Hội chứng rò rỉ mao mạch toàn thân (Systemic Capillary Leak Syndrome; SCLS) là một bệnh hiếm gặp, đặc trưng bởi sự rò rỉ tạm thời và nghiêm trọng dịch và các phân tử lớn từ mao mạch vào mô. Còn được gọi là “Bệnh Clarkson” theo tên của Clarkson, người đầu tiên báo cáo vào năm 1960. Ít hơn 500 trường hợp đã được báo cáo kể từ năm 1960 2), với tuổi trung vị của bệnh nhân khi chẩn đoán là 48 tuổi, và thường gặp ở nam giới lớn tuổi.
Có tới 80% trường hợp SCLS vô căn đi kèm với MGUS (bệnh gammopathy đơn dòng không rõ ý nghĩa, chủ yếu là loại IgG), nhưng nguy cơ tiến triển thành u tủy không tăng.
Vì rò rỉ dịch có thể xảy ra ở bất kỳ mô nào, các biến chứng nhãn khoa cũng đa dạng. Các dấu hiệu mắt chính bao gồm phù kết mạc, tràn dịch hắc mạc và tăng nhãn áp. Các trường hợp nặng kèm theo glôcôm góc đóng cấp tính hoặc bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch (NAION) cũng đã được báo cáo 1).
QSCLS hiếm gặp đến mức nào?
A
Ít hơn 500 trường hợp đã được báo cáo trên toàn thế giới kể từ năm 1960, khiến nó trở thành một bệnh rất hiếm gặp 2). Tuổi trung vị khi chẩn đoán là 48 tuổi, và thường gặp ở nam giới lớn tuổi. Do tính hiếm gặp, cần lưu ý rằng chẩn đoán thường bị chậm trễ.
Chảy nước mắt, sợ ánh sáng, cảm giác dị vật, ngứa: Do phù kết mạc (chemosis). Thị lực thường được bảo tồn.
Giảm thị lực và đau mắt: Được báo cáo trong các trường hợp có tràn dịch hắc mạc và đóng góc cấp tính.
Khiếm khuyết thị trường trên: Ở các trường hợp có bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch, khiếm khuyết thị trường hình vòm trên hai bên đối xứng trở nên rõ ràng trong giai đoạn hồi phục của SCLS1).
Dấu hiệu lâm sàng (Dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)
Phù mi mắt và phù quanh ổ mắt: Kèm sưng mặt. Đôi khi gây lồi mắt (do sung huyết ổ mắt).
Phù kết mạc (chemosis): Có thể rất nặng, gây nguy cơ hở mi và bệnh lý giác mạc do lộ. Kèm giãn và ngoằn ngoèo mạch kết mạc.
Tiền phòng nông và đóng góc: Do thể mi xoay ra trước vì xuất tiết thể mi. Không phải cơ chế block đồng tử, có thể xảy ra ngay cả ở mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo.
Tăng nhãn áp: Tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc cũng góp phần.
Hậu đoạn và thần kinh thị giác
Tràn dịch hắc mạc: Do giảm áp lực keo vì giảm albumin huyết thanh đột ngột. Thường hai bên.
Tràn dịch thể mi: Tràn dịch lan rộng từ hậu đoạn đến thể mi.
Nhạt đĩa thị giác (trường hợp bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch): Nhạt đĩa thị giác dưới hai bên1).
Mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc (trường hợp bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch): Mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc dưới hai bên trên OCT1).
QThị lực có thể giảm vĩnh viễn trong SCLS không?
A
Trong các trường hợp có biến chứng bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch, có thể tồn tại khiếm khuyết thị trường vĩnh viễn. Các báo cáo cho thấy khiếm khuyết thị trường hình vòng cung trên đối xứng hai bên, trong khi thị lực trung tâm được duy trì ở mức 6/7,5 (khoảng 0,8) ở cả hai mắt1). Mặt khác, giảm thị lực do phù kết mạc, tràn dịch hắc mạc và đóng góc thường cải thiện khi tình trạng toàn thân được cải thiện.
Nguyên nhân của SCLS phần lớn là vô căn (không rõ nguyên nhân). Ngoài vô căn, các yếu tố khởi phát sau đây đã được báo cáo.
Do thuốc: Các loại thuốc ung thư như gemcitabine, clofarabine, kháng thể đơn dòng, yếu tố tăng trưởng điều trị. Với denileukin diftitox (thuốc điều trị CTCL), 36% xuất hiện SCLS trong thử nghiệm lâm sàng9).
