سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) مجموعهای از ناهنجاریهای اندامی است که در اثر عفونت اولیه مادر با ویروس سرخجه در اوایل بارداری و انتقال آن از طریق جفت (خون) به جنین ایجاد میشود. سه علامت اصلی آن آب مروارید، بیماری مادرزادی قلب و کمشنوایی حسی-عصبی است.
هرچه عفونت در اوایل بارداری (در سه ماه اول) رخ دهد، میزان بروز بیشتر و شدت آن بالاتر است. در دو ماه اول بارداری، ۶۵ تا ۸۵ درصد جنینها مبتلا میشوند که منجر به ناهنجاریهای مادرزادی متعدد یا سقط جنین میگردد1). پس از هفته ۲۰ بارداری، به ندرت دیده میشود.
تخمین زده میشود که سالانه حدود ۱۰۰٬۰۰۰ نوزاد مبتلا به CRS در جهان متولد میشوند3). تا سال ۲۰۲۲، از ۱۹۴ کشور، ۱۷۵ کشور واکسن حاوی سرخجه (RCV) را معرفی کردهاند و ۹۳ کشور حذف سرخجه را تأیید کردهاند4). در همان سال، موارد گزارششده در جهان شامل ۱۷٬۴۰۷ مورد سرخجه و ۱٬۵۲۷ مورد CRS بود4).
در ژاپن واکسیناسیون روتین سرخجه انجام میشود. با این حال، در مناطقی که معرفی واکسن به تأخیر افتاده است، CRS همچنان شایع است و در هند تخمین زده میشود که حدود ۲۵٪ از کودکانی که به دلیل آب مروارید مادرزادی نابینا شدهاند، ناشی از CRS باشد. در چین، تنها ۱۶ مورد قطعی CRS در دهه ۲۰۱۴-۲۰۲۳ تأیید شده است که نشاندهنده گزارشدهی بسیار ناقص به دلیل ضعف سیستم نظارتی است2).
در همهگیری جهانی سرخجه در سالهای ۱۹۶۳-۱۹۶۵، ۳۰٪ از کودکانی که از مادران آلوده متولد شدند، ناهنجاریهای مادرزادی داشتند و بیش از ۱۳۰۰۰ مورد مرگ جنین و مرگ زودهنگام نوزادان گزارش شد.
عفونت در اوایل بارداری (ماههای ۱ تا ۵) میتواند منجر به CRS شود. عفونت در سه ماه اول بارداری بیشترین خطر را دارد و عفونت پس از هفته ۲۰ بارداری تقریباً هرگز منجر به CRS نمیشود. برای جزئیات بیشتر به بخش «علل و عوامل خطر» مراجعه کنید.
علائم چشمی CRS اغلب از بدو تولد وجود دارند و یافتههایی که والدین ابتدا متوجه میشوند عبارتند از:
علائم چشمی شایعترین ناهنجاری در سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) هستند. در یک مطالعه، فراوانی آب مروارید ۹۳.۱٪، میکروفتالمی ۸۵.۱٪، ناهنجاری عنبیه ۵۸.۶٪، رتینوپاتی پیگمانته ۳۷.۹٪، نیستاگموس ۵۰٪، استرابیسم ۲۶٪ و گلوکوم ۶٪ گزارش شده است1).
رتینوپاتی پیگمانته
فوندوس نمک و فلفلی (salt-and-pepper): یافته مشخصهای است که در آن لکههای ریز دپیگمانته و هیپرپیگمانته به صورت منتشر از قطب خلفی تا ناحیه استوا دیده میشود.
عصب بینایی و عروق شبکیه: معمولاً ناهنجاری مشاهده نمیشود.
سیر بیماری: در بیشتر موارد بیماری غیرفعال است و تأثیر کمی بر عملکرد بینایی دارد، اما ممکن است نوار چشم (الکترورتینوگرام) غیرطبیعی باشد. به ندرت به نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه زیر حفره مرکزی پیشرفت میکند.
آب مروارید
آب مروارید هستهای سفید مرواریدی: ویروس سرخجه رشد سلولهای اپیتلیال عدسی را کند کرده و باعث تحلیل و کدر شدن فیبرهای عدسی میشود.
