กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพสามมิติ (stereoscopic biomicroscope) ที่ฉายลำแสงที่ปรับความสูง ความกว้าง และมุมได้ เรียกว่า กล้องจุลทรรศน์รอยกรีด (slit lamp) ใช้สำหรับสังเกตและวัดโครงสร้างทางกายวิภาคขนาดเล็กของอวัยวะรอบดวงตา (adnexa) ไปจนถึงส่วนหน้าของดวงตาในสามมิติ การใช้เลนส์มือถือร่วมด้วยสามารถสังเกตส่วนหลังของดวงตาได้ และหากใช้ goniolens ก็สามารถสังเกตมุมของช่องหน้าดวงตาได้
เป็นเสาหลักของการตรวจทางจักษุวิทยา และเป็นเครื่องมือสำคัญไม่เพียงแต่สำหรับจักษุแพทย์เท่านั้น แต่ยังรวมถึงแพทย์ฉุกเฉินและแพทย์ทั่วไปด้วย กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) มีติดตั้งอย่างแพร่หลายในห้องฉุกเฉิน และใช้ในการวินิจฉัยโรคทางจักษุวิทยาฉุกเฉินและโรคทางระบบต่างๆ
ในปี ค.ศ. 1823 พูร์คินเย (Purkinje) พยายามพัฒนาโคมไฟกรีดแบบมือถือ ในปี ค.ศ. 1863 เดอ เวคเกอร์ (De Wecker) ออกแบบกล้องจุลทรรศน์สำหรับจักษุวิทยาเป็นครั้งแรก ต้นกำเนิดของโคมไฟกรีดสมัยใหม่ได้รับการพัฒนาในปี ค.ศ. 1911 โดยนักฟิสิกส์ชาวสวีเดน ออลวาร์ กุลสตรานด์ (Allvar Gullstrand) ร่วมมือกับบริษัทคาร์ล ไซส์ (Carl Zeiss)
ในช่วงทศวรรษ 1930 จักษุแพทย์ชาวสวิส Hans Goldmann ได้ปรับปรุงกล้องจุลทรรศน์ร่องกรีดของ Gullstrand โดยสร้างการออกแบบแบบ parfocal ซึ่งจุดรวมแสงและจุดโฟกัสของกล้องจุลทรรศน์ตรงกัน กล้องจุลทรรศน์ร่องกรีดของ Goldmann ผลิตโดยบริษัท Haag-Streit ตั้งแต่ปี 1958 และเป็นรุ่นแรกที่วางจำหน่ายในเชิงพาณิชย์
โกลด์แมนยังได้พัฒนา gonioscopy prisms (ปริซึมสำหรับตรวจมุมตา) และต่อมาเดวิด โวลค์ (David Volk) ได้พัฒนาเลนส์สำหรับตรวจดูส่วนหลังของดวงตา
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp) ไม่ใช่เครื่องมือวินิจฉัยเฉพาะสำหรับอาการใดอาการหนึ่ง แต่เป็นเครื่องมืออเนกประสงค์ที่ใช้สำหรับข้อร้องเรียนทางจักษุวิทยาทุกประเภท โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีประโยชน์สำหรับข้อร้องเรียนดังต่อไปนี้
บริเวณหลักที่ต้องตรวจตาในส่วนหน้า
เปลือกตาและขนตา：เปลือกตาอักเสบ หนังตาหงิก หนังตาหงาย กุ้งยิง ถุงน้ำที่ต่อมไขมันที่เปลือกตา ขนตางอกผิดทิศทาง
เยื่อบุตาและตาขาว : รูปแบบการคั่งเลือด (เยื่อบุตาคั่งเลือด vs การคั่งเลือดรอบกระจกตา) · สารคัดหลั่ง · ปุ่ม · ฟอลลิเคิล
กระจกตา : ขุ่นมัว, ตะกอนที่ผิวด้านหลังกระจกตา (KP), แผล, บวมน้ำ, รอยโรคที่เนื้อกระจกตา
ช่องหน้าม่านตา: ความลึก ฟลาร์ เซลล์ หนองในช่องหน้าม่านตา เลือดออกในช่องหน้าม่านตา
การสังเกตเลนส์ตาและส่วนหลังของตา
ม่านตา-รูม่านตา: หลอดเลือดใหม่ที่ม่านตา, ความผิดปกติของสี, การยึดติดด้านหลัง, การขยายรูม่านตาไม่เต็มที่
เลนส์ตา : ตำแหน่ง ชนิด และระดับของความขุ่น (นิวเคลียส คอร์เทกซ์ ใต้แคปซูลด้านหลัง ใต้แคปซูลด้านหน้า)