Nhiễm virus: Cúm A và B, zona, sốt xuất huyết. Trong các báo cáo ca bệnh kèm bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch, cúm B đã được xác nhận1).
Liên quan đến COVID-19: Ngoài bản thân nhiễm COVID-19, đã có báo cáo về sự xuất hiện với vắc-xin AstraZeneca, Johnson & Johnson-Janssen và Pfizer-BioNTech7)8). Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA) khuyến cáo vắc-xin AstraZeneca chống chỉ định ở những người có tiền sử SCLS7).
Bệnh giảm áp: Hội chứng rò mao mạch thứ phát sau bệnh giảm áp khi lặn đã được báo cáo6).
Khối u ác tính: SCLS là hội chứng cận ung thư do u lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) và các loại khác3).
Nền tảng di truyền: Đột biến vị trí nối của gen TLN1 (c.7188+2T>C) đã được xác định trong SCLS gia đình. Kiểu di truyền là trội trên nhiễm sắc thể thường với độ thâm nhập không hoàn toàn 4).
Các yếu tố nguy cơ dễ mắc bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch, ngoài hạ huyết áp, cô đặc máu và tình trạng tăng đông do SCLS, bao gồm đái tháo đường, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch và đĩa thị nhỏ chật chội 1).
QVắc-xin COVID-19 có gây ra SCLS không?
A
Đã có báo cáo về các trường hợp mắc bệnh với cả vắc-xin vector adenovirus và mRNA 7)8). Mối quan hệ nhân quả chưa được xác lập, nhưng EMA khuyến cáo chống chỉ định vắc-xin AstraZeneca cho người có tiền sử SCLS. Người có tiền sử SCLS cần tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi tiêm chủng.
SCLS được chẩn đoán bằng loại trừ, dựa trên sự hiện diện của các dấu hiệu rò rỉ mao mạch như phù toàn thân và hạ huyết áp kháng trị, và loại trừ các bệnh khác.
Trong giai đoạn cấp tính, các bất thường xét nghiệm đặc trưng sau đây được ghi nhận:
Giảm albumin máu (không kèm protein niệu): trung bình khoảng 1,7 g/dL2). Trong các trường hợp nặng, có báo cáo albumin 16 g/L5) và 18 g/L8).
Cô đặc máu: tăng hematocrit (trung bình khoảng 60%). Trong các trường hợp nặng, Ht có thể đạt 69%5) và 72,3%8).
MGUS: được phát hiện ở tới 80% trường hợp qua điện di protein huyết thanh (SPEP). Phổ biến nhất là IgG-κ2)5) và IgG-λ1).
Nguy cơ huyết khối tắc mạch: tình trạng tăng đông do cô đặc máu. Có các trường hợp kèm huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới8) và thuyên tắc phổi2).
Tổn thương thận cấp (AKI): Xảy ra ở một số trường hợp9).
Xạ hình 99mTc-HSA có thể chứng minh trực tiếp tăng tính thấm mạch máu qua sự tích tụ HSA dưới da ở tứ chi sau 24 giờ9).
Siêu âm B-mode: Kiểm tra sự hiện diện và mức độ tràn dịch hắc mạc.
Kiểm tra thị trường Humphrey: Phát hiện khiếm khuyết thị trường hình vòng cung trên (trong trường hợp bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch)1).
Chụp cắt lớp quang học (OCT): Đánh giá định lượng độ mỏng của lớp sợi thần kinh võng mạc dưới (trong các trường hợp có bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch) 1).
MRI đầu và hốc mắt: Dùng để loại trừ nhồi máu khu trú và tổn thương khối u 1).
Quản lý dịch truyền: Dịch tinh thể là lựa chọn đầu tiên. Truyền quá nhiều dịch làm tăng nguy cơ phù phổi và hội chứng khoang. Chỉ cân nhắc sử dụng chất làm giãn nở phân tử cao nếu huyết áp tâm thu dưới 70 mmHg như một chiến lược “hạ huyết áp cho phép” 6).
Thuốc vận mạch: Sử dụng norepinephrine và các thuốc khác.
Corticosteroid toàn thân và IVIG (giai đoạn cấp): IVIG được truyền với liều 1-2 g/kg/ngày trong 2-3 ngày.
