A Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) é um termo abrangente para anomalias orgânicas resultantes da infecção primária pelo vírus da rubéola na mãe no início da gravidez, com transmissão transplacentária (hematogênica) ao feto. Os três principais sintomas são catarata, cardiopatia congênita e perda auditiva neurossensorial.
Quanto mais precoce a infecção na gravidez (dentro dos primeiros 3 meses), maior a taxa de incidência e mais grave a condição. Nos primeiros dois meses de gravidez, 65-85% dos fetos são afetados, levando a múltiplas anomalias congênitas ou aborto espontâneo 1). Após a 20ª semana de gestação, raramente é observada.
Estima-se que cerca de 100.000 crianças com SCR nasçam anualmente no mundo 3). Em 2022, 175 dos 194 países introduziram a vacina contendo rubéola (VCR), e a eliminação da rubéola foi confirmada em 93 países 4). No mesmo ano, o número global de casos notificados foi de 17.407 casos de rubéola e 1.527 casos de SCR 4).
No Japão, a vacinação contra a rubéola é realizada rotineiramente. No entanto, a SRH ainda é prevalente em áreas onde a introdução da vacina foi tardia, e estima-se que cerca de 25% das crianças que perderam a visão devido à catarata congênita na Índia sejam causadas pela SRH. Na China, apenas 16 casos confirmados de SRH foram registrados nos 10 anos entre 2014 e 2023, indicando uma subnotificação significativa devido à vigilância inadequada2).
Na epidemia global de rubéola entre 1963 e 1965, 30% das crianças nascidas de mães infectadas desenvolveram anomalias congênitas, e mais de 13.000 mortes fetais e mortes infantis precoces foram relatadas.
A infecção no início da gravidez (1 a 5 meses) pode causar CRS. O risco é maior com infecção nos primeiros 3 meses de gravidez, e infecção após a 20ª semana raramente causa CRS. Consulte a seção “Causas e Fatores de Risco” para detalhes.
Os sintomas oculares da SCR geralmente estão presentes desde o nascimento, e os primeiros sinais percebidos pelos pais incluem:
Os sintomas oculares são as anormalidades mais frequentes na SRK; um estudo relatou catarata em 93,1%, microftalmia em 85,1%, anomalias da íris em 58,6%, retinopatia pigmentar em 37,9%, nistagmo em 50%, estrabismo em 26% e glaucoma em 6%1).
Retinopatia Pigmentar
Fundo de olho em sal e pimenta: Achado característico com manchas hipopigmentadas e hiperpigmentadas finas difusamente misturadas do polo posterior ao equador.
Nervo óptico e vasos retinianos: Geralmente não apresentam anormalidades.
Evolução: A maioria é estacionária e o impacto na função visual é leve, mas o eletrorretinograma pode mostrar anormalidades. Muito raramente progride para neovascularização coroidal subfoveal.
Catarata
Catarata nuclear branca perolada: O vírus da rubéola retarda a proliferação das células epiteliais do cristalino, causando degeneração e opacificação das fibras do cristalino.
Frequentemente bilateral: 89% dos casos são bilaterais. Ocorre em 50-85% dos casos até os 20 anos de idade.
Reabsorção espontânea: Reabsorção espontânea da catarata é raramente relatada.
Glaucoma
Glaucoma congênito: Acompanhado de opacidade corneana e buftalmia. A causa é a falha na absorção do mesênquima do ângulo ou diferenciação inadequada do canal de Schlemm.
Glaucoma secundário: Pode ocorrer após a segunda década de vida como resultado de catarata ou microftalmia. Glaucoma secundário foi relatado em 43% dos casos após extração de catarata.
Frequência: Relatada em 2-25% dos casos.
Microftalmia
Frequência: Observada em cerca de 10-20% das crianças com SCR. Definida como diâmetro ocular menor que 16,6 mm.
Achados associados: Alta incidência de nistagmo, catarata e retinopatia, tendendo a um prognóstico visual desfavorável.
Refração: Devido ao tamanho pequeno do globo ocular, há frequentemente hipermetropia.
Mais da metade dos pacientes com SCR apresentam cardiopatia congênita. Dados da China mostram defeitos cardíacos em 62,50%, perda auditiva em 31,25% e trombocitopenia em 31,25% 2).
