Đèn khe (slit lamp) là một kính hiển vi sinh học lập thể (stereoscopic biomicroscope) phát ra chùm sáng hội tụ có thể điều chỉnh độ cao, độ rộng và góc. Nó cho phép quan sát và đo lường ba chiều các cấu trúc giải phẫu tinh vi của phần phụ mắt (cơ quan phụ trợ của mắt) đến phần trước của mắt. Bằng cách sử dụng thấu kính cầm tay, có thể quan sát phần sau của mắt, và bằng cách sử dụng kính soi góc (goniolens), có thể quan sát góc tiền phòng.
Đây là trụ cột của khám mắt và là dụng cụ quan trọng không chỉ đối với bác sĩ nhãn khoa chuyên khoa mà còn đối với bác sĩ cấp cứu và bác sĩ đa khoa. Đèn khe được trang bị rộng rãi tại các phòng cấp cứu và được sử dụng để chẩn đoán các trường hợp cấp cứu nhãn khoa và bệnh toàn thân.
Năm 1823, Purkinje đã thử phát triển một đèn khe cầm tay. Năm 1863, De Wecker đã thiết kế kính hiển vi nhãn khoa đầu tiên. Tiền thân của đèn khe hiện đại được phát triển bởi nhà vật lý người Thụy Điển Allvar Gullstrand hợp tác với Carl Zeiss vào năm 1911.
Vào những năm 1930, bác sĩ nhãn khoa người Thụy Sĩ Hans Goldmann đã cải tiến đèn khe của Gullstrand, thiết lập thiết kế đồng tiêu (parfocal) nơi điểm hội tụ của ánh sáng và tiêu điểm của kính hiển vi trùng khớp. Đèn khe của Goldmann được sản xuất bởi Haag-Streit từ năm 1958, trở thành sản phẩm thương mại đầu tiên.
Goldmann cũng phát triển lăng kính soi góc (gonioscopy prisms), và sau đó David Volk đã phát triển thấu kính để quan sát phần sau của mắt.
Khám bằng đèn khe không phải là công cụ chẩn đoán dành riêng cho các triệu chứng chủ quan cụ thể, mà là một thiết bị đa năng cho mọi khiếu nại về mắt. Nó đặc biệt hữu ích cho các khiếu nại sau:
Các vị trí quan sát chính của đoạn trước
Mi và lông mi: Viêm bờ mi, quặm mi, lật mi, lẹo mắt, chắp mắt, lông mi mọc ngược
Kết mạc và củng mạc: Các dạng đỏ (đỏ kết mạc so với đỏ mi), tiết dịch, nhú gai, nang
Giác mạc: đục, tủa sau giác mạc (KP), loét, phù, tổn thương nhu mô
Tiền phòng: độ sâu, flare, tế bào, mủ tiền phòng, xuất huyết tiền phòng
Khám thể thủy tinh và hậu đoạn
Mống mắt và đồng tử: tân mạch mống mắt, bất thường sắc tố, dính sau, giãn đồng tử không hoàn toàn
Thể thủy tinh: vị trí, loại và mức độ đục (nhân, vỏ, dưới bao sau, dưới bao trước)
Thể thủy tinh nhân tạo (sau phẫu thuật): vị trí thể thủy tinh nhân tạo, có đục bao sau thứ phát, đục thể thủy tinh nhân tạo
Dịch kính trước: vật thể nổi, xuất huyết, dấu hiệu nhiễm trùng
Hậu đoạn (sử dụng kính phụ trợ): gai thị, hoàng điểm, võng mạc, mạch máu
Các dạng đục thủy tinh thể chính được phân loại theo phân loại của WHO (3 dạng chính). ① Đục thủy tinh thể vỏ: đục hình nêm hoặc hình vòng tiến triển từ ngoại vi thủy tinh thể vào trung tâm. ② Đục thủy tinh thể nhân: đục và vàng hóa nhân thủy tinh thể. Độ cứng nhân được đánh giá bằng phân loại Emery-Little (1-5). ③ Đục thủy tinh thể dưới bao sau: đục ngay dưới bao sau. Dù nhẹ cũng ảnh hưởng lớn đến chức năng thị giác. Ngoài ra, còn có các dạng phụ như đục thủy tinh thể dưới bao trước, khe nước, retrodots, và nếp gấp sợi.