اغلب دوطرفه: گزارش شده است که ۸۹٪ موارد دوطرفه هستند. ۵۰ تا ۸۵٪ موارد تا سن ۲۰ سالگی بروز میکنند.
جذب خودبهخودی: بهندرت جذب خودبهخودی آبمروارید گزارش شده است.
گلوکوم
گلوکوم مادرزادی: با کدورت قرنیه و چشمگاوی (buphthalmos) همراه است. علت آن جذب ناقص مزودرم زاویه یا تمایز ناقص کانال اشلم است.
گلوکوم ثانویه: ممکن است پس از دهه دوم زندگی در نتیجه آبمروارید یا میکروفتالمی ایجاد شود. گلوکوم ثانویه در ۴۳٪ موارد پس از جراحی آبمروارید گزارش شده است.
فراوانی: در ۲ تا ۲۵٪ موارد گزارش شده است.
میکروفتالمی
فراوانی: در حدود ۱۰ تا ۲۰٪ از کودکان مبتلا به سندرم سرخجه مادرزادی دیده میشود. با قطر چشم کمتر از ۱۶.۶ میلیمتر تعریف میشود.
یافتههای همراه: بروز بالای نیستاگموس، آب مروارید و رتینوپاتی، و تمایل به پیشآگهی بینایی ضعیف.
عیوب انکساری: به دلیل کوچکی چشم، دوربینی شایع است.
بیش از نیمی از بیماران CRS نقص مادرزادی قلب دارند. در دادههای چین، نقص قلبی ۶۲٫۵۰٪، کمشنوایی ۳۱٫۲۵٪ و ترومبوسیتوپنی ۳۱٫۲۵٪ گزارش شده است2).
رتینوپاتی سرخجه (فوندوس نمک و فلفلی) در اکثر موارد غیرپیشرونده است و در صورت عدم وجود عوارض دیگر، معمولاً بینایی بالای 0.3 حفظ میشود. با این حال، به ندرت ممکن است به نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای زیر حفرهای پیشرفت کرده و باعث کاهش شدید بینایی شود. معاینات منظم شبکیه توصیه میشود.
CRS در اثر عفونت مادر به ویروس سرخجه (rubella virus) که از خانواده توگاویریده است ایجاد میشود. میزبان ویروس سرخجه فقط انسان است و از طریق قطرات تنفسی منتقل میشود. در افراد آلوده، ویروس تا ۱۰ روز پس از ظهور بثورات از بینی، گلو، ادرار، خون و مایع مغزی-نخاعی دفع میشود.
ویروس از طریق جفت مادر به جنین منتقل میشود و رشد طبیعی سلولها را در دوره اندامزایی مختل میکند.
کودکان مبتلا به CRS به ویژه مسری هستند و ویروس را از طریق ترشحات و ادرار برای ماهها تا سالها دفع میکنند4). تا زمانی که دو کشت با فاصله یک ماه منفی نشود، حداقل تا یک سالگی مسری در نظر گرفته میشوند.
مهمترین اقدام پیشگیرانه، واکسیناسیون سرخجه قبل از بارداری و بررسی سطح آنتیبادی است. در ژاپن، واکسن ترکیبی سرخجه-سرخک (MR) به عنوان واکسن روتین معرفی شده است. از آنجایی که در دوران بارداری نمیتوان واکسن زد، اقدامات قبل از بارداری ضروری است.
بر اساس معیارهای WHO، اگر پزشک ماهر دو مورد از گروه A یا یک مورد از گروه A به همراه یک مورد از گروه B را مشاهده کند، مورد به عنوان قطعی بالینی در نظر گرفته میشود2).
| گروه | یافته |
|---|---|
| گروه A | آب مروارید، گلوکوم مادرزادی، بیماری مادرزادی قلبی، کمشنوایی، رتینوپاتی پیگمانته |
| گروه B | پورپورا، اسپلنومگالی، میکروسفالی، تأخیر رشد ذهنی، مننگوآنسفالیت، بیماری استخوانی شفاف، یرقان در ۲۴ ساعت اول پس از تولد |
همه بیماران مشکوک یا مبتلا به CRS نیاز به معاینه کامل چشم دارند. یافته مشخصه رتینوپاتی سرخجه به صورت فوندوس نمک و فلفلی ارزش تشخیصی بالایی دارد. در کودکان مبتلا به سندرم سرخجه مادرزادی، حتی در صورت عدم وجود عوارض چشمی، پیگیری چشمپزشکی حداقل تا یک سال پس از تولد ضروری است و باید به بروز دیرهنگام عوارض چشمی که میتوانند باعث اختلال بینایی شوند توجه کرد.
