โรคเผือกทางผิวหนังและตา (โรคเผือกทางตา)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรคนี้

• กลุ่มโรคทางพันธุกรรมที่ทำให้เกิดการขาดเม็ดสีที่ตา ผิวหนัง และเส้นผม เนื่องจากการผลิตเมลานินลดลงแต่กำเนิด
• มีสองประเภทหลัก: โรคเผือกที่ผิวหนังและตา (OCA: ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยบนออโตโซม) และโรคเผือกที่ตา (OA: ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยบนโครโมโซม X)
• ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ OCA1-4 (ยีน TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2) และ OA1 (ยีน GPR143)
• อาการหลักสามประการคือ ตากระตุก กลัวแสง และการมองเห็นลดลง ร่วมกับจอประสาทตาดูซีดและภาวะโพรงจอประสาทตาพัฒนาน้อย (ไม่มีรอยบุ๋มจอตา)
• ไม่มีการรักษาให้หายขาด การจัดการเน้นที่การแก้ไขสายตา การรักษาภาวะตาขี้เกียจ แว่นตากันแสง และการดูแลผู้มีสายตาเลือนราง
• โรคนี้ไม่ลุกลาม แต่พยากรณ์การมองเห็นแตกต่างกันตามชนิด และอาการตากระตุกมักลดลงเมื่อโตขึ้น

1. โรคเผือกที่ผิวหนังและตา (โรคเผือกที่ตา) คืออะไร?

โรคเผือกที่ผิวหนังและตา (OCA) และโรคเผือกที่ตา (OA) เป็นกลุ่มของโรคทางพันธุกรรมที่ทำให้เกิดภาวะสีจางลงเนื่องจากการผลิตเมลานินลดลงแต่กำเนิด เมลานินถูกผลิตผ่านวิถีการสังเคราะห์เมลานินโดยมีไทโรซิเนสเป็นเอนไซม์จำกัดอัตรา และการกลายพันธุ์ในยีนที่เกี่ยวข้องกับวิถีนี้ทำให้เกิดการขาดเม็ดสี

OCA ทำให้เกิดภาวะสีจางลงที่ผิวหนัง เส้นผม และดวงตา และถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลรีเซสซีฟ (AR) ปัจจุบันรู้จัก OCA หลักสี่ชนิด (OCA1-4) ซึ่งแต่ละชนิดเกิดจากการกลายพันธุ์ในยีนที่แตกต่างกัน

OA เป็นชนิดที่มีอาการจำกัดเฉพาะที่ดวงตา ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบรีเซสซีฟที่เชื่อมโยงกับโครโมโซม X (XLR) พบในเพศชายมากกว่า ส่วนเพศหญิงที่เป็นพาหะมักไม่มีอาการหรือมีเพียงรอยด่างที่จอตา ชนิด OA1 เกิดจากความผิดปกติของยีน GPR143 มีลักษณะเฉพาะคือความผิดปกติในการสร้างเมลาโนโซม (เม็ดสี)

การขาดเม็ดสีในดวงตาทั้งสองชนิดทำให้เกิดอาตา กลัวแสง และการมองเห็นลดลง ภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่เป็นผลตรวจที่สำคัญร่วมกัน และการไม่มีรอยบุ๋มจอตาในการตรวจ OCT เป็นพื้นฐานในการวินิจฉัย

2. การจำแนกประเภท

การจำแนกประเภทของโรคเผือกที่ผิวหนังและตาและโรคเผือกที่ตาแสดงไว้ด้านล่าง

ชนิด	ยีนที่เป็นสาเหตุ	รูปแบบการถ่ายทอด	ลักษณะสำคัญ
OCA1	TYR (ไทโรซิเนส)	ถ่ายทอดแบบด้อยบนออโตโซม	ชนิดรุนแรงที่สุด ผิวหนังและเส้นผมขาดเม็ดสีอย่างมาก
OCA2	OCA2	ถ่ายทอดแบบออโตโซมด้อย	ชนิดที่พบบ่อยที่สุด การขาดเม็ดสีในระดับปานกลาง
OCA3	TYRP1 (โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับไทโรซิเนส 1)	ถ่ายทอดแบบออโตโซมด้อย	พบบ่อยในคนเชื้อสายแอฟริกัน
OCA4	SLC45A2 (ตัวขนส่งเยื่อหุ้มเมลาโนโซม)	ถ่ายทอดแบบออโตโซมด้อย	พบมากในประชากรเอเชีย
OA1	GPR143 (ตัวรับที่จับกับโปรตีน G)	ถ่ายทอดแบบ X-linked ด้อย	จำกัดเฉพาะตา พบมากในเพศชาย หญิงพาหะมีจอประสาทตาแบบโมเสก

