Albinismo oculocutâneo (Albinismo ocular)

Pontos-chave em resumo

Grupo de doenças hereditárias que causam deficiência de pigmento nos olhos, pele e cabelo devido à redução congênita da produção de melanina.
Existem dois tipos principais: albinismo oculocutâneo (OCA: herança autossômica recessiva) e albinismo ocular (OA: herança recessiva ligada ao X).
Os mais comuns são OCA1-4 (genes TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2) e OA1 (gene GPR143).
Os três sintomas principais são nistagmo, fotofobia e baixa acuidade visual, com fundo albinótico e hipoplasia macular (ausência de fóvea).
Não há tratamento curativo; o manejo foca em correção refrativa, terapia de ambliopia, óculos de proteção contra luz e cuidados de baixa visão.
A doença não é progressiva, mas o prognóstico visual varia conforme o tipo, e o nistagmo tende a diminuir com o crescimento.

1. O que é albinismo oculocutâneo (albinismo ocular)?

O albinismo oculocutâneo (OCA) e o albinismo ocular (OA) são um grupo de doenças genéticas que causam hipopigmentação devido à diminuição congênita da produção de melanina. A melanina é produzida através da via de síntese de melanina, com a tirosinase como enzima limitante, e mutações nos genes envolvidos nessa via levam à deficiência de pigmento.

O OCA causa hipopigmentação na pele, cabelo e olhos, e é herdado de forma autossômica recessiva (AR). Atualmente, quatro tipos principais de OCA (OCA1-4) são conhecidos, cada um causado por mutações em um gene diferente.

O OA é um tipo com sintomas limitados aos olhos, herdado de forma recessiva ligada ao X (XLR). Afeta mais homens, enquanto mulheres portadoras são assintomáticas ou apresentam apenas achados em mosaico no fundo de olho. O tipo OA1 é causado por anormalidades no gene GPR143, caracterizado por anormalidades na formação dos melanossomos (grânulos de pigmento).

A deficiência de pigmento ocular em ambos os tipos causa nistagmo, fotofobia e diminuição da acuidade visual. A hipoplasia macular é um achado importante comum, e a ausência de depressão foveal na OCT é a base para o diagnóstico.

2. Classificação

A classificação do albinismo oculocutâneo e do albinismo ocular é mostrada abaixo.

Tipo	Gene causador	Padrão de herança	Principais características
OCA1	TYR (tirosinase)	Autossômico recessivo	Tipo mais grave. Deficiência acentuada de pigmento na pele e cabelo
OCA2	OCA2	Autossômico recessivo	Tipo mais frequente. Deficiência pigmentar moderada
OCA3	TYRP1 (proteína relacionada à tirosinase 1)	Autossômico recessivo	Comum em africanos
OCA4	SLC45A2 (transportador de membrana do melanossomo)	Autossômico recessivo	Frequente em populações asiáticas
OA1	GPR143 (receptor acoplado à proteína G)	Recessivo ligado ao X	Restrito aos olhos. Mais comum em homens; mulheres portadoras apresentam fundo de olho em mosaico

OCA1 apresenta a deficiência pigmentar mais grave devido à ausência completa ou redução acentuada da atividade da tirosinase. OCA2 é causado por disfunção da proteína OCA2 (envolvida na regulação do pH do melanossomo) e é o tipo mais frequente entre todos os OCAs. OCA4 é causado por mutação no SLC45A2 (transportador da membrana do melanossomo) e é mais relatado em populações do Leste Asiático.

Albinismo Sindrômico

O albinismo sindrômico também é conhecido, onde a redução da produção de melanina se manifesta como parte de uma doença sistêmica.

3. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Sintomas Subjetivos

Os três sintomas principais do albinismo são nistagmo, fotofobia e baixa acuidade visual. O nistagmo é frequentemente horizontal pendular e observado desde o início da vida. A fotofobia reflete a redução da função de bloqueio da luz pela melanina, causando forte desconforto ao ar livre. A baixa acuidade visual é principalmente devida à hipoplasia macular, com acuidade visual corrigida variando de 0,1 a 0,5.

