Sistemik Kılcal Sızıntı Sendromu (SCLS), kılcal damarlardan dokulara geçici ve şiddetli sıvı ve büyük molekül sızıntısı ile karakterize nadir bir hastalıktır. İlk kez 1960 yılında Clarkson tarafından bildirildiği için “Clarkson hastalığı” olarak da adlandırılır. 1960’tan bu yana 500’den az vaka bildirilmiştir 2), tanı anında hastaların ortanca yaşı 48’dir ve yaşlı erkeklerde daha sık görülür.
İdiyopatik SCLS vakalarının %80’ine kadarında MGUS (önemi belirsiz monoklonal gamopati, çoğunlukla IgG tipi) eşlik eder, ancak miyeloma ilerleme riskinin artmadığı düşünülmektedir.
Sıvı sızıntısı herhangi bir dokuda oluşabileceğinden, oftalmolojik komplikasyonlar da çeşitlidir. Başlıca göz bulguları arasında konjonktival ödem, koroidal efüzyon ve göz içi basıncı artışı yer alır. Akut açı kapanması ve nonarteritik anterior iskemik optik nöropati (NAION) ile komplike olan ciddi vakalar da bildirilmiştir 1).
QSCLS ne kadar nadirdir?
A
1960’tan bu yana dünya çapında 500’den az vaka bildirilmiştir ve son derece nadir bir hastalıktır 2). Tanı anında ortanca yaş 48’dir ve yaşlı erkeklerde daha sık görülür. Nadirliği nedeniyle tanının gecikebileceğine dikkat edilmelidir.
Göz sulanması, fotofobi, yabancı cisim hissi ve kaşıntı: Kemozis (konjonktiva ödemi) nedeniyle. Görme genellikle korunur.
Görme azalması ve göz ağrısı: Koroid efüzyonu ve akut açı kapanması olan vakalarda bildirilmiştir.
Üst görme alanı defekti: Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ile birlikte olan olgularda, SCLS iyileşme döneminde bilateral simetrik üst arkuat görme alanı defekti belirginleşir1).
Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)
Göz kapağı ödemi ve periorbital ödem: Yüzde şişlik eşlik eder. Göz küresinde protrüzyon (orbital konjesyona bağlı) da görülebilir.
Kemoz (konjonktiva ödemi): Çok şiddetli olabilir, lagoftalmi ve ekspojur keratopati riski oluşturur. Konjonktival damarlarda genişleme ve kıvrımlanma eşlik eder.
Sığ ön kamara ve açı kapanması: Siliyer cisim efüzyonuna bağlı siliyer cisim öne rotasyonu nedeniyle oluşur. Pupil blok mekanizması değildir ve psödofakik gözlerde de görülebilir.
Göz içi basıncı yükselmesi: Episkleral ven basıncındaki artış da katkıda bulunur.
Arka segment ve optik sinir
Koroid efüzyonu: Serum albüminindeki hızlı düşüşe bağlı kolloid ozmotik basıncın azalmasından kaynaklanır. Sıklıkla iki taraflı.
Siliyer cisim efüzyonu: Arka segmentten siliyer cisme yaygın efüzyon.
Optik disk solukluğu (nonarteritik anterior iskemik optik nöropati vakaları): İki taraflı alt optik disk solukluğu1).
RNFL incelmesi (nonarteritik anterior iskemik optik nöropati vakaları): OCT’de her iki gözde alt RNFL incelmesi görülür1).
QSCLS'de kalıcı görme kaybı olabilir mi?
A
Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ile komplike olan vakalarda kalıcı görme alanı defekti kalabilir. Bir raporda, bilateral simetrik üst arkuat görme alanı defekti olmasına rağmen, her iki gözde santral görme keskinliği 6/7.5 (yaklaşık 0.8) korunmuştur1). Öte yandan, konjonktival ödem, koroidal efüzyon ve açı kapanması glokomuna bağlı görme azalması genel durumun düzelmesiyle sıklıkla geri döner.
Viral enfeksiyon: İnfluenza A ve B, zona, dang humması. Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ile komplike olan vaka raporunda influenza B doğrulanmıştır1).