Các yếu tố nguy cơ của bệnh chính được đánh giá bằng kính hiển vi đèn khe.
| Đối tượng quan sát | Yếu tố nguy cơ chính |
|---|---|
| Đục thủy tinh thể do tuổi tác | Lão hóa, tia UV, hút thuốc, tiểu đường, béo phì (BMI cao), sử dụng steroid |
| Đục thủy tinh thể dưới bao sau | Viêm da cơ địa, steroid, viêm màng bồ đào |
| đục thủy tinh thể thứ phát | tiểu đường, viêm màng bồ đào, đục thủy tinh thể bẩm sinh, cận thị nặng |
| glôcôm góc đóng | tiền phòng nông, viễn thị, người châu Á, phụ nữ lớn tuổi |
| viêm màng bồ đào trước | bệnh tự miễn, nhiễm trùng, chấn thương |
Kính hiển vi đèn khe tiêu chuẩn bao gồm bốn phần chính sau đây.
Định vị
Bệnh nhân đặt cằm lên tựa cằm, điều chỉnh góc mắt ngoài sao cho khớp với chỉ số chiều cao. Lau tựa trán và tựa cằm bằng cồn trước khi sử dụng.
Lấy nét
Bật nguồn, trượt toàn bộ giá đỡ về phía bệnh nhân để lấy nét thô. Dùng cần điều khiển để điều chỉnh tinh (theo chiều kim đồng hồ: di chuyển lên trên, ngược chiều kim đồng hồ: di chuyển xuống dưới).
Điều chỉnh ánh sáng
Điều chỉnh cường độ ánh sáng, độ rộng khe và chiều cao khe theo mục đích. Sử dụng bộ lọc xanh coban (nhuộm fluorescein), bộ lọc không đỏ (đánh giá xuất huyết) và bộ lọc ND (khám đáy mắt).
| Phương pháp chiếu sáng | Cài đặt khe | Sử dụng chính |
|---|---|---|
| Phương pháp chiếu sáng khuếch tán | Ánh sáng rộng / tấm khuếch tán | Quan sát trường rộng các phần phụ của mắt và bề mặt nhãn cầu |
| Phương pháp chiếu sáng trực tiếp (chiếu sáng hẹp) | Độ rộng hẹp | Đánh giá mức độ đục nhân thủy tinh thể và độ sâu của đục |
| Chiếu sáng xiên | Xiên 30-45° | Đánh giá đục thủy tinh thể vỏ, khe nước và đục dưới bao trước |
| Chiếu sáng xuyên thấu | Từ phía trước, hơi rộng | Đục thủy tinh thể dưới bao sau, retrodots, xác nhận vị trí thủy tinh thể nhân tạo |
| Phương pháp chiếu sáng tiếp tuyến | Rộng từ gần như bên hông | Quan sát độ đục dưới bao trước và bề mặt trước thủy tinh thể |
Giãn đồng tử tối đa là cần thiết để quan sát chi tiết thủy tinh thể. Nếu không giãn đồng tử, không thể đánh giá chính xác các phát hiện ở vỏ sau do phản xạ ánh sáng.
Quan sát bằng phương pháp chiếu sáng xiên (30-45°)
Đầu tiên, mở rộng độ rộng khe một chút và kiểm tra những điều sau.