เลนส์แก้วตาเทียม (ตาหลังผ่าตัด) : ตำแหน่งของเลนส์แก้วตาเทียม การมีหรือไม่มีต้อกระจกหลังผ่าตัด การขุ่นของเลนส์แก้วตาเทียม
น้ำวุ้นตาส่วนหน้า: สิ่งลอย เลือดออก สัญญาณการติดเชื้อ
ส่วนหลังของลูกตา (ใช้เลนส์ช่วย) : จานประสาทตา จุดรับภาพ จอประสาทตา หลอดเลือด
ประเภทหลักของความขุ่นในต้อกระจกจำแนกตามการจำแนกของ WHO (3 ประเภทหลัก) ①ต้อกระจกชนิดเปลือกตา: ความขุ่นรูปลิ่มหรือรูปวงแหวนที่ลุกลามจากขอบเลนส์เข้าสู่ศูนย์กลาง ②ต้อกระจกชนิดนิวเคลียส: ความขุ่นและเหลืองของนิวเคลียสเลนส์ ความแข็งของนิวเคลียสประเมินโดยการจำแนก Emery-Little (1-5) ③ต้อกระจกชนิดใต้แคปซูลหลัง: ความขุ่นใต้แคปซูลหลัง แม้เพียงเล็กน้อยก็ส่งผลต่อการมองเห็นอย่างมาก นอกจากนี้ยังมีชนิดย่อยอื่นๆ เช่น ต้อกระจกใต้แคปซูลหน้า รอยแยกน้ำ (water clefts), retrodots, fiber folds เป็นต้น
แสดงปัจจัยเสี่ยงของโรคหลักที่ประเมินด้วยกล้องจุลทรรศน์ร่องกรีด
| สิ่งที่สังเกต | ปัจจัยเสี่ยงหลัก |
|---|---|
| ต้อกระจกตามวัย | อายุที่เพิ่มขึ้น・รังสีอัลตราไวโอเลต・การสูบบุหรี่・เบาหวาน・โรคอ้วน (ค่าดัชนีมวลกายสูง)・การใช้สเตียรอยด์ |
| ต้อกระจกใต้แคปซูลหลัง | โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ · สเตียรอยด์ · ม่านตาอักเสบ |
| ต้อกระจกหลังผ่าตัด | เบาหวาน ม่านตาอักเสบ ต้อกระจกแต่กำเนิด สายตาสั้นมาก |
| โรคต้อหินมุมปิด | ตื้นของช่องหน้าลูกตา・สายตายาว・ชาวเอเชีย・หญิงสูงอายุ |
| ม่านตาอักเสบส่วนหน้า | โรคภูมิต้านตนเอง การติดเชื้อ การบาดเจ็บ |
กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสงมาตรฐานประกอบด้วยส่วนหลัก 4 ส่วนดังนี้
การจัดตำแหน่ง
ให้ผู้ป่วยวางคางบนที่วางคาง และปรับให้มุมตาด้านนอกตรงกับเครื่องวัดความสูง ก่อนใช้งาน ให้เช็ดที่วางหน้าผากและที่วางคางด้วยแอลกอฮอล์
การปรับโฟกัส
เปิดสวิตช์ไฟ เลื่อนแท่นทั้งหมดเข้าหาผู้ป่วยเพื่อปรับโฟกัสหยาบ ปรับละเอียดด้วยจอยสติ๊ก (หมุนตามเข็มนาฬิกา: เลื่อนขึ้น, หมุนทวนเข็มนาฬิกา: เลื่อนลง)
การปรับแสงสว่าง
ปรับความเข้มแสง ความกว้างของช่องแสง และความสูงของช่องแสงตามวัตถุประสงค์ ใช้ฟิลเตอร์โคบอลต์บลู (สำหรับการย้อมฟลูออเรสซีน) ฟิลเตอร์เรดฟรี (สำหรับการประเมินเลือดออก) และฟิลเตอร์ ND (สำหรับการตรวจอวัยวะภายในลูกตา) ตามความเหมาะสม
| วิธีการให้แสง | การตั้งค่าช่องแสง | การใช้งานหลัก |
|---|---|---|
| การส่องสว่างแบบกระจาย | แสงกว้าง / แผ่นกระจายแสง | การตรวจดูส่วนประกอบของตาและผิวตาด้วยมุมมองกว้าง |
| วิธีการส่องสว่างโดยตรง (วิธีส่องเฉพาะจุด) | ปรับความกว้างให้แคบ | การประเมินระดับและความลึกของความขุ่นในต้อกระจกนิวเคลียร์ |
| การส่องสว่างแบบเฉียง | เอียง 30–45° | การประเมินต้อกระจกชนิดคอร์ติคัล ช่องว่างน้ำ และความขุ่นใต้แคปซูลด้านหน้า |