OCA1 แสดงภาวะขาดเม็ดสีที่รุนแรงที่สุดเนื่องจากกิจกรรมของไทโรซิเนสขาดหายไปหรือลดลงอย่างมาก OCA2 เกิดจากความผิดปกติของโปรตีน OCA2 (เกี่ยวข้องกับการควบคุม pH ของเมลาโนโซม) และเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดใน OCA ทุกชนิด OCA4 เกิดจากการกลายพันธุ์ของ SLC45A2 (ตัวขนส่งเยื่อหุ้มเมลาโนโซม) และมีรายงานมากในประชากรเอเชียตะวันออก

โรคเผือกร่วมกับกลุ่มอาการ

โรคเผือกร่วมกับกลุ่มอาการเป็นที่รู้จักเช่นกัน โดยการผลิตเมลานินที่ลดลงปรากฏเป็นส่วนหนึ่งของโรคทางระบบ

ข้อควรระวัง: โรคเผือกร่วมกับกลุ่มอาการ

กลุ่มอาการ Chédiak-Higashi ร่วมกับภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาจเกิดการติดเชื้อง่าย ไข้ซ้ำ และแนวโน้มเลือดออก กลุ่มอาการ Hermansky-Pudlak ร่วมกับแนวโน้มเลือดออก (ความผิดปกติของเกล็ดเลือด) กลุ่มอาการเหล่านี้มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบที่ส่งผลต่อการพยากรณ์โรค การวินิจฉัยที่แน่นอนจึงมีความสำคัญ

3. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการหลักสามประการของโรคเผือกคือ อาตา (nystagmus) กลัวแสง (photophobia) และการมองเห็นลดลง อาตามักเป็นแบบแกว่งในแนวราบ (horizontal pendular nystagmus) และพบได้ตั้งแต่ช่วงต้นของชีวิต กลัวแสงสะท้อนถึงการลดลงของหน้าที่ในการกั้นแสงของเมลานิน ทำให้เกิดความเจ็บปวดอย่างรุนแรงเมื่ออยู่กลางแจ้ง การมองเห็นลดลงมีสาเหตุหลักจากภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ (macular hypoplasia) โดยค่าสายตาที่แก้ไขแล้วอยู่ในช่วงประมาณ 0.1 ถึง 0.5

ผลการตรวจอวัยวะภายในลูกตา

จอประสาทตาลักษณะเผือกเป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้ โดยมองเห็นเส้นเลือดคอรอยด์ได้เนื่องจากขาดเมลานินในเยื่อบุผิวรับแสง (RPE)

ใน OCA การพบการสูญเสียเม็ดสีที่จอประสาทตารุนแรง และการส่องผ่านแสงของม่านตาเพิ่มขึ้น เมื่อส่องไฟที่ม่านตาขณะตรวจ จะเห็นแสงสะท้อนสีแดงและม่านตาดูโปร่งแสง ใน OA การพบการสูญเสียเม็ดสีที่จอประสาทตาค่อนข้างน้อย

ทั้งสองชนิดมีภาวะโฟเวียลไฮโปพลาเซีย (foveal hypoplasia) ร่วมด้วย ในการตรวจ OCT จะพบว่าไม่มีแอ่งโฟเวีย (foveal pit) และโครงสร้างจอประสาทตาบริเวณโฟเวียแบนราบ ในการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี จะพบว่าบริเวณหลอดเลือดฝอยรอบโฟเวีย (FAZ) หายไปหรือเล็กลง ผลการตรวจเหล่านี้มีความสำคัญต่อการประเมินภาวะโฟเวียลไฮโปพลาเซียอย่างเป็นกลาง