COVID-19 ile ilişkili: COVID-19 enfeksiyonunun yanı sıra AstraZeneca, Johnson & Johnson-Janssen ve Pfizer-BioNTech aşıları ile gelişim bildirilmiştir7)8). Avrupa İlaç Ajansı (EMA), AstraZeneca aşısını SCLS öyküsü olanlarda kontrendike olarak önermektedir7).
Dekompresyon hastalığı: Dalış sonrası dekompresyon hastalığına sekonder gelişen SCLS bildirilmiştir 6).
Malign tümör: Diffüz büyük B hücreli lenfoma (DLBCL) gibi nedenlere bağlı paraneoplastik sendrom olarak SCLS 3).
Genetik arka plan: Ailesel SCLS’de TLN1 geninde bir splice bölgesi mutasyonu (c.7188+2T>C) tanımlanmıştır. Otozomal dominant ve inkomplet penetrans gösterir 4).
Nonarteritik anterior iskemik optik nöropatiye yatkınlık oluşturan risk faktörleri arasında SCLS’ye bağlı hipotansiyon, hemokonsantrasyon ve hiperkoagülabilite durumunun yanı sıra diyabet, hipertansiyon, ateroskleroz ve küçük kalabalık disk yer alır 1).
QCOVID-19 aşısı SCLS'ye neden olur mu?
A
Hem adenovirüs vektörlü hem de mRNA aşıları sonrası SCLS vakaları bildirilmiştir7)8). Nedensel ilişki henüz kanıtlanmamıştır, ancak EMA, AstraZeneca aşısını SCLS öyküsü olanlarda kontrendike olarak önermektedir. SCLS öyküsü olanlar aşılamadan önce doktorlarına danışmalıdır.
SCLS bir dışlama tanısıdır ve yaygın ödem, dirençli hipotansiyon gibi kapiller sızıntı bulgularının varlığı ve diğer hastalıkların dışlanması ile konur.
Akut dönemde aşağıdaki karakteristik laboratuvar anormallikleri görülür:
Hipoalbüminemi (proteinüri olmaksızın): Ortalama yaklaşık 1.7 g/dL2). Şiddetli vakalarda albümin 16 g/L5) ve 18 g/L8) olarak da bildirilmiştir.
Hemokonsantrasyon: Hematokrit yüksekliği (ortalama yaklaşık %60). Şiddetli vakalarda Ht %695) ve Ht %72.38)‘e ulaşabilir.
MGUS: Serum protein elektroforezinde (SPEP) %80’e varan oranda saptanır. IgG-κ2)5) ve IgG-λ1) daha sıktır.
Tromboemboli riski: Hemokonsantrasyona bağlı hiperkoagülabilite durumu. Derin ven trombozu, inferior vena kava trombozu8) ve pulmoner emboli2) birlikteliği olan vakalar bildirilmiştir.
Akut böbrek hasarı (AKI) : Bazı vakalarda ortaya çıkar9).
99mTc-HSA sintigrafisinde, 24 saat sonra ekstremitelerin deri altında HSA birikimi, vasküler geçirgenlik artışını doğrudan kanıtlayabilir9).
Yarık lamba biyomikroskopisi : Konjonktival ödemin derecesi, sığ ön kamara ve açı kapanması varlığının değerlendirilmesi.
B-mod ultrason : Koroidal efüzyonun varlığı ve derecesinin kontrol edilmesi.
Humphrey görme alanı testi : Üst arkuat görme alanı defektinin saptanması (nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ile birlikte olan vakalarda)1).
Optik Koherens Tomografi (OCT) : Alt retina sinir lifi tabakasının incelmesinin (nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ile birlikte olan olgularda) kantitatif değerlendirmesi 1).
Baş ve Orbita MRG : Lokal enfarktüs ve kitle lezyonlarını dışlamak için kullanılır 1).
Sıvı yönetimi: Kristaloidler ilk tercihtir. Aşırı sıvı yüklemesi akciğer ödemi ve kompartman sendromu riski taşır. «Kabul edilebilir hipotansiyon» stratejisi olarak, yalnızca sistolik kan basıncı 70 mmHg’nin altındaysa yüksek moleküler ağırlıklı plazma genişleticiler düşünülür6).
Vazopresörler: Norepinefrin vb. kullanılır.
Sistemik steroidler ve IVIG (akut faz): 1-2 g/kg/gün × 2-3 gün IVIG uygulanır.