A retinite por rubéola (fundo em sal e pimenta) é geralmente estacionária e, na ausência de outras complicações, mantém acuidade visual de 0,3 ou mais. No entanto, muito raramente pode progredir para neovascularização coroidal subfoveal, causando perda visual súbita. Recomenda-se exame de retina regular.
A SCR é causada pela infecção materna pelo vírus da rubéola (rubella virus), pertencente à família Togaviridae. O único hospedeiro do vírus da rubéola é o humano, e a transmissão ocorre por gotículas respiratórias. Em indivíduos infectados, o vírus é excretado pelo nariz, garganta, urina, sangue e líquido cefalorraquidiano por até 10 dias após o aparecimento da erupção cutânea.
O vírus é transmitido verticalmente ao feto através da placenta materna, inibindo a proliferação celular normal durante a organogênese.
Crianças com CRS são altamente contagiosas e continuam excretando o vírus por meio de secreções e urina por meses a anos 4). A menos que duas culturas sejam negativas com intervalo de um mês, a criança é considerada contagiosa até pelo menos 1 ano de idade.
A medida preventiva mais importante é a vacinação contra rubéola antes da gravidez e a verificação do título de anticorpos. No Japão, a vacina combinada contra sarampo e rubéola (MR) foi introduzida como vacinação de rotina. Como a vacinação não pode ser realizada durante a gravidez, as medidas pré-gravidez são essenciais.
De acordo com os critérios da OMS, se um médico experiente encontrar 2 itens do grupo A, ou 1 item do grupo A + 1 item do grupo B, o caso é considerado clinicamente confirmado 2).
| Grupo | Achados |
|---|---|
| Grupo A | Catarata, glaucoma congênito, cardiopatia congênita, perda auditiva, retinite pigmentosa |
| Grupo B | Púrpura, esplenomegalia, microcefalia, atraso no desenvolvimento mental, meningoencefalite, doença óssea translúcida, icterícia nas primeiras 24 horas de vida |
Todos os pacientes com suspeita ou confirmação de CRS necessitam de exame oftalmológico completo. O achado característico de fundo de olho em sal e pimenta na retinopatia da rubéola tem alto valor diagnóstico. Em crianças com síndrome da rubéola congênita, mesmo na ausência de complicações oculares, é necessária a observação oftalmológica por pelo menos um ano após o nascimento, atentando para o aparecimento tardio de complicações oculares que podem causar deficiência visual.
Para avaliação de glaucoma infantil, realiza-se a medição da pressão intraocular com tonômetro portátil, medição do diâmetro corneano e gonioscopia. Em lactentes, uma relação escavação/disco (C/D) de 0,3 ou mais no disco óptico sugere glaucoma.
As doenças importantes no diagnóstico diferencial da CRS são apresentadas a seguir.
| Classificação | Doenças Diferenciais |
|---|---|
| Infecções | Infecção congênita por CMV, sífilis congênita, toxoplasmose congênita, varicela congênita, infecção congênita por HSV |
| Doenças hereditárias | Retinite pigmentosa, albinismo ocular ligado ao X |
A sífilis congênita também apresenta aspecto retiniano “sal e pimenta”, portanto a diferenciação sorológica é importante.
Não existe tratamento curativo para CRS. O tratamento sintomático para cada disfunção orgânica é a base.
| Alvo | Tratamento | Observações |
|---|---|---|
| Erro refrativo | Correção com óculos, óculos de proteção contra luz | Lentes de contato com íris também são eficazes para fotofobia |
| Catarata | Cirurgia de catarata (precoce) | Zônula de Zinn frágil → LIO com cautela |
| Glaucoma | Trabeculectomia | Cirurgia de ângulo inapropriada |
| Opacidade corneana | Transplante de córnea de espessura total | Dificuldade de melhora visual, alta taxa de rejeição |
| Ambliopia | Terapia de oclusão, correção refrativa | Intervenção precoce é importante |
A catarata nuclear frequentemente progride para catarata total após o nascimento, portanto, a cirurgia precoce é necessária do ponto de vista do desenvolvimento visual. No entanto, atenção especial deve ser dada aos seguintes pontos.
