ภาวะไม่มีม่านตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ภาวะไม่มีม่านตา (Aniridia) เป็นโรคประจำตัวที่พบได้ยาก โดยมีม่านตาบกพร่องในระดับต่างๆ ความชุกประมาณ 1/40,000 ถึง 1/100,000
ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ haploinsufficiency เนื่องจากการกลายพันธุ์แบบ heterozygous ในยีน PAX6 โดยการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant คิดเป็นประมาณ 2 ใน 3 ของกรณี
เกือบทุกกรณีมีภาวะ foveal hypoplasia ร่วมด้วย ทำให้เกิดอาตา (nystagmus) และการมองเห็นลดลง (สายตาที่แก้ไขแล้วประมาณ 0.1-0.2)
ต้อหิน ต้อกระจก และโรคกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา (AAK) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลังและดำเนินไปเรื่อยๆ จึงจำเป็นต้องติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ
ในกรณีที่ไม่มีม่านตาแบบ sporadic ต้องพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของกลุ่มอาการ WAGR (เนื้องอก Wilms ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ ภาวะปัญญาอ่อน) จึงจำเป็นต้องตรวจทางพันธุกรรมและอัลตราซาวนด์ช่องท้องเพื่อคัดกรองเนื้องอกไต
ไม่มีการรักษาที่หายขาด การจัดการเน้นที่การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง (low vision care) เพื่อใช้สายตาที่เหลืออยู่ให้เกิดประโยชน์สูงสุด และการรักษาเฉพาะสำหรับภาวะแทรกซ้อนแต่ละอย่าง
ในปี 2017 ถูกจัดเป็นโรคหายากที่กำหนด และมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนค่ารักษาพยาบาลหากความรุนแรง ≥ ระดับ III ⁷⁾
แนวทางปฏิบัติทางคลินิก (2021) นำเสนอ CQ 6 ข้อและคำแนะนำเกี่ยวกับโรคกระจกตา ต้อกระจก ต้อหิน การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง และอาการกลัวแสง ⁸⁾

1. ภาวะไม่มีม่านตาคืออะไร?

ภาวะไม่มีม่านตา (Aniridia) เป็นโรคประจำตัวที่พบได้ยาก โดยมีลักษณะของม่านตาที่เจริญไม่เต็มที่หรือบกพร่องในระดับต่างๆ ชื่อ “ภาวะไม่มีม่านตา” เป็นการเรียกที่คลาดเคลื่อน เนื่องจากสามารถมองเห็นชิ้นส่วนของเนื้อเยื่อม่านตาได้เกือบทุกครั้งโดยใช้กล้องสอดตรวจมุมตา (gonioscopy) หรือกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ (UBM)

ความชุกประมาณ 1/40,000 ถึง 1/100,000 โดยไม่มีรายงานความแตกต่างทางเชื้อชาติหรือเพศอย่างมีนัยสำคัญ ¹⁾ ใน ICD-10 จัดอยู่ในรหัส Q13.1

เป็นโรคที่ส่งผลกระทบต่อลูกตาทั้งหมด (pan-ocular) ไม่เพียงแต่ม่านตาเท่านั้น แต่ยังรวมถึงกระจกตา เลนส์แก้วตา มุมตา (angle) รอยบุ๋มจอตา (fovea) และเส้นประสาทตา ¹⁾ โดยมีภาวะแทรกซ้อนทางตาหลายอย่างที่คุกคามการมองเห็น การพยากรณ์โรคทางสายตาโดยทั่วไปไม่ดี โดยสายตาที่แก้ไขแล้วมักอยู่ที่ประมาณ 0.1 ปฏิกิริยารูม่านตาหายไป แต่ปฏิกิริยาการปรับโฟกัส (accommodation) ยังคงอยู่ และ 60-90% ของกรณีเป็นทั้งสองข้าง

ฟีโนไทป์สามแบบต่อไปนี้ได้รับการยอมรับ

ภาวะไม่มีม่านตาแบบเดี่ยว

ความถี่: ประมาณ 2 ใน 3 ของทั้งหมด

รูปแบบการถ่ายทอด: ถ่ายทอดแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ (AD)

ลักษณะ: เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน PAX6 ไม่มีอาการทางระบบ การแทรกซึมสมบูรณ์แต่การแสดงออกหลากหลาย

กลุ่มอาการ WAGR

ความถี่: ส่วนหนึ่งของผู้ป่วยประปราย

รูปแบบการถ่ายทอด: การขาดหายของยีน PAX6 และ WT1 ที่อยู่ติดกัน

ลักษณะ: ร่วมกับเนื้องอกวิล์มส์ ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ และภาวะปัญญาอ่อน ความเสี่ยงเนื้องอกสูงถึง 50%

กลุ่มอาการกิลเลสพี

ความถี่: ประมาณ 2% ของทั้งหมด

รูปแบบการถ่ายทอด: การกลายพันธุ์ของยีน ITPR1

ลักษณะ: ร่วมกับภาวะเสียการทรงตัวจากสมองน้อยและความบกพร่องทางสติปัญญา มีความผิดปกติของม่านตาที่จำเพาะคือรูม่านตาคงที่และขยาย ³⁾

ภาวะไม่มีม่านตาแบบประปรายคิดเป็นประมาณ 1 ใน 3 ของทั้งหมด เกิดจากการขาดหายของยีนแบบ de novo ที่ตำแหน่ง 11p13 ซึ่งรวมถึง PAX6 หากการขาดหายขยายไปถึงยีน WT1 ที่อยู่ติดกัน จะทำให้เกิดกลุ่มอาการ WAGR ¹⁾ ผู้ป่วยภาวะไม่มีม่านตาแบบประปราย 25-30% จะเกิดเนื้องอกวิล์มส์ โดยมีความเสี่ยงสัมพัทธ์เท่ากับ 67

PAX6 เป็นยีนควบคุมหลักของการสร้างดวงตา เกี่ยวข้องกับการพัฒนาของตา ท่อประสาท ปุ่มรับกลิ่น เกาะเล็กแลงเกอร์ฮานส์ในตับอ่อน และเยื่อบุรับกลิ่น โรคนี้เกิดจากการสูญเสียการทำงานของอัลลีลหนึ่ง (haploinsufficiency) และหากอัลลีลทั้งสองผิดปกติจะทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิต ในปี 2017 โรคนี้ถูกกำหนดให้เป็นโรคหายากเฉพาะตามกฎหมายโรคหายาก และผู้ป่วยที่มีความรุนแรงระดับ III ขึ้นไป (ดูรายละเอียดในหัวข้อการวินิจฉัยและการตรวจ) จะมีสิทธิ์ได้รับเงินช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาล ⁷⁾

Q ภาวะไม่มีม่านตาสามารถเกิดขึ้นได้แม้ไม่มีประวัติครอบครัวหรือไม่?