ERG และคลื่นไฟฟ้าสรีรวิทยา

ERG ปกติใน OA1 (ถ่ายทอดแบบ X-linked recessive) นอกจากนี้ยังมีชนิดที่มีสายตาสั้นรุนแรงและพบลักษณะของตาบอดกลางคืนชนิดคงที่แบบไม่สมบูรณ์ (คล้าย CSNB) แต่รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมยังไม่ทราบแน่ชัด

ลักษณะในพาหะ (ชนิด OA1)

ในชนิด OA1 (ถ่ายทอดแบบ X-linked recessive) มารดาที่เป็นพาหะจะมีลักษณะเฉพาะที่จอตา พบจุดด่างจางสี (mosaic fundus) ในจอตาส่วนรอบ เนื่องจากการไม่ทำงานของโครโมโซม X (Lyonization) ที่ไม่สม่ำเสมอ ทำให้เซลล์ที่มีเม็ดสีและไม่มีเม็ดสีปนกันแบบโมเสก ในการวินิจฉัย OA1 การยืนยัน mosaic fundus ในมารดาเป็นเบาะแสสำคัญสำหรับการวินิจฉัยครอบครัว

4. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ความผิดปกติของวิถีการสังเคราะห์เมลานิน

การสร้างเมลานินเกิดขึ้นในเมลาโนโซมภายในเซลล์เมลาโนไซต์ (เซลล์เม็ดสี) กรดอะมิโนไทโรซีนถูกออกซิไดซ์โดยไทโรซิเนส (TYR) กลายเป็น DOPA จากนั้นเปลี่ยนเป็นโดปาควิโนน จากโดปาควิโนนนี้ จะเกิดยูเมลานิน (สีน้ำตาลดำ มีหน้าที่ป้องกันแสงสูง) หรือฟีโอเมลานิน (สีแดงเหลือง)

กลไกระดับโมเลกุลของแต่ละประเภทมีดังนี้:

• OCA1 (การกลายพันธุ์ TYR): การขาดกิจกรรมของไทโรซิเนส (ชนิด OCA1a: ขาดโดยสมบูรณ์) หรือลดลง (ชนิด OCA1b: ไวต่ออุณหภูมิ) ทำให้การสร้างเมลานินสูญเสียไปทั้งหมดหรืออย่างมีนัยสำคัญ
• OCA2 (การกลายพันธุ์ OCA2): โปรตีน OCA2 ทำหน้าที่ควบคุม pH ของเมลาโนโซม (การขนส่งคลอไรด์ไอออน) การควบคุม pH ที่ผิดปกติทำให้ไทโรซิเนสถูกยับยั้งทางอ้อม ส่งผลให้การสร้างเมลานินลดลง
• OCA3 (การกลายพันธุ์ TYRP1): TYRP1 (โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับไทโรซิเนส 1) มีส่วนร่วมในขั้นตอนหลังของการสังเคราะห์เมลานิน การสูญเสียหน้าที่ทำให้การสร้างเมลานินลดลง
• OCA4 (การกลายพันธุ์ SLC45A2): การสูญเสียหน้าที่ของ SLC45A2 (ตัวขนส่งเยื่อหุ้มเมลาโนโซม) ทำให้การส่งซับสเตรตไปยังเมลาโนโซมบกพร่อง
• OA1 (การกลายพันธุ์ GPR143): การสูญเสียการทำงานของ GPR143 (ตัวรับที่จับกับโปรตีน G บนเมลาโนโซม) ทำให้เมลาโนโซมมีขนาดใหญ่ผิดปกติ (macromelanosomes) ส่งผลให้การสร้างและการกระจายของเม็ดสีปกติบกพร่อง

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมและความเสี่ยง

OCA (OCA1-4) เป็นการถ่ายทอดแบบออโตโซมด้อย หากทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะ (heterozygous) เด็กที่เกิดมาจะมีโอกาสป่วย 1 ใน 4 (25%)

ชนิด OA1 เป็นการถ่ายทอดแบบ X-linked recessive หากเด็กชายได้รับยีนจากมารดาที่เป็นพาหะ โอกาสป่วยคือ 1 ใน 2 (50%) ผู้หญิงโดยหลักแล้วเป็นพาหะที่ไม่มีอาการ แต่อาจแสดงรูปแบบโมเสกที่จอตา (mosaic fundus) ดังที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้

