Optik Sinir Çevresi İltihabı

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Optik perinörit (OPN), optik sinir kılıfında (meninks) sınırlı inflamasyonla seyreden orbital inflamatuar bir hastalıktır ve optik sinirin kendisinin inflamasyonu olan optik nöritten (ON) farklıdır.
Tipik semptomlar göz hareketleriyle ağrı ve papil ödemidir; merkezi görme nispeten korunur, renk görme bozukluğu ve RAPD sıklığı düşüktür.
Tanı için gadolinyumlu MRG zorunludur. Aksiyel kesitte tram-track işareti (çift çizgi şeklinde kontrastlanma) ve koronal kesitte doughnut işareti (halka şeklinde kontrastlanma) karakteristik bulgulardır.
Çoğu idiyopatiktir, ancak sarkoidoz, IgG4 ilişkili hastalıklar, MOGAD, tüberküloz, lenfoma gibi çeşitli altta yatan hastalıklar bulunabilir.
Tedavinin temeli altta yatan hastalığın tedavisi ve takibidir. Yüksek doz steroidlere hızlı ve dramatik yanıt verir, ancak hızlı doz azaltımında nüks etme eğilimi yüksektir.
Tedaviye başlama 1 ayı geçerse prognoz kötü olabilir; erken tanı ve erken tedavi önemlidir.
Görme fonksiyonu korunmuş ve ağrı hafif olan vakalarda spontan remisyon görülebilir.

1. Optik Perinörit Nedir?

Optik perinörit (OPN), optik sinirin meninkslerinde (kılıf) sınırlı inflamasyon ile karakterize bir orbital inflamatuar hastalıktır. 1883’te Edmunds & Lawford, patolojik örneklerde optik sinir çevresinde inflamatuar infiltrasyonu ilk kez bildirmiştir.

OPN için kavramsal olarak iki yaklaşım vardır. Klasik kavram, sifiliz veya sarkoidoza bağlı menenjitin neden olduğu bilateral papilödemdir. Yeni kavram ise optik sinir kılıfında sınırlı inflamasyon olup MRG’de halka şeklinde hiperintensite gösteren ve Mariotte kör noktası genişlemesi dışında görme kaybı olmayan durumu ifade eder.

Sınıflandırma aşağıdaki gibidir:

Primer (idiyopatik) OPN: Altta yatan hastalık saptanamayan. Çoğunluğu oluşturur.
Sekonder OPN: Sistemik inflamasyon, enfeksiyon veya malignite gibi altta yatan hastalıklara eşlik eden.

Epidemiyoloji

Ortalama başlangıç yaşı 40-60 (bildirilen aralık 15-85) olup kadınlarda hafif bir baskınlık vardır, ancak kesin cinsiyet farkı belirlenmemiştir.

Q Optik perinörit ve optik nörit arasındaki fark nedir?

Optik nörit (ON), optik sinirin kendisinde (akson ve miyelin kılıfı) inflamasyon olan bir hastalıktır ve sıklıkla demiyelinizan ve MS ilişkilidir. Optik perinörit (OPN) ise optik siniri çevreleyen kılıfta (meninks) sınırlı inflamasyondur ve MRG’de sinir kılıfı çevresinde kontrast tutulumu gösterir. OPN’de merkezi görme daha iyi korunur ve RAPD sıklığı daha düşüktür. Ayrıca steroide yanıt hızlıdır ve doz azaltımında nüks eğilimi yüksektir. Bu özellikler klinik olarak ON’den ayırt edilmesinde önemlidir.

2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular

A Case Report of Bilateral Optic Perineuritis With Idiopathic Intracranial Hypertension: Challenges in Diagnosis and Management. Cureus. 2024 Feb 27; 16(2):e54692. Figure 4. PMCID: PMC10960579. License: CC BY.

(A) Aksiyel T1 gadolinyum sonrası, bilateral optik sinir kılıfı çapında artış gösterir. (B) Koronal T1 gadolinyum sonrası, bilateral optik sinir kılıfında kontrast tutulumu ile çevresel kalınlaşma gösterir.

Subjektif Semptomlar

Göz ağrısı ve göz hareketleriyle ağrı: En sık görülen subjektif semptom. Tipik optik nöritten daha şiddetli ve kalıcı olma eğilimindedir.
Görme azalması: Asemptomatikten şiddetliye kadar değişir. Bulanık görme, skotom (lekeler) bildirilebilir.
Başlangıç süreci: Haftalar içinde yavaş ilerler (optik nöritin günler içindeki seyrinden daha yavaş).
Orbital semptomlar: Nadiren proptozis veya göz hareket kısıtlılığı görülür.