ผู้ป่วยแบบประปราย (การกลายพันธุ์ใหม่) คิดเป็นประมาณ 1 ใน 3 ของทั้งหมด และสามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่มีประวัติครอบครัว ในผู้ป่วยแบบประปราย มีความเป็นไปได้ของกลุ่มอาการ WAGR ดังนั้นการตรวจทางพันธุกรรมและการอัลตราซาวด์ช่องท้องเพื่อคัดกรองเนื้องอกวิลมส์จึงมีความสำคัญ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพถ่ายส่วนหน้าของดวงตาในภาวะไม่มีม่านตา ม่านตาเกือบหายไป รูม่านตาโตชัดเจน และเห็นรีเฟล็กซ์สีแดง

Law SK, et al. Asymmetric phenotype of Axenfeld-Rieger anomaly and aniridia associated with a novel PITX2 mutation. Mol Vis. 2011. Figure 2. PMCID: PMC3102021. License: CC BY.

ในภาพถ่ายส่วนหน้า ม่านตาเกือบหายไป เหลือเพียงม่านตาบางๆ รอบกระจกตา บริเวณรูม่านตาขยายอย่างชัดเจนและเห็นรีเฟล็กซ์สีแดง ซึ่งเป็นอาการแสดงทางคลินิกที่พบได้ทั่วไปของภาวะไม่มีม่านตา

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ผู้ป่วยภาวะไม่มีม่านตาส่วนใหญ่จะถูกตรวจพบตั้งแต่แรกเกิดเนื่องจากความผิดปกติของม่านตา/รูม่านตา หรือในวัยทารกเนื่องจากอาตา

อาการกลัวแสง (แสบตา): เนื่องจากการขาดม่านตา ทำให้ไม่สามารถควบคุมปริมาณแสงที่เข้าสู่ดวงตาได้ ทำให้เกิดอาการกลัวแสงอย่างรุนแรง
อาตา: อาตาแนวนอนแบบลูกตุ้มที่สัมพันธ์กับภาวะฟอฟีอาสร้างไม่สมบูรณ์ มักปรากฏภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอด
การมองเห็นลดลง: เนื่องจากภาวะฟอฟีอาสร้างไม่สมบูรณ์ การมองเห็นที่แก้ไขแล้วจึงอยู่ที่ประมาณ 0.1 ถึง 0.2

อาการแสดงทางคลินิก

ฟีโนไทป์แตกต่างกันระหว่างครอบครัวและภายในครอบครัวเดียวกัน แต่ความแตกต่างระหว่างตาขวาและตาซ้ายมักมีน้อย

ม่านตา: มีตั้งแต่เกือบหายไปจนถึงสร้างไม่สมบูรณ์เล็กน้อย ในรายที่ไม่รุนแรง รูม่านตาอาจดูปกติ แต่ความผิดปกติจะได้รับการยืนยันโดยการส่องผ่านม่านตา
ภาวะฟอฟีอาสร้างไม่สมบูรณ์: พบได้เกือบทุกกรณี มีลักษณะเฉพาะคือรีเฟล็กซ์ฟอฟีอาลดลง จุดรับภาพมีสีจางลง และมีหลอดเลือดจอตาพาดผ่านบริเวณฟอฟีอา ในการตรวจ OCT จะพบว่าไม่มีรอยบุ๋มฟอฟีอา ¹⁾
ต้อกระจก: ต้อกระจกแต่กำเนิดชนิดขั้วหน้าพบได้บ่อย และต้อกระจกที่ส่งผลต่อการมองเห็นในที่สุดเกิดขึ้นใน 50-85% ของกรณี มักปรากฏภายใน 20 ปีแรกของชีวิต ⁶⁾ ประมาณ 80% ของผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนนี้
ต้อหิน: อุบัติการณ์ที่รายงานอยู่ระหว่าง 50-75% มักเกิดในช่วงปลายวัยเด็กหรือวัยผู้ใหญ่ และจำเป็นต้องประเมินความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอตลอดวัยเด็ก กลไกที่เป็นไปได้สองประการสำหรับต้อหิน: ความต้านทานการไหลออกของอารมณ์ขันใน trabecular meshwork สูง หรือม่านตาที่เหลืออยู่บริเวณส่วนปลายสุดยึดติดกับ trabecular meshwork ทำให้เกิดต้อหินมุมปิด
โรคกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา (AAK): ทำให้กระจกตาขุ่นแบบค่อยเป็นค่อยไป อุบัติการณ์ 20-80% เกิดการหนาตัวของกระจกตาส่วนปลายและเส้นเลือด新生ที่ลามเข้าสู่ส่วนกลาง ²⁾ กระจกตาหนากว่าคนปกติ ในวัยเด็กกระจกตาใส แต่เมื่ออายุมากขึ้น จะเกิดการบุกรุกของเยื่อบุตาอย่างค่อยเป็นค่อยไปและการเกิดพานนัสที่มีเส้นเลือด
เลนส์ subluxation: พบได้น้อย มักเลื่อนขึ้นด้านบน ¹⁾ เส้นใย Zinn อ่อนแอ
ภาวะเส้นประสาทตาพัฒนาน้อย: เกิดขึ้นประมาณ 10% ของผู้ป่วย
ความผิดปกติของการหักเหแสงและตาเหล่: มักมีค่าสายตาผิดปกติสูง และตาเหล่เข้าเป็นอาการเบี่ยงเบนที่พบบ่อยที่สุด
หนังตาตก: พบหนังตาตกทั้งสองข้างในผู้ป่วยสูงสุด 10%

Q ระดับการมองเห็นในภาวะไม่มีม่านตาเป็นเท่าใด?

สาเหตุหลักมาจาก foveal hypoplasia ค่าสายตาที่แก้ไขแล้วมักอยู่ที่ประมาณ 0.1-0.2 การพยากรณ์โรคการมองเห็นแย่เป็นพิเศษหากมี macular hypoplasia ร่วมด้วย การแก้ไขค่าสายตาและการดูแลสายตาเลือนรางตั้งแต่ทารกมีความสำคัญต่อพัฒนาการทางสายตา

ภาวะแทรกซ้อนนอกตา

เนื่องจาก PAX6 ยังแสดงออกในระบบประสาทส่วนกลาง เกาะ Langerhans ของตับอ่อน และเยื่อบุรับกลิ่น จึงอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนนอกตาต่อไปนี้ ⁸⁾

Wilms tumor: ใน WAGR syndrome อุบัติการณ์ 0-26.9%; ประมาณ 30% ของผู้ป่วยประปรายเกิดก่อนอายุ 5 ปี ⁸⁾
ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ: 0-33.3% ⁸⁾
พัฒนาการทางจิตช้า: 0-50% ⁸⁾
ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง: ต่อมไพเนียลขาด 30%, ความผิดปกติของสมองรุนแรง 10%
Corpus callosum ขาด, ลมชัก, ภาวะไม่รู้กลิ่น, ภาวะไม่ทนต่อกลูโคส: สะท้อนการแสดงออกของ PAX6 ในหลายอวัยวะ
ภาวะแทรกซ้อนทางระบบของกลุ่มอาการ WAGR: ความผิดปกติของฟัน 35%, ความผิดปกติของกล้ามเนื้อและกระดูก 13%, การรับกลิ่นลดลง 5%, เบาหวาน 7% เป็นต้น⁸⁾