| การส่องสว่างแบบทะลุผ่าน | จากด้านหน้า ค่อนข้างกว้าง | ต้อกระจกใต้แคปซูลหลัง, retrodots, การตรวจสอบตำแหน่งเลนส์แก้วตาเทียม |
| การส่องสว่างแบบสัมผัส | กว้างจากด้านข้างเกือบแนวนอน | การสังเกตความขุ่นใต้แคปซูลด้านหน้าและพื้นผิวด้านหน้าของเลนส์ |
การขยายม่านตาให้มากที่สุดเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการตรวจเลนส์ตาอย่างละเอียด หากไม่ขยายม่านตา จะไม่สามารถประเมินผลการตรวจบริเวณเปลือกหลังของเลนส์ได้อย่างแม่นยำเนื่องจากการตอบสนองต่อแสง
การสังเกตด้วยวิธีส่องแสงเฉียง (30–45°)
ขั้นแรกให้ปรับความกว้างของ slit ให้กว้างขึ้น แล้วตรวจสอบดังต่อไปนี้
การประเมินต้อกระจกนิวเคลียร์ทำได้โดยการปรับความกว้างของรอยกรีดให้แคบลงเล็กน้อยแล้วสังเกตด้วยความกว้างและปริมาณแสงที่คงที่ ต้องระวังไม่ให้แสงแรงเกินไปเพราะจะทำให้ประเมินความแข็งของนิวเคลียสสูงเกินไป ความแข็งของนิวเคลียสประเมินโดยใช้การจำแนก Emery-Little (1-5) และใช้ในการตัดสินความยากของการผ่าตัดต้อกระจก
การสังเกตด้วยวิธีส่องสว่างผ่านรูม่านตา
ส่องแสงกรีดจากด้านหน้าเข้าสู่ขอบม่านตาที่ขยาย และประเมินภาพรวมของเลนส์ตาจากแสงสะท้อนจากจอประสาทตา ผลการตรวจที่ควรประเมินมีดังนี้
ในการวินิจฉัยต้อกระจกหลังการผ่าตัด การตรวจด้วยวิธีส่องผ่าน (retroillumination) มีประโยชน์อย่างยิ่ง โดยใช้แสงสลิตที่กว้างขึ้นเล็กน้อยส่องเข้าจอประสาทตาในแนวเฉียง และสังเกตแคปซูลด้านหลังด้วยแสงสะท้อนจากจอประสาทตา จะสามารถมองเห็นไข่มุก Elschnig จางๆ หรือการขุ่นแบบเส้นใยบนผิวแคปซูลด้านหลังได้ บางครั้งแม้การตรวจด้วยวิธีฉายแสงโดยตรงจะเห็นว่าปกติ แต่การตรวจด้วยวิธีส่องผ่านอาจตรวจพบได้เป็นครั้งแรก (โดยเฉพาะในตาที่ใส่เลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายจุด มักมองข้ามต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหลังระดับเล็กน้อยซึ่งเป็นสาเหตุของการมองเห็นลดลง) หลังการผ่าตัดเปิดแคปซูลด้านหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG ก็ควรตรวจด้วยวิธีส่องผ่านเพื่อยืนยันขอบเขตของช่องเปิด
กล้องจุลทรรศน์ชนิดร่องกราด (Slit-lamp microscope) ถูกนำมาใช้เป็นเครื่องมือวินิจฉัยดังนี้
การประเมินช่องหน้าตา (การประเมินโรคต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน)
ความลึกของช่องหน้าม่านตาสามารถประเมินได้ด้วยวิธีแวนเฮอริก (van Herick technique) โดยการฉายแสงกรีดเข้าที่บริเวณรอบนอกของกระจกตาที่มุม 60 องศา และวัดระยะห่างระหว่างผิวด้านในของกระจกตากับม่านตา หากระยะนี้มีค่าน้อยกว่าหนึ่งในสี่ของความหนาของกระจกตา แสดงว่าช่องหน้าม่านตาตื้น และจำเป็นต้องส่งต่อจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
การประเมินการอักเสบในช่องหน้าม่านตา