Achados de Fundo de Olho

O fundo de olho albino é um achado característico desta doença, onde os vasos coroidais são visíveis devido à deficiência de melanina no epitélio pigmentar da retina (EPR).

No OCA, os achados de despigmentação do fundo de olho são intensos e a transiluminação da íris está aumentada. Ao iluminar a íris durante o exame, observa-se um reflexo vermelho e a íris parece semitransparente. Na OA, os achados de despigmentação da retina são relativamente leves.

Ambos os tipos apresentam hipoplasia foveal (foveal hypoplasia). Na OCT, a depressão foveal (foveal pit) está ausente e a estrutura retiniana na região foveal está achatada. Na angiografia fluoresceínica, a zona avascular perifoveal (FAZ) desaparece ou se reduz. Esses achados são importantes para a avaliação objetiva da hipoplasia foveal.

ERG e Eletrofisiologia

O ERG é normal no OA1 (ligado ao X recessivo). Existem também tipos com miopia alta e achados de nictalopia estacionária incompleta (semelhante a CSNB), mas o padrão de herança é desconhecido.

Achados em Portadores (Tipo OA1)

No tipo OA1 (herança recessiva ligada ao X), a mãe portadora apresenta achados característicos no fundo de olho. Observam-se manchas de despigmentação em mosaico na retina periférica (fundo em mosaico), devido à inativação desigual do cromossomo X (lionização), resultando em uma mistura em mosaico de células pigmentadas e não pigmentadas. No diagnóstico de OA1, a confirmação do fundo em mosaico na mãe é um forte indício para o diagnóstico familiar.

4. Causas e Fatores de Risco

Anormalidade na Via de Síntese da Melanina

A produção de melanina ocorre nos melanossomos dentro dos melanócitos (células pigmentares). O aminoácido tirosina é oxidado pela tirosinase (TYR) para formar DOPA, que é então convertido em dopaquinona. A partir dessa dopaquinona, são produzidos eumelanina (marrom-escura, com alta função de proteção contra a luz) ou feomelanina (avermelhada-amarelada).

Os mecanismos moleculares de cada tipo são os seguintes:

OCA1 (mutação TYR): A deficiência da atividade da tirosinase (tipo OCA1a: deficiência completa) ou sua redução (tipo OCA1b: sensível à temperatura) resulta em perda total ou acentuada da produção de melanina.
OCA2 (mutação OCA2): A proteína OCA2 é responsável pela regulação do pH dos melanossomos (transporte de íons cloreto). A desregulação do pH inativa indiretamente a tirosinase, reduzindo a produção de melanina.
OCA3 (mutação TYRP1): A TYRP1 (proteína relacionada à tirosinase 1) está envolvida nas etapas finais da síntese de melanina. A perda de função reduz a produção de melanina.
OCA4 (mutação SLC45A2): A perda de função do SLC45A2 (transportador da membrana do melanossomo) prejudica o fornecimento de substrato aos melanossomos.
OA1 (mutação GPR143): A perda de função do GPR143 (receptor acoplado à proteína G no melanossomo) causa um aumento anormal dos melanossomos (macromelanossomos), prejudicando a produção e distribuição normais de pigmento.

Padrão de Herança e Risco

OCA (OCA1-4) é uma herança autossômica recessiva. Se ambos os pais forem portadores (heterozigotos), 1 em cada 4 (25%) crianças nascidas desenvolverão a condição.

O tipo OA1 é uma herança recessiva ligada ao X. Se um menino herdar o gene da mãe portadora, a probabilidade de desenvolver a condição é de 1 em 2 (50%). As mulheres são geralmente portadoras assintomáticas, mas podem apresentar o padrão de mosaico no fundo de olho mencionado anteriormente.

