میکروسکوپ لامپ شکاف (اسلیت لمپ) یک میکروسکوپ زیستی استریوسکوپیک است که پرتوی متمرکز نور با قابلیت تنظیم ارتفاع، عرض و زاویه را تابش میدهد. این دستگاه امکان مشاهده و اندازهگیری سهبعدی ساختارهای آناتومیک ظریف از زائدههای چشم تا بخش قدامی چشم را فراهم میکند. با استفاده از لنزهای دستی میتوان بخش خلفی چشم و با استفاده از لنز گونیوسکوپی (گونیولنز) زاویه اتاق قدامی را نیز مشاهده کرد.
این دستگاه ستون معاینه چشم پزشکی است و نه تنها برای چشمپزشکان، بلکه برای پزشکان اورژانس و پزشکان عمومی نیز ابزاری مهم محسوب میشود. میکروسکوپ لامپ شکاف به طور گسترده در بخشهای اورژانس موجود است و برای تشخیص بیماریهای اورژانسی چشم و بیماریهای سیستمیک استفاده میشود.
در سال ۱۸۲۳، پورکینیه (Purkinje) تلاش کرد یک لامپ شکافی دستی بسازد. در سال ۱۸۶۳، دو وکر (De Wecker) اولین میکروسکوپ چشمپزشکی را طراحی کرد. پیشساز لامپ شکافی مدرن در سال ۱۹۱۱ توسط فیزیکدان سوئدی، آلوار گولستراند (Allvar Gullstrand)، با همکاری شرکت کارل زایس ساخته شد.
در دهه ۱۹۳۰، چشمپزشک سوئیسی، هانس گلدمن (Hans Goldmann)، لامپ شکافی گولستراند را بهبود بخشید و طراحی همکانون (parfocal) را ایجاد کرد که در آن نقطه همگرایی پرتو نور و فوکوس میکروسکوپ منطبق است. لامپ شکافی گلدمن از سال ۱۹۵۸ توسط شرکت هاگسترایت ساخته شد و اولین محصول تجاری بود.
گلدمن همچنین منشورهای گونیوسکوپی (gonioscopy prisms) را توسعه داد و پس از آن، دیوید ولک (David Volk) لنزهای مشاهده بخش خلفی چشم را ساخت.
معاینه با لامپ شکافی یک ابزار تشخیصی خاص برای یک علامت ذهنی خاص نیست، بلکه یک وسیله عمومی برای بررسی تمام شکایات چشمی است. این معاینه به ویژه برای شکایات زیر مفید است.
نواحی اصلی معاینه بخش قدامی چشم
پلکها و مژهها: بلفاریت (التهاب لبه پلک)، انتروپیون (چرخش پلک به داخل)، اکتروپیون (چرخش پلک به بیرون)، گل مژه (هوردئولوم)، شالازیون (کیست پلک)، تریکیازیس (مژههای نابجا)
ملتحمه و صلبیه: الگوی قرمزی (قرمزی ملتحمه در مقابل قرمزی مژگانی)، ترشحات، پاپیلا، فولیکول
قرنیه: کدورت، رسوبات پشت قرنیه (KP)، زخم، ادم، ضایعات پارانشیمی
اتاق قدامی: عمق، فلر، سل، آمپیم اتاق قدامی، خونریزی اتاق قدامی
بررسی عدسی و بخش خلفی چشم
عنبیه و مردمک: عروق جدید عنبیه، ناهنجاری رنگدانه، چسبندگی خلفی، عدم گشاد شدن کامل مردمک
عدسی (لنز) : محل، نوع و درجه کدورت (هستهای، قشری، زیرکپسول خلفی، زیرکپسول قدامی)
لنز داخل چشمی (چشم عملشده) : موقعیت لنز داخل چشمی، وجود کاتاراکت ثانویه، کدورت لنز داخل چشمی
زجاجیه قدامی : اجسام شناور، خونریزی، یافتههای عفونی
بخش خلفی چشم (با استفاده از لنز کمکی) : دیسک بینایی، ماکولا، شبکیه، عروق
انواع اصلی کدورت در آب مروارید بر اساس طبقهبندی WHO (سه نوع اصلی) طبقهبندی میشوند. ① آب مروارید قشری: کدورتهای گوهای یا حلقوی که از محیط عدسی به سمت مرکز پیشرفت میکنند. ② آب مروارید هستهای: کدورت و زردشدن هسته عدسی. سختی هسته با طبقهبندی Emery-Little (1 تا 5) ارزیابی میشود. ③ آب مروارید زیرکپسولی خلفی: کدورت درست زیر کپسول خلفی. حتی درجات خفیف آن تأثیر زیادی بر عملکرد بینایی دارد. علاوه بر اینها، انواع فرعی مانند آب مروارید زیرکپسولی قدامی، شکافهای آبی (water clefts)، رتروداتها (retrodots) و چینهای فیبری (fiber folds) نیز وجود دارند.