ความผิดปกติของการไขว้เส้นใยประสาทที่ออปติกไคแอสมาอย่างผิดปกติ

โดยปกติ เส้นใยประสาทจากจอตาส่วนขมับจะฉายไปยัง lateral geniculate body (LGN) ด้านเดียวกัน และเฉพาะเส้นใยจากจอตาส่วนจมูกเท่านั้นที่ไขว้ที่ออปติกไคแอสมาอย่างผิดปกติ ในภาวะผิวเผือก จะเกิด chiasmal misrouting ซึ่งเส้นใยประสาทจากจอตาส่วนขมับก็ไขว้ไปยังด้านตรงข้ามมากเกินไป ความผิดปกตินี้ทำให้การมองเห็นสามมิติบกพร่อง และตรวจพบเป็นรูปแบบการไขว้ที่ไม่สมมาตรในการตรวจ visual evoked potential (VEP)

5. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

จุดสำคัญในการวินิจฉัยทางคลินิก

หากมีอาการทั้งสี่อย่าง ได้แก่ จอประสาทตาขาว (fundus albino), ตากระตุก (nystagmus), กลัวแสง (photophobia), และม่านตาโปร่งแสง (iris transillumination) การวินิจฉัยทางคลินิกก็ทำได้ง่าย จอประสาทตาขาวเป็นอาการที่จำเพาะสูงต่อโรคนี้ และมีประโยชน์ในการแยกโรคจากโรคอื่น มักพบเมื่อเด็กมาพบจักษุแพทย์ด้วยอาการตากระตุกหรือกลัวแสงในวัยทารกหรือเด็กเล็ก

การตรวจทางจักษุวิทยา

• OCT (เครื่องตรวจคลื่นแสงความละเอียดสูง): ยืนยันการไม่มีรอยบุ๋มจอตา (foveal pit) เป็นการตรวจที่จำเป็นสำหรับการประเมินภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ (macular hypoplasia) อย่างเป็นกลาง และการไม่มีรอยบุ๋มเป็นพื้นฐานของการวินิจฉัย
• การฉีดสีฟลูออเรสซีน (FA): ยืนยันการหายไปหรือการเล็กลงของบริเวณรอบรอยบุ๋มจอตาที่ไม่มีหลอดเลือด (FAZ) มีประโยชน์ในการประเมินระดับความรุนแรงของภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่
• ERG (คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา): ปกติในชนิด OA1 ใช้เพื่อแยกจากชนิดที่มีลักษณะคล้าย CSNB ไม่สมบูรณ์
• VEP (ศักย์ evoked ทางการเห็น): ใช้เพื่อตรวจหาการเดินทางผิดของเส้นประสาทตา ณ จุดไขว้ โดยปกติ การตอบสนองจากท้ายทอยด้านตรงข้ามจะสมมาตรสำหรับตาแต่ละข้าง แต่ในโรคเผือก จะพบความไม่สมมาตรแบบไขว้ (การเด่นด้านตรงข้ามเมื่อกระตุ้นด้านขมับ) อย่างมีลักษณะเฉพาะ

ประเด็นการวินิจฉัยพาหะ

เมื่อตรวจเด็กชายที่สงสัยเป็นชนิด OA1 (ถ่ายทอดแบบด้อยเชื่อมโยงกับโครโมโซม X) ควรตรวจดูอวัยวะภายในลูกตาของมารดาเสมอ ในมารดาที่เป็นพาหะ มักพบจุดสีจาง (อวัยวะภายในลูกตาแบบโมเสก) ที่จอประสาทตาส่วนปลาย ซึ่งเป็นจุดชี้ขาดในการวินิจฉัยพาหะ หากทราบว่ามารดาเป็นพาหะ การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมสามารถบอกความเสี่ยงต่อพี่น้องในอนาคตได้อย่างแม่นยำ

การตรวจทางพันธุกรรม

ทำการค้นหายีนก่อโรค OCA1-4 และ OA1 (GPR143) โดยใช้การตรวจแผงยีนหรือการหาลำดับเอ็กโซมทั้งหมด การระบุจีโนไทป์มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม และการพยากรณ์โรค (OCA1 รุนแรงที่สุด)