Anomalia de Cruzamento das Fibras Nervosas no Quiasma Óptico

Normalmente, as fibras nervosas da retina temporal projetam-se para o corpo geniculado lateral (LGN) ipsilateral, e apenas as fibras da retina nasal cruzam no quiasma óptico. No albinismo, ocorre um desvio quiasmático (chiasmal misrouting), no qual as fibras nervosas da retina temporal também cruzam excessivamente para o lado contralateral. Essa anomalia causa prejuízo na visão estereoscópica e é detectada como um padrão assimétrico de cruzamento no potencial evocado visual (VEP).

5. Diagnóstico e Métodos de Exame

Pontos do Diagnóstico Clínico

Se os quatro achados: fundo albino, nistagmo, fotofobia e transiluminação da íris estiverem presentes, o diagnóstico clínico é fácil. O fundo albino é um achado altamente específico para esta doença e útil para diferenciar de outras doenças. Frequentemente é descoberto quando a criança consulta um oftalmologista devido a nistagmo ou fotofobia na primeira infância.

Exames Oftalmológicos

OCT (Tomografia de Coerência Óptica): Confirmar a ausência da depressão foveal (foveal pit). Exame essencial para avaliação objetiva da hipoplasia macular, e a ausência da depressão é a base do diagnóstico.
Angiografia Fluoresceínica (FA): Confirmar o desaparecimento ou redução da zona avascular foveal (FAZ). Útil para avaliar o grau de hipoplasia macular.
ERG (Eletrorretinograma): Normal no tipo OA1. Usado para diferenciar do tipo que apresenta achados semelhantes à CSNB incompleta.
VEP (Potencial Evocado Visual): Usado para detectar desvio quiasmático. Normalmente, a resposta occipital contralateral é simétrica para cada olho, mas no albinismo, a assimetria cruzada (dominância contralateral na estimulação temporal) aparece caracteristicamente.

Teste Genético

Realiza-se a busca pelos genes causadores de OCA1-4 e OA1 (GPR143). São utilizados painéis genéticos ou sequenciamento completo do exoma. A determinação do genótipo é útil para o diagnóstico definitivo, aconselhamento genético e predição prognóstica (OCA1 é o mais grave).

Diagnóstico diferencial

Síndrome de Waardenburg é importante no diagnóstico diferencial. A síndrome de Waardenburg é uma doença autossômica dominante caracterizada por heterocromia da íris, distúrbio generalizado de pigmentação e perda auditiva, causada por anormalidades nos genes PAX3 ou MITF. Observa-se leve despigmentação no fundo de olho, mas, diferentemente do albinismo, não há hipoplasia macular. A presença ou ausência de perda auditiva e o tipo de heterocromia da íris são a chave para o diagnóstico diferencial.

6. Tratamento padrão

Não existe tratamento curativo. O manejo concentra-se no tratamento sintomático individual para sintomas e complicações e nos cuidados para baixa visão.

Correção refrativa e tratamento de ambliopia

A correção refrativa é a intervenção terapêutica mais importante para o tratamento da ambliopia. A correção de miopia e astigmatismo é realizada precocemente para promover o desenvolvimento visual. A prescrição de óculos é feita desde a infância e exames refrativos são realizados regularmente.

Se houver anisometropia, realize treinamento de ambliopia com oclusão do olho bom. A correção refrativa adequada e o tratamento da ambliopia na infância estão diretamente ligados à maximização da visão residual.

Óculos de proteção contra luz (manejo da fotofobia)

Devido à falta da função de bloqueio de luz pela melanina, a fotofobia intensa persiste. Os óculos de proteção contra luz (lentes de proteção contra luz) reduzem a fotofobia e melhoram a qualidade visual. Também são eficazes na proteção contra raios UV e luz forte ao ar livre. A cor da lente deve ser escolhida de acordo com os sintomas individuais, e é desejável iniciar o uso desde a infância.