عوامل خطر بیماریهای اصلی که با میکروسکوپ لامپ شکافی ارزیابی میشوند، در زیر نشان داده شدهاند.
| موضوع مشاهده | عوامل خطر اصلی |
|---|---|
| آبمروارید وابسته به سن | افزایش سن، اشعه فرابنفش، سیگار کشیدن، دیابت، چاقی (BMI بالا)، مصرف استروئیدها |
| آبمروارید زیرکپسولی خلفی | درماتیت آتوپیک، استروئیدها، یووئیت |
| آبمروارید ثانویه (کدورت کپسول خلفی) | دیابت، یووئیت، آبمروارید مادرزادی، نزدیکبینی شدید |
| گلوکوم زاویه بسته | اتاق قدامی کم عمق، دوربینی، آسیایی، زنان مسن |
| یووئیت قدامی | بیماریهای خودایمنی، عفونتها، تروما |
یک میکروسکوپ اسلیت لمپ استاندارد از چهار بخش اصلی زیر تشکیل شده است.
موقعیتیابی
بیمار چانه خود را روی چانهگاه قرار میدهد و طوری تنظیم میکند که گوشه خارجی چشم با نشانگر ارتفاع هماهنگ شود. پیشانیبند و چانهگاه قبل از استفاده با الکل تمیز میشوند.
فوکوس کردن
دستگاه را روشن کرده و کل پایه را به سمت بیمار بلغزانید تا فوکوس درشت انجام شود. با جویاستیک تنظیمات ریز را انجام دهید (چرخش در جهت عقربههای ساعت: حرکت به بالا، خلاف جهت عقربههای ساعت: حرکت به پایین).
تنظیم نور
شدت نور، عرض شکاف و ارتفاع شکاف را با توجه به هدف تنظیم کنید. از فیلتر آبی کبالت (رنگآمیزی فلورسئین)، فیلتر بدون قرمز (ارزیابی خونریزی) و فیلتر ND (معاینه فوندوس) استفاده کنید.
| روش روشنایی | تنظیم شکاف | کاربردهای اصلی |
|---|---|---|
| روش روشنایی منتشر | نور پهن / پخشکننده | بررسی میدان وسیع زائدههای چشم و سطح چشم |
| روش تابش مستقیم (روش باریک) | باریک کردن عرض | ارزیابی درجه و عمق کدورت آب مروارید هستهای |
| روش تابش مایل | 30-45 درجه مایل | ارزیابی آب مروارید قشری، شکافهای آبی و کدورت زیر کپسول قدامی |
| روش تابش مستقیم | از روبرو، کمی پهن | آب مروارید زیر کپسول خلفی، رتروداتها، تأیید موقعیت لنز داخل چشمی |
| روش تابش مماسی | عریض از نزدیک به سمت راست | مشاهده کدورت زیرکپسولی قدامی و سطح قدامی عدسی |
برای مشاهده دقیق عدسی، گشاد شدن حداکثری مردمک ضروری است. بدون گشاد شدن مردمک، به دلیل رفلکس نوری نمیتوان یافتههای قسمت خلفی قشر را بهدرستی ارزیابی کرد.
مشاهده با روش تابش مایل (۳۰ تا ۴۵ درجه)
ابتدا پهنای شکاف را کمی باز کرده و موارد زیر را بررسی کنید.
ارزیابی آبمروارید هستهای با باریک کردن کمی عرض شکاف و مشاهده با عرض و شدت نور ثابت انجام میشود. نور شدید ممکن است باعث برآورد بیش از حد سختی هسته شود، بنابراین احتیاط لازم است. سختی هسته با طبقهبندی امری-لیتل (۱ تا ۵) ارزیابی میشود و برای تعیین دشواری جراحی آبمروارید استفاده میگردد.
