La sindrome da rosolia congenita (congenital rubella syndrome; CRS) è un insieme di anomalie dello sviluppo causate dall’infezione primaria della madre con il virus della rosolia all’inizio della gravidanza, che si trasmette al feto per via transplacentare (ematogena). I tre sintomi principali sono cataratta, cardiopatia congenita e ipoacusia neurosensoriale.
Quanto più precoce è l’infezione in gravidanza (entro i primi 3 mesi), tanto maggiore è il tasso di incidenza e la gravità. Nei primi due mesi di gravidanza, il 65-85% dei feti viene colpito, portando a malformazioni congenite multiple o aborto spontaneo1). Dopo la 20ª settimana di gravidanza, l’infezione diventa molto rara.
Si stima che ogni anno nel mondo nascano circa 100.000 bambini con CRS3). Nel 2022, 175 dei 194 paesi avevano introdotto il vaccino contenente rosolia (RCV) e 93 paesi avevano confermato l’eliminazione della rosolia4). Nello stesso anno, sono stati segnalati a livello globale 17.407 casi di rosolia e 1.527 casi di CRS4).
In Giappone la vaccinazione contro la rosolia è inclusa nel programma di vaccinazione di routine. Tuttavia, nelle regioni in cui l’introduzione del vaccino è stata ritardata, la SRC è ancora diffusa; in India si stima che circa il 25% dei bambini con cecità da cataratta congenita sia dovuto alla SRC. In Cina, nel decennio 2014-2023 sono stati confermati solo 16 casi di SRC, e si segnala una sottostima significativa a causa di carenze nel sistema di sorveglianza2).
Durante l’epidemia mondiale di rosolia del 1963-1965, il 30% dei bambini nati da madri infette ha sviluppato anomalie congenite e sono state segnalate oltre 13.000 morti fetali e neonatali precoci.
L’infezione nel primo trimestre di gravidanza (1-5 mesi) può causare SRC. Il rischio è più alto con l’infezione entro i primi tre mesi di gravidanza, mentre dopo la 20ª settimana il rischio di SRC è quasi nullo. Per maggiori dettagli, consultare la sezione «Cause e fattori di rischio».
I sintomi oculari della CRS sono spesso presenti dalla nascita e i seguenti sono i segni che i genitori notano per primi.
I sintomi oculari sono le anomalie più frequenti nella CRS; uno studio riporta cataratta nel 93,1%, microftalmia nell’85,1%, anomalie dell’iride nel 58,6%, retinopatia pigmentosa nel 37,9%, nistagmo nel 50%, strabismo nel 26% e glaucoma nel 6% 1).
Retinopatia pigmentosa
Fondo a sale e pepe: caratteristico reperto di macchie depigmentate e pigmentate fini diffuse dalla regione posteriore all’equatore.
Nervo ottico e vasi retinici: di solito non si riscontrano anomalie.
Decorso: nella maggior parte dei casi è stazionario e l’impatto sulla funzione visiva è lieve, ma può mostrare anomalie all’elettroretinogramma. Molto raramente progredisce in neovascolarizzazione coroidale sottofoveale.
Cataratta
Cataratta nucleare bianco perlaceo: il virus della rosolia ritarda la proliferazione delle cellule epiteliali del cristallino, causando degenerazione e opacizzazione delle fibre del cristallino.
Prevalentemente bilaterale: secondo studi, l’89% dei casi è bilaterale. Si manifesta nel 50-85% dei casi entro i 20 anni.
Riassorbimento spontaneo: raramente è stato riportato il riassorbimento spontaneo della cataratta.
Glaucoma
Glaucoma congenito: si accompagna a opacità corneale e buftalmo (buphthalmos). È causato da un incompleto riassorbimento del mesenchima dell’angolo o da una differenziazione difettosa del canale di Schlemm.
Glaucoma secondario: può insorgere dopo la seconda decade di vita come conseguenza di cataratta o microftalmia. Il glaucoma secondario è stato riportato nel 43% dei casi dopo l’estrazione della cataratta.
Frequenza: riportata nel 2-25% dei casi.
Microftalmia
Frequenza: presente in circa il 10-20% dei bambini con CRS. Definita da un diametro oculare inferiore a 16,6 mm.
Reperti associati: alta incidenza di nistagmo, cataratta e retinopatia, con tendenza a una prognosi visiva sfavorevole.
Rifrazione: poiché il bulbo oculare è piccolo, prevale l’ipermetropia.
Più della metà dei pazienti con CRS presenta cardiopatie congenite. Secondo dati cinesi, il 62,50% presentava difetti cardiaci, il 31,25% disturbi dell’udito e il 31,25% trombocitopenia 2).
La retinopatia da rosolia (fondo a sale e pepe) è per lo più stazionaria e, in assenza di altre complicanze, di solito mantiene un’acuità visiva di 0,3 o superiore. Tuttavia, molto raramente può progredire in una neovascolarizzazione coroidale sottofoveale, causando un improvviso calo della vista. Si raccomanda un esame retinico regolare.
La CRS è causata dall’infezione materna con il virus della rosolia (rubella virus), appartenente alla famiglia Togaviridae. L’unico ospite del virus della rosolia è l’uomo e si trasmette per via aerea tramite goccioline. Negli individui infetti, il virus viene escreto dal naso, dalla gola, dalle urine, dal sangue e dal liquido cerebrospinale fino a 10 giorni dopo la comparsa dell’eruzione cutanea.
Il virus si trasmette verticalmente al feto attraverso la placenta materna, inibendo la normale proliferazione cellulare durante il periodo dell’organogenesi.
I bambini con CRS sono particolarmente contagiosi e continuano a eliminare il virus attraverso secrezioni e urine per mesi o anni4). Sono considerati contagiosi almeno fino all’età di 1 anno, a meno che due colture effettuate a distanza di un mese non risultino negative.
La misura preventiva più importante è la vaccinazione contro la rosolia prima della gravidanza e la verifica del titolo anticorpale. In Giappone, il vaccino combinato contro morbillo e rosolia (MR) è introdotto come vaccinazione di routine. Poiché la vaccinazione non è possibile durante la gravidanza, le misure pre-concepimento sono essenziali.
Secondo i criteri WHO, un caso è considerato clinicamente definito quando un medico esperto rileva due elementi del gruppo A, oppure un elemento del gruppo A più un elemento del gruppo B2).
| Gruppo | Reperto |
|---|---|
| Gruppo A | Cataratta, glaucoma congenito, cardiopatia congenita, sordità, retinite pigmentosa |
| Gruppo B | Porpora, splenomegalia, microcefalia, ritardo dello sviluppo psicomotorio, meningoencefalite, osteopatia radiotrasparente, ittero entro 24 ore dalla nascita |
Tutti i pazienti con sospetta o conferma di CRS necessitano di un esame oculistico completo. Il caratteristico aspetto del fundus a sale e pepe della retinopatia rosolia ha un alto valore diagnostico. Nei bambini con sindrome da rosolia congenita, anche in assenza di complicanze oculari, è necessario un follow-up oculistico per almeno un anno dopo la nascita, prestando attenzione alla comparsa tardiva di complicanze oculari che possono causare deficit visivi.
Per la valutazione del glaucoma infantile, si eseguono la misurazione della pressione intraoculare con tonometro portatile, la misurazione del diametro corneale e l’esame dell’angolo. Nei neonati, un rapporto C/D della papilla ottica ≥0,3 fa sospettare un glaucoma.
Di seguito sono elencate le malattie importanti nella diagnosi differenziale della CRS.
| Classificazione | Malattie differenziali |
|---|---|
| Malattie infettive | Infezione congenita da CMV, sifilide congenita, toxoplasmosi congenita, varicella congenita, infezione congenita da HSV |
| Malattie genetiche | Retinite pigmentosa, albinismo oculare legato all’X |
Anche la sifilide congenita presenta un aspetto retinico “a sale e pepe”, quindi la diagnosi differenziale mediante esami sierologici è importante.
Non esiste una terapia curativa per la CRS. Il trattamento si basa sulla gestione sintomatica delle singole disfunzioni d’organo.
| Oggetto | Trattamento | Note |
|---|---|---|
| Errori refrattivi | Correzione con occhiali, occhiali schermanti | Per la fotofobia sono efficaci anche le lenti a contatto con iride |
| Cataratta | Chirurgia della cataratta (precoce) | Fragilità della zonula di Zinn → IOL con cautela |
| Glaucoma | Trabeculectomia | Chirurgia dell’angolo non indicata |
| Opacità corneale | Trapianto di cornea a tutto spessore | Difficile miglioramento visivo, alto tasso di rigetto |
| Ambliopia | Terapia occlusiva, correzione refrattiva | L’intervento precoce è importante |
La cataratta nucleare spesso progredisce verso una cataratta completa dopo la nascita, pertanto è necessario un intervento precoce per lo sviluppo visivo. Tuttavia, occorre prestare particolare attenzione ai seguenti punti.
Spesso è difficile controllare la pressione intraoculare con i colliri. A causa dell’anomalia dell’angolo, la trabeculotomia e la goniotomia non sono indicate; si sceglie la trabeculectomia considerando l’età.
Il trapianto di cornea a tutto spessore per l’opacità corneale spesso non porta a un miglioramento della vista e richiede cautela a causa dell’alto tasso di rigetto.
Per la complicanza più comune di cardiopatia congenita nella CRS, la PDA associata a stenosi dei rami dell’arteria polmonare, è stato riportato il trattamento con catetere (chiusura del dispositivo + posizionamento di stent) 5).
I bambini con CRS sono considerati contagiosi almeno fino a 1 anno di età e richiedono isolamento e un’adeguata igiene delle mani 4).
Per supportare lo sviluppo visivo, molti pazienti possono frequentare classi normali, ma necessitano di supporti come libri di testo ingranditi. Si raccomandano anche frequenza parziale in classi per ipovedenti o consulenza educativa presso scuole per non vedenti o scuole speciali per la vista.
La zonula di Zinn è fragile e richiede una valutazione attenta per l’impianto di lenti intraoculari. La scarsa dilatazione pupillare dovuta a malformazioni dell’iride rende l’intervento difficile. Inoltre, è stato riportato glaucoma secondario nel 43% dei casi dopo l’estrazione della cataratta, rendendo indispensabile una gestione a lungo termine della pressione intraoculare. Per i dettagli, vedere la sezione “Trattamento standard”.
La fisiopatologia della SRC è multifattoriale e non è stata completamente chiarita. Durante l’organogenesi, il virus della rosolia inibisce la normale proliferazione cellulare attraverso i seguenti meccanismi proposti.
Si ritiene che il virus della rosolia abbia affinità per le strutture derivate dal sesto arco fetale, e si ipotizza che questo sia il motivo per cui la combinazione di PDA e stenosi dell’arteria polmonare branchiale è la più frequente tra le malformazioni cardiache della CRS5).
Nei rapporti autoptici, i reperti neuropatologici caratteristici della CRS includono calcificazioni perivascolari nei gangli della base e noduli microgliali 3). Possono essere presenti anche infarti cistici.
Gong et al. (2024) hanno riportato che in Cina, tra il 2014 e il 2023, sono stati confermati solo 16 casi di SRC, evidenziando una significativa sottostima dovuta a carenze nel sistema di sorveglianza. In Cina, il vaccino contro la rosolia è stato incluso nel calendario vaccinale di routine dal 2008, ma le donne in età fertile nate prima di tale data generalmente non hanno ricevuto il vaccino. Lo studio conclude che lo screening prenatale della suscettibilità alla rosolia e la vaccinazione delle donne non immuni sono fondamentali per la prevenzione della SRC2).
Loeve et al. (2025) hanno riportato un caso di bambino con SRC nato da una madre rifugiata somala nei Paesi Bassi. Nel 2022, 93 dei 194 paesi del mondo avevano eliminato la rosolia, ma i tassi di vaccinazione rimangono bassi in Africa e nel Mediterraneo orientale (rispettivamente 36% e 42%), sottolineando l’urgenza di rafforzare le campagne vaccinali per le popolazioni di rifugiati e migranti4).
Gupta et al. (2023) hanno riportato il primo caso di paziente con SRC affetto da coloboma del cristallino e miopia assiale elevata. Si ipotizza che il virus della rosolia causi uno sviluppo anomalo della zonula di Zinn, portando al coloboma del cristallino. Inoltre, la combinazione con miopia elevata potrebbe aumentare il rischio di distacco di retina regmatogeno1).
Kumar et al. (2022) hanno riportato calcificazioni perivascolari dei gangli della base e noduli microgliali in autopsie di bambini con CRS. Questi sono considerati reperti neuropatologici caratteristici della CRS. Inoltre, una grave trombocitopenia persistente (4.000/μL) dovrebbe essere riconosciuta come sintomo iniziale della CRS, sottolineando l’importanza dello screening per le infezioni TORCH 3).
Roy et al. (2022) hanno riportato i risultati della chiusura percutanea con dispositivo e del posizionamento di stent in 3 casi di PDA associato a CRS e stenosi dell’arteria polmonare sinistra. In 2 casi si sono ottenuti buoni risultati a lungo termine, ma in un caso si è verificata un’occlusione dell’arteria polmonare principale da parte del dispositivo, che ha richiesto un intervento chirurgico a cuore aperto d’urgenza. Viene sottolineata l’importanza della selezione dei casi 5).