ปัจจัยสำคัญที่กำหนดการทำงานของการมองเห็นคือ โรคต้อหิน, ภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่, อาตา, โรคกระจกตา, ต้อกระจก และความผิดปกติของม่านตา เนื่องจากความเสียหายของลานสายตาและการมองเห็นที่บกพร่องจากโรคต้อหินนั้นไม่สามารถฟื้นคืนได้ การจัดการความดันลูกตาจึงสำคัญที่สุดในการติดตามผล⁸⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ภาวะไม่มีม่านตาตั้งแต่กำเนิดส่วนใหญ่เกิดจากการกลายพันธุ์แบบเฮเทอโรไซกัสในยีน PAX6 ซึ่งอยู่บนแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 11 (11p13) กลไกหลักของโรคคือภาวะแฮพลอยด์ไม่เพียงพอ (haploinsufficiency)¹⁾

ยีน PAX6 เป็นยีนควบคุมหลักของการสร้างดวงตา มีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของดวงตา ท่อประสาท ป่องรับกลิ่น และตับอ่อน การพัฒนาดวงตาตามปกติต้องใช้ PAX6 จำนวน 2 ชุด และการสูญเสียการทำงานเพียงชุดเดียวก็ทำให้เกิดภาวะไม่มีม่านตาได้¹⁾

ในการศึกษาแบบกลุ่มผู้ป่วยชาวจีน พบการกลายพันธุ์ที่เป็นสาเหตุในยีน PAX6 ใน 96.9% ของผู้ป่วย¹⁾ ในภาวะไม่มีม่านตาทั่วไป การกลายพันธุ์ที่เหนี่ยวนำให้เกิดการสลาย mRNA ที่ขึ้นกับการกลายพันธุ์แบบ nonsense (NMD) หรือการขาดหายไปเป็นบริเวณกว้าง ตรวจพบใน 96% ของผู้ป่วย¹⁾

ทางพยาธิวิทยา พบการขาดกล้ามเนื้อเรียบโดยมีรากม่านตาหลงเหลืออยู่ และพบความผิดปกติของการพัฒนาของมุมตา มีความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา ทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุผิวและเยื่อโบว์แมน และเกิดพานนัส (pannus) ที่มีหลอดเลือดมาก

รายละเอียดของการกลายพันธุ์ของ PAX6 ที่ทำให้เกิดฟีโนไทป์ของภาวะไม่มีม่านตามีดังนี้

ชนิดของการกลายพันธุ์	ความถี่
การกลายพันธุ์แบบ nonsense	ประมาณ 39%
การกลายพันธุ์แบบ frameshift	ประมาณ 25%
การกลายพันธุ์ที่ตำแหน่ง splice site	ประมาณ 13%
การกลายพันธุ์แบบมิสเซนส์ (missense)	ประมาณ 12%

การกลายพันธุ์แบบรันออน (run-on) หรือการกลายพันธุ์แบบต่อปลาย C (C-terminal extension) คิดเป็นประมาณ 5% โดยที่โคดอนหยุดถูกเปลี่ยนเป็นโคดอนแปลรหัส ทำให้เกิดโปรตีน PAX6 ที่ยาวผิดปกติ ⁶⁾ การกลายพันธุ์แบบต่อปลาย C มักมาพร้อมกับภาวะม่านตาพัฒนาน้อยผิดปกติอย่างรุนแรงและความบกพร่องทางการมองเห็นระดับสูง ¹⁾⁶⁾.

การกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมส่วนใหญ่เป็นชนิด PTC และมีรายงานการกลายพันธุ์แบบมิสเซนส์ด้วยเช่นกัน ⁷⁾ ในด้านประโยชน์ของการตรวจทางพันธุกรรม การหาลำดับดีเอ็นเอแบบแซงเกอร์หรือ NGS สามารถตรวจพบการกลายพันธุ์ในเกือบ 85% ของผู้ป่วยภาวะไม่มีม่านตาแบบแยกเดี่ยว นอกจากนี้ MLPA หรือ CMA สามารถตรวจพบการขาดหายของยีน PAX6 หรือบริเวณควบคุมซิส (cis-regulatory) ในเกือบ 15% ของผู้ป่วย ⁸⁾.

Wang (2023) ระบุการกลายพันธุ์แบบเฟรมชิฟต์ชนิดใหม่ c.640_646del (p.R214Pfs*28) และรายงานผู้ป่วยที่แสดงภาวะไม่มีม่านตาโดยสมบูรณ์ ภาวะฟอฟีอาพัฒนาน้อยผิดปกติ เลนส์เคลื่อน และจอประสาทตาลอก ¹⁾.

Ratna และคณะ (2022) ระบุการกลายพันธุ์แบบรันออน c.1268A>T (p.*423L) ในครอบครัวชาวอินเดีย ผู้ป่วยแสดงภาวะไม่มีม่านตาโดยสมบูรณ์ อาตา ภาวะฟอฟีอาพัฒนาน้อยผิดปกติ AAK เลนส์เคลื่อนขึ้นด้านบนบางส่วน สายตาสั้นรุนแรง และเส้นประสาทตาฝ่อ แสดงถึงฟีโนไทป์รุนแรงจากการกลายพันธุ์แบบต่อปลาย C ⁶⁾.

ความเสี่ยงของกลุ่มอาการ WAGR

ในภาวะไม่มีม่านตาแบบประปราย การขาดหายขนาดใหญ่ที่รวมถึงยีน WT1 นอกเหนือจาก PAX6 ทำให้เกิดกลุ่มอาการ WAGR ความเสี่ยงของเนื้องอกวิล์มส์สูงถึง 50% หากมีการขาดหายของ WT1 ¹⁾ หากสงสัยกลุ่มอาการ WAGR การตรวจทางพันธุกรรมสามารถยืนยันการขาด PAX6 และ WT1 ทำให้สามารถประเมินความเสี่ยงเนื้องอกวิล์มส์และติดตามพัฒนาการล่าช้าได้ ⁸⁾ การประเมินบริเวณ WT1 โดยการตรวจทางพันธุกรรมเป็นสิ่งจำเป็น และ 30% ของผู้ป่วยแบบประปรายจะเกิดเนื้องอกวิล์มส์ก่อนอายุ 5 ปี เนื่องจากยีน WT1 อยู่ใกล้กับ PAX6 การขาดหายของแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 11 (การขาดหาย 11p13) ที่รวมทั้งสองยีนทำให้เกิดภาวะไม่มีม่านตาร่วมกับเนื้องอกวิล์มส์

พื้นฐานทางพันธุกรรมของกลุ่มอาการกิลเลสปี

กลุ่มอาการกิลเลสปีเกิดจากการกลายพันธุ์แบบเด่นเชิงลบแบบเฮเทอโรไซกัสหรือการกลายพันธุ์แบบสองอัลลีลในยีน ITPR1 ³⁾ จนถึงปัจจุบัน มีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันทางโมเลกุล 37 ราย และกรดอะมิโน Gly2554 เป็นที่รู้จักในฐานะจุดร้อน ³⁾.