Klinik Bulgular

Optik disk ödemi: Hastaların çoğunda görülür. Bazı vakalarda disk normaldir.
Santral görme keskinliği: Nispeten korunur. Ancak bazı vakalarda ciddi azalma (ışık hissi yokluğu veya parmak sayma) olabilir.
Renk görme ve RAPD: Anormallik nadir veya hafiftir.
Görme alanı defekti: Arkuat skotom, parasantral skotom, santral skotom, periferik kalıntı, horizontal hemianopsi, Mariotte kör nokta genişlemesi gibi çeşitli paternler görülür.
Orbital bulgular: Pitozis, göz kas felci ve proptozis görülebilir.
Çoğunlukla tek taraflıdır ancak iki taraflı vakalar da bildirilmiştir. ¹⁾⁵⁾⁷⁾
Poliarteritis nodoza birlikteliğinde paroksismal alternan körlük bildirilmiştir. ⁵⁾

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

OPN vakalarının çoğu idiyopatiktir. Sekonder OPN’de aşağıdaki altta yatan hastalıklar tanımlanır.

Sistemik İnflamatuar Hastalıklar

Sarkoidoz: Klasik OPN’nin başlıca nedenlerinden biri
IgG4 ilişkili hastalık
Granülomatoz polianjiit (GPA)
Dev hücreli arterit
Behçet hastalığı / SLE
İnflamatuar bağırsak hastalığı (Crohn hastalığı dahil)⁸⁾
Poliarteritis nodoza (PAN)⁵⁾

Enfeksiyonlar

Tüberküloz²⁾⁷⁾ · Sifiliz · HSV · VZV · COVID-19¹⁾

Otoimmün / Antikor İlişkili

MOGAD (MOG antikor ilişkili hastalık): Sarkoidoz ile birlikte başlıca ayırıcı tanılardan biri. MRG’de tram-track enhancement paterni görülür.¹⁾

Malign Tümörler

Lösemi/lenfoma (primer veya metastatik)³⁾

İlaca bağlı/iyatrojenik

İmmün kontrol noktası inhibitörleri (nivolumab): irAE olarak ortaya çıkabilir.⁴⁾
Flow diverter yerleştirilmesi sonrası⁶⁾

TB-IRIS

Anti-tüberküloz tedavisi sırasında immün rekonstitüsyon sendromu (TB-IRIS)⁷⁾

Q Nedeni bilinmeyen tanı konulursa, ek testler gerekli midir?

İdiyopatik OPN olarak değerlendirilse bile, altta yatan bir hastalık olabileceğinden sistemik değerlendirme önerilir. Başlıca testler: sifiliz serolojisi, ACE (sarkoidozu dışlamak için), ANCA, IgG4, MOG antikoru, AQP4 antikoru, ESR, CRP ve akciğer grafisi. Altta yatan hastalık bulunursa, tedavisi nüksü önlemeye de yardımcı olur.

4. Tanı ve test yöntemleri

Görüntüleme tanısı

MRI tanının temelidir. Gadolinyumlu, yağ baskılamalı T1 ağırlıklı görüntülerde aşağıdaki bulgular izlenir:

Tramvay yolu işareti (tram-track sign): Aksiyel kesitte optik sinir kılıfının çift çizgili kontrastlanması.
Donut işareti (doughnut sign): Koronal kesitte optik sinir çevresinde halkasal kontrastlanma. STIR koronal kesit de faydalıdır.⁶⁾

ON’den ayırmada önemli nokta, ON’de optik sinirin kendisinin kontrastlanmasına karşın OPN’de optik sinir kılıfı çevresinin kontrastlanmasıdır. Ancak tram-track işareti OPN’ye özgü değildir; optik sinir kılıfı menenjiyomu, sarkoidoz ve lösemide de görülebilir. BT, yumuşak doku çözünürlüğü düşük olduğu için tanıda yetersizdir.

OPN ile ON arasındaki başlıca ayırıcı noktalar aşağıda verilmiştir.