برای ارزیابی گلوکوم کودکان، اندازهگیری فشار چشم با تونومتر دستی، اندازهگیری قطر قرنیه و معاینه زاویه انجام میشود. در نوزادان، نسبت C/D دیسک بینایی ۰.۳ یا بیشتر مشکوک به گلوکوم است.
بیماریهای مهم در تشخیص افتراقی CRS در زیر آورده شده است.
| طبقهبندی | بیماریهای افتراقی |
|---|---|
| عفونتها | عفونت مادرزادی CMV، سیفلیس مادرزادی، توکسوپلاسموز مادرزادی، آبله مرغان مادرزادی، عفونت مادرزادی HSV |
| بیماریهای ارثی | رتینیت پیگمانتوزا، آلبینیسم چشمی وابسته به X |
سیفلیس مادرزادی نیز یافتههای شبکیهای «نمک و فلفلی» ایجاد میکند، بنابراین تشخیص افتراقی با آزمایشهای سرولوژیک مهم است.
درمان قطعی برای CRS وجود ندارد. درمان علامتی برای هر یک از آسیبهای اندامی اساس درمان است.
| موضوع | روش درمان | نکات مهم |
|---|---|---|
| ناهنجاریهای انکساری | اصلاح با عینک، عینک محافظ نور | برای حساسیت به نور، لنز تماسی رنگی نیز مؤثر است |
| آب مروارید | جراحی آب مروارید (زودهنگام) | ضعف زونولهای زین → لنز داخل چشمی با احتیاط تجویز شود |
| گلوکوم | ترابکولکتومی | جراحی زاویه نامناسب است |
| کدورت قرنیه | پیوند تماملایه قرنیه | بهبود بینایی دشوار، نرخ بالای رد پیوند |
| تنبلی چشم | تاریکدرمانی، اصلاح عیوب انکساری | مداخله زودهنگام حیاتی است |
آب مروارید هستهای اغلب پس از تولد به آب مروارید کامل تبدیل میشود، بنابراین از نظر رشد بینایی، جراحی زودهنگام ضروری است. با این حال، باید به نکات زیر توجه ویژه داشت.
کنترل فشار داخل چشم با قطره اغلب دشوار است. به دلیل ناهنجاری زاویه، ترابکولوتومی و گونیوتومی اندیکاسیون ندارند و با در نظر گرفتن سن، ترابکولکتومی انتخاب میشود.
پیوند تماملایه قرنیه برای کدورت قرنیه اغلب به بهبود بینایی منجر نمیشود و به دلیل نرخ بالای رد پیوند نیاز به احتیاط دارد.
برای شایعترین ناهنجاری قلبی در CRS، یعنی PDA همراه با تنگی شاخههای شریان ریوی، درمان کاتتری (بستن با دستگاه + قرار دادن استنت) گزارش شده است 5).
کودکان مبتلا به CRS حداقل تا یک سالگی مسری در نظر گرفته میشوند و نیاز به ایزوله و رعایت بهداشت دست دارند 4).
برای حمایت از رشد بینایی، بسیاری از بیماران میتوانند در مدارس عادی تحصیل کنند، اما به کمکهایی مانند کتابهای درسی با خط درشت نیاز دارند. شرکت در برخی کلاسهای ویژه کمبینایان، مشاوره آموزشی در مدارس نابینایان یا مدارس ویژه نابینایان نیز توصیه میشود.