O controle da pressão intraocular com colírios é frequentemente difícil. Devido à anomalia do ângulo, a trabeculectomia ou goniotomia não são indicadas, e a trabeculectomia é escolhida considerando a idade.
O transplante de córnea total para opacidade corneana muitas vezes não leva à melhora da visão, e é necessário cuidado devido à alta taxa de rejeição.
Para PDA com estenose da artéria pulmonar ramificada, a cardiopatia mais comum na SCR, foi relatado tratamento por cateterismo (oclusão por dispositivo + implante de stent) 5).
Crianças com SCR são consideradas infecciosas até pelo menos 1 ano de idade, exigindo isolamento e higiene adequada das mãos 4).
Para apoiar o desenvolvimento visual, muitos pacientes podem frequentar escolas regulares, mas precisam de suporte como livros didáticos ampliados. Também é recomendada a frequência parcial em classes para baixa visão ou consultoria educacional em escolas para cegos e escolas especiais de apoio visual.
As fibras de Zinn são frágeis, exigindo julgamento cuidadoso para o implante de lente intraocular. A má dilatação pupilar devido a anormalidades do desenvolvimento da íris dificulta a cirurgia. Além disso, glaucoma secundário é relatado em 43% dos casos após a extração da catarata, tornando essencial o manejo da pressão intraocular a longo prazo. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.
A fisiopatologia da SCR é multifatorial e não completamente compreendida. Durante a organogênese, o vírus da rubéola inibe a proliferação celular normal através dos seguintes mecanismos:
Acredita-se que o vírus da rubéola tenha afinidade por estruturas derivadas do sexto arco faríngeo no período fetal, e supõe-se que essa seja a razão mais comum para a associação de PCA e estenose da artéria pulmonar ramificada nas malformações cardíacas da SRCR 5).
Em relatos de autópsia, calcificações perivasculares nos gânglios da base e nódulos de micróglia são achados neuropatológicos característicos da SRCR 3). Pode estar associado a infarto cístico.
Gong et al. (2024) relataram apenas 16 casos confirmados de SCR na China entre 2014 e 2023, indicando subnotificação significativa devido à vigilância inadequada. A vacina contra rubéola foi incorporada à imunização de rotina na China desde 2008, mas mulheres em idade fértil nascidas antes disso geralmente não receberam a vacina. Eles concluíram que a triagem de suscetibilidade à rubéola pré-natal e a vacinação de mulheres não imunes são fundamentais para a prevenção da SCR2).
Loeve et al. (2025) relataram um caso de bebê com SCR nascido de mãe refugiada somali na Holanda. Em 2022, a eliminação da rubéola foi alcançada em 93 dos 194 países do mundo, mas as taxas de vacinação ainda são baixas nas regiões da África e do Mediterrâneo Oriental (36% e 42%, respectivamente), tornando urgente o fortalecimento das campanhas de vacinação entre refugiados e migrantes4).
Gupta et al. (2023) relataram o primeiro caso de paciente com SCR apresentando coloboma do cristalino e miopia axial alta. Acredita-se que o desenvolvimento anormal das zônulas de Zinn devido ao vírus da rubéola seja a causa do coloboma do cristalino. Além disso, a associação com miopia alta pode aumentar o risco de descolamento regmatogênico da retina 1).
Kumar et al. (2022) relataram calcificações perivasculares e nódulos microgliais nos gânglios da base em autópsias de crianças com SCR. Estes são considerados achados neuropatológicos característicos da SCR. Além disso, a trombocitopenia grave persistente (4.000/μL) deve ser reconhecida como sintoma inicial da SCR, e enfatizaram a importância da triagem para infecções TORCH 3).
Roy et al. (2022) relataram os resultados de oclusão por dispositivo e implante de stent por cateter em 3 casos de PCA e estenose da artéria pulmonar esquerda associadas à SCR. Dois casos tiveram bons resultados a longo prazo, mas um caso apresentou oclusão da artéria pulmonar principal pelo dispositivo, necessitando cirurgia cardíaca aberta de emergência. A importância da seleção de casos foi enfatizada 5).