Đánh giá đục nhân thủy tinh thể được thực hiện bằng cách thu hẹp độ rộng khe một chút và quan sát với độ rộng và cường độ ánh sáng cố định. Cần thận trọng vì cường độ ánh sáng mạnh có thể đánh giá quá cao độ cứng của nhân. Độ cứng nhân được đánh giá bằng phân loại Emery-Little (1-5) và được sử dụng để xác định mức độ khó của phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Quan sát bằng phương pháp soi đèn khe (transillumination)
Chiếu một chùm sáng khe từ phía trước vào rìa đồng tử đã giãn, và đánh giá toàn bộ hình ảnh thủy tinh thể bằng ánh sáng phản xạ từ đáy mắt. Các dấu hiệu cần đánh giá như sau:
Trong chẩn đoán đục thủy tinh thể thứ phát, phương pháp chiếu sáng xuyên (retroillumination) đặc biệt hữu ích. Ánh sáng khe được mở rộng một chút và chiếu xiên vào đáy mắt, quan sát bao sau qua ánh sáng phản xạ từ võng mạc. Có thể thấy các hạt Elschnig mờ và đục dạng sợi trên bề mặt bao sau. Ngay cả khi nhìn bình thường dưới chiếu sáng trực tiếp thông thường, đôi khi chỉ được phát hiện lần đầu bằng chiếu sáng xuyên (đặc biệt ở mắt có thủy tinh thể nhân tạo đa tiêu, dễ bỏ sót đục dưới bao sau nhẹ gây giảm thị lực). Sau khi cắt bao sau bằng laser Nd:YAG, phạm vi mở được xác nhận bằng chiếu sáng xuyên.
Đèn khe được sử dụng như một công cụ chẩn đoán như sau:
Đánh giá tiền phòng (đánh giá glôcôm góc đóng cấp tính)
Độ sâu tiền phòng có thể được đánh giá bằng phương pháp van Herick, trong đó chiếu tia sáng dạng khe ở góc 60° vào vùng rìa giác mạc để đo khoảng cách giữa mặt trong giác mạc và mống mắt. Nếu khoảng cách này nhỏ hơn 1/4 độ dày giác mạc, tiền phòng nông và cần được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa mắt.
Đánh giá viêm nội nhãn tiền phòng
Thu hẹp tia sáng dạng khe với chiều rộng khoảng 1 mm và chiều cao khoảng 3 mm để đánh giá sự hiện diện của tế bào (bạch cầu lơ lửng), flare (thoát dịch protein), mủ tiền phòng và xuất huyết tiền phòng. Khi bệnh nhân thực hiện các chuyển động mắt nhanh sang trái và phải (giật nhãn cầu), thủy dịch bị khuấy động và các dấu hiệu trở nên rõ ràng hơn.
Kính hiển vi đèn khe không chỉ được sử dụng để chẩn đoán mà còn được ứng dụng trong các thủ thuật ngoại trú.
Ứng dụng trong tắc đồng tử do dầu silicone
Sau phẫu thuật dịch kính võng mạc, dầu silicone (SO) có thể di chuyển vào tiền phòng và gây block đồng tử. Biến chứng này đã được báo cáo có thể xử trí bằng thủ thuật ngoại trú dưới đèn khe 1).
Nam 51 tuổi, được thực hiện phaco + cắt dịch kính + bơm dầu silicone cho bong võng mạc co kéo do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Ngày 1 sau mổ, dầu silicone di chuyển vào tiền phòng; ngày 2, nhãn áp tăng lên 60 mmHg, tiền phòng xẹp. OCT bán phần trước xác nhận block đồng tử do dầu silicone. Dưới đèn khe, bệnh nhân ngồi, bơm chất nhầy (OVD) qua sideport, đẩy mống mắt ra sau, giúp thủy dịch chảy lại vào tiền phòng và tái tạo tiền phòng. Sau đó, thực hiện cắt mống mắt chu biên qua giác mạc bằng lưỡi MVR 20-gauge, giải phóng block đồng tử, nhãn áp trở về bình thường 12 mmHg. 1)
Ưu điểm của phương pháp này là tránh tư thế nằm ngửa (tư thế dễ làm dầu silicone di chuyển về tiền phòng) và tránh thủ thuật trong phòng mổ, không cần thiết bị laser đặc biệt, và có thể xử lý các trường hợp đục giác mạc nặng 1).