เด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะไม่มีม่านตาแบบประปรายควรได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องเป็นประจำเพื่อตรวจหาเนื้องอกวิล์มส์ตั้งแต่ระยะแรก
หากมีอาการกลัวแสงรุนแรง แนะนำให้ใช้แว่นตาป้องกันแสง
การแก้ไขค่าสายตาตั้งแต่วัยทารกเป็นสิ่งสำคัญเพื่อส่งเสริมพัฒนาการทางการมองเห็นอย่างเต็มที่
การตรวจตาเป็นประจำช่วยให้ตรวจพบและรักษาโรคต้อหิน ต้อกระจก และโรคกระจกตาได้ตั้งแต่ระยะแรก

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัย

ตามเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไม่มีม่านตา (พ.ศ. 2563) การวินิจฉัยจะยืนยันตามเกณฑ์ต่อไปนี้⁷⁾.

ก. อาการ

ความบกพร่องทางการมองเห็นทั้งสองข้าง
กลัวแสง

ข. ผลการตรวจ

กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: ความผิดปกติของม่านตาตั้งแต่ฝ่อบางส่วนจนถึงไม่มีม่านตาโดยสมบูรณ์
การตรวจอวัยวะภายในตาและ OCT: จุดรับภาพเจริญไม่เต็มที่ (เม็ดสีจุดรับภาพ, รอยบุ๋มจอตา, และบริเวณไร้หลอดเลือดของรอยบุ๋มจอตาไม่ชัดเจน)
กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: ภาวะพร่องสเต็มเซลล์บริเวณลิมบัสและกระจกตาขุ่น
กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: ต้อกระจก (เกิดร่วมประมาณ 80%)
อัลตราซาวนด์, MRI, CT: ตาเล็ก
อาตา
การวัดความดันลูกตา: ต้อหิน (เกิดร่วม 50-75% เนื่องจากความผิดปกติของมุมตา)

ค. โรคที่ควรแยก

ม่านตาฝ่อเนื่องจากการติดเชื้อไวรัสเริมมาก่อน
ม่านตาบกพร่องหลังการบาดเจ็บหรือการผ่าตัดภายในลูกตา
ม่านตาผิดรูปแต่กำเนิด (coloboma ม่านตา) เนื่องจากการปิดรอยแยกของแก้วตาไม่สมบูรณ์
ความผิดปกติของรีเกอร์
กลุ่มอาการม่านตา-กระจกตา-เยื่อบุผนัง (ICE)

จ. การตรวจทางพันธุกรรม: การกลายพันธุ์ที่ก่อโรคในยีน PAX6 หรือการขาดหายของบริเวณ 11p13

ประเภทการวินิจฉัย⁷⁾:

แน่นอน: A (ข้อใดข้อหนึ่ง) + B1 + E, ไม่รวม C
น่าจะเป็น: ① A + B1 + F (ประวัติครอบครัว), ② A + B1 + B2, ③ A + B1 + B3
เป็นไปได้: เฉพาะ A + B1

การจำแนกความรุนแรง

การจำแนกความรุนแรงสำหรับการรับรองโรคหายากถูกกำหนดเป็นสี่ระดับดังนี้⁷⁾.

ความรุนแรง	คำจำกัดความ
ระดับ I	ตาข้างหนึ่งเป็นโรค ตาอีกข้างปกติ
ระดับ II	ตาทั้งสองข้างได้รับผลกระทบ ค่าสายตาแก้ไขที่ดีที่สุด ≥ 0.3
ระดับ III	ตาทั้งสองข้างได้รับผลกระทบ ค่าสายตาแก้ไขที่ดีที่สุด ≥ 0.1 และ < 0.3
ระดับ IV	ตาทั้งสองข้างได้รับผลกระทบ ค่าสายตาแก้ไขที่ดีที่สุด < 0.1

แม้ในระดับ I–III หากมีการตีบของลานสายตาจากโรคต้อหินหรืออื่นๆ (ลานสายตาส่วนกลางที่เหลือ ≤ 20 องศา ด้วย Goldmann I/4) จะเลื่อนระดับความรุนแรงขึ้นหนึ่งขั้น ระดับ III ขึ้นไปมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนค่ารักษาพยาบาล ⁷⁾.

การวินิจฉัยทางคลินิก

การวินิจฉัยทางคลินิกทำได้ง่ายหากยืนยันการไม่มีหรือการเจริญไม่สมบูรณ์ของม่านตาด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง ประเมินเนื้อเยื่อม่านตาที่เหลือด้วย gonioscopy หรือกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ ตรวจสอบความผิดปกติของพัฒนาการของมุมช่องหน้าม่านตาด้วย

การตรวจตาโดยละเอียด

ประเมินภาวะแทรกซ้อนทางตาต่อไปนี้อย่างเป็นระบบ:

ภาวะโฟเวียเจริญไม่สมบูรณ์: ประเมินการมีอยู่ของรอยบุ๋มโฟเวียด้วย OCT ลักษณะทั่วไปคือความหนาของจอประสาทตาปกติแต่ไม่มีรอยบุ๋มโฟเวีย
ความดันลูกตา: วัดอย่างสม่ำเสมอตลอดช่วงวัยเด็ก มีช่วงอายุที่เริ่มเกิดโรคได้กว้าง ตั้งแต่ต้อหินแต่กำเนิดจนถึงต้อหินในผู้ใหญ่
กระจกตา: ประเมินการมีอยู่และระดับความก้าวหน้าของโรคกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา ความหนากระจกตาส่วนกลางมักเพิ่มขึ้น ⁶⁾
เลนส์ตา: ตรวจสอบการมีอยู่ของต้อขั้วหน้า ต้อเนื้อเยื่อหุ้มเลนส์ และการเคลื่อนหลุดบางส่วน
เส้นประสาทตา: ประเมินภาวะขาดพัฒนาการหรือคอโลโบมา

การตรวจทางพันธุกรรม

เป้าหมายที่สำคัญที่สุดในการประเมินทางพันธุกรรมของภาวะไม่มีม่านตาคือการยืนยันว่าการขาดหายของ PAX6 ขยายไปถึงยีน WT1 หรือไม่¹⁾ การกลายพันธุ์และการขาดหายในบริเวณ PAX6 และ WT1 ได้รับการประเมินโดยการหาลำดับเอ็กโซมทั้งหมดหรือ MLPA¹⁾²⁾

การตรวจคัดกรองทั่วร่างกาย

อัลตราซาวนด์ช่องท้อง: คัดกรองเนื้องอกวิล์มส์ ในกรณีที่เกิดขึ้นประปราย แนะนำให้ติดตามทุกสองสามเดือน
MRI ศีรษะ: ประเมินความผิดปกติของป่องรับกลิ่น สมองน้อย และคอร์ปัส คาลโลซัม
การประเมินพัฒนาการ: ประเมินการทำงานด้านการรู้คิดและพฤติกรรม

Q จำเป็นต้องตรวจทางพันธุกรรมเสมอหรือไม่?

