跳转到内容
Lumic Lumic：眼科百科
神经眼科

全身性毛细血管渗漏综合征的眼科特征

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 全身性毛细血管渗漏综合征的眼科特征

Section titled “1. 全身性毛细血管渗漏综合征的眼科特征”

全身性毛细血管渗漏综合征（Systemic Capillary Leak Syndrome; SCLS）是一种罕见的疾病，其特征是毛细血管向组织一过性且重度地渗漏水分和大分子物质。1960年Clarkson首次报道，因此也称为Clarkson病。自1960年以来，全球报告病例不足500例2)，诊断时患者中位年龄为48岁，多见于老年男性。

特发性SCLS中高达80%合并MGUS（意义未明的单克隆丙种球蛋白病，主要为IgG型），但进展为骨髓瘤的风险并未增加。

由于水分渗漏可发生于任何组织，眼部并发症也多种多样。主要眼部表现包括结膜水肿、脉络膜渗出和眼压升高。也有合并急性闭角型青光眼和非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）的严重病例报道1)。

Q SCLS有多罕见？
A

自1960年以来，全球报告病例不足500例，是一种极为罕见的疾病2)。诊断时中位年龄为48岁，多见于老年男性。由于其罕见性，诊断容易延迟，需注意。

2. 主要症状和临床发现

Section titled “2. 主要症状和临床发现”
系统性毛细血管渗漏综合征 深前房
系统性毛细血管渗漏综合征 深前房
Management of complications in glaucoma surgery. Indian J Ophthalmol. 2011 Jan; 59(Suppl1):S131-S140. Figure 4. PMCID: PMC3038515. License: CC BY.
对药物治疗有反应，注意深前房

自觉症状

Section titled “自觉症状”

全身症状（常先于眼部症状出现）

Section titled “全身症状（常先于眼部症状出现）”
  • 前驱症状：非特异性轻度症状（类似呼吸道感染）在渗漏期前1-4天出现2)。
  • 气短、乏力：因肺水肿和胸腔积液导致的呼吸困难及全身虚弱。
  • 全身性水肿：以四肢为主的快速水肿。

眼部症状

Section titled “眼部症状”
  • 流泪、畏光、异物感、瘙痒：由结膜水肿引起。视力通常保持正常。
  • 视力下降、眼痛：在伴有脉络膜渗出和急性闭角型青光眼的病例中有报道。
  • 上方视野缺损：在合并非动脉炎性前部缺血性视神经病变的病例中，SCLS恢复期可出现双侧对称性上方弓形视野缺损1)。

临床所见（医生检查时确认的发现）

Section titled “临床所见（医生检查时确认的发现）”

眼前节和外眼

眼睑水肿和眶周水肿：伴有面部肿胀。也可能导致眼球突出（由于眼眶充血）。

结膜水肿：可能非常严重，有导致兔眼和暴露性角膜病变的风险。伴有结膜血管扩张和迂曲。

浅前房和房角关闭：由睫状体渗出导致睫状体前旋引起。不是瞳孔阻滞机制，在人工晶状体眼中也可能发生。

眼压升高：巩膜上静脉压升高也起作用。

后段和视神经

脉络膜渗出：由于血清白蛋白急剧下降导致胶体渗透压降低引起。常为双侧性。

睫状体渗出：从后段到睫状体的广泛渗出。

视盘苍白（非动脉炎性前部缺血性视神经病变）：双侧下方视盘苍白1)。

RNFL变薄（非动脉炎性前部缺血性视神经病变）：OCT显示双眼下方RNFL变薄1)。

Q SCLS会导致视力永久性下降吗？
A

在合并非动脉炎性前部缺血性视神经病变的病例中，可能会留下永久性视野缺损。报告病例显示，虽然出现双侧对称性上方弓形视野缺损，但双眼中心视力仍保持在6/7.5（约0.8）1)。另一方面，由结膜水肿、脉络膜渗出和闭角引起的视力下降通常随着全身状况的改善而恢复。