Abordagem do nistagmo

A intervenção cirúrgica para nistagmo (cirurgia dos músculos extraoculares) não é comum. Se houver posição anormal da cabeça proeminente, óculos prismáticos podem ser usados para melhorar a posição da cabeça. O impacto do nistagmo na visão varia conforme o caso, mas o nistagmo tende a se tornar menos perceptível com o crescimento.

Cuidados com baixa visão

Como a deficiência visual desta doença é difícil de curar, o cuidado de baixa visão que maximiza o uso da visão residual é importante.

Auxílios ópticos: lupas (monocular, binocular, óculos para baixa visão), ampliadores de leitura
Auxílios não ópticos: livros didáticos e impressos ampliados, estante para livros, tablet
Otimização da iluminação: evitar ofuscamento enquanto garante iluminação adequada
Apoio na escola: disposição dos assentos (proximidade ao quadro negro), materiais ampliados, uso de tablet

Na idade escolar, a organização do ambiente educacional (disposição dos assentos, materiais ampliados) é essencial para o apoio à aprendizagem. Recomenda-se a colaboração com instalações especializadas em reabilitação visual.

Cuidados com a pele (no caso de AOC)

Na AOC, a deficiência de melanina na pele reduz a proteção contra radiação ultravioleta. A proteção UV (protetor solar FPS 30 ou superior, chapéu, mangas compridas, uso de guarda-sol) deve ser rigorosa. A longo prazo, o risco de câncer de pele (carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular) aumenta, sendo importante o acompanhamento com dermatologista.

Aconselhamento Genético

AOC (autossômica recessiva) e OA1 (ligada ao X recessiva) são doenças genéticas, sendo importante o aconselhamento genético para a família. O risco de recorrência deve ser comunicado com precisão de acordo com o padrão de herança, e a importância do diagnóstico de portadores (especialmente mães do tipo OA1) deve ser explicada.

7. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Mecanismo Molecular de Cada Tipo

A síntese de melanina ocorre nos melanossomos dentro dos melanócitos. A tirosinase atua como enzima limitante da velocidade no processo de síntese: tirosina → DOPA → dopaquinona → eumelanina (preto-acastanhado) ou feomelanina (vermelho-amarelado).

As características moleculares de cada tipo são as seguintes:

OCA1: A deficiência da atividade da tirosinase (TYR) (tipo OCA1a) ou redução acentuada (tipo OCA1b: mutações sensíveis à temperatura) leva à quase ausência de produção de melanina. É o mais grave entre todos os tipos.
OCA2: A perda de função da proteína OCA2 (proteína de membrana do melanossomo envolvida no transporte de íons cloreto) eleva o pH do melanossomo, inativando indiretamente a tirosinase.
OCA3: A perda de função da TYRP1 (proteína relacionada à tirosinase 1) prejudica especificamente a produção de eumelanina.
OCA4: A perda de função do SLC45A2 (transportador de membrana do melanossomo) prejudica o fornecimento de substrato ao melanossomo. Este tipo é frequente em populações do Leste Asiático.
OA1: A perda de função do GPR143 (receptor acoplado à proteína G nos melanossomos) causa gigantismo dos melanossomos (macromelanossomos), prejudicando a produção e distribuição de pigmento.

Mecanismo de desenvolvimento da hipoplasia macular

Durante o período embrionário, a diferenciação normal da fóvea requer sinais de melanina derivados do epitélio pigmentar da retina (EPR). A deficiência de melanina prejudica esse sinal, impedindo a migração e acúmulo completo dos cones na fóvea, resultando na ausência da depressão foveal (hipoplasia macular). Como essa anormalidade do desenvolvimento não pode ser corrigida após o nascimento, a hipoplasia macular é um achado permanente.

Deficiência de pigmento no epitélio pigmentar da retina e dispersão de luz

A melanina normal no EPR absorve a luz incidente e evita a dispersão da luz, melhorando a qualidade visual. No albinismo, a deficiência de melanina no EPR aumenta a dispersão da luz intraocular, resultando em redução da sensibilidade ao contraste e comprometimento visual.