Optik sinir perinöriti (OPN)

Başlangıç hızı: Haftalar içinde yavaş ilerleme

Merkezi görme keskinliği: Nispeten korunur

RAPD: Sıklığı düşük / hafif

MRG’de kontrastlanma yeri: Optik sinir kılıfı çevresi (kılıf kontrastlanır)

Steroid yanıtı: Hızlı ve dramatik ancak bağımlılık yapabilir

MS ilişkisi: Yok

Tipik optik nörit (ON)

Başlangıç hızı: Günler içinde hızlı ilerleme

Merkezi görme keskinliği: Azalma eğilimindedir

RAPD: Sıklıkla pozitif

MRG’de kontrastlanma yeri: Optik sinirin kendisi (akson ve miyelin kılıfı kontrastlanır)

Steroid yanıtı: İyileşmeyi hızlandırır ancak kendiliğinden düzelme de olabilir

MS ile ilişkili: Evet (idiyopatik ON vakalarının %50’si 15 yıl içinde MS’e dönüşür)

Oftalmolojik ve Nörofizyolojik Testler

Görme ve Görme Alanı Testi: Humphrey ve Goldmann perimetre ile çeşitli defekt paternleri değerlendirilir.
Renk Görme (Ishihara) ve Pupil Testi (RAPD): Sıklığı düşük olmakla birlikte değerlendirilir.
Optik Koherens Tomografi (OCT): Akut dönemde retina sinir lifi tabakasında kalınlaşma, kronik dönemde incelme görülebilir. ¹⁾⁷⁾

Kan ve BOS Testleri

OPN’ye özgü bir test yoktur. Aşağıdaki testler ayırıcı tanı ve neden araştırması için yapılır.
Sifiliz serolojisi, ACE, ANCA, IgG4, MOG antikoru, AQP4 antikoru
ESR, CRP
Altta yatan hastalık saptanmazsa, MSS enfeksiyonu ve maligniteyi dışlamak için lomber ponksiyon yapılır. Klasik OPN’de BOS’ta pleositoz görülebilir.

Ayırıcı Tanı

Demiyelinizan optik nörit, MOG-ON, AQP4-ON
Orbital inflamatuar sendrom (idiyopatik, IgG4 ilişkili, sarkoidoz)
Enfeksiyonlar (tüberküloz, sifiliz, Lyme hastalığı, Bartonelloz)
Tümörler (menenjiyom, lösemi, lenfoma, metastaz)
Arka sklerit ve üveite bağlı sekonder papil ödemi
Konjestif papil, iskemik optik nöropati, diyabetik papillopati, papil vasküliti

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Tedavinin temel prensibi ana hastalığın tedavisi ve takibidir. Ana hastalığın tedavisi etkili olursa, genellikle görme fonksiyonunda azalma olmaz.

Sistemik Kortikosteroid Tedavisi

Yüksek doz steroid ilk seçenektir. Tedavi başlangıcından sonraki birkaç saat ila bir gün içinde semptomların hafiflemesi, ON’den daha hızlı bir yanıt ile karakteristiktir.

Akut dönem (steroid puls tedavisi): Metilprednizolon 1000 mg/gün intravenöz × 3 gün⁴⁾⁵⁾⁶⁾⁷⁾
İdame dönemi: Oral prednizolon (1 mg/kg/gün’den başlayarak kademeli azaltma)⁷⁾

Doz ve nüks oranı arasındaki ilişki önemli bir klinik konudur.

Oral prednizolon dozu	Nüks oranı
Düşük doz (30-40 mg/gün)	Yüksek doz grubuna göre nüks oranı daha yüksek
Yüksek doz (60-80 mg/gün)	Düşük doz grubuna göre nüks oranı daha düşük

Sekonder OPN’nin altta yatan hastalığının tedavisi

Tüberküloz birlikteliği: Anti-tüberküloz ilaçlar (ofloksasin, izoniazid, rifampisin, pirazinamid) + deksametazon (CNS TB tedavi rejimi) ²⁾
PAN birlikteliği: İntravenöz siklofosfamid (1000 mg × 7 kez) + yüksek doz steroid + azatioprin 150 mg ⁵⁾
Malign tümör birlikteliği: Kemoterapi (intratekal metotreksat gibi) ³⁾
İmmün kontrol noktası inhibitörü ilişkili: Nedensel ilacın kesilmesi + steroid ⁴⁾

Dirençli vakalar ve diğer seçenekler

Radyoterapi ve immünosupresanlar (azatioprin): Steroide dirençli vakalarda kullanılır.
İndometasin: Purvin’in vakasında yanıt bildirilmiştir.
Kendiliğinden iyileşme olasılığı: Görme fonksiyonu korunuyor ve ağrı hafifse, takip de bir seçenektir. Literatürde 7’den fazla spontan remisyon vakası doğrulanmıştır. ⁸⁾

Takip

Düzenli olarak görme keskinliği, görme alanı, renk görme, pupilla ve fundus değerlendirilir. Semptomlar kalıcı değilse genellikle görüntüleme tekrarı gerekmez, ancak nüks izlemi önemlidir.