Dự phòng thuyên tắc huyết khối: Được thực hiện dự phòng cho tình trạng tăng đông do cô đặc máu.
Các lựa chọn chính để dự phòng cơn được trình bày dưới đây.
IVIG (globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch): Dùng đều đặn tối đa 2 g/kg/tháng. Ở bệnh nhân SCLS có MGUS, nhóm IVIG có tỷ lệ sống sót 5 năm là 91% và 10 năm là 77%, so với nhóm không dùng IVIG là 47% và 37%, khác biệt có ý nghĩa. Tần suất cơn trung bình hàng năm dưới điều trị IVIG là 0 (khoảng 0–3,3)8).
Thuốc chủ vận β2 (terbutaline) + theophylline: Được sử dụng để ức chế tính thấm nội mô thông qua tăng cAMP. Terbutaline 5 mg x 3 lần/ngày, theophylline 400–1600 mg/ngày6). Tuy nhiên, tần suất cơn trung bình hàng năm dưới điều trị là 2,25 (khoảng 0–20), kém hơn IVIG8).
Methylprednisolone liều xung + IVIg phối hợp: Đã được báo cáo dùng mPSL 1000 mg/ngày trong 3 ngày + IVIg 1 g/kg8).
QPhương pháp điều trị nào hiệu quả nhất để ngăn ngừa cơn SCLS?
A
Truyền IVIG (globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch) hàng tháng được coi là hiệu quả nhất. Tỷ lệ sống sót 5 năm ở nhóm IVIG là 91% so với 47% ở nhóm không dùng IVIG, khác biệt lớn. Tần suất cơn trung bình hàng năm ở nhóm IVIG là 0, cho thấy tác dụng ức chế tuyệt vời8).
Tràn dịch hắc mạc và thể mi: Sử dụng steroid toàn thân và tại chỗ (nhỏ mắt và quanh mắt), một số báo cáo cho thấy có hiệu quả. Tuy nhiên, có những loạt ca không đáp ứng tốt.
Quản lý nhãn áp: Sử dụng thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp tại chỗ.
Phù kết mạc và bệnh lý giác mạc do lộ: Bôi trơn bằng nước mắt nhân tạo. Trong trường hợp nặng, có thể xem xét khâu mi tạm thời, nhưng có nguy cơ gây hội chứng khoang ổ mắt do chèn ép ổ mắt.
Tắc góc: Có thể xem xét mở mống mắt bằng laser (LPI) hoặc phẫu thuật đục thủy tinh thể, nhưng cần thận trọng vì tắc góc có thể kéo dài do tràn dịch thể mi ngay cả ở mắt đã đặt thủy tinh thể nhân tạo.
Phẫu thuật và laser cho tràn dịch hắc mạc: Thường kháng trị. Không có phương pháp điều trị phẫu thuật nào được thiết lập cho SCLS.
Con đường chung cuối cùng của SCLS là rối loạn chức năng nội mô mạch máu. Khoảng gian bào giữa các tế bào nội mô giãn rộng, dẫn đến rò rỉ các phân tử lớn và thoát dịch ra ngoài mạch.
Trong cơn bệnh, các thay đổi sau đây được ghi nhận.
Tăng biểu hiện thụ thể IL-2 trên tế bào đơn nhân, tăng sản xuất CXCL10, CCL2, IL-1β, IL-8, IL-12
Tăng nồng độ tế bào T CD8+/CD25+, tăng biểu hiện TNF-α
Tăng VEGF-D5)
Tăng VEGF và Angiopoietin-2 trong cơn bệnh5)
Trong mô hình in vitro, thuốc ức chế angiopoietin-2 và IVIG làm giảm đáng kể tính thấm nội mô, trong khi tác dụng của bevacizumab (thuốc ức chế VEGF) là tối thiểu 5).
Elefant và cộng sự (JCI Insight, 2024) đã xác định đột biến ghép nối dị hợp tử (c.7188+2T>C) trên gen TLN1 ở 3 bệnh nhân SCLS gia đình 4). Đột biến này gây ra bỏ qua exon 54 trong khung đọc, làm mất ổn định miền talin1 R13. Khi vị trí gắn actin đầu C (ABS3) bị rối loạn chức năng, sự định vị tại mối nối của VE-cadherin giảm đáng kể, các mối nối dính (AJ) và mối nối chặt (TJ) bị phân mảnh, làm tăng tính thấm của hàng rào nội mô. Khi kích thích bằng thrombin, tế bào nội mô đột biến SCLS cho thấy tính thấm FITC-dextran cao gấp khoảng 4 lần so với nhóm đối chứng.
Denileukin diftitox liên kết với các tế bào biểu hiện thụ thể IL-2 và ức chế tổng hợp protein thông qua sự nội hóa mảnh độc tố bạch hầu. SCLS được cho là gây ra bởi cả tăng tính thấm mạch máu (tác dụng IL-2R) và ức chế tổng hợp protein (tác dụng độc tố bạch hầu)9).
Tràn dịch hắc mạc: Do giảm áp lực thẩm thấu keo vì giảm albumin huyết thanh đột ngột.
Tràn dịch thể mi và đóng góc: Tràn dịch thể mi → xoay thể mi ra trước → tiền phòng nông và đóng góc. Không qua cơ chế block đồng tử, do đó có thể xảy ra ở mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo.
Tăng nhãn áp: Ngoài đóng góc, tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc cũng góp phần.
Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch: Hạ huyết áp + tăng đông máu → nhồi máu phân đoạn đĩa thị do động mạch mi sau. Vì động mạch mi sau tạo thành động mạch tận và vùng watershed, nhồi máu đĩa thị dễ xảy ra khi sốc1).
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Elefant và cộng sự (2024) đã chỉ ra rằng ở các tế bào nội mô biểu hiện talin1 đột biến SCLS, việc phục hồi quá trình nối ghép bình thường bằng oligonucleotide antisense chuyển đổi nối ghép có thể được đề xuất như một chiến lược điều trị 4). Nếu sự định vị tại chỗ nối của VE-cadherin và tính toàn vẹn của AJ được phục hồi, điều này có thể dẫn đến sửa chữa chức năng hàng rào nội mô.
Nồng độ VEGF-D tăng cao đã được ghi nhận ở bệnh nhân SCLS, và con đường qua VEGFR3 được coi là mục tiêu điều trị tiềm năng trong tương lai. Liệu pháp kháng VEGF (bevacizumab tiêm tĩnh mạch) đã được thử nghiệm trên một ca bệnh nhưng không có đáp ứng lâm sàng. Mặt khác, thuốc ức chế angiopoietin-2 làm giảm đáng kể tính thấm nội mô cùng với IVIG trong mô hình in vitro, nhưng các báo cáo lâm sàng còn hạn chế5).
Nghiên cứu mối quan hệ nhân quả của SCLS liên quan đến vắc-xin COVID-19
Neo YN, Sobti M, Zambarakji H. Bilateral simultaneous non-arteritic ischaemic optic neuropathy: a rare complication of idiopathic systemic capillary leak syndrome (SCLS). BMJ Case Rep. 2021;14:e242847.
Correia R, Santos D, Delgado M. Idiopathic Systemic Capillary Leak Syndrome: A Clinical Case. Cureus. 2023;15(12):e50301.
Silva B, Gaspar V, Alves C, et al. Systemic Capillary Leak Syndrome as a Paraneoplastic Syndrome. Cureus. 2024;16(5):e60923.
Elefant N, Rouni G, Arapatzi C, et al. Talin1 dysfunction is genetically linked to systemic capillary leak syndrome. JCI Insight. 2024;9(24):e173664.
Bouchlarhem A, Lamzouri O, El aidouni G, et al. Consider systemic capillary leak syndrome in monoclonal gammopathy with shock. Ann Med Surg. 2021;72:103013.
Mathavan A, Mathavan A, Jones K, et al. Systemic capillary leak syndrome secondary to decompression sickness. BMJ Case Rep. 2023;16:e253045.
Yang C, Tsang MYC, Zypchen LN, et al. Pericardial effusion and systemic capillary leak syndrome late post-SARS-CoV-2 vaccination. BMJ Case Rep. 2023;16:e256527.
Inoue M, Yasue Y, Kobayashi Y, et al. Systemic capillary leak syndrome (SCLS) after receiving BNT162b2 mRNA COVID-19 (Pfizer-BioNTech) vaccine. BMJ Case Rep. 2022;15:e248927.
Horino T, Okada D, Inotani S, et al. Denileukin diftitox-induced systemic capillary leak syndrome with acute kidney injury. CEN Case Reports. 2023;12:63-67.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
