Swinging flashlight test)

Tek bir kalem ışıkla uygulanabilir. Özel bir ekipman gerektirmez, kısa sürede kolayca yapılabilir ve tanısal değeri yüksektir.

Yöntemin detayları:

Yarı karanlık bir odada karanlığa adaptasyon sonrası uygulanır.
Hastanın uzaktaki bir noktaya bakması sağlanır.
Parlak bir kalem ışık (veya el tipi yarık lamba) ile alttan her iki göze dönüşümlü olarak yaklaşık 2 saniye süreyle ışık tutulur.
Sadece ışık tutulan gözün pupillası gözlenir.
Normal: Diğer göze hızlıca geçildiğinde de benzer şekilde yeterli pupilla konstriksiyonu gözlenir.
RAPD pozitif: Işık hasta göze kaydırıldığında ışık refleksi oluşmaz ve her iki pupilla da dilate olur (veya konstriksiyon derecesi belirgin şekilde azalır).

Önemli nokta: Işık kaynağının her iki göze aynı açıdan (tercihen önden) verilmesi önemlidir. Eğik açıdan aydınlatma yalancı pozitifliğe yol açabilir.

Testin sınırlamaları

Manuel değerlendirmede değerlendiriciler arası uyumsuzluk oranı %39’a kadar çıkmaktadır. İris renginin koyu olması, anizokori, küçük pupilla veya efferent yol bozukluğu durumlarında ince farkların tespiti zorlaşır.

RAPD’nin kantifikasyonu

Nötral dansite filtresi (ND filtre) yöntemi: Sağlam gözün önüne ND filtre konularak swinging flashlight testi yapılır ve RAPD’nin kaybolduğu filtre yoğunluğu ile kantifiye edilir. Tedavi yanıtının değerlendirilmesinde de faydalıdır.
Subjektif derecelendirme: Her bir pupillanın başlangıçtaki kasılma miktarı ve yeniden genişleme miktarına dayalı derecelendirme. ND filtre yöntemiyle eşdeğer kantifikasyon doğruluğuna sahip olduğu bildirilmiştir.

Dijital pupillometri (Pupillografi)

Kızılötesi video cihazı ile objektif ve kantitatif değerlendirme mümkündür ve manuel değerlendirmenin sınırlamalarını giderir. Her bir gözü tamamen izole eden mekanik bir çerçeve kullanılır, tam renkli LED ile uyarı ve yüksek çözünürlüklü kamera ile her iki gözün ön segmenti eş zamanlı olarak görüntülenir. Çıplak gözle ölçülemeyen genişleme hızı, pupilla alanı gibi detaylı bilgiler elde edilir. Japonya’da kullanılabilen cihazlar arasında Iriscorder Dual C-10641 (mavi 470 nm ve kırmızı 635 nm olmak üzere iki dalga boyu seçimi, iki gözün eş zamanlı kaydı) ve ET-200 (2 kamera, 3 renkli çok renkli LED) bulunmaktadır.

Ayırıcı tanı

Efferent yol bozukluğu (okülomotor sinir felci, travmatik midriyazis) ile ayırıcı tanı en önemlisidir. Efferent yol bozukluğunda hasta gözün pupillası her zaman dilate olur ve sağlam göze ışık tutulduğundaki indirekt yanıtta bile kasılmaz. RAPD’de ise sağlam göze ışık tutulduğunda her iki göz de kasılır, bu farklıdır.
Argyll Robertson pupillası: Işık-yakın yanıt dissosiyasyonu gösterir ancak bilateral ileri derecede miyozis ile birliktedir.
Tonik pupilla (Adie pupillası): Işık refleksinde azalma veya kayıp, yakın yanıtının korunması ve tonik yanıt. %0.125 pilokarpin ile denervasyon aşırı duyarlılığı gösterir.

Q RAPD'nin derecesi sayısallaştırılabilir mi?