Q Steroidi bırakınca hastalık tekrarlar mı?

OPN’de steroid dozu azaltılırken alevlenme sık görülür ve ani kesimden kaçınılmalıdır. Oral prednizolonda düşük doz (30-40 mg/gün) grubunun yüksek doz (60-80 mg/gün) grubuna göre daha yüksek nüks oranına sahip olduğu bilinmekte olup, kademeli azaltma önerilir. Literatürde kendiliğinden iyileşme vakaları da bildirilmiştir, ancak bunlar görme fonksiyonu korunmuş ve ağrı hafif olan seçilmiş vakalarla sınırlıdır.

Q Tedavi edilmeden kendiliğinden iyileşir mi?

Görme fonksiyonu korunmuş ve göz ağrısı hafif olan vakalarda, takip ile kendiliğinden iyileşmeye ulaşıldığına dair raporlar vardır. Literatürde en az 6 kendiliğinden iyileşme vakası doğrulanmış olup, Crohn hastalığı birlikteliğinde bile 2 haftada ağrının kaybolması ve 3 ayda tam iyileşme bildirilmiştir. ⁸⁾ Bununla birlikte, görme azalması ilerliyorsa veya altta yatan bir hastalıktan şüpheleniliyorsa aktif tedavi gereklidir ve kişinin kendi kararıyla takibi seçmesi tehlikelidir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

OPN’nin özü, optik sinir çevresindeki meninkslerde immün aracılı inflamasyondur.

Patolojik Değişiklikler

Optik sinir çevresindeki meninkslerde kalınlaşma ve inflamatuar infiltrasyon (polimorfonükleer lökosit → lenfosit infiltrasyonu) → fibrozis
Bazı vakalarda granülomatöz inflamasyon veya lokal nekroz görülür
Görme bozukluğu olan vakalarda, optik sinirde demiyelinizasyon veya enfarktüse yol açan vaskülitik değişiklikler gözlenir
İnflamasyon esas olarak nöral kılıf içinde sınırlıdır, ancak optik sinir aksonları da çeşitli derecelerde etkilenir

Altta Yatan Hastalığa Göre Oluşum Mekanizması

MOGAD ilişkili OPN’de MOG-IgG antikoru aracılı humoral mekanizma merkezdedir. Yüzey miyelinine otoantikor bağlanması, kompleman aktivasyonu ve hücre hasarına yol açar. COVID-19 sonrası MOGAD’da, sitokin fırtınasına bağlı kan-beyin bariyeri (BBB) bozulmasının düşük titreli antikorların (1:20) CNS’ye girmesine izin verdiği düşünülmektedir. IL-1β, IL-6, TNF ve IFN-1 salınımı ve beyin mikrovasküler endotel hücrelerinin apoptozu patogenezde rol oynar. ¹⁾

TB-IRIS ilişkili OPN’de, anti-tüberküloz tedaviye bağlı immün rekonstitüsyon sürecinde, Mycobacterium tuberculosis’e (MTB) karşı Th1 baskın aşırı immün yanıt, optik sinir çevresinde inflamasyonu tetikler. ⁷⁾

IBD ilişkili OPN’de, sistemik inflamatuar sitokinlerin yukarı regülasyonu ve antijenik çapraz reaktivitenin rol oynadığı düşünülmektedir. ⁸⁾

İmmün kontrol noktası inhibitörleri ile ilişkili OPN’de, PD-1 inhibisyonu ile immün kontrol noktasının kaldırılması, immün ilişkili advers olay (irAE) olarak optik sinir çevresinde inflamasyona neden olur. ⁴⁾

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

MOGAD ile İlişkili OPN

MOGAD, OPN’nin önemli bir nedeni olarak kabul edilmektedir. Sarkoidoz ile birlikte ana ayırıcı tanı hastalıklarından biri olarak konumlandırılmıştır.