ปรับความกว้างของแสงกรีดให้ประมาณ 1 มม. และสูงประมาณ 3 มม. เพื่อประเมินว่ามีเซลล์ (เม็ดเลือดขาวลอย), แฟลร์ (การรั่วของโปรตีน), หนองในช่องหน้าตา, หรือเลือดออกในช่องหน้าตาหรือไม่ การให้ผู้ป่วยกลอกตาซ้าย-ขวาอย่างรวดเร็ว (saccade) จะทำให้อารมณ์น้ำในช่องหน้าตาถูกกวนและทำให้เห็นผลชัดเจนขึ้น
กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ (Slit lamp) ไม่เพียงแต่ใช้ในการวินิจฉัยเท่านั้น แต่ยังใช้ในการรักษาผู้ป่วยนอกอีกด้วย
การประยุกต์ใช้ในการป้องกันการอุดตันของรูม่านตาที่เกิดจากซิลิโคนออยล์
หลังการผ่าตัดจอตาและน้ำวุ้นตา ซิลิโคนออยล์ (SO) อาจเคลื่อนไปยังช่องหน้าลูกตาและทำให้เกิด pupillary block ภาวะแทรกซ้อนนี้สามารถรักษาได้ด้วยหัตถการผู้ป่วยนอกภายใต้กล้องกรีด (slit lamp) ตามรายงาน1)
ชายอายุ 51 ปี ได้รับการผ่าตัดต้อกระจกด้วยวิธีสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการผ่าตัดน้ำวุ้นตาและการอุดด้วยน้ำมันซิลิโคน เนื่องจากจอประสาทตาลอกจากการดึงรั้งจากเบาหวานขึ้นจอประสาทตาระยะรุนแรง หลังผ่าตัด 1 วัน น้ำมันซิลิโคนเคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าตา หลังผ่าตัด 2 วัน ความดันลูกตาสูงถึง 60 มิลลิเมตรปรอท และช่องหน้าตาแบนราบ การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คลื่นแสงส่วนหน้าตาพบว่ามีการอุดตันของรูม่านตาจากน้ำมันซิลิโคน ภายใต้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด ผู้ป่วยนั่งและฉีดสารยืดหยุ่นหนืดผ่านทางแผลข้าง เพื่อกดม่านตาลงด้านหลัง ทำให้น้ำในช่องตาหลังไหลกลับเข้าสู่ช่องหน้าตาและช่องหน้าตากลับเป็นรูปปกติ ต่อมาใช้ใบมีด MVR ขนาด 20 เกจเจาะผ่านกระจกตาส่วนปลายเพื่อทำการตัดม่านตาส่วนปลาย การอุดตันของรูม่านตาจึงถูกแก้ไข และความดันลูกตาลดลงเป็นปกติที่ 12 มิลลิเมตรปรอท 1)
ข้อดีของวิธีนี้คือสามารถหลีกเลี่ยงการนอนหงาย (ท่าที่ซิลิโคนออยล์เคลื่อนไปทางช่องหน้าม่านตาได้ง่าย) และการผ่าตัดในห้องผ่าตัด ไม่จำเป็นต้องใช้อุปกรณ์เลเซอร์พิเศษ และสามารถใช้ได้ในกรณีที่กระจกตาขุ่นมาก1)
ต้อกระจกเป็นชื่อรวมของโรคที่เกิดจากการขุ่นของเลนส์ตาเนื่องจากการดัดแปลงและการไม่ละลายของโปรตีนในเลนส์ ปัจจัยต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับอายุเป็นหลัก (เช่น รังสีอัลตราไวโอเลต ความเครียดออกซิเดชัน ไกลเคชัน ดีอะมิเดชัน ออกซิเดชันของเมไทโอนีน) ทำให้โปรตีนที่ละลายน้ำได้ (α, β, γ-คริสตัลลิน) ไม่ละลายและรวมตัวกัน กระจายแสงและทำให้เกิดความขุ่น
กลไกการเกิดต้อกระจกชนิดนิวเคลียร์
เมื่ออายุมากขึ้น เลนส์ตาจะมีความหนาเพิ่มขึ้นทั้งด้านหน้าและด้านหลัง (ประมาณ 0.02 มม./ปี) และความเข้มของแสงกระเจิงในแต่ละชั้นจะเพิ่มขึ้น ในเลนส์ตาปกติ แสงกระเจิงย้อนกลับจากนิวเคลียสของตัวอ่อนส่วนหลังจะแรง แต่เมื่อเกิดต้อกระจกนิวเคลียร์ แสงกระเจิงย้อนกลับจากนิวเคลียสของตัวอ่อนส่วนหน้าจะแรงขึ้น สีของนิวเคลียสจะเปลี่ยนจากสีขาวเป็นสีเหลืองอ่อน สีน้ำตาลอมเหลือง และสีน้ำตาลเข้มตามลำดับ