ND filtre yöntemi ile kantifikasyon mümkündür. Sağlam gözün önüne ND filtre konularak RAPD’nin kaybolduğu yoğunlukla ifade edilir (örneğin 0.3 log unit) ve tedavi takibinde de kullanılabilir. Dijital pupillometrede genişleme hızı ve pupilla alanı gibi birden çok parametre ile objektif kantifikasyon mümkündür.

5. Standart tedavi yöntemleri

RAPD’nin kendisine yönelik spesifik bir tedavi yoktur. Tedavi altta yatan hastalığa yöneliktir. Prognoz altta yatan hastalığa bağlıdır.

İdiyopatik Optik Nörit (Tipik Optik Nörit)

%90’ın üzerinde görme iyileşmesi beklenir. Tedavisiz bile, hastaların yaklaşık %80’inde iyileşme başlangıçtan itibaren 3 hafta içinde başlar.

Steroid puls tedavisi: 3 gün boyunca günde 1000 mg metilprednizolon intravenöz infüzyon.
Puls sonrası oral prednizolon (idame tedavisi) uygulanmaz (nüks riskini artırdığı için kontrendikedir).
Tek başına oral kortikosteroid tedavisi, optik nörit nüks olasılığını artırdığı için uygulanmaz.
Yetersiz yanıt durumunda: 4-5 gün arayla ikinci bir puls düşünülür.
Sistemik steroid uygulamasından önce hepatit B gibi enfeksiyonlar ekarte edilmelidir.
Düzeltilmiş görme keskinliği nispeten iyi ise: günde 1500 μg mekobalamin (endikasyon dışı) ile takip de bir seçenektir.

Anti-AQP4 Antikor Pozitif Optik Nörit

Steroid tedavisine direnç yüksektir. NMOSD spektrum bozukluğu olarak ele alınır ve nöroloji ile iş birliği gereklidir.

MOG-IgG İlişkili Optik Nörit (MOGAD) ²⁾

Akut dönem: İntravenöz metilprednizolon (IVMP), ardından prednizolonun kademeli azaltılması (1-3 ay).
IVMP’ye yanıtsızlıkta: plazmaferez veya IVIG.
Uzun süreli immünoterapi: Sadece nükseden vakalarda. Rituksimab, azatioprin, mikofenolat mofetil, aylık IVIG (en fazla nüks azalması potansiyeli).
Yaklaşık yarısı nükseder, ancak görme iyileşmesi genellikle iyidir (kötü prognoz 20/200 veya altı %5-14).

Enfeksiyöz Optik Nörit

Sifiliz gibi durumlarda antibiyotikler steroidlere tercih edilir.

Orbital Kompartman Sendromu ³⁾

Pozitif RAPD + görme azalması acil dekompresyon endikasyonudur. Lateral kantotomi ve inferior kantolizis yapılır. Hematom lokalize ise görüntüleme kılavuzluğunda cerrahi drenaj gerekebilir.

Q RAPD'nin kendisini tedavi eden bir ilaç var mı?

RAPD bir hastalık değil, optik sinir veya retina hasarının derecesini yansıtan bir ‘bulgu’dur; bu nedenle RAPD’nin kendisine yönelik spesifik bir tedavi yoktur. Altta yatan hastalığı teşhis etmek ve buna uygun tedaviyi (örneğin optik nörit için steroid puls tedavisi) uygulamak esastır.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Işık Refleksinin Sinir Devresi

Afferent yol: Retina → optik sinir → kiazma (aynı ve karşı tarafa ayrılır) → lateral genikulat cisim öncesinde ana görme yolundan ayrılır → orta beyindeki pretektal alan çekirdeği → bilateral Edinger-Westphal çekirdeği
Efferent yol: Edinger-Westphal çekirdeği → okülomotor sinir → siliyer ganglion → kısa siliyer sinirler → pupilla sfinkteri → miyozis

RAPD oluşma mekanizması

Bir göz uyarıldığında pupilla daralma miktarı diğer göz uyarıldığındakinden daha az ise, bu iki göz arasında görsel girdi farkı olduğu anlamına gelir. Direkt ve indirekt yanıtlar hemen hemen eşit olduğundan, her iki göz açıkken anizokori oluşmaz. Sadece alternatif uyarı ile hasta ve sağlam taraflar arasındaki yanıt farkı belirginleşir.