Desvio quiasmático (cruzamento anormal no quiasma óptico)

Normalmente, as fibras nervosas da metade nasal da retina cruzam para o lado oposto no quiasma óptico, enquanto as fibras da metade temporal projetam-se para o mesmo lado (não cruzadas). No albinismo, essa divisão torna-se anormal, fazendo com que as fibras temporais, que deveriam permanecer não cruzadas, cruzem excessivamente para o lado oposto (desvio do quiasma).

Essa anormalidade causa um desequilíbrio na entrada de informações dos olhos direito e esquerdo para os hemisférios cerebrais contralaterais, prejudicando a formação da visão estereoscópica binocular. No VEP, isso se manifesta como uma “assimetria cruzada”, onde uma grande onda positiva é registrada no occipital contralateral que normalmente não deveria responder à estimulação de um olho. Esse achado é característico para o diagnóstico eletrofisiológico desta doença.

8. Prognóstico e Evolução

O albinismo oculocutâneo e o albinismo ocular são ambos doenças não progressivas. Os sintomas não pioram com a idade e o curso da doença é relativamente estável.

A gravidade da redução da acuidade visual varia muito conforme o tipo. O tipo OCA1 é o mais grave e tem o pior prognóstico visual entre os albinismos. Os tipos OCA2, 3, 4 e OA1 são frequentemente mais leves. A acuidade visual corrigida varia de 0,1 a 0,5, e o grau de hipoplasia macular é o principal fator determinante do prognóstico visual.

O nistagmo tende a se tornar menos proeminente com o crescimento. Acredita-se que isso se deva ao desenvolvimento da função de fixação e adaptação compensatória, e a redução do nistagmo pode contribuir para a melhora da acuidade visual.

O cuidado de baixa visão a longo prazo é essencial para manter a função visual e melhorar a qualidade de vida. Na idade escolar, é necessário adaptar o ambiente de aprendizagem; na adolescência e idade adulta, são necessários treinamento profissional e apoio ao emprego, de acordo com cada fase da vida.

No albinismo sindrômico (síndrome de Chédiak-Higashi e síndrome de Hermansky-Pudlak), além dos achados oculares, deve-se atentar ao prognóstico das complicações sistêmicas (imunodeficiência, tendência a sangramento). No OCA, a deficiência de melanina na pele reduz significativamente a função de proteção contra radiação ultravioleta, aumentando o risco de câncer de pele (carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular) a longo prazo.

Q Quanto a acuidade visual pode melhorar em crianças com albinismo?

A acuidade visual corrigida varia de 0,1 a 0,5, dependendo do grau de hipoplasia macular. Não há tratamento curativo, mas com correção refrativa adequada e cuidados de baixa visão, a visão residual pode ser maximizada. O nistagmo tende a diminuir com o crescimento, o que pode melhorar a função visual.

Q Como diferenciar o albinismo ocular (OA) do albinismo oculocutâneo (OCA)?

O OCA apresenta hipopigmentação extensa da pele, cabelo e olhos, enquanto o OA é limitado aos sintomas oculares. O OA é de herança recessiva ligada ao X, e manchas de despigmentação em mosaico no fundo periférico da mãe podem ser um indício para o diagnóstico de portadora. O diagnóstico definitivo é possível por teste genético (gene GPR143).

Q O que deve ser observado na vida diária no albinismo?

O uso regular de óculos de proteção contra luz (para fotofobia), proteção UV (protetor solar, chapéu, mangas compridas) e a otimização da iluminação interna são importantes. O uso de lupas e ampliadores de leitura também é útil nos cuidados de baixa visão. Na idade escolar, ajustes no ambiente educacional (disposição dos assentos, materiais ampliados) são necessários para apoiar o aprendizado. Para a pele, o autoexame diário e consultas regulares ao dermatologista são importantes para a prevenção de câncer de pele a longo prazo.

Referências

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