3. 原因与风险因素

Section titled “3. 原因与风险因素”

SCLS的原因大部分是特发性（原因不明）。除特发性外，还报告了以下诱因。

  • 药物诱发：吉西他滨、克拉屈滨等抗癌药，单克隆抗体，治疗用生长因子。地尼白介素-白喉毒素（CTCL治疗药）的临床试验中，36%的患者出现SCLS9)。
  • 病毒感染：甲型和乙型流感、带状疱疹、登革热。在合并非动脉炎性前部缺血性视神经病变的病例报告中，确认了乙型流感1)。
  • COVID-19相关：除COVID-19感染本身外，阿斯利康、强生-杨森、辉瑞-BioNTech疫苗也有发病报告7)8)。欧洲药品管理局（EMA）建议有SCLS病史者禁用阿斯利康疫苗7)。
  • 减压病：已有报道潜水后减压病继发的SCLS6)。
  • 恶性肿瘤：弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）等引起的副肿瘤综合征性SCLS3)。
  • 遗传背景：家族性SCLS中已发现TLN1基因的剪接位点突变（c.7188+2T>C）。呈常染色体显性遗传，不完全外显4)。

易合并非动脉炎性前部缺血性视神经病变的危险因素包括SCLS引起的低血压、血液浓缩、高凝状态，以及糖尿病、高血压、动脉硬化、小视盘拥挤1)。

Q COVID-19疫苗是否会导致SCLS？
A

已有腺病毒载体型和mRNA疫苗两种接种后发病的报道7)8)。因果关系尚未确定，但EMA建议有SCLS病史者禁用阿斯利康疫苗。有SCLS病史者应在接种前咨询主治医生。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

SCLS是一种排除性诊断，基于全身性水肿、难治性低血压等毛细血管渗漏征象的存在，并排除其他疾病。

全身检查所见

Section titled “全身检查所见”

急性期可见以下特征性实验室检查异常。

  • 低白蛋白血症（无蛋白尿）：平均约1.7 g/dL2)。重症病例有报告白蛋白16 g/L5)、18 g/L8)。
  • 血液浓缩：血细胞比容升高（平均约60%）。重症病例Ht可达69%5)、72.3%8)。
  • MGUS：血清蛋白电泳（SPEP）检出率高达80%。以IgG-κ2)5)和IgG-λ1)多见。
  • 血栓栓塞风险：血液浓缩导致高凝状态。有合并深静脉血栓、下腔静脉血栓8)、肺栓塞2)的病例。
  • 急性肾损伤（AKI）：部分病例发生9)。

99mTc-HSA闪烁显像可通过24小时后四肢皮下HSA积聚直接证明血管通透性增高9)。

眼科检查

Section titled “眼科检查”
  • 裂隙灯显微镜检查：评估结膜水肿程度、浅前房及房角关闭的有无。
  • B型超声：确认脉络膜渗出的有无及程度。
  • Humphrey视野检查：检测上方弓形视野缺损（非动脉炎性前部缺血性视神经病变合并病例）1)。
  • 光学相干断层扫描（OCT）：定量评估下方视网膜神经纤维层变薄（合并非动脉炎性前部缺血性视神经病变的病例）1)。
  • 头部和眼眶MRI：用于排除局部梗死或占位性病变1)。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

主要鉴别疾病如下。

  • 败血症、过敏反应、血管性水肿：最重要的鉴别。
  • 肾病综合征：SCLS无重度蛋白尿，可与之鉴别。
  • 卵巢过度刺激综合征（OHSS）：女性患者需进行鉴别诊断。
  • 噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）：还需考虑病毒性出血热和蛇毒。
  • 遗传性血管性水肿：若C1酯酶抑制剂正常则可排除6)。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

全身治疗（内科治疗）

Section titled “全身治疗（内科治疗）”