Tromboemboli profilaksisi: Hemokonsantrasyona bağlı hiperkoagülabilite durumuna karşı profilaktik olarak yapılır.
Atak önlemede başlıca seçenekler aşağıda verilmiştir.
IVIG (İntravenöz immünoglobulin): Ayda maksimum 2 g/kg düzenli uygulama. MGUS ile birlikte SCLS hastalarında IVIG grubunda 5 yıllık sağkalım %91, 10 yıllık %77 iken, IVIG dışı grupta %47 ve %37’dir. IVIG tedavisi altında yıllık atak sıklığı medyanı 0 (aralık 0-3.3) 8).
β2 agonist (terbutalin) + teofilin: cAMP artışı yoluyla endotelyal geçirgenliği baskılamak için kullanılır. Terbutalin 5 mg günde 3 kez, teofilin 400-1600 mg/gün 6). Ancak tedavi altında yıllık atak sıklığı medyanı 2.25 (aralık 0-20) olup IVIG’den daha düşüktür 8).
Aylık IVIG (intravenöz immünoglobulin) uygulaması en etkili tedavi olarak kabul edilir. IVIG grubunda 5 yıllık sağkalım %91 iken, IVIG dışı grupta %47’dir. Yıllık atak sıklığı da IVIG grubunda medyan 0 ile mükemmel baskılama göstermektedir 8).
Koroid ve siliyer efüzyon: Sistemik ve lokal (göz damlası, perioküler) steroidler kullanılır ve bazı raporlarda etkili olduğu bildirilmiştir. Bazı vaka serilerinde iyi yanıt alınamamıştır.
Göz içi basınç yönetimi: Topikal göz içi basıncı düşürücü ilaçlar kullanılır.
Konjonktival ödem ve maruziyet keratopatisi: Suni gözyaşı ile lubrikasyon. Şiddetli vakalarda geçici tarsorafi düşünülür, ancak orbitayı sıkıştırarak orbital kompartman sendromuna yol açma riski vardır.
Açı kapanması: Lazer iridotomi (LPI) ve katarakt cerrahisi düşünülür, ancak psödofakik gözlerde bile siliyer efüzyon nedeniyle açı kapanmasının devam edebileceğine dikkat edilmelidir.
Koroid efüzyonu için cerrahi ve lazer: Genellikle dirençlidir. SCLS için kanıtlanmış bir cerrahi tedavi yöntemi yoktur.
SCLS’nin ortak son yolu vasküler endotel disfonksiyonudur. Endotel hücreleri arasındaki boşluklar genişler, makromoleküllerin sızmasına ve sıvının damar dışına kaçmasına neden olur.
Mononükleer hücrelerde IL-2 reseptör ekspresyonunda artış, CXCL10, CCL2, IL-1β, IL-8 ve IL-12 üretiminde artış
CD8+/CD25+ T hücre konsantrasyonunda artış, TNF-α ekspresyonunda artış
VEGF-D artışı5)
Atak sırasında VEGF ve anjiyopoietin-2 artışı5)
İn vitro modellerde, anjiyopoietin-2 inhibitörü ve IVIG, endotelyal geçirgenliği anlamlı şekilde azaltırken, bevacizumabın (VEGF inhibitörü) etkisi minimal düzeyde kaldı 5).
TLN1 Gen Mutasyonu ve Endotelyal Bariyer Bozulması
Elefant ve ark. (JCI Insight, 2024), ailesel SCLS’li üç hastada TLN1 geninde heterozigot bir splice mutasyonu (c.7188+2T>C) tanımladı 4). Bu mutasyon, ekzon 54’ün çerçeve içi atlanmasına ve talin1 R13 alanının destabilizasyonuna yol açar. C-terminal aktin bağlanma bölgesinin (ABS3) işlev bozukluğu ile birlikte, VE-kaderinin bağlantısal lokalizasyonu belirgin şekilde azalır ve adherens bağlantıları (AJ) ile sıkı bağlantılar (TJ) parçalanarak endotelyal bariyer geçirgenliği artar. Trombin uyarımı ile SCLS mutant endoteli, kontrole kıyasla yaklaşık dört kat daha fazla FITC-dekstran geçirgenliği gösterdi.