Kiazma ve optik traktus ilişkisi

Kiazmada çaprazlaşan lifler (%53) çaprazlaşmayan liflerden daha fazladır. Optik traktus lezyonlarında karşı gözde hafif RAPD oluşabilir. Optik traktus hasarına bağlı homonim hemianopide, temporal görme alanı defekti olan gözde (nazal retina = temporal alan = çapraz lifler) RAPD oluşur.

Yakın yanıtından ayrışma

Yakın yanıtının EW çekirdeğine giden supranükleer lifleri, ışık refleksinin afferent liflerinden daha ventral seyreder. Siliyer ganglionda ışık refleksi ve akomodasyon yanıtının nöron oranı 3:97’dir, bu nedenle ışık refleksi bozulsa bile yakın yanıtına bağlı pupilla daralması kolayca korunur.

Her bir nedenin patofizyolojik mekanizması (özet)

Demiyelinizan optik nörit: Miyelin kılıfının tahribatı nedeniyle optik sinirin sinir iletimi bozulur.
Anti-AQP4 antikor pozitif optik nörit: Antikor ve kompleman aracılı astrosit saldırısı. Optik sinir ve kiazmadaki astrositler yüksek miktarda AQP4 eksprese eder.
MOGAD: MOG-IgG, miyelin oligodendrosit glikoproteinini hedef alır ²⁾.
İskemik optik nöropati: Optik sinire kan akışının bozulmasına bağlı aksonal dejenerasyon.
Kompresif optik nöropati: Fiziksel basıya bağlı aksonal hasar ve miyelin hasarı.

7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)

Dijital Pupilometrenin Gelişimi

Kızılötesi video cihazı kullanan dijital pupilometre (pupillografi), geleneksel manuel muayenenin sınırlamalarını (muayeneyi yapan kişi yanlılığı, subjektiflik, tekrarlanabilirlik) ortadan kaldırarak RAPD’nin objektif kantifikasyonu, kaydı ve takibinde kalitatif iyileşme sağlamaktadır. Kişisel bilgisayar tabanlı sistemlerin geliştirilmesiyle, daha önce yalnızca uzman merkezlerde yapılabilen hassas pupil ölçümü artık genel klinik pratikte de kullanılabilir hale gelmektedir.

MOG-IgG İlişkili Hastalığın (MOGAD) Aydınlatılması ²⁾

MOGAD, MS ve anti-AQP4 antikor pozitif NMOSD’den bağımsız bir hastalık varlığı olarak yerleşmektedir. Optik nörit, erişkinlerde en sık görülen başlangıç semptomudur ve vakaların yaklaşık yarısında ataktan önce baş ağrısı görülür. Kalıcı MOG-IgG pozitifliği nüks için bir prediktör olabilir, ancak geçici pozitiflikte nüks riski düşüktür. Optimal uzun dönem immünoterapi henüz belirlenmemiştir ve uluslararası prospektif çalışmalar devam etmektedir.

8. Kaynaklar

Shahrudin NFH, Muhammed J, Wan Hitam WH. Infiltrative Optic Neuropathy in Advanced Breast Carcinoma. Cureus. 2023;15(12):e50994.
Leishangthem L, Beres S, Moss HE, Chen JJ. A Tearfully Painful Darkness. Surv Ophthalmol. 2021;66(3):543-549.
Hurley DJ, Murphy R, Farrell S. Spontaneous postpartum lateral rectus haemorrhage. BMJ Case Rep. 2022;15:e248133.
Jojo V, Singh P, Samanta RP, Ahmad R. Unilateral Choroidal Granuloma and a Pupillary Abnormality in a Case of Miliary Tuberculosis: A Dilemma for the Physician. Cureus. 2022;14(9):e28713.