ในภาวะไม่มีม่านตาที่เกิดขึ้นประปราย การประเมินความเสี่ยงของเนื้องอกวิล์มส์จากการขาดหายของยีน WT1 สัมพันธ์โดยตรงกับการพยากรณ์โรคเพื่อการอยู่รอด¹⁾ แม้ในกรณีที่เกิดในครอบครัว เนื่องจากความหลากหลายของฟีโนไทป์ จึงแนะนำให้วินิจฉัยยืนยันด้วยการตรวจทางพันธุกรรมและการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

ไม่มีการรักษาที่หายขาดสำหรับภาวะไม่มีม่านตา การรักษามุ่งเน้นไปที่การดูแลสายตาเลือนรางเพื่อใช้การมองเห็นที่เหลืออยู่ให้เกิดประโยชน์สูงสุด และการรักษาเฉพาะสำหรับภาวะแทรกซ้อนแต่ละอย่าง แนวทางปฏิบัติทางคลินิก (ปี 2021) ให้คำแนะนำตามคำถามทางคลินิก 6 ข้อ⁸⁾

การจัดการโรคกระจกตา (AAK)

CQ1: แนะนำอย่างอ่อนไม่ให้ทำการปลูกถ่ายกระจกตาสำหรับความขุ่นของสโตรมากระจกตา⁸⁾

การปลูกถ่ายกระจกตาอาจช่วยให้การมองเห็นดีขึ้นในระยะสั้น แต่การปรับปรุงมีจำกัดเนื่องจากภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะจอประสาทตาพัฒนาน้อย ในระยะยาว การพยากรณ์การมองเห็นไม่ดีเนื่องจากโรคต้อหินที่ดำเนินไปและความล้มเหลวของเนื้อเยื่อปลูกถ่าย

อัตราการปฏิเสธการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น: 64% (รายงานของ Kremer)
อัตราความล้มเหลวของการปลูกถ่ายกระจกตาทะลุหลังการปลูกถ่ายลิมบัสสองระยะ: 30% (รายงานของ Holland) ¹²⁾
อัตราการคงสภาพทางกายวิภาคของ Boston KPro: 77-100% (ระยะกลาง), 87% (ระยะยาว 4.5 ปี)
โรคต้อหินหลังผ่าตัด Boston KPro: สูง 14.3-88%
การเกิดเยื่อหลังกระจกตาเทียมหลัง Boston KPro: 13.3-61%

CQ2: แนะนำอย่างอ่อนให้ทำการผ่าตัดรักษาภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา ⁸⁾.

การปลูกถ่ายลิมบัสจากผู้อื่น: ค่า logMAR เฉลี่ยดีขึ้นจาก 1.4 เป็น 0.35 ใน 12 ตาจาก 6 ราย (ติดตาม 64.4 เดือน) ¹²⁾
การปลูกถ่ายแผ่นเซลล์เยื่อบุช่องปากที่เพาะเลี้ยง: กระจกตาใสใน 76.4% ของ 17 ตา, การมองเห็นดีขึ้นใน 88.2% ¹¹⁾
หากมีต้อกระจกตาขุ่นร่วมด้วย การปลูกถ่ายกระจกตาร่วมด้วยมีประโยชน์ในการเพิ่มการมองเห็น
ต้องระวังผลข้างเคียงทั่วร่างกายจากการใช้ยากดภูมิคุ้มกันระยะยาว (ไตเสียหาย, ความทนต่อกลูโคสผิดปกติ)

การผ่าตัดต้อกระจก

CQ3: แนะนำอย่างอ่อนให้ทำการผ่าตัดต้อกระจก ⁸⁾.

ต้อกระจกเกิดขึ้นใน 50-85% ของผู้ป่วยก่อนอายุ 20 ปี การผ่าตัดวางแผนตามความรุนแรงของความขุ่นและอาการกลัวแสง มีรายงานการมองเห็นดีขึ้นใน 66-100% ของกรณีผ่าตัด แต่ต้องระวังประเด็นต่อไปนี้

โรคต้อหินแย่ลงหลังผ่าตัด: 26.9-50%
กรณีที่ต้องผ่าตัดต้อหิน: 4-40%
กลุ่มอาการพังผืดของถุงหุ้มเลนส์ส่วนหน้า (AFS): เกิดขึ้นใน 6.4% ของ 155 ตา (ทั้งหมดเป็นเพศหญิง) ¹⁵⁾
ความเสี่ยงต่อการลดลงของความหนาแน่นเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา
ความเป็นไปได้ที่การเปิดแคปซูลด้านหน้าขนาด 6 มม. หรือน้อยกว่าอาจทำหน้าที่เป็นรูม่านตาเนื่องจากการเกิดพังผืด

เนื่องจากเส้นใยซินน์ (Zinn) เปราะบาง การใส่เลนส์แก้วตาเทียมจึงต้องมีข้อบ่งชี้อย่างระมัดระวัง

Hu และคณะ (2024) ได้ทำการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงโดยใช้แสงส่องจากด้านหลังแบบโคมระย้าช่วยในผู้ป่วยภาวะไร้ม่านตาตั้งแต่กำเนิด 2 รายที่มี AAK รุนแรง การมองเห็นระหว่างผ่าตัดตามปกติทำได้ยากเนื่องจากกระจกตาขุ่น แต่การส่องแสงจากด้านหลังทำให้มองเห็นเลนส์แก้วตาและแคปซูลด้านหน้าได้ชัดเจน และค่าสายตาที่แก้ไขแล้วดีขึ้นเป็น 20/200 และ 20/1000 ที่ 3 สัปดาห์หลังผ่าตัด ⁴⁾.

การจัดการโรคต้อหิน

CQ4: แนะนำอย่างยิ่งให้ทำการรักษาโรคต้อหิน ⁸⁾.

หลังจากเริ่มมีโรคต้อหิน ให้จัดการตามขั้นตอนวิธี 5 ขั้นตอนต่อไปนี้

การรักษาด้วยยา: ยาปิดกั้นเบตา ยากระตุ้นซิมพาเทติก และยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดินได้ผลดี บริโมนิดีน (ยากระตุ้นตัวรับแอลฟา-อะดรีเนอร์จิก) ห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปีเนื่องจากเสี่ยงต่อการกดระบบประสาทส่วนกลาง หากกังวลเกี่ยวกับความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา ให้ใช้ยาที่ไม่มีสารกันเสีย
การผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำใหม่ (โกนิโอโตมี, ทราบีคิวโลโตมี): แนะนำให้เป็นการผ่าตัดครั้งแรก ¹⁶⁾ มีรายงานการทำโกนิโอโตมีเพื่อป้องกัน อย่างไรก็ตาม อาจไม่ได้ผลในกรณีที่ม่านตาที่เหลือปกคลุมทราบีคิวลัม
การผ่าตัดกรอง (ทราบีคิวเลกโตมี): มีรายงานจำกัดเฉพาะบางกรณีและระยะสั้นถึงปานกลาง ผลลัพธ์มักไม่ดีในเด็ก และการรั่วของลูกตาหลังผ่าตัดสูงถึงประมาณ 25% ¹³⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงานโรคต้อหินชนิดร้ายหลังผ่าตัด
การผ่าตัดปลูกถ่ายชันต์ต้อหิน (การผ่าตัดชันต์แบบท่อ): สามารถใช้อุปกรณ์ชนิด Baerveldt และ Ahmed ได้ ในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ แนะนำให้ใส่ท่อในแนวสัมผัส ไม่ใช่เข้าหาศูนย์กลางกระจกตา สามารถคาดหวังการควบคุมความดันลูกตาที่ดี
การจี้ทำลายซิลิอารีบอดี: ทางเลือกสุดท้าย มีรายงานว่าการจี้เย็นซิลิอารีบอดีทำให้เกิดการรั่วของลูกตาในหลายกรณี เนื่องจากมีภาวะซิลิอารีบอดีเจริญไม่เต็มที่ ความเสี่ยงต่อการรั่วของลูกตาจึงสูงกว่าตาปกติ

Q การรักษาโรคต้อหินในภาวะไร้ม่านตาแตกต่างจากโรคต้อหินทั่วไปหรือไม่?

เนื่องจากมีความผิดปกติของพัฒนาการของมุมตา จึงจำเป็นต้องใช้แนวทางที่แตกต่างจากโรคต้อหินมุมเปิดปกติ ในครั้งแรกให้เลือกการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำใหม่ จากนั้นการผ่าตัดชันท์แบบท่อเป็นทางเลือกที่ดี บริโมนิดีนห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี และการใช้ยาต้านเมตาบอไลต์อาจทำให้ AAK แย่ลง จึงต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ ⁸⁾

การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง

CQ5: แนะนำอย่างยิ่งให้ดำเนินการดูแลผู้มีสายตาเลือนราง ⁸⁾

การแก้ไขค่าสายตาเป็นพื้นฐาน อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสายตาสั้นรายงานว่ามากกว่า 64%

อุปกรณ์ช่วยมองเห็นเชิงแสง: แว่นตาแก้ไขสายตา, แว่นขยาย, แว่นกันแสง, แว่นตาสำหรับสายตาเลือนราง (ชนิดสวมแว่นและชนิดปรับโฟกัส)
อุปกรณ์ช่วยมองเห็นที่ไม่ใช่เชิงแสง: หนังสือเรียนขยายใหญ่, ที่วางหนังสือ, การปรับแสง, ไทโปสโคป, แท็บเล็ต, เครื่องอ่านหนังสือขยาย ¹⁷⁾
ในช่วงวัยเรียน จำเป็นต้องเลือกอุปกรณ์ช่วยมองเห็นที่เหมาะสมกับการมองเห็น ฝึกการใช้งาน และจัดสภาพแวดล้อมการเรียนรู้
การประสานงานกับสถานสงเคราะห์ สถานศึกษา และสถานประกอบการตามช่วงชีวิตเป็นสิ่งสำคัญ

การจัดการกับอาการกลัวแสง

CQ6: แนะนำอย่างยิ่งให้รักษาอาการกลัวแสง ⁸⁾

แว่นกันแสง: เลือกสีที่ลดอาการกลัวแสงได้มากที่สุดโดยใช้เลนส์ทดลอง แล้วสั่งจ่าย
คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มที่มีม่านตาเทียม (SCL): มีผลลดอาการตากระตุก การรักษาป้องกันแสงตั้งแต่เนิ่นๆ อาจช่วยปรับปรุงการทำงานของการจ้องและการพัฒนาการมองเห็น
กลางแจ้ง ใช้หมวกปีกกว้างหรือร่มกันแดด ในร่ม ใช้แสงทางอ้อม
การผ่าตัดปลูกถ่ายม่านตาเทียม: ยังมีวิธีการใส่ม่านตาเทียมพร้อมกับการผ่าตัดต้อกระจก ⁵⁾
เมื่อใช้คอนแทคเลนส์ ให้ติดตามการมีอยู่ของความเสียหายต่อเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตาอย่างระมัดระวัง

การสนับสนุนด้านการศึกษาและระบบโรคหายาก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถเรียนในโรงเรียนปกติได้ แต่จำเป็นต้องได้รับการสนับสนุน เช่น หนังสือเรียนขยายใหญ่ แท็บเล็ต และที่วางหนังสือ ทางเลือกอื่นๆ ได้แก่ การเรียนในชั้นเรียนสำหรับผู้บกพร่องทางการมองเห็น หรือการใช้บริการให้คำปรึกษาด้านการเลี้ยงดูและการศึกษาจากโรงเรียนคนตาบอดและโรงเรียนสนับสนุนการมองเห็นเฉพาะทาง

ตั้งแต่เดือนเมษายน 2017 เป็นต้นมา โรคนี้ได้รับการกำหนดให้เป็นโรคหายากที่ระบุ ดังนั้นแม้ว่าผู้ป่วยจะยังไม่มีบัตรประจำตัวคนพิการทางร่างกาย หากมีความรุนแรงระดับ III ขึ้นไป ก็จะมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนค่ารักษาพยาบาลและการจัดหาอุปกรณ์เทียม ⁷⁾ อุปกรณ์เทียมที่มีสิทธิ์ ได้แก่ แว่นสายตา แว่นกันแสง คอนแทคเลนส์ (รวมถึงชนิดที่มีม่านตาเทียม) แว่นตาสำหรับผู้บกพร่องทางการมองเห็น ไม้เท้านิรภัยสำหรับผู้พิการทางสายตา และตาเทียม

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

โครงสร้างและหน้าที่ของยีน PAX6

ยีน PAX6 ครอบคลุมดีเอ็นเอจีโนม 22 kb ซึ่งประกอบด้วย 14 เอ็กซอน และเข้ารหัสกรดอะมิโน 422 ตัว ¹⁾ ยีนนี้มีโดเมนจับดีเอ็นเอสองโดเมน (paired domain และ paired-type homeodomain) และโดเมน PST (ที่อุดมด้วยโพรลีน ซีรีน และทรีโอนีน) ที่ปลาย C ทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นการถอดรหัส

PAX6 ควบคุมการเพิ่มจำนวน การแยกตัว การเคลื่อนที่ และการยึดเกาะของเซลล์ และเป้าหมายของมันรวมถึง PAX6 เอง รวมถึงยีนที่เข้ารหัสคริสตัลลินของเลนส์และเคราตินของกระจกตา การแสดงออกยังคงดำเนินต่อไปในจอประสาทตา เลนส์ และกระจกตาของผู้ใหญ่ ยีน PAX6 เป็นหนึ่งในยีนควบคุมหลักที่ควบคุมการแยกตัวของอวัยวะในช่วงตัวอ่อน

กลไก Haploinsufficiency

การกลายพันธุ์ของ PAX6 ส่วนใหญ่ทำให้เกิด haploinsufficiency ผ่านการย่อยสลาย mRNA ที่ขึ้นกับ nonsense-mediated decay (NMD) ¹⁾ การกลายพันธุ์ที่ทำให้เกิดรหัสหยุดก่อนกำหนด (PTC) (การกลายพันธุ์แบบ nonsense, frameshift และการกลายพันธุ์แบบ splice ส่วนใหญ่) ส่งผลให้เกิดฟีโนไทป์ aniridia ทั่วไป

ในทางกลับกัน หาก PTC อยู่ในเอ็กซอนสุดท้ายหรือภายใน 50 bp จากปลายของเอ็กซอนรองสุดท้าย การกลายพันธุ์อาจหลบหนี NMD และสร้างโปรตีนที่ถูกตัดทอนซึ่งอาจทำให้เกิดฟีโนไทป์ที่รุนแรง ¹⁾

มีรายงานกรณีที่หายากของการกลายพันธุ์แบบ nonsense ของ PAX6 c.282C>A (p.Cys94*) ร่วมกับ trisomy 21 ในผู้ป่วยรายเดียวกัน การกลายพันธุ์ PAX6 เกิดขึ้นแบบ de novo และทำให้เกิด aniridia สมบูรณ์ทั้งสองข้าง ต้อหินแต่กำเนิด AAK และ foveal hypoplasia ²⁾

ความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์

แม้ว่าจะยังไม่มีการกำหนดความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์ที่ชัดเจน แต่ก็ทราบแนวโน้มบางประการ ¹⁾

การกลายพันธุ์ที่เหนี่ยวนำให้เกิด NMD หรือการลบชิ้นส่วนขนาดใหญ่ของ PAX6 ส่งผลให้เกิด aniridia ทั่วไป
การกลายพันธุ์แบบ read-through, missense และการกลายพันธุ์แบบ splice บางชนิดอาจทำให้เกิด iris hypoplasia ที่รุนแรงน้อยกว่า
การกลายพันธุ์แบบต่อปลาย C-terminal สัมพันธ์กับฟีโนไทป์รุนแรง (ภาวะม่านตาพร่องเด่นชัดและการมองเห็นบกพร่องอย่างรุนแรง) ¹⁾⁶⁾

มุมห้องหน้าและกลไกการเกิดต้อหิน

ในชุดการศึกษา gonioscopy ของ Grant และ Walton แสดงให้เห็นว่า stroma ของม่านตายื่นไปข้างหน้าบน trabecular meshwork เกิดการยึดเกาะคล้าย synechia ค่อยๆ กลายเป็นแผ่นและในที่สุดนำไปสู่การอุดตันของมุม ¹⁴⁾ กลไกนี้เป็นปัจจัยหลักในการเกิดต้อหิน ทางพยาธิวิทยาพื้นฐานคือความบกพร่องของกล้ามเนื้อเรียบโดยมีรากม่านตาคงเหลือและความผิดปกติของมุม

กลไกระดับโมเลกุลของ AAK

AAK เกิดจากภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส (LSCD) เป็นหลัก แต่ยังเกี่ยวข้องกับการแบ่งตัวผิดปกติของเยื่อบุกระจกตา การยึดเกาะผิดปกติ การแทรกซึมของเซลล์เยื่อบุตาขาว และการผลิตน้ำตาไม่เพียงพอ การขาด matrix metalloproteinase 9 (MMP-9) ซึ่งควบคุมโดย PAX6 ทำให้เกิดการสะสมของ fibrin และการแทรกซึมของเซลล์อักเสบ ส่งผลให้การจัดเรียงคอลลาเจนใน stroma ผิดปกติและสูญเสียความใส

AAK แบ่งเป็น 5 ระยะ ระยะที่ I: ความผิดปกติของเยื่อบุส่วนปลายเท่านั้น ระยะที่ II: การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุแบบเข้าสู่ศูนย์กลาง (ยังไม่ถึงศูนย์กลาง) ระยะที่ III: การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุกระจกตาส่วนกลางและเส้นเลือดใหม่ผิวเผินส่วนปลาย ระยะที่ IV: เส้นเลือดใหม่ผิวเผินทั่วทั้งกระจกตา ระยะที่ V: ความผิดปกติของเยื่อบุทั่วทั้งกระจกตาและแผลเป็นใน stroma ชั้นลึก ¹⁰⁾

มีความสัมพันธ์ระหว่างสถานะการกลายพันธุ์ของ PAX6 กับการดำเนินโรคของ AAK ในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์แบบ PTC หรือต่อปลาย C-terminal AAK จะดำเนินโรคตามอายุ ในขณะที่การกลายพันธุ์ชนิดอื่นอาจทำให้เกิดโรคกระจกตาที่ไม่ดำเนินโรค ¹¹⁾

พยาธิสรีรวิทยาของกลุ่มอาการ Gillespie

กลุ่มอาการ Gillespie เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน ITPR1 ³⁾ ITPR1 เป็นสมาชิกของครอบครัวตัวรับ IP3 ซึ่งสร้างช่องปล่อย Ca²⁺ และอยู่ที่เอนโดพลาสมิกเรติคูลัม การกลายพันธุ์แบบเด่นเชิงลบส่งผลต่อการสร้างและคงสภาพของกล้ามเนื้อหูรูดม่านตา ทำให้เกิดภาวะม่านตาพร่องเฉพาะบริเวณรอบรูม่านตาและม่านตาขยายคงที่

ในการทบทวนวรรณกรรมกลุ่มอาการ Gillespie โดย Ciaccio และคณะ (2024) จากการวิเคราะห์ 33 รายที่ยืนยันระดับโมเลกุล พบว่าพัฒนาการด้านการเคลื่อนไหวล่าช้าแต่ดีขึ้นตามเวลา ภาวะบกพร่องทางสติปัญญาไม่พบในทุกราย (17% มีสติปัญญาปกติ) และอาการทางระบบประสาทไม่ดำเนินโรค ³⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การขยายสเปกตรัมการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรม

ด้วยการแพร่หลายของเทคโนโลยีการวิเคราะห์เอ็กโซมทั้งหมด การระบุการกลายพันธุ์ PAX6 ใหม่ยังคงดำเนินต่อไป ในฐานข้อมูลการกลายพันธุ์ PAX6 ของมนุษย์ มีการบันทึกการกลายพันธุ์ 491 รายการในปี 2018 และมีการรายงานการกลายพันธุ์ใหม่ประมาณ 250 รายการตั้งแต่นั้นมา ¹⁾ การกลายพันธุ์ในบริเวณที่ไม่เข้ารหัสก็เริ่มถูกระบุว่าเป็นสาเหตุของภาวะไม่มีม่านตา ซึ่งหวังว่าจะช่วยอธิบายกรณีที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยการตรวจแบบเดิม ⁹⁾

ความก้าวหน้าของเทคนิคการผ่าตัดต้อกระจก

ในการผ่าตัดต้อกระจกในผู้ป่วยที่มี AAK รุนแรง เทคนิคการมองเห็นโดยใช้แสงย้อนแบบโคมระย้ามีประโยชน์ ⁴⁾ เทคนิคนี้ช่วยให้การสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงปลอดภัยแม้ในผู้ป่วยที่มี AAK ระดับ 3-4 และมีการปรับปรุงการมองเห็นหลังผ่าตัด

จีโนไทป์และการทำนายแนวทางทางคลินิก

เริ่มชัดเจนว่ารูปแบบการดำเนินของ AAK แตกต่างกันตามชนิดของการกลายพันธุ์ PAX6 ด้วยต้นทุนการตรวจทางพันธุกรรมที่ลดลง การทำนายแนวทางทางคลินิกตามชนิดของการกลายพันธุ์และการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ จึงกลายเป็นทางเลือกที่สมจริง

ความหลากหลายทางพันธุกรรมและฟีโนไทป์เชิงซ้อน

ในกรณีของภาวะไม่มีม่านตาร่วมกับกลุ่มอาการดาวน์ มีรายงานแนวทางที่ค่อนข้างไม่รุนแรงแม้จะมีโรคทั้งสองอยู่ร่วมกัน ²⁾ การทำความเข้าใจผลกระทบของการอยู่ร่วมกันของความผิดปกติทางพันธุกรรมหลายอย่างต่อฟีโนไทป์อาจให้ข้อมูลเชิงลึกที่สำคัญสำหรับการแพทย์เฉพาะบุคคลในอนาคต

การบำบัดแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลและการบำบัดด้วยยีน

กำลังมีการศึกษาการประยุกต์ใช้ยา read-through (ataluren) สำหรับการกลายพันธุ์ชนิด PTC ในภาวะไม่มีม่านตาในระดับการวิจัยพื้นฐาน ⁸⁾ สำหรับการบำบัดด้วยยีน PAX6 การวิจัยพื้นฐานเกี่ยวกับการแทนที่ยีนโดยใช้เวกเตอร์ AAV-PAX6 ในแบบจำลองหนูกลายพันธุ์ Sey กำลังดำเนินอยู่ คาดว่าจะพัฒนาไปสู่การทดลองทางคลินิกในอนาคต

เวชศาสตร์ฟื้นฟูกระจกตาและม่านตาเทียม

การทดลองทางคลินิกเกี่ยวกับการปลูกถ่ายแผ่นเซลล์เยื่อบุกระจกตาที่ได้จากเซลล์ iPS กำลังดำเนินการทั้งในและต่างประเทศ และได้รับความสนใจในฐานะการรักษาใหม่สำหรับ AAK ⁸⁾ สำหรับม่านตาเทียม (เช่น CustomFlex Artificial Iris) ประสบการณ์การใช้งานในต่างประเทศกำลังสะสมมากขึ้น คอนแทคเลนส์ที่มีม่านตาเทียมเป็นอุปกรณ์ช่วยเหลืออยู่ภายใต้การคุ้มครองของประกัน

การวิจัยทะเบียนและแนวโน้มในอนาคต

ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิก (ปี 2021) การสะสมข้อมูลทะเบียนขนาดใหญ่ในญี่ปุ่นเพื่อทำความเข้าใจสถานการณ์จริง และการปรับปรุงแนวทางตามการปรับปรุงคุณภาพของหลักฐาน ถูกระบุว่าเป็นประเด็นสำคัญในอนาคต ⁸⁾ คาดว่าจะมีการปรับปรุงการทำนายการดำเนินของ AAK ตามการกลายพันธุ์ของยีนแต่ละบุคคลและการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ

8. เอกสารอ้างอิง

Wang Q, Wei WB, Shi XY, Rong WN. A novel PAX6 variant as the cause of aniridia in a Chinese patient with SRRRD. BMC Med Genomics. 2023;16:182.
Vasilyeva TA, Sukhanova NV, Marakhonov AV, et al. Co-Occurrence of Congenital Aniridia Due to Nonsense PAX6 Variant p.(Cys94*) and Chromosome 21 Trisomy in the Same Patient. Int J Mol Sci. 2023;24:15527.
Ciaccio C, Taddei M, Pantaleoni C, et al. Phenotypic Spectrum and Natural History of Gillespie Syndrome. An Updated Literature Review with 2 New Cases. Cerebellum. 2024;23:2655-2670.
Hu J, Hu CC. Chandelier retroillumination-assisted cataract surgery in two cases of congenital aniridia with severe aniridia-associated keratopathy: case series. Ther Adv Ophthalmol. 2024;16:1-5.
Christodoulou E, Batsos G, Parikakis E, et al. Combined Post-Traumatic Total Aniridia and Glaucoma Management. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:204-207.
Ratna R, Tibrewal S, Gour A, et al. A rare case of congenital aniridia with an unusual run-on mutation in PAX6 gene. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2661-2664.
大家義則, 川崎諭, 西田希, 他；厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:83-88.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:38-79.
Lim HT, Kim DH, Kim H. PAX6 aniridia syndrome: clinics, genetics, and therapeutics. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28:436-447.
Edén U, Riise R, Tornqvist K. Corneal involvement in congenital aniridia. Cornea. 2010;29:1096-1102.
Nishida K, Kinoshita S, Ohashi Y, et al. Ocular surface abnormalities in aniridia. Am J Ophthalmol. 1995;120:368-375.
Holland EJ, Djalilian AR, Schwartz GS. Management of aniridic keratopathy with keratolimbal allograft: a limbal stem cell transplantation technique. Ophthalmology. 2003;110:125-130.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol. 1992;110:503-505.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 1974;72:207-228.
Tsai JH, Freeman JM, Chan CC, et al. A progressive anterior fibrosis syndrome in patients with postsurgical congenital aniridia. Am J Ophthalmol. 2005;140:1075-1079.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology. 1997;104:2121-2125.
Vincent SJ. The use of contact lenses in low vision rehabilitation: optical and therapeutic applications. Clin Exp Optom. 2017;100:513-521.