急性期支持治疗

Section titled “急性期支持治疗”
  • 液体管理：晶体液为首选。过量输液会增加肺水肿和筋膜室综合征的风险。仅在收缩压低于70 mmHg时考虑使用高分子胶体液作为“允许性低血压”策略的一部分6)。
  • 升压药：使用去甲肾上腺素等。
  • 全身性类固醇/IVIG（急性期）：IVIG以1–2 g/kg/天给药2–3天。
  • 血栓栓塞预防：针对血液浓缩导致的高凝状态进行预防性治疗。

发作预防（维持治疗）

Section titled “发作预防（维持治疗）”

发作预防的主要选择如下所示。

  • IVIG（静脉注射免疫球蛋白）：定期给药，最大剂量2 g/kg/月。合并MGUS的SCLS患者中，IVIG组的5年生存率为91%，10年生存率为77%，而非IVIG组分别为47%和37%，差异显著。IVIG治疗下年发作频率中位数为0（范围0–3.3）8)。
  • β2受体激动剂（特布他林）+ 茶碱：通过升高cAMP抑制内皮通透性。特布他林5 mg每日3次，茶碱400–1600 mg/日6)。但治疗下年发作频率中位数为2.25（范围0–20），效果不如IVIG8)。
  • 甲泼尼龙冲击 + IVIG联合治疗：已报道使用mPSL 1000 mg/日×3天 + IVIG 1 g/kg的方案8)。
Q 预防SCLS发作最有效的治疗方法是什么？
A

每月静脉注射IVIG（静脉注射免疫球蛋白）被认为最有效。IVIG组的5年生存率为91%，而非IVIG组为47%，差异显著。IVIG组的年发作频率中位数为0，显示出优异的抑制效果8)。

眼科治疗

Section titled “眼科治疗”
  • 脉络膜/睫状体渗出：使用全身和局部（滴眼液、眼周）类固醇，部分报告有效。一些病例系列显示反应不佳。
  • 眼压管理：使用局部降眼压药物。
  • 结膜水肿/暴露性角膜病变：使用人工泪液润滑。严重病例可考虑临时睑板缝合术，但有压迫眼眶导致眼眶间隔综合征的风险。
  • 房角关闭：可考虑激光虹膜周切术（LPI）或白内障手术，但需注意即使人工晶体眼，睫状体渗出也可能导致房角持续关闭。
  • 脉络膜渗出的手术/激光：通常耐药。SCLS尚无确立的外科治疗方法。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

SCLS的最终共同通路是血管内皮功能障碍。内皮细胞间的间隙增大，导致大分子渗漏和水分外渗。

细胞因子与分子机制

Section titled “细胞因子与分子机制”

发作期间观察到以下变化：

  • 单核细胞IL-2受体表达增加，CXCL10、CCL2、IL-1β、IL-8、IL-12产生增加
  • CD8+/CD25+ T细胞浓度增加，TNF-α表达增加
  • VEGF-D增加5)
  • 发作期间VEGF和血管生成素-2升高5)

在体外模型中，血管生成素-2抑制剂和IVIG显著降低了内皮通透性，而贝伐珠单抗（VEGF抑制剂）的效果微乎其微5)。

TLN1基因突变与内皮屏障破坏

Section titled “TLN1基因突变与内皮屏障破坏”

Elefant等人（JCI Insight, 2024）在3例家族性SCLS患者中发现了TLN1基因的杂合剪接突变（c.7188+2T>C）4)。该突变导致外显子54框内跳跃，使talin1 R13结构域不稳定。C端肌动蛋白结合位点（ABS3）功能障碍导致VE-钙黏蛋白的连接定位显著减少，黏附连接（AJ）和紧密连接（TJ）碎片化，内皮屏障通透性增加。在凝血酶刺激下，SCLS突变内皮细胞对FITC-葡聚糖的通透性约为对照组的4倍。

IL-2受体介导的机制

Section titled “IL-2受体介导的机制”