ในต้อกระจกชนิดนิวเคลียร์จะเกิดภาวะสายตาสั้น หากผู้ป่วยสูงอายุเริ่มมองเห็นใกล้ชัดขึ้นอย่างกะทันหัน ควรสงสัยว่าต้อกระจกชนิดนิวเคลียร์กำลังดำเนินไป
ความเครียดออกซิเดชันและการลดลงของระบบป้องกันสารต้านอนุมูลอิสระ
ในเลนส์ตาปกติจะมีกลูตาไธโอนในรูปรีดิวซ์ (GSH) ความเข้มข้นสูง ซึ่งควบคุมการรวมตัวของคริสตัลลินจากการออกซิเดชัน เมื่ออายุมากขึ้น GSH จะลดลง และกิจกรรมของซูเปอร์ออกไซด์ดิสมิวเทส (SOD) จะลดลง ทำให้การผลิตกลูตาไธโอนในรูปออกซิไดซ์ (GSSG) เพิ่มขึ้น และการรวมตัวของโปรตีนดำเนินไปมากขึ้น
เนื่องจากซิลิโคนออยล์มีความถ่วงจำเพาะต่ำกว่าน้ำ จึงเคลื่อนที่ไปยังช่องหน้าม่านตาได้ง่ายเมื่ออยู่ในท่านอนหงาย1) เมื่อซิลิโคนออยล์ที่เคลื่อนที่ไปยังช่องหน้าม่านตาอุดตันรูม่านตา จะทำให้เกิดการอุดกั้นที่รูม่านตา ส่งผลให้น้ำหล่อเลี้ยงลูกตาไม่สามารถไหลออกไปยังช่องหน้าม่านตาได้ ช่องหน้าม่านตาจึงแบนลงและความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ความเสี่ยงนี้สูงที่สุดในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตา1) ทั้งกลไกมุมเปิด (การแทรกซึมของซิลิโคนออยล์เข้าไปใน trabecular meshwork การอักเสบ และการแย่ลงของโรคต้อหินที่มีอยู่เดิม) และกลไกมุมปิด (การยึดเกาะของช่องหน้าม่านตาอย่างกว้างขวางและการอุดกั้นที่รูม่านตา) ล้วนเป็นสาเหตุของความดันลูกตาที่สูงขึ้น1)
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ระบบที่รวมกล้องความละเอียดสูง OCT และการวิเคราะห์ดิจิทัลเข้ากับกล้องจุลทรรศน์รอยกรีดได้แพร่หลายมากขึ้น OCT ส่วนหน้าตา (AS-OCT) กลายเป็นเครื่องมือสำคัญที่ช่วยเสริมการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์รอยกรีดในการวินิจฉัยการอุดตันของรูม่านตา รูปร่างของมุมตา และความผิดปกติของตำแหน่งเลนส์แก้วตาเทียม1)
การขยายข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการภายใต้กล้องจุลทรรศน์รอยกรีด (slit-lamp microscope) แบบผู้ป่วยนอกกำลังเพิ่มขึ้น การผ่าตัดม่านตา (iridectomy) แบบผู้ป่วยนอกสำหรับภาวะ pupil block ที่เกิดจากซิลิโคนออยล์เป็นตัวอย่างหนึ่ง1) การให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งช่วยลดความเสี่ยงที่ซิลิโคนออยล์จะเคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาเพิ่มเติม และสามารถทำหัตถการได้โดยไม่ต้องใช้ห้องผ่าตัด ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่ง1)
สำหรับผู้ป่วยที่ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดตั้งโต๊ะมาตรฐานได้ยาก (เช่น ผู้ใช้รถเข็น ผู้ป่วยนอนติดเตียง) กล้องจุลทรรศน์ชนิดมือถือถือเป็นทางเลือกที่มีประโยชน์