การวินิจฉัยแยกโรค

กลุ่มอาการวาร์เดนเบิร์ก มีความสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค กลุ่มอาการวาร์เดนเบิร์กเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลโดมิแนนต์ มีลักษณะเด่นคือม่านตาสองสี (heterochromia) ความผิดปกติของเม็ดสีทั่วร่างกาย และการสูญเสียการได้ยิน เกิดจากความผิดปกติของยีน PAX3 หรือ MITF พบการลดลงของเม็ดสีเล็กน้อยที่จอตา แต่ต่างจากภาวะเผือกตรงที่ไม่พบภาวะจอประสาทตาพัฒนาน้อย (macular hypoplasia) การมีหรือไม่มีการสูญเสียการได้ยินและชนิดของม่านตาสองสีเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค

6. การรักษามาตรฐาน

ไม่มีการรักษาที่หายขาด การจัดการเน้นที่การรักษาตามอาการเฉพาะสำหรับอาการและภาวะแทรกซ้อน และการดูแลผู้มีสายตาเลือนราง

การแก้ไขค่าสายตาและการรักษาภาวะตาขี้เกียจ

การแก้ไขค่าสายตาเป็นการแทรกแซงการรักษาที่สำคัญที่สุดสำหรับการรักษาภาวะตาขี้เกียจ การแก้ไขสายตาสั้นและสายตาเอียงทำตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อส่งเสริมพัฒนาการทางสายตา การจ่ายแว่นตาทำตั้งแต่วัยทารก และตรวจวัดค่าสายตาเป็นประจำ

หากมีภาวะสายตาสั้นยาวไม่เท่ากัน ให้ทำการฝึกกล้ามเนื้อตาข้างที่อ่อนแรงโดยการปิดตาข้างที่ดี การแก้ไขค่าสายตาที่เหมาะสมและการรักษาภาวะตาขี้เกียจในวัยเด็กมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการเพิ่มการมองเห็นที่เหลืออยู่ให้สูงสุด

แว่นตากันแสง (การจัดการกับอาการกลัวแสง)

เนื่องจากขาดหน้าที่ในการกันแสงของเมลานิน อาการกลัวแสงอย่างรุนแรงจึงยังคงอยู่ แว่นตากันแสง (เลนส์กันแสง) ช่วยลดอาการกลัวแสงและปรับปรุงคุณภาพการมองเห็น นอกจากนี้ยังมีประสิทธิภาพในการป้องกันรังสียูวีและแสงจ้ากลางแจ้ง ควรเลือกสีเลนส์ตามอาการของแต่ละบุคคล และควรเริ่มใช้ตั้งแต่วัยเด็ก

การจัดการกับอาการตากระตุก

การผ่าตัดสำหรับอาการตากระตุก (การผ่าตัดกล้ามเนื้อนอกลูกตา) ไม่เป็นที่นิยม หากมีตำแหน่งศีรษะผิดปกติอย่างเด่นชัด อาจใช้แว่นตาปริซึมเพื่อปรับปรุงตำแหน่งศีรษะ ผลกระทบของอาการตากระตุกต่อการมองเห็นแตกต่างกันไปในแต่ละกรณี แต่อาการตากระตุกมีแนวโน้มที่จะสังเกตเห็นได้น้อยลงเมื่อโตขึ้น

การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง

เนื่องจากความบกพร่องทางการมองเห็นจากโรคนี้รักษาให้หายขาดได้ยาก การดูแลผู้มีสายตาเลือนรางที่ใช้การมองเห็นที่เหลืออยู่ให้เกิดประโยชน์สูงสุดจึงมีความสำคัญ

• อุปกรณ์ช่วยทางแสง: แว่นขยาย (ชนิดตาข้างเดียว, สองข้าง, แว่นตาสำหรับผู้มีสายตาเลือนราง), เครื่องอ่านหนังสือขยาย
• อุปกรณ์ช่วยที่ไม่ใช่ทางแสง: หนังสือเรียนและเอกสารพิมพ์ขยาย, ที่วางหนังสือ, แท็บเล็ต
• การปรับสภาพแสงให้เหมาะสม: หลีกเลี่ยงแสงจ้าพร้อมกับ確保ความสว่างที่เพียงพอ
• การสนับสนุนในโรงเรียน: การจัดที่นั่ง (ใกล้กระดานดำ), สื่อการเรียนการสอนขยาย, การใช้แท็บเล็ต