Leitão ve ark. (2023), şiddetli COVID-19 enfeksiyonu sonrası bilateral MOGAD-OPN gelişen 56 yaşında bir erkek hasta bildirdi. MOG-IgG 1:20 (düşük titrede) pozitif, ESR 42 mm/saat ve CRP 8.2 mg/dL ile inflamatuar yanıt artışı gözlendi. Metilprednizolon 1000 mg x 3 gün steroid pulse tedavisi ile görme alanı düzeldi ve 6 ay sonra MOG antikoru negatifleşti. ¹⁾

İmmün Kontrol Noktası İnhibitörleri (İKİ) ile İlişkili OPN

irAE olarak OPN vakaları bildirilmiştir ve steroid tedavisine dirençli olabileceği öne sürülmektedir.

Takada ve ark. (2021), küçük hücreli dışı akciğer kanseri için 7. siklus nivolumab tedavisi sonrası sağ gözde görme azalması (20/2000) gelişen 54 yaşında bir erkek hasta bildirdi. MRG’de tram-track işareti ve doughnut işareti saptandı ve OPN tanısı konuldu. İki kez steroid pulse tedavisi uygulandı ancak görme alanı düzelmesi sınırlıydı. Bu, irAE olarak OPN’nin ilk raporudur. ⁴⁾

Flow Diverter Yerleştirilmesi Sonrası OPN

Endovasküler tedavi sonrası yeni bir komplikasyon olarak OPN bildirilmiştir.

Tanaka ve ark. (2022), internal karotid arter paraklinoid anevrizması için flow diverter yerleştirilmesi sonrası OPN gelişen 2 olgu (49 ve 57 yaşında kadın) bildirdi. Ameliyat sonrası görme alanı defekti ortaya çıktı ve MRG STIR koronal kesitte doughnut işareti saptandı. Steroid pulse tedavisi ile düzelme sağlandı. Ameliyat öncesi STIR koronal değerlendirmenin önemi vurgulandı. ⁶⁾

Kendiliğinden İyileşme Olasılığı

Geleneksel olarak “tüm vakalarda tedavi zorunlu” kabul edilen OPN’de, bazı vakalarda izlem de bir seçenek olabilir.

Pickel ve ark. (2022), Crohn hastalığı olan 28 yaşındaki bir kadında sağ göz optik perinöritinin kendiliğinden düzelme vakasını bildirdi. Görme keskinliği 20/20 korunarak tedavisiz izlem seçildi ve 2 haftada ağrı kayboldu, 3 ayda tam düzelme sağlandı. Literatür taramasında 6 kendiliğinden düzelme vakası doğrulandı ve görme fonksiyonu korunan ve hafif ağrılı vakalarda izlemin bir seçenek olabileceği sonucuna varıldı. ⁸⁾

Tosilizumab

Dirençli OPN’de intravenöz tosilizumab uygulamasının etkinliği rapor edilmiştir (yalnızca literatür atfı). ⁸⁾

8. Kaynaklar

Leitão M, Davila Siliezar P, Laylani N, Lee AG. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody disorder (MOGAD) optic perineuritis following severe COVID-19 infection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101952.
Ismail MA, Shariffudin NS, Bt Abd Jalil NF, Yew TC, Wan Hitam WH. Concurrent tuberculous optic neuritis and optic perineuritis in a patient with human immunodeficiency virus (HIV). Cureus. 2024;16(3):e55867.
Khan RR, Mahmood A, Kahlon S, Benyahia SA. Optic perineuritis secondary to CNS involvement of lymphoma. Cureus. 2024;16(12):e75818.
Takada K, Fujiwara K, Ando E, et al. Optic perineuritis associated with nivolumab treatment for non-small cell lung cancer. Case Rep Oncol. 2021;14:792-796.
Droger SM, Hensen JH, van Rooij LC. Optic perineuritis in polyarthritis nodosa. BMJ Case Rep. 2021;14:e237988.
Tanaka Y, Nagatsuka H, Miki Y, et al. Two patients of visual disturbance and optic perineuritis after placement of a flow diverter. Radiol Case Rep. 2022;17:1487-1490.
Fatimah-Halwani I, Wahab Z, Masnon NA, et al. Bilateral optic perineuritis in tuberculosis-immune reconstitution inflammatory syndrome. Cureus. 2022;14(8):e27600.
Pickel L, Micieli JA. Spontaneous resolution of optic perineuritis in a patient with Crohn’s disease. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:470-475.