Denilökin diftitoks, IL-2 reseptörü eksprese eden hücrelere bağlanır ve difteri toksini fragmanının internalizasyonu ile protein sentezini inhibe eder. SCLS’nin hem vasküler geçirgenlik artışı (IL-2R etkisi) hem de protein sentezi inhibisyonu (difteri toksini etkisi) ile tetiklendiği düşünülmektedir 9).
Koroid efüzyonu: Serum albüminindeki ani düşüşe bağlı kolloid ozmotik basınç azalması nedeniyle.
Siliyer efüzyon ve açı kapanması: Siliyer efüzyon → siliyer cismin öne dönmesi → sığ ön kamara ve açı kapanması. Pupil blok mekanizması olmadığından psödofakik gözlerde de oluşabilir.
Göz içi basınç artışı: Açı kapanmasına ek olarak episkleral ven basıncındaki artış da katkıda bulunur.
Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati: Hipotansiyon + hiperkoagülasyon → posterior siliyer arter tarafından optik diskte bölgesel enfarktüs. Posterior siliyer arter bir uç arter ve watershed zonu oluşturduğundan, şok sırasında optik disk enfarktüsü kolayca oluşur1).
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)
Elefant ve ark. (2024), SCLS mutant talin1 eksprese eden endotel hücrelerinde, splice-switching antisens oligonükleotidlerle normal splicing’in geri kazanılmasının bir tedavi stratejisi olarak önerilebileceğini göstermiştir4). VE-kaderinin bağlantı bölgesindeki lokalizasyonu ve adezyon bağlantılarının bütünlüğü geri kazanılırsa, endotel bariyer fonksiyonunun onarımına yol açabilir.
SCLS hastalarında VEGF-D düzeylerinde artış kaydedilmiştir ve VEGFR3 aracılı yolak gelecekteki potansiyel bir tedavi hedefi olarak belirtilmiştir. Anti-VEGF tedavisi (intravenöz bevacizumab) bir vakada denenmiş ancak klinik yanıt alınamamıştır. Öte yandan, anjiyopoietin-2 inhibitörü in vitro modellerde IVIG ile birlikte endotel geçirgenliğini anlamlı şekilde azaltmıştır, ancak klinik raporlar sınırlıdır5).
COVID-19 Aşısı ile İlişkili SCLS’nin Nedensellik Araştırması
Hem mRNA hem de adenovirüs vektör aşılarından sonra ortaya çıktığı bildirilmiştir7)8), ancak nedensellik henüz kanıtlanmamıştır ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Neo YN, Sobti M, Zambarakji H. Bilateral simultaneous non-arteritic ischaemic optic neuropathy: a rare complication of idiopathic systemic capillary leak syndrome (SCLS). BMJ Case Rep. 2021;14:e242847.
Correia R, Santos D, Delgado M. Idiopathic Systemic Capillary Leak Syndrome: A Clinical Case. Cureus. 2023;15(12):e50301.
Silva B, Gaspar V, Alves C, et al. Systemic Capillary Leak Syndrome as a Paraneoplastic Syndrome. Cureus. 2024;16(5):e60923.
Elefant N, Rouni G, Arapatzi C, et al. Talin1 dysfunction is genetically linked to systemic capillary leak syndrome. JCI Insight. 2024;9(24):e173664.
Bouchlarhem A, Lamzouri O, El aidouni G, et al. Consider systemic capillary leak syndrome in monoclonal gammopathy with shock. Ann Med Surg. 2021;72:103013.
Mathavan A, Mathavan A, Jones K, et al. Systemic capillary leak syndrome secondary to decompression sickness. BMJ Case Rep. 2023;16:e253045.
Yang C, Tsang MYC, Zypchen LN, et al. Pericardial effusion and systemic capillary leak syndrome late post-SARS-CoV-2 vaccination. BMJ Case Rep. 2023;16:e256527.
Inoue M, Yasue Y, Kobayashi Y, et al. Systemic capillary leak syndrome (SCLS) after receiving BNT162b2 mRNA COVID-19 (Pfizer-BioNTech) vaccine. BMJ Case Rep. 2022;15:e248927.
Horino T, Okada D, Inotani S, et al. Denileukin diftitox-induced systemic capillary leak syndrome with acute kidney injury. CEN Case Reports. 2023;12:63-67.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
