ภาวะไม่มีม่านตา

ประเด็นสำคัญที่ควรรู้

ภาวะไม่มีม่านตา (Aniridia) เป็นโรคแต่กำเนิดที่พบได้ยาก โดยม่านตาขาดหายไปในระดับต่างๆ มีความชุกประมาณ 1/40,000 ถึง 1/100,000
ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ haploinsufficiency เนื่องจากการกลายพันธุ์แบบ heterozygous ของยีน PAX6 โดยประมาณ 2 ใน 3 เป็นการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant
ผู้ป่วยเกือบทุกรายมีภาวะ foveal hypoplasia ร่วมกับอาตาและการมองเห็นลดลง (สายตาแก้ไขประมาณ 0.1–0.2)
ต้อหิน ต้อกระจก และโรคกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา (AAK) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดภายหลังและดำเนินไปเรื่อยๆ จึงจำเป็นต้องติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ
ในภาวะไม่มีม่านตาที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว อาจมีกลุ่มอาการ WAGR (เนื้องอก Wilms ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ และภาวะบกพร่องทางสติปัญญา) จึงจำเป็นต้องตรวจยีนและตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องเพื่อคัดกรองเนื้องอกในไต
ไม่มีวิธีการรักษาที่หายขาด การดูแลสายตาเลือนรางเพื่อใช้สายตาที่เหลืออยู่ให้เกิดประโยชน์สูงสุดและการรักษาเฉพาะสำหรับภาวะแทรกซ้อนแต่ละชนิดเป็นหลักในการจัดการ
ในปี พ.ศ. 2560 โรคนี้ถูกจัดเป็นโรคหายากที่กำหนด และผู้ที่มีความรุนแรงระดับ III ขึ้นไปมีสิทธิ์ได้รับการช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาล⁷⁾
จำเป็นต้องมีการจัดการอย่างต่อเนื่องสำหรับโรคกระจกตา ต้อกระจก ต้อหิน การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง และอาการกลัวแสง⁸⁾

1. ภาวะไม่มีม่านตา (Aniridia) คืออะไร

ภาวะไม่มีม่านตา (Aniridia) เป็นโรคประจำตัวที่พบได้ยาก ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือม่านตามีการเจริญไม่สมบูรณ์หรือขาดหายไปในระดับต่างๆ ชื่อ “ภาวะไม่มีม่านตา” เป็นการเรียกที่ไม่ถูกต้องนัก เนื่องจากการตรวจด้วย gonioscopy หรือ ultrasound biomicroscopy (UBM) มักจะพบเศษเนื้อเยื่อม่านตาเกือบตลอดเวลา

ความชุกของโรคอยู่ที่ประมาณ 1 ใน 40,000 ถึง 1 ใน 100,000 ราย และไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางเชื้อชาติหรือเพศ¹⁾ ในรหัส ICD-10 จัดอยู่ในกลุ่ม Q13.1

โรคนี้เป็นโรคที่ส่งผลกระทบต่อลูกตาทั้งหมด ไม่เพียงแต่ม่านตาเท่านั้น แต่ยังรวมถึงกระจกตา เลนส์แก้วตา มุมลูกตา รอยบุ๋มจอตา และเส้นประสาทตา¹⁾ และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาหลายอย่างที่คุกคามการมองเห็น การพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นโดยทั่วไปไม่ดี โดยมักมีค่าสายตาที่แก้ไขแล้วอยู่ที่ประมาณ 0.1 ปฏิกิริยารูม่านตาหายไป แต่ปฏิกิริยาการปรับโฟกัสยังคงอยู่ และ 60-90% เป็นโรคที่เกิดกับตาทั้งสองข้าง

พบฟีโนไทป์ 3 แบบดังนี้

ภาวะไม่มีม่านตาแบบแยกเดี่ยว

ความถี่: ประมาณ 2 ใน 3 ของทั้งหมด

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม: ลักษณะเด่นบนออโตโซม (AD)

ลักษณะเด่น: เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน PAX6 ไม่มีอาการทางระบบอื่น การแทรกซึมสมบูรณ์แต่การแสดงออกหลากหลาย