مشاهده با روش عبور نور (Transillumination)
نور شکافی از جلوی لبه مردمک گشاد شده تابانده میشود و تصویر کلی عدسی با نور بازتابیده از فوندوس ارزیابی میگردد. یافتههایی که باید ارزیابی شوند به شرح زیر است:
در تشخیص کاتاراکت ثانویه، روش عبور نور (transillumination) به ویژه مفید است. نور لامپ شکاف را کمی پهنتر کرده و به صورت مورب به فوندوس تابانده و کپسول خلفی را با نور بازتابیده از شبکیه مشاهده میکنید. مرواریدهای Elschnig سطحی و کدورتهای فیبری روی کپسول خلفی قابل مشاهده هستند. حتی اگر با روش تابش مستقیم طبیعی به نظر برسد، ممکن است تنها با روش عبور نور تشخیص داده شود (به ویژه در چشمهای دارای لنز داخل چشمی چندکانونی، کدورت خفیف زیرکپسولی خلفی که باعث کاهش بینایی میشود به راحتی نادیده گرفته میشود). پس از کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG نیز، محدوده باز شدن با روش عبور نور تأیید میشود.
میکروسکوپ شکافدار (لامپ اسلیت) به عنوان ابزار تشخیصی به شرح زیر استفاده میشود:
ارزیابی اتاق قدامی (ارزیابی گلوکوم زاویه بسته حاد)
عمق اتاق قدامی را میتوان با روش ون هریک (van Herick technique) ارزیابی کرد که در آن نور اسلیت با زاویه ۶۰ درجه به محیط قرنیه تابانده شده و فاصله بین سطح داخلی قرنیه و عنبیه بررسی میشود. اگر این فاصله کمتر از یکچهارم ضخامت قرنیه باشد، اتاق قدامی کمعمق بوده و ارجاع به متخصص چشم ضروری است.
ارزیابی التهاب داخل اتاق قدامی
نور اسلیت را به عرض حدود ۱ میلیمتر و ارتفاع حدود ۳ میلیمتر باریک کرده و وجود سلولها (لکوسیتهای شناور)، فلر (تراوش پروتئین)، هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی) و هایفما (خون در اتاق قدامی) ارزیابی میشود. انجام حرکات سریع چشم (ساکاد) توسط بیمار باعث همزدن زلالیه و واضحتر شدن یافتهها میشود.
میکروسکوپ شکافلامپ نه تنها برای تشخیص، بلکه برای انجام اقدامات درمانی در بخش سرپایی نیز کاربرد دارد.
کاربرد در بلوک مردمکی ناشی از سیلیکون روغن
پس از جراحی ویترهورتینال، ممکن است سیلیکون روغن (SO) به اتاق قدامی حرکت کرده و باعث بلوک مردمکی شود. برای این عارضه، اقدامات درمانی سرپایی زیر اسلیتلامپ گزارش شده است1).
مرد ۵۱ ساله، به دلیل جداشدگی شبکیه کششی ناشی از رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو، تحت عمل فیکوامولسیفیکاسیون آب مروارید + ویترکتومی + تامپوناد سیلیکون روغن قرار گرفت. یک روز پس از عمل، سیلیکون روغن به اتاق قدامی حرکت کرد و دو روز پس از عمل، فشار داخل چشم به ۶۰ میلیمتر جیوه افزایش یافت و اتاق قدامی مسطح شد. OCT بخش قدامی بلوک مردمکی ناشی از سیلیکون روغن را تأیید کرد. در زیر اسلیتلامپ و در حالت نشسته بیمار، ماده ویسکوالاستیک (OVD) از طریق پورت جانبی تزریق شد و با فشار دادن عنبیه به سمت عقب، زلالیه دوباره به اتاق قدامی جریان یافت و اتاق قدامی بازسازی شد. سپس با تیغه MVR 20-گیج، ایریدکتومی محیطی از طریق قرنیه انجام شد و بلوک مردمکی برطرف شد و فشار داخل چشم به ۱۲ میلیمتر جیوه نرمال شد. 1)
مزایای این روش عبارتند از: اجتناب از وضعیت خوابیده به پشت (وضعیتی که روغن سیلیکون به راحتی به سمت اتاق قدامی حرکت میکند) و دستکاری در اتاق عمل، عدم نیاز به تجهیزات لیزری خاص، و قابلیت استفاده در موارد با کدورت شدید قرنیه 1).
آب مروارید اصطلاحی کلی برای کدورتهای عدسی ناشی از تغییر و نامحلول شدن پروتئینهای عدسی است. عوامل مختلف بهویژه افزایش سن (مانند اشعه فرابنفش، استرس اکسیداتیو، گلیکاسیون، دآمیداسیون، اکسیداسیون متیونین) باعث نامحلول شدن و تجمع پروتئینهای محلول (کریستالینهای آلفا، بتا و گاما) شده و پراکندگی نور و کدورت ایجاد میکنند.
مکانیسم ایجاد آب مروارید هستهای
با افزایش سن، ضخامت قدامی-خلفی عدسی افزایش مییابد (حدود 0.02 میلیمتر در سال) و شدت نور پراکنده در هر لایه بالا میرود. در عدسی طبیعی، پراکندگی نور در هسته جنینی خلفی بیشتر است، اما با ایجاد آب مروارید هستهای، پراکندگی نور در هسته جنینی قدامی افزایش مییابد. رنگ هسته از سفید به زرد کمرنگ، زرد مایل به قهوهای و سپس قهوهای تیره تغییر میکند.
در آبمروارید هستهای، نزدیکبینی رخ میدهد. اگر بیمار مسن ناگهان نزدیک را بهتر ببیند، باید به پیشرفت آبمروارید هستهای شک کرد.
استرس اکسیداتیو و کاهش دفاع آنتیاکسیدانی
در عدسی طبیعی، غلظت بالایی از گلوتاتیون احیا شده (GSH) وجود دارد که تجمع اکسیداتیو کریستالین را کنترل میکند. با افزایش سن، GSH کاهش یافته و فعالیت سوپراکسید دیسموتاز (SOD) کاهش مییابد، در نتیجه تولید گلوتاتیون اکسید شده (GSSG) افزایش یافته و تجمع پروتئین پیشرفت میکند.
از آنجایی که روغن سیلیکون چگالی کمتری نسبت به آب دارد، در وضعیت خوابیده به پشت به راحتی به اتاق قدامی حرکت میکند 1). هنگامی که روغن سیلیکون وارد اتاق قدامی شده و مردمک را مسدود میکند، به دلیل بلوک مردمکی، زلالیه نمیتواند به اتاق قدامی تخلیه شود، در نتیجه اتاق قدامی کم عمق شده و فشار چشم به شدت افزایش مییابد. این خطر در چشمهای بدون عدسی بیشترین است 1). هر دو مکانیسم زاویه باز (نفوذ روغن سیلیکون به ترابکول، التهاب، تشدید گلوکوم موجود) و مکانیسم زاویه بسته (چسبندگی گسترده اتاق قدامی، بلوک مردمکی) باعث افزایش فشار چشم میشوند 1).
در سالهای اخیر، سیستمهایی که میکروسکوپ شکاف لامپ را با دوربین با وضوح بالا، OCT و تحلیل دیجیتال ادغام میکنند، رواج یافتهاند. OCT بخش قدامی چشم (AS-OCT) به یک روش مکمل مهم برای میکروسکوپ شکاف لامپ در تشخیص بلوک مردمکی، مورفولوژی زاویه و ناهنجاری موقعیت لنز داخل چشمی تبدیل شده است 1).
دامنه اقدامات سرپایی زیر میکروسکوپ شکاف (اسلیت لمپ) در حال گسترش است. ایریدکتومی سرپایی برای بلوک مردمکی ناشی از روغن سیلیکون نمونهای از این موارد است 1). با نگه داشتن بیمار در وضعیت نشسته، خطر حرکت اضافی روغن سیلیکون به اتاق قدامی کاهش مییابد و این اقدام بدون نیاز به اتاق عمل قابل انجام است که اهمیت زیادی دارد 1).
برای بیمارانی که معاینه با اسلیت لمپ استاندارد رومیزی دشوار است (استفادهکنندگان از ویلچر، بیماران بستری)، اسلیت لمپ دستی جایگزین مفیدی است.