Đục thủy tinh thể là thuật ngữ chung cho các bệnh đục do biến đổi và không hòa tan của protein thủy tinh thể. Các yếu tố khác nhau, đặc biệt là lão hóa (như tia UV, stress oxy hóa, đường hóa, khử amid, oxy hóa methionine) làm cho các protein hòa tan (α, β, γ-crystallin) trở nên không hòa tan và kết tụ, gây tán xạ ánh sáng và dẫn đến đục.
Cơ chế đục thủy tinh thể nhân
Khi lão hóa, thủy tinh thể dày lên theo chiều trước-sau (khoảng 0,02 mm/năm), và cường độ ánh sáng tán xạ ở mỗi lớp tăng lên. Ở thủy tinh thể bình thường, tán xạ ngược từ nhân phôi sau mạnh, nhưng khi đục thủy tinh thể nhân xảy ra, tán xạ ngược từ nhân phôi trước tăng lên. Màu sắc của nhân thay đổi từ trắng sang vàng nhạt, rồi vàng nâu, và cuối cùng là nâu sẫm.
Trong đục thủy tinh thể nhân, xảy ra cận thị hóa. Nếu bệnh nhân lớn tuổi đột nhiên nhìn gần tốt hơn, hãy nghi ngờ sự tiến triển của đục thủy tinh thể nhân.
Stress oxy hóa và suy giảm khả năng chống oxy hóa
Trong thủy tinh thể bình thường, có nồng độ cao glutathione khử (GSH), kiểm soát sự kết tụ oxy hóa của crystallin. Khi lão hóa, GSH giảm và hoạt tính superoxide dismutase (SOD) giảm, làm tăng sản xuất glutathione oxy hóa (GSSG) và tiến triển kết tụ protein.
Vì dầu silicone có tỷ trọng thấp hơn nước, nó dễ dàng di chuyển vào tiền phòng ở tư thế nằm ngửa 1). Dầu silicone di chuyển vào tiền phòng gây tắc đồng tử, dẫn đến block đồng tử khiến thủy dịch không thể chảy vào tiền phòng, tiền phòng trở nên nông và nhãn áp tăng đột ngột. Nguy cơ này cao nhất ở mắt không có thủy tinh thể 1). Cả cơ chế góc mở (dầu silicone xâm nhập vào bè củng giác mạc, viêm, làm nặng thêm glôcôm có sẵn) và cơ chế góc đóng (dính góc trước rộng, block đồng tử) đều gây tăng nhãn áp 1).
Trong những năm gần đây, các hệ thống tích hợp camera độ phân giải cao, OCT và phân tích kỹ thuật số với đèn khe đã trở nên phổ biến. OCT đoạn trước (AS-OCT) đã trở thành phương thức quan trọng bổ sung cho đèn khe trong chẩn đoán block đồng tử, hình thái góc và lệch vị trí thủy tinh thể nhân tạo 1).
Các chỉ định cho thủ thuật ngoại trú dưới kính hiển vi đèn khe đang được mở rộng. Phẫu thuật cắt mống mắt ngoại trú cho tắc đồng tử do dầu silicone là một ví dụ 1). Giữ bệnh nhân ở tư thế ngồi giúp giảm nguy cơ dầu silicone di chuyển vào tiền phòng, đồng thời có thể hoàn thành thủ thuật mà không cần phòng mổ 1).
Đối với những bệnh nhân khó kiểm tra bằng kính hiển vi đèn khe tiêu chuẩn (ví dụ người ngồi xe lăn hoặc bệnh nhân nằm), kính hiển vi đèn khe cầm tay là một lựa chọn thay thế hữu ích.