กลุ่มอาการ WAGR

ความถี่: พบในบางส่วนของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นเอง

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม: การขาดหายของยีน PAX6 และ WT1 ที่อยู่ติดกัน

ลักษณะเด่น: ร่วมกับเนื้องอก Wilms, ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ, และภาวะบกพร่องทางสติปัญญา ความเสี่ยงในการเกิดเนื้องอกสูงถึง 50%

กลุ่มอาการกิลเลสปี

ความถี่: ประมาณ 2% ของทั้งหมด

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม: การกลายพันธุ์ของยีน ITPR1

ลักษณะเด่น: ร่วมกับภาวะสมองน้อยเสื่อมและความบกพร่องทางสติปัญญา ลักษณะเฉพาะคือความผิดปกติของม่านตาที่ทำให้รูม่านตาขยายคงที่ ³⁾

ภาวะไม่มีม่านตาที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวคิดเป็นประมาณ 1 ใน 3 ของทั้งหมด เกิดจากการขาดหายของยีน 11p13 ซึ่งรวมถึง PAX6 แบบ de novo หากการขาดหายขยายไปถึงยีน WT1 ที่อยู่ติดกัน จะทำให้เกิด WAGR syndrome ¹⁾ ผู้ป่วยภาวะไม่มีม่านตาที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวร้อยละ 25-30 จะเกิด Wilms tumor และรายงานความเสี่ยงสัมพัทธ์เท่ากับ 67

PAX6 เป็นยีนควบคุมหลักในการสร้างดวงตา เกี่ยวข้องกับการพัฒนาของดวงตา ท่อประสาท ปุ่มรับกลิ่น เกาะ Langerhans ในตับอ่อน และเยื่อบุรับกลิ่น การสูญเสียการทำงานของอัลลีลหนึ่ง (haploinsufficiency) ทำให้เกิดโรค หากอัลลีลทั้งสองผิดปกติจะทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิต ในปี 2017 โรคนี้ถูกกำหนดให้เป็นโรคหายากตามกฎหมายโรคหายาก และผู้ที่มีความรุนแรงระดับ III ขึ้นไป (ดูรายละเอียดในหัวข้อการวินิจฉัยและการตรวจ) จะมีสิทธิ์ได้รับการช่วยเหลือค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ ⁷⁾

Q สามารถเกิดโรค aniridia ได้หรือไม่แม้ไม่มีประวัติครอบครัว?

กรณีที่เกิดขึ้นเอง (การกลายพันธุ์ใหม่) คิดเป็นประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยทั้งหมด และสามารถเกิดได้แม้ไม่มีประวัติครอบครัว ในกรณีที่เกิดขึ้นเองอาจมีความเป็นไปได้ของ WAGR syndrome ดังนั้นการตรวจทางพันธุกรรมและการตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องเพื่อคัดกรอง Wilms tumor จึงมีความสำคัญ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพถ่ายตาส่วนหน้าของโรค aniridia ม่านตาเกือบหายไป เห็นรูม่านตาขนาดใหญ่ชัดเจนและรีเฟล็กซ์สีแดง

Law SK, et al. Asymmetric phenotype of Axenfeld-Rieger anomaly and aniridia associated with a novel PITX2 mutation. Mol Vis. 2011. Figure 2. PMCID: PMC3102021. License: CC BY.

ภาพถ่ายตาส่วนหน้าแสดงให้เห็นว่าม่านตาเกือบหายไป เห็นม่านตาที่เหลืออยู่บางมากบริเวณรอบกระจกตา บริเวณรูม่านตาขยายใหญ่ชัดเจนและเห็นรีเฟล็กซ์สีแดง ซึ่งเป็นอาการแสดงทางคลินิกที่สำคัญของโรค aniridia

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ภาวะไม่มีม่านตามักถูกตรวจพบจากความผิดปกติของม่านตาหรือรูม่านตาตั้งแต่แรกเกิด หรือจากอาการตากระตุกในวัยทารก