地尼白介素-白喉毒素融合蛋白与表达IL-2受体的细胞结合，通过内化白喉毒素片段抑制蛋白质合成。SCLS被认为是由血管通透性增加（IL-2R作用）和蛋白质合成抑制（白喉毒素作用）共同引起的9)。

眼部症状的发生机制

Section titled “眼部症状的发生机制”
  • 脉络膜渗出：由血清白蛋白急剧下降导致的胶体渗透压降低引起。
  • 睫状体渗出和房角关闭：睫状体渗出 → 睫状体前旋 → 浅前房和房角关闭。由于不是瞳孔阻滞机制，即使在人工晶状体眼中也可能发生。
  • 眼压升高：除房角关闭外，巩膜上静脉压升高也起作用。
  • 非动脉炎性前部缺血性视神经病变：低血压加高凝状态 → 后睫状动脉导致的视盘区域性梗死。由于后睫状动脉形成终末动脉和分水岭区，休克时容易发生视盘梗死 1)。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

靶向TLN1的基因治疗策略

Section titled “靶向TLN1的基因治疗策略”

Elefant等人（2024）表明，在表达SCLS突变talin1的内皮细胞中，通过剪接转换反义寡核苷酸恢复正常剪接可作为治疗策略提出4)。如果VE-钙黏蛋白的连接部定位和黏附连接完整性得以恢复，则可能有助于修复内皮屏障功能。

靶向VEGF-D和血管生成素2的治疗

Section titled “靶向VEGF-D和血管生成素2的治疗”

SCLS患者中记录到VEGF-D水平升高，VEGFR3介导的通路被认为是未来的治疗靶点候选。抗VEGF治疗（静脉注射贝伐珠单抗）曾在一例病例中尝试，但未获得临床反应。另一方面，血管生成素2抑制剂在体外模型中与IVIG一起显著降低了内皮通透性，但临床报告有限5)。

COVID-19疫苗相关SCLS的因果关系研究

Section titled “COVID-19疫苗相关SCLS的因果关系研究”

mRNA疫苗和腺病毒载体疫苗均有发病报道7)8)，但因果关系尚未确定，需要进一步研究。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Neo YN, Sobti M, Zambarakji H. Bilateral simultaneous non-arteritic ischaemic optic neuropathy: a rare complication of idiopathic systemic capillary leak syndrome (SCLS). BMJ Case Rep. 2021;14:e242847.
  2. Correia R, Santos D, Delgado M. Idiopathic Systemic Capillary Leak Syndrome: A Clinical Case. Cureus. 2023;15(12):e50301.
  3. Silva B, Gaspar V, Alves C, et al. Systemic Capillary Leak Syndrome as a Paraneoplastic Syndrome. Cureus. 2024;16(5):e60923.
  4. Elefant N, Rouni G, Arapatzi C, et al. Talin1 dysfunction is genetically linked to systemic capillary leak syndrome. JCI Insight. 2024;9(24):e173664.
  5. Bouchlarhem A, Lamzouri O, El aidouni G, et al. Consider systemic capillary leak syndrome in monoclonal gammopathy with shock. Ann Med Surg. 2021;72:103013.
  6. Mathavan A, Mathavan A, Jones K, et al. Systemic capillary leak syndrome secondary to decompression sickness. BMJ Case Rep. 2023;16:e253045.
  7. Yang C, Tsang MYC, Zypchen LN, et al. Pericardial effusion and systemic capillary leak syndrome late post-SARS-CoV-2 vaccination. BMJ Case Rep. 2023;16:e256527.
  8. Inoue M, Yasue Y, Kobayashi Y, et al. Systemic capillary leak syndrome (SCLS) after receiving BNT162b2 mRNA COVID-19 (Pfizer-BioNTech) vaccine. BMJ Case Rep. 2022;15:e248927.
  9. Horino T, Okada D, Inotani S, et al. Denileukin diftitox-induced systemic capillary leak syndrome with acute kidney injury. CEN Case Reports. 2023;12:63-67.

复制全文后，可以粘贴到你常用的 AI 助手中提问。