ในวัยเรียน การจัดสภาพแวดล้อมทางการศึกษา (การจัดที่นั่ง, สื่อขยาย) เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการสนับสนุนการเรียนรู้ ควรประสานงานกับสถานฟื้นฟูสมรรถภาพทางการมองเห็นเฉพาะทาง

การดูแลผิวหนัง (ในกรณี OCA)

ใน OCA การขาดเมลานินในผิวหนังทำให้การป้องกันรังสีอัลตราไวโอเลตลดลง ต้องปฏิบัติตามการป้องกันรังสียูวีอย่างเคร่งครัด (ครีมกันแดด SPF 30 ขึ้นไป หมวก เสื้อแขนยาว การใช้ร่มกันแดด) ในระยะยาว ความเสี่ยงของมะเร็งผิวหนัง (มะเร็งเซลล์ฐานและมะเร็งเซลล์สความัส) เพิ่มขึ้น ดังนั้นการติดตามผลกับแพทย์ผิวหนังจึงมีความสำคัญเช่นกัน

การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม

OCA (ถ่ายทอดแบบออโตโซมอลรีเซสซีฟ) และ OA1 (ถ่ายทอดแบบ X-linked รีเซสซีฟ) ล้วนเป็นโรคทางพันธุกรรม ดังนั้นการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมแก่ครอบครัวจึงมีความสำคัญ ต้องแจ้งความเสี่ยงของการเกิดซ้ำตามรูปแบบการถ่ายทอดอย่างถูกต้อง และอธิบายความสำคัญของการวินิจฉัยพาหะ (โดยเฉพาะมารดาของผู้ป่วย OA1)

7. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกระดับโมเลกุลของแต่ละชนิด

การสังเคราะห์เมลานินเกิดขึ้นในเมลาโนโซมภายในเซลล์เมลาโนไซต์ ไทโรซิเนสทำหน้าที่เป็นเอนไซม์กำหนดอัตราในกระบวนการสังเคราะห์: ไทโรซีน → DOPA → โดปาควิโนน → ยูเมลานิน (สีดำ-น้ำตาล) หรือฟีโอเมลานิน (สีแดง-เหลือง)

ลักษณะทางโมเลกุลของแต่ละชนิดมีดังนี้:

• OCA1: การขาดกิจกรรมของไทโรซิเนส (TYR) (ชนิด OCA1a) หรือการลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (ชนิด OCA1b: การกลายพันธุ์ที่ไวต่ออุณหภูมิ) ทำให้การผลิตเมลานินเกือบหายไป เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุดในทุกชนิด
• OCA2: การสูญเสียการทำงานของโปรตีน OCA2 (โปรตีนเยื่อหุ้มเมลาโนโซมที่เกี่ยวข้องกับการขนส่งคลอไรด์ไอออน) ทำให้ค่า pH ของเมลาโนโซมสูงขึ้น ซึ่งทำให้ไทโรซิเนสถูกยับยั้งโดยอ้อม
• OCA3: การสูญเสียการทำงานของ TYRP1 (โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับไทโรซิเนส 1) ทำให้การผลิตยูเมลานินบกพร่องอย่างจำเพาะ
• OCA4: การสูญเสียการทำงานของ SLC45A2 (ตัวขนส่งเยื่อหุ้มเมลาโนโซม) ทำให้การส่งซับสเตรตไปยังเมลาโนโซมบกพร่อง ชนิดนี้พบได้บ่อยในประชากรเอเชียตะวันออก
• OA1: การสูญเสียการทำงานของ GPR143 (ตัวรับที่จับกับโปรตีน G บนเมลาโนโซม) ทำให้เมลาโนโซมมีขนาดใหญ่ขึ้น (macromelanosomes) ส่งผลให้การสร้างและการกระจายของเม็ดสีบกพร่อง

กลไกการเกิดภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ (hypoplasia macula)

ในระยะตัวอ่อน การเจริญปกติของรอยบุ๋มจอตา (fovea) จำเป็นต้องมีสัญญาณเมลานินจากเยื่อบุผิวรับแสงที่มีเม็ดสี (RPE) การขาดเมลานินจะรบกวนสัญญาณนี้ ทำให้การเคลื่อนที่และการรวมตัวของเซลล์รูปกรวยที่รอยบุ๋มจอตาไม่สมบูรณ์ และไม่เกิดรอยบุ๋มจอตา (ภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่) เนื่องจากความผิดปกติของพัฒนาการนี้ไม่สามารถแก้ไขได้หลังคลอด ภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่จึงเป็นสิ่งที่พบได้ถาวร

การขาดเม็ดสีในเยื่อบุผิวรับแสงที่มีเม็ดสีและการกระเจิงแสง

เมลานินปกติใน RPE ทำหน้าที่ดูดซับแสงที่เข้ามาและป้องกันการกระเจิงแสง ช่วยเพิ่มคุณภาพการมองเห็น ในภาวะผิวเผือก การขาดเมลานินใน RPE ทำให้การกระเจิงแสงภายในตาเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ความไวต่อความแตกต่างลดลงและการมองเห็นบกพร่อง

Chiasmal misrouting (การข้ามที่ผิดปกติที่จุดไขว้ประสาทตา)

โดยปกติแล้ว เส้นใยประสาทจากครึ่งจมูกของจอประสาทตาจะข้ามไปยังด้านตรงข้ามที่ออปติกไคแอสมาส ในขณะที่เส้นใยจากครึ่งขมับจะฉายไปยังด้านเดียวกัน (ไม่ข้าม) ในภาวะผิวเผือก การแบ่งส่วนนี้จะผิดปกติ ทำให้เส้นใยขมับซึ่งควรจะไม่ข้ามกลับข้ามไปยังด้านตรงข้ามมากเกินไป (การข้ามผิดปกติที่ไคแอสมาส)

ความผิดปกตินี้ทำให้สมดุลของข้อมูลเข้าจากตาขวาและตาซ้ายไปยังสมองซีกตรงข้ามเสียไป ส่งผลให้การสร้างการมองเห็นสามมิติแบบสองตาบกพร่อง ในการตรวจ VEP จะปรากฏเป็น “ความไม่สมมาตรแบบข้าม” ซึ่งมีการบันทึกคลื่นบวกขนาดใหญ่ที่บริเวณท้ายทอยด้านตรงข้ามซึ่งปกติไม่ควรตอบสนองต่อการกระตุ้นตาข้างเดียว ผลการตรวจนี้เป็นลักษณะเฉพาะสำหรับการวินิจฉัยทางไฟฟ้าสรีรวิทยาของโรคนี้

8. การพยากรณ์โรคและดำเนินโรค

ภาวะผิวเผือกที่ผิวหนังและตา และภาวะผิวเผือกที่ตาเพียงอย่างเดียว ล้วนเป็นโรคที่ไม่ลุกลาม อาการจะไม่แย่ลงตามอายุ และดำเนินโรคค่อนข้างคงที่

ความรุนแรงของการมองเห็นลดลงแตกต่างกันมากตามชนิด ชนิด OCA1 รุนแรงที่สุดและมีการพยากรณ์โรคทางสายตาแย่ที่สุดในกลุ่มภาวะผิวเผือก ชนิด OCA2, 3, 4 และ OA1 มักไม่รุนแรง การมองเห็นที่แก้ไขแล้วอยู่ในช่วง 0.1 ถึง 0.5 และระดับของภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่เป็นปัจจัยกำหนดหลักของการพยากรณ์โรคทางสายตา

อาการตากระตุกมีแนวโน้มเด่นชัดน้อยลงเมื่อโตขึ้น เชื่อว่าเกิดจากการพัฒนาของการทำงานในการจ้องและการปรับตัวแบบชดเชย และการลดลงของอาการตากระตุกอาจช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น

การดูแลสายตาเลือนรางในระยะยาวมีความจำเป็นต่อการรักษาการทำงานของสายตาและปรับปรุงคุณภาพชีวิต ในวัยเรียนจำเป็นต้องปรับสภาพแวดล้อมการเรียนรู้ ในวัยรุ่นขึ้นไปจำเป็นต้องฝึกอาชีพและสนับสนุนการทำงาน ตามแต่ละช่วงชีวิต