อาการกลัวแสง (แสบตา) : เนื่องจากไม่มีม่านตา ทำให้ไม่สามารถควบคุมปริมาณแสงที่เข้าสู่ดวงตาได้ ผู้ป่วยจึงมีอาการกลัวแสงอย่างรุนแรง
อาการตากระตุก : ภาวะตากระตุกแบบแกว่งในแนวราบที่เกิดจากภาวะฟอฟีโอส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ มักปรากฏภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอด
สายตาเลือนราง : เนื่องจากภาวะฟอฟีโอส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ สายตาที่แก้ไขแล้วจึงอยู่ที่ประมาณ 0.1 ถึง 0.2

อาการทางคลินิก

ลักษณะทางฟีโนไทป์แตกต่างกันระหว่างครอบครัวและภายในครอบครัวเดียวกัน แต่ความแตกต่างระหว่างตาซ้ายและตาขวามักมีน้อย

ม่านตา: มีความหลากหลายตั้งแต่การขาดหายไปเกือบสมบูรณ์ไปจนถึงการเจริญไม่สมบูรณ์เล็กน้อย ในรายที่ไม่รุนแรงอาจมีรูม่านตาที่ดูปกติ แต่ตรวจพบความผิดปกติได้ด้วยการส่องผ่านม่านตา
การเจริญไม่สมบูรณ์ของรอยบุ๋มจอตา (foveal hypoplasia): พบได้เกือบทุกกรณี โดยมีลักษณะเด่นคือการลดลงของแสงสะท้อนจากรอยบุ๋มจอตา การมีเม็ดสีน้อยบริเวณจอตา และมีเส้นเลือดจอตาพาดผ่านบริเวณรอยบุ๋มจอตา การตรวจ OCT พบว่าไม่มีรอยบุ๋มจอตา¹⁾
ต้อกระจก: มักพบต้อกระจกแต่กำเนิดชนิดขั้วหน้าตา ซึ่งต้อกระจกที่ส่งผลต่อการมองเห็นจะเกิดขึ้นในที่สุดประมาณ 50–85% ของผู้ป่วย โดยมักปรากฏภายใน 20 ปีแรกของชีวิต⁶⁾ และพบร่วมในประมาณ 80% ของผู้ป่วย
ต้อหิน: อุบัติการณ์ที่รายงานมีความหลากหลายตั้งแต่ 50 ถึง 75% มักเริ่มมีอาการในช่วงวัยเด็กตอนปลายหรือวัยผู้ใหญ่ การประเมินความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอตลอดวัยเด็กเป็นสิ่งจำเป็น กลไกการเกิดต้อหินมี 2 แบบ คือ การไหลออกของอารมณ์น้ำผ่าน trabecular meshwork มีความต้านทานสูง และกรณีที่ม่านตาที่เหลืออยู่บริเวณส่วนปลายสุดยึดติดกับ trabecular meshwork ทำให้เกิดต้อหินมุมปิด
โรคกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา (AAK): ทำให้กระจกตาขุ่นมัวแบบก้าวหน้า อุบัติการณ์อยู่ที่ 20 ถึง 80% มีการหนาตัวและเส้นเลือดงอกที่กระจกตาส่วนปลายลุกลามเข้าสู่ส่วนกลาง²⁾ กระจกตาหนากว่าคนปกติ ในวัยเด็กกระจกตาใส แต่เมื่ออายุมากขึ้น เยื่อบุตาจะค่อยๆ รุกล้ำและเกิด pannus ที่มีเส้นเลือด
เลนส์เคลื่อน (subluxation): พบได้น้อย มักเคลื่อนไปทางด้านบน¹⁾ เส้นใย Zinn อ่อนแอ
เส้นประสาทตาพัฒนาไม่สมบูรณ์: เกิดขึ้นในประมาณ 10% ของผู้ป่วย
ความผิดปกติของการหักเหแสงและตาเหล่: มักมีความผิดปกติของการหักเหแสงอย่างรุนแรง และตาเหล่เข้าเป็นความเบี่ยงเบนที่พบบ่อยที่สุด
หนังตาตก: พบหนังตาตกทั้งสองข้างในผู้ป่วยสูงสุด 10%

Q ระดับสายตาในโรคไม่มีม่านตาเป็นอย่างไร?

สาเหตุหลักคือการสร้างรอยบุ๋มจอตาที่ไม่สมบูรณ์ ทำให้สายตาที่แก้ไขแล้วมักอยู่ที่ประมาณ 0.1–0.2 หากมีภาวะจอตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ร่วมด้วย การพยากรณ์โรคทางสายตาจะแย่เป็นพิเศษ การแก้ไขค่าสายตาผิดปกติและการดูแลสายตาเลือนรางตั้งแต่ทารกมีความสำคัญต่อพัฒนาการทางสายตา

ภาวะแทรกซ้อนนอกตา

เนื่องจาก PAX6 แสดงออกในเนื้อเยื่อตา รวมถึงระบบประสาทส่วนกลาง เซลล์เกาะเล็กแลงเกอร์ฮานส์ในตับอ่อน และเยื่อบุรับกลิ่น จึงอาจพบภาวะแทรกซ้อนนอกตาต่อไปนี้⁸⁾

เนื้องอกวิล์มส์: ในกลุ่มอาการ WAGR อัตราการเกิดร่วม 0-26.9% ประมาณ 30% ของผู้ป่วยประปรายเกิดก่อนอายุ 5 ปี⁸⁾
ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ: 0-33.3%⁸⁾
ภาวะพัฒนาการทางจิตช้า: 0-50%⁸⁾
ความผิดปกติของระบบประสาทสมอง: ต่อมไพเนียลขาด 30% ความผิดปกติรุนแรงของสมอง 10%
การขาดคอร์ปัส คัลโลซัม โรคลมชัก ภาวะไม่รู้กลิ่น ภาวะไม่ทนต่อกลูโคส: สะท้อนการแสดงออกของ PAX6 ในหลายอวัยวะ
ภาวะแทรกซ้อนทางระบบของ WAGR syndrome: ความผิดปกติของการสร้างฟัน 35%, ความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและกระดูก 13%, การได้กลิ่นลดลง 5%, เบาหวาน 7% เป็นต้น⁸⁾

ปัจจัยสำคัญที่กำหนดการมองเห็น ได้แก่ ต้อหิน, จุดภาพชัดเจริญผิดปกติ, อาตา, โรคกระจกตา, ต้อกระจก, และความผิดปกติของม่านตา ความเสียหายของลานสายตาและการมองเห็นจากต้อหินนั้นไม่สามารถกลับคืนได้ ดังนั้นการจัดการความดันลูกตาจึงสำคัญที่สุดในการติดตามผล⁸⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ภาวะไม่มีม่านตาแต่กำเนิดส่วนใหญ่เกิดจากการกลายพันธุ์แบบเฮเทอโรไซกัสของยีน PAX6 ซึ่งอยู่บนแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 11 (11p13) กลไกหลักของการเกิดโรคคือ haploinsufficiency ของ PAX6¹⁾

ยีน PAX6 เป็นยีนควบคุมหลักในการสร้างดวงตา และมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของดวงตา, ท่อประสาท, ปุ่มรับกลิ่น, และตับอ่อน การพัฒนาดวงตาตามปกติต้องใช้ PAX6 จำนวน 2 copies และการสูญเสียการทำงานของเพียง 1 copy ก็สามารถทำให้เกิดภาวะไม่มีม่านตาได้¹⁾

ในการศึกษาแบบ cohort ในผู้ป่วยชาวจีน พบการกลายพันธุ์ที่เป็นสาเหตุในยีน PAX6 ใน 96.9% ของผู้ป่วย¹⁾ ในภาวะ aniridia ทั่วไป การกลายพันธุ์ที่ทำให้เกิด nonsense-mediated mRNA decay (NMD) หรือการขาดหายขนาดใหญ่ตรวจพบได้ใน 96%¹⁾

ทางพยาธิวิทยา พบว่ากล้ามเนื้อเรียบหายไป ยกเว้นบริเวณโคนม่านตา และพบความผิดปกติของมุมลูกตา การทำงานของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุผิวกระจกตาผิดปกติ ทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุผิวและเยื่อ Bowman และเกิด pannus ที่มีหลอดเลือดมาก

รายละเอียดของการกลายพันธุ์ของ PAX6 ที่ทำให้เกิดฟีโนไทป์ของ aniridia แสดงดังนี้

ประเภทการกลายพันธุ์	ความถี่
การกลายพันธุ์แบบ nonsense	ประมาณ 39%
การกลายพันธุ์แบบ frameshift	ประมาณ 25%
การกลายพันธุ์แบบ splice	ประมาณ 13%
การกลายพันธุ์แบบมิสเซนส์	ประมาณ 12%

การกลายพันธุ์แบบรันออน (การกลายพันธุ์แบบต่อปลาย C) คิดเป็นประมาณ 5% เกิดจากโคดอนหยุดถูกแปลงเป็นโคดอนแปลรหัส ทำให้เกิดโปรตีน PAX6 ที่ยาวผิดปกติ ⁶⁾ การกลายพันธุ์แบบต่อปลาย C มักเกี่ยวข้องกับภาวะม่านตาพร่องรุนแรงและความบกพร่องทางการมองเห็นระดับสูง ¹⁾⁶⁾

การกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมส่วนใหญ่เป็นชนิด PTC และยังมีรายงานการกลายพันธุ์แบบมิสเซนส์ ⁷⁾ เกี่ยวกับประโยชน์ของการตรวจทางพันธุกรรม การหาลำดับดีเอ็นเอแบบแซงเจอร์หรือ NGS สามารถตรวจพบการกลายพันธุ์ในผู้ป่วย isolated aniridia ได้เกือบ 85% นอกจากนี้ MLPA หรือ CMA สามารถตรวจพบการขาดหายภายในยีน PAX6 หรือบริเวณควบคุมซิสในผู้ป่วยเกือบ 15% ⁸⁾

Wang (2023) ระบุการกลายพันธุ์แบบเฟรมชิฟต์ c.640_646del (p.R214Pfs*28) ใหม่ และรายงานผู้ป่วยที่มีภาวะม่านตาขาดทั้งหมด ฟอฟเวียเจริญไม่เต็มที่ เลนส์แก้วตาเคลื่อน และจอประสาทตาลอก ¹⁾

Ratna และคณะ (2022) ระบุการกลายพันธุ์แบบ run-on c.1268A>T (p.*423L) ในครอบครัวชาวอินเดีย ผู้ป่วยมีอาการ aniridia สมบูรณ์ อาตา foveal hypoplasia AAK เลนส์เคลื่อนขึ้นด้านบน สายตาสั้นรุนแรง และ optic atrophy ซึ่งแสดงฟีโนไทป์รุนแรงจากการกลายพันธุ์ที่ยืดปลาย C ⁶⁾

ความเสี่ยงของ WAGR syndrome

ใน aniridia ชนิดประปราย การขาดหายขนาดใหญ่ที่รวมยีน PAX6 และ WT1 เป็นสาเหตุของ WAGR syndrome ความเสี่ยงของ Wilms tumor เมื่อมีการขาด WT1 สูงถึง 50% ¹⁾ หากสงสัย WAGR syndrome ควรตรวจทางพันธุกรรมเพื่อยืนยันการขาด PAX6 และ WT1 ซึ่งจะช่วยประเมินความเสี่ยง Wilms tumor และติดตามพัฒนาการล่าช้า ⁸⁾ การประเมินบริเวณ WT1 ด้วยการตรวจยีนเป็นสิ่งจำเป็น โดย 30% ของผู้ป่วยประปรายจะเกิด Wilms tumor ก่อนอายุ 5 ปี เนื่องจากยีน WT1 อยู่ใกล้กับ PAX6 การขาดโครโมโซม 11 แขนสั้น (11p13 deletion) ที่ทำให้ทั้งสองยีนขาดหาย จึงทำให้ aniridia ร่วมกับ Wilms tumor

พื้นฐานทางพันธุกรรมของ Gillespie syndrome

กลุ่มอาการกิลเลสปีเกิดจากการกลายพันธุ์แบบเฮเทอโรไซกัสเด่นเชิงลบหรือการกลายพันธุ์แบบสองอัลลีลในยีน ITPR1 ³⁾ มีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยระดับโมเลกุลแล้ว 37 ราย โดยกรดอะมิโน Gly2554 เป็นจุดร้อนที่ทราบกันดี ³⁾

เด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไม่มีม่านตาชนิดประปราย ควรได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องเป็นประจำเพื่อตรวจหาเนื้องอกวิลมส์ตั้งแต่ระยะแรก
หากมีอาการกลัวแสงรุนแรง แนะนำให้ใช้แว่นตากันแสง
การแก้ไขค่าสายตาตั้งแต่วัยทารกและเด็กเล็กเพื่อส่งเสริมพัฒนาการทางการมองเห็นอย่างเต็มที่นั้นมีความสำคัญ
การตรวจตาเป็นประจำจะช่วยให้ตรวจพบและรักษาโรคต้อหิน ต้อกระจก และโรคกระจกตาได้ตั้งแต่ระยะแรก

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะไม่มีม่านตาเป็นไปตามเกณฑ์การวินิจฉัย (พ.ศ. 2563) โดยยืนยันตามเกณฑ์ต่อไปนี้⁷⁾

ก. อาการ

ความบกพร่องทางการมองเห็นในตาทั้งสองข้าง
อาการกลัวแสง

B. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ (Slit lamp): ความผิดปกติของม่านตา ตั้งแต่การฝ่อบางส่วนจนถึงการไม่มีม่านตาโดยสมบูรณ์
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (Fundus examination) และ OCT: จุดรับภาพชัด (Macula) เจริญไม่เต็มที่ (เม็ดสีจุดรับภาพชัด, รอยบุ๋มจอตา (Foveal pit), และบริเวณไร้หลอดเลือดของรอยบุ๋มจอตา (Foveal avascular zone) ไม่ชัดเจน)
กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพชนิดร่องกรีด: ภาวะพร่องลิมบัสของกระจกตา, กระจกตาขุ่น
กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพชนิดร่องกรีด: ต้อกระจก (พบร่วมประมาณ 80%)
อัลตราซาวนด์, MRI, CT: ลูกตาขนาดเล็ก
อาตา
การวัดความดันลูกตา: ต้อหิน (พบร่วม 50-75% เนื่องจากความผิดปกติของมุมลูกตา)

C. โรคที่ควรแยกวินิจฉัย

การฝ่อของม่านตาจากการติดเชื้อไวรัสในวงศ์ Herpesviridae ครั้งก่อน
การขาดหายของม่านตาหลังการบาดเจ็บหรือการผ่าตัดภายในลูกตา
Coloboma ของม่านตาที่เกิดจากการปิดรอยแยกของถ้วยตาไม่สมบูรณ์
ความผิดปกติของ Rieger
กลุ่มอาการไอริสคอร์เนียเอนโดทีเลียม (ICE)

E. การตรวจทางพันธุกรรม: การกลายพันธุ์ที่ก่อโรคของยีน PAX6 หรือการขาดหายของบริเวณ 11p13

ประเภทการวินิจฉัย⁷⁾:

Definite: A (ข้อใดข้อหนึ่ง) + B1 + E, ไม่เข้าเกณฑ์ C
Probable: ① A + B1 + F (การเกิดในครอบครัว), ② A + B1 + B2, ③ A + B1 + B3 อย่างใดอย่างหนึ่ง
Possible：A＋B1 เท่านั้น

การจำแนกความรุนแรง

การจำแนกความรุนแรงสำหรับการรับรองโรคหายากถูกกำหนดไว้เป็น 4 ระดับดังต่อไปนี้⁷⁾

ความรุนแรง	คำจำกัดความ
ระดับ I	ตาข้างหนึ่งเป็นโรค อีกข้างปกติ
ระดับ II	เป็นโรคทั้งสองข้าง ค่าสายตาที่แก้ไขแล้วของข้างที่ดีกว่าอยู่ที่ 0.3 ขึ้นไป
ระดับ III	เป็นโรคทั้งสองข้าง ค่าสายตาที่แก้ไขแล้วของข้างที่ดีกว่าอยู่ที่ 0.1 ขึ้นไปแต่ไม่ถึง 0.3
ระดับ IV	เป็นโรคตาทั้งสองข้าง ค่าความคมชัดของสายตาที่แก้ไขแล้วในตาข้างที่ดีน้อยกว่า 0.1

แม้จะเป็นระดับ I–III หากมีภาวะลานสายตาแคบจากโรคต้อหินหรืออื่นๆ (ลานสายตาส่วนกลางเหลือน้อยกว่า 20 องศาโดยใช้ Goldmann I/4) จะเลื่อนไปยังระดับความรุนแรงที่สูงขึ้นหนึ่งระดับ ระดับความรุนแรง III ขึ้นไปมีสิทธิ์ได้รับการช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาล⁷⁾

การวินิจฉัยทางคลินิก

การวินิจฉัยทางคลินิกทำได้ง่ายโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ชนิดร่องกราด (slit-lamp microscope) เพื่อตรวจหาการขาดหายหรือการเจริญไม่สมบูรณ์ของม่านตา การประเมินเนื้อเยื่อม่านตาที่เหลือทำได้โดย gonioscopy หรือ ultrasound biomicroscopy นอกจากนี้ยังต้องตรวจสอบความผิดปกติของการพัฒนาของมุมลูกตาส่วนหน้าด้วย

การตรวจทางจักษุวิทยาอย่างละเอียด

ประเมินภาวะแทรกซ้อนทางตาต่อไปนี้อย่างเป็นระบบ:

ภาวะฟอสซาไม่สมบูรณ์ (Foveal hypoplasia) : ประเมินว่ามีรอยบุ๋มของฟอสซาหรือไม่ด้วย OCT ลักษณะทั่วไปคือความหนาของจอประสาทตาปกติแต่ไม่มีรอยบุ๋มของฟอสซา
ความดันลูกตา : วัดเป็นระยะตลอดช่วงวัยเด็ก เนื่องจากมีช่วงอายุที่เริ่มเกิดโรคได้หลากหลายตั้งแต่ต้อหินแต่กำเนิดจนถึงต้อหินในผู้ใหญ่
กระจกตา : ประเมินว่ามี AAK หรือไม่และระดับความรุนแรง ความหนาของกระจกตาส่วนกลางมักเพิ่มขึ้น⁶⁾
เลนส์ตา: ตรวจสอบว่ามีความขุ่นที่ขั้วหน้า ความขุ่นของคอร์เทกซ์ หรือ subluxation หรือไม่
เส้นประสาทตา: ประเมินว่ามีภาวะ hypoplasia หรือ coloboma หรือไม่

การตรวจทางพันธุกรรม

เป้าหมายที่สำคัญที่สุดในการประเมินทางพันธุกรรมของภาวะ aniridia คือการยืนยันว่าการขาดหายของ PAX6 ครอบคลุมไปถึงยีน WT1 หรือไม่ ¹⁾ การประเมินการกลายพันธุ์และการขาดหายในบริเวณ PAX6 และ WT1 ทำได้โดยการวิเคราะห์ exome ทั้งหมดหรือวิธี MLPA ¹⁾²⁾

การตรวจคัดกรองทั่วร่างกาย

การตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้อง: การคัดกรองเนื้องอก Wilms ในกรณีที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว แนะนำให้ติดตามผลทุกๆ 2-3 เดือน
MRI ศีรษะ: เพื่อประเมินความผิดปกติของ olfactory bulb, cerebellum และ corpus callosum
การประเมินพัฒนาการ: ประเมินด้านการรับรู้และพฤติกรรม

Q จำเป็นต้องตรวจทางพันธุกรรมหรือไม่?

ในