جراحی همزمان آب مروارید دو چشم (Simultaneous Bilateral Cataract Surgery: SBCS) که معمولاً جراحی فوری متوالی دوطرفه آب مروارید (Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery: ISBCS) نیز نامیده میشود، روشی است که در آن در یک روز ویزیت، جراحی برداشت آب مروارید و کاشت لنز داخل چشمی برای هر دو چشم به عنوان جراحیهای مستقل و به صورت متوالی انجام میشود.
در مقابل، روشی که در آن جراحی چشم دوم با فاصله (چند روز تا چند هفته یا چند ماه بعد) انجام میشود، جراحی متوالی تأخیری دوطرفه آب مروارید (Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery: DSBCS) نامیده میشود2).
تاریخچه ISBCS قدیمی است و اولین جراحی همزمان دوطرفه آب مروارید در سال 1952 توسط Chan و De la Paz گزارش شد. در فنلاند از سال 1996 به طور فعال معرفی شد و در حال حاضر در فنلاند و سوئد حدود 40% از کل جراحیهای آب مروارید به صورت ISBCS انجام میشود3). در مقابل، در ایالات متحده کمتر از 1% است و تفاوت منطقهای زیادی وجود دارد.
هدف ISBCS بیمارانی هستند که به دلیل آب مروارید دوطرفه دچار کاهش بینایی شدهاند. در جراحی تکچشمی، در فاصله بین عمل چشم اول و دوم ناهمسانی انکساری (anisometropia) رخ میدهد. این ناهمسانی در این دوره میتواند باعث دوبینی، خستگی چشم و افزایش خطر زمینخوردن شود. ISBCS این دوره را حذف کرده و بازیابی زودهنگام دید دوچشمی را ممکن میسازد2).
در بیماران کاندید ISBCS موارد زیر بررسی میشود.
نکات ارزیابی مناسب بودن ISBCS
تأیید آب مروارید دوطرفه: وجود آب مروارید در هر دو چشم که نیاز به جراحی داشته باشد
وضعیت انکساری: در صورت وجود ناهنجاری انکساری شدید قبل از عمل، اختلال ناشی از ناهمسانی انکساری بیشتر بوده و مزیت ISBCS بیشتر است
وضعیت عمومی: بیماران با خطر بالای بیهوشی عمومی، یا کسانی که نیاز به اجتناب از بیهوشی مکرر دارند
وجود عوارض چشمی: بررسی عوامل افزایشدهنده خطر اندوفتالمیت یا سندرم سمی بخش قدامی (TASS)
نکات ارزیابی موارد منع ISBCS
عوامل خطر عفونت: بلفاریت درماننشده، موکوسل کیسه اشکی، دیابت، وضعیت سرکوب ایمنی
خطرات قرنیه: دیستروفی اندوتلیال، قرنیه گوتاتا و سایر عوامل خطر جبراننارسایی قرنیه
کاهش قابلیت اطمینان بیومتری: طول محوری چشم بیش از 26 میلیمتر (نزدیکبینی شدید)، کمتر از 21 میلیمتر (دوربینی شدید)، پس از جراحی انکساری با لیزر
مشکلات عدسی و زاویه: سابلوکساسیون عدسی، سندرم شبهلایهریزی، سابقه گلوکوم
عوامل زمینهای و خطر اصلی که نیاز به ISBCS را ایجاب میکنند در زیر آورده شده است.
| عامل خطر/زمینه | دلیل انتخاب ISBCS |
|---|---|
| بیمارانی که نیاز به بیهوشی عمومی دارند | اجتناب از خطر بیهوشی عمومی مکرر |
| اختلال شناختی/ذهنی | درمان همزمان به دلیل دشواری مراقبت پس از عمل |
| محدودیت مسافت و حمل و نقل | به حداقل رساندن تعداد مراجعات |
| عیوب انکساری بالا | جلوگیری از آنیزومتروپی پس از عمل |
| تمایل به لنز داخل چشمی چندکانونی | برای تنظیم همزمان سیستم بینایی هر دو چشم |
سندرم داون (تریزومی ۲۱) با نرخ تولد بیش از ۱ در ۱۰۰۰ نفر همراه است و ۶۰٪ موارد مشکلات چشمی دارند 3). با افزایش سن، میزان همآیی با آب مروارید افزایش مییابد. در این بیماران، ناهنجاریهای متعدد جمجمهای-صورتی، گردن کوتاه، چاقی و اختلال شناختی باعث دشواری در مدیریت راه هوایی میشود و خطر بیهوشی عمومی مکرر بالا است 3). بنابراین اغلب کاندید ISBCS هستند.
قبل از انجام ISBCS، ارزیابیهای زیر ضروری است.
ارزیابی بینایی و انکسار
ارزیابی عوارض چشمی
ارزیابی وضعیت عمومی
رضایت آگاهانه کامل از بیمار ضروری است. مزایا، خطرات و گزینههای جایگزین (DSBCS) ISBCS باید توضیح داده شده و رضایت گرفته شود1).
موارد منع اصلی به شرح زیر است: ① بلفاریت یا داکریوسیستیت درماننشده (خطر اندوفتالمیت)، ② دیابت یا وضعیت سرکوب ایمنی (افزایش خطر عفونت)، ③ دیستروفی اندوتلیال قرنیه یا گوتاتا (خطر جبرانناپذیری قرنیه)، ④ کاهش قابلیت اطمینان بیومتری (نزدیکبینی یا دوربینی شدید، پس از جراحی انکساری)، ⑤ سابلوکساسیون عدسی یا سندرم شبهلایهریزی. همچنین، در صورت بروز عارضه در جراحی چشم اول، توقف جراحی چشم دوم باید مد نظر قرار گیرد2).
مهمترین اصل در اجرای ایمن ISBCS این است که «جراحی دو چشم باید به عنوان دو جراحی کاملاً مستقل و جداگانه انجام شود»2). موارد زیر باید به طور دقیق رعایت شوند:
اگر در حین جراحی چشم اول عارضه غیرمنتظرهای (مانند پارگی کپسول خلفی) رخ دهد، ابتدا عارضه را برطرف کرده و سپس به چشم دوم بپردازید. در برخی موارد، به تعویق انداختن جراحی چشم دوم را در نظر بگیرید2).
به دلیل جراحی دوطرفه، از پوشش چشم استفاده نمیشود. در عوض، قطرههای آنتیبیوتیک قوی بلافاصله پس از جراحی شروع میشوند4).
بله. در بیماران مبتلا به آب مروارید کودکان، ناتوانی ذهنی و بیماریهای سیستمیک، تمام جراحیهای آب مروارید نیاز به بیهوشی عمومی دارند 5). تکرار بیهوشی عمومی خطرات قلبی-ریوی و راه هوایی را افزایش میدهد. ISBCS امکان تکمیل جراحی هر دو چشم را با یک بار بیهوشی عمومی فراهم میکند، بنابراین مزایای آن در این گروه از بیماران قابل توجه است. به ویژه در بیماران با راه هوایی دشوار مانند سندرم داون مفید تلقی میشود 3).
مکانیسم مزایا
مزایای ISBCS عمدتاً ناشی از مکانیسمهای زیر است:
مکانیسم معایب و خطرات
در موارد اندوفتالمیت دوطرفه پس از جراحی ناشی از نقض پروتکل، ابزار آلوده در جراحی چشم اول بدون استریل مجدد برای چشم دوم استفاده میشود و در نتیجه پاتوژن به هر دو چشم منتقل میشود 4).
سیر معمول (بر اساس مورد Kogawa et al. 2023) 4)
زن 75 ساله، تحت درمان با داروهای ضد سرطان برای سرطان ریه (وضعیت سرکوب ایمنی)، سابقه یووئیت دوطرفه و گلوکوم ثانویه. در بیمارستانی که ISBCS انجام شد، پس از تزریق موکسی فلوکساسین داخل اتاق قدامی، از همان ابزار بدون استریل مجدد برای هر دو چشم استفاده شد. صبح روز بعد از عمل، دید هر دو چشم 20/50 تا 20/60 بود و هیچ نشانه التهابی نداشت. از عصر همان روز، کاهش دید دوطرفه ظاهر شد. دو روز پس از عمل، پرخونی ملتحمه دوطرفه، هایپوپیون و ادم قرنیه مشاهده شد، دید به حد تشخیص نور کاهش یافت و فشار داخل چشم 39-40 میلیمتر جیوه بود. همان روز ویترکتومی اورژانسی انجام شد. شش ماه پس از ویترکتومی، دید هر دو چشم به 20/30 بهبود یافت.
راهنمای جراحی آب مروارید ESCRS و راهنمای عمل بالینی چشمپزشکی AAO (PPP) تصریح میکنند که در صورت پیروی از دستورالعملهای جراحی توصیه شده، ISBCS در مقایسه با DSBCS تفاوت معنیداری در خطر اندوفتالمیت، سندرم سمی بخش قدامی و سایر عوارض عمده ندارد 1)2). با این حال، به دلیل تعداد بسیار کم اندوفتالمیت، برای نتیجهگیری قطعی به جمعآوری دادههای بیشتر در آینده نیاز است 2).
در یک مطالعه کوهورت گذشتهنگر با استفاده از رجیستری AAO IRIS (تحقیق هوشمند در بینایی)، میزان بروز اندوفتالمیت پس از ISBCS تفاوت آماری معنیداری با DSBCS نداشت 1).
کاربرد در کودکان و بزرگسالان با اختلالات شناختی و ذهنی
در یک مطالعه بر روی پیامدهای جراحی آب مروارید در 54 چشم (30 بیمار) از کودکان مبتلا به بیماریهای سیستمیک و اختلالات شناختی، دید قبل از عمل به طور متوسط 1.4 logMAR بود که دو سال پس از عمل به 1.0 logMAR بهبود یافت و حدود 70٪ از والدین بهبود مهارتهای روانی-حرکتی کودک خود را گزارش کردند 5). در این بیماران، خطر تکرار بیهوشی عمومی بالا است (78٪ از تأخیرهای ارجاع به دلیل کمبود خدمات بیهوشی عمومی است) 5)، و اهمیت تکمیل جراحی هر دو چشم در یک بار بیهوشی با ISBCS زیاد است.
کاربرد در لنزهای داخل چشمی چندکانونی و اصلاح پیرچشمی
هنگام کاشت لنزهای داخل چشمی چندکانونی (MFIOL) در هر دو چشم، ISBCS از این نظر که سازگاری عصبی میتواند به طور همزمان در هر دو چشم آغاز شود، مزیت دارد.
در حال حاضر، سازمانهای زیر دستورالعملهای ISBCS را منتشر کردهاند.