رباط زین ضعیف است و برای کاشت لنز داخل چشمی نیاز به تصمیمگیری دقیق دارد. اختلال رشد عنبیه باعث گشاد نشدن مناسب مردمک میشود و جراحی را دشوار میکند. همچنین در 43% موارد پس از خارج کردن آب مروارید، گلوکوم ثانویه گزارش شده است و مدیریت طولانیمدت فشار چشم ضروری است. برای جزئیات بیشتر به بخش «روشهای درمانی استاندارد» مراجعه کنید.
پاتوفیزیولوژی سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) چندعاملی است و به طور کامل شناخته نشده است. مکانیسمهای زیر برای مهار رشد طبیعی سلولها توسط ویروس سرخجه در طول دوره اندامزایی پیشنهاد شدهاند:
تصور میشود ویروس سرخجه به ساختارهای مشتق از قوس ششم جنینی تمایل دارد و به همین دلیل ترکیب مجرای شریانی باز (PDA) و تنگی شریان ریوی شاخهای شایعترین ناهنجاری قلبی در سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) است5).
در گزارشهای کالبدشکافی، یافتههای نوروپاتولوژیک مشخصه CRS شامل کلسیفیکاسیون دور عروقی در عقدههای قاعدهای و گرههای میکروگلیال است3). ممکن است با انفارکتوس کیستیک نیز همراه باشد.
گونگ و همکاران (2024) گزارش کردند که در چین بین سالهای 2014 تا 2023 تنها 16 مورد قطعی CRS ثبت شده است و به کمگزارشی قابل توجه به دلیل نقص در سیستم نظارت بر CRS اشاره کردند. در چین از سال 2008 واکسن سرخجه (RCV) در برنامه واکسیناسیون معمول گنجانده شده است، اما زنانی که قبل از آن متولد شدهاند و در سنین باروری هستند، معمولاً RCV دریافت نکردهاند. غربالگری حساسیت به سرخجه قبل از بارداری و واکسیناسیون زنان غیرایمن با RCV، کلید پیشگیری از CRS است 2).
Loeve و همکاران (2025) موردی از تولد نوزاد مبتلا به سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) از مادر پناهنده سومالیایی در هلند گزارش کردند. تا سال 2022، حذف سرخجه در 93 کشور از 194 کشور جهان محقق شده است، اما در مناطق آفریقا و مدیترانه شرقی، پوشش واکسیناسیون همچنان پایین است (به ترتیب 36% و 42%) و آنها بر ضرورت تقویت کمپینهای واکسیناسیون برای جمعیتهای پناهنده و مهاجر تأکید کردند4).
Gupta و همکاران (2023) اولین مورد از ترکیب کلوبوم عدسی و نزدیکبینی محوری بالا را در یک بیمار مبتلا به CRS گزارش کردند. اختلال در رشد رباطهای زینولهای ناشی از ویروس سرخجه به عنوان علت کلوبوم عدسی فرض شده است. همچنین احتمال افزایش خطر جداشدگی شبکیه رگماتوژن به دلیل ترکیب با نزدیکبینی بالا نشان داده شد1).
کومار و همکاران (2022) در کالبدشکافی کودکان مبتلا به سندرم سرخجه مادرزادی (CRS)، کلسیفیکاسیون اطراف عروقی در عقدههای قاعدهای و ندولهای میکروگلیال را گزارش کردند. این یافتهها به عنوان یافتههای نوروپاتولوژیک مشخصه CRS در نظر گرفته میشوند. همچنین ترومبوسیتوپنی شدید پایدار (4000/میکرولیتر) باید به عنوان علامت اولیه CRS شناخته شود و بر اهمیت غربالگری عفونتهای TORCH تأکید شد3).
روی و همکاران (2022) نتایج انجام بستن با دستگاه و قرار دادن استنت از طریق کاتتر را در 3 مورد از ترکیب PDA و تنگی شریان ریوی چپ مرتبط با CRS گزارش کردند. در 2 مورد نتایج طولانیمدت خوبی به دست آمد، اما در یک مورد انسداد شریان ریوی اصلی توسط دستگاه رخ داد که نیاز به جراحی قلب باز اورژانسی داشت. بر اهمیت انتخاب مورد تأکید شده است5).