ในภาวะผิวเผือกร่วมกับกลุ่มอาการ (Chédiak-Higashi syndrome และ Hermansky-Pudlak syndrome) นอกเหนือจากอาการทางตาแล้ว ต้องคำนึงถึงพยากรณ์โรคของภาวะแทรกซ้อนทางระบบ (ภูมิคุ้มกันบกพร่อง แนวโน้มเลือดออก) ใน OCA การขาดเมลานินที่ผิวหนังทำให้หน้าที่ป้องกันรังสีอัลตราไวโอเลตลดลงอย่างมาก จึงเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งผิวหนัง (basal cell carcinoma และ squamous cell carcinoma) ในระยะยาว

Q เด็กที่เป็นโรคผิวเผือกสามารถมองเห็นได้ดีขึ้นถึงระดับใด?

A

สายตาที่แก้ไขแล้วอยู่ระหว่าง 0.1 ถึง 0.5 ขึ้นอยู่กับระดับของ macular hypoplasia ไม่มีการรักษาให้หายขาด แต่ด้วยการแก้ไขค่าสายตาที่เหมาะสมและการดูแลสายตาเลือนราง จะสามารถใช้สายตาที่เหลืออยู่ได้อย่างเต็มที่ อาการตากระตุกมีแนวโน้มลดลงเมื่อโตขึ้น ซึ่งอาจทำให้การทำงานของสายตาดีขึ้น

Q จะแยกโรคผิวเผือกชนิดตา (OA) และชนิดตาร่วมผิวหนัง (OCA) อย่างไร?

A

OCA มีการลดลงของเม็ดสีอย่างกว้างขวางที่ผิวหนัง ผม และตา ในขณะที่ OA มีอาการจำกัดเฉพาะที่ตา OA เป็นพันธุกรรมแบบ X-linked recessive และการพบรอยจางสีแบบโมเสกที่จอประสาทตาส่วนปลายของมารดาอาจเป็นเบาะแสในการวินิจฉัยพาหะ การตรวจยีน (GPR143 gene) สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้

Q สิ่งที่ควรระวังในชีวิตประจำวันสำหรับโรคเผือกคืออะไร?

A

การสวมแว่นตาป้องกันแสงเป็นประจำ (เพื่อรับมือกับอาการกลัวแสง) การป้องกันรังสียูวี (ครีมกันแดด หมวก เสื้อแขนยาว) และการปรับสภาพแสงภายในอาคารให้เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ การใช้แว่นขยายและเครื่องอ่านหนังสือขยายก็มีประโยชน์ในการดูแลผู้มีสายตาเลือนราง ในวัยเรียน การปรับสภาพแวดล้อมทางการศึกษา (การจัดที่นั่ง สื่อการเรียนที่ขยายใหญ่) เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อสนับสนุนการเรียนรู้ สำหรับผิวหนัง การตรวจสอบตนเองเป็นประจำและการพบแพทย์ผิวหนังตามกำหนดมีความสำคัญต่อการป้องกันมะเร็งผิวหนังในระยะยาว

เอกสารอ้างอิง

1. Grønskov K, Ek J, Brondum-Nielsen K. Oculocutaneous albinism. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:43. doi:10.1186/1750-1172-2-43. PMID: 17980020
2. Thomas MG, Zippin J, Brooks BP. Oculocutaneous Albinism and Ocular Albinism Overview. In: GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2023. NBK ID: NBK590568
3. Neveu MM, Padhy SK, Ramamurthy S, et al. Ophthalmological Manifestations of Oculocutaneous and Ocular Albinism: Current Perspectives. Clin Ophthalmol. 2022;16:1569-1587. doi:10.2147/OPTH.S329282. PMID: 35637898
4. Thomas MG, Kumar A, Mohammad S, et al. Structural Grading of Foveal Hypoplasia Using Spectral Domain Optical Coherence Tomography; A Predictor of Visual Acuity? Ophthalmology. 2011;118(8):1653-1660. doi:10.1016/j.ophtha.2011.01.028. PMID: 21529956
5. Introne WJ, Huizing M, Malicdan MCV, O’Brien KJ, Gahl WA. Hermansky-Pudlak Syndrome. In: GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2000 [updated 2023]. NBK ID: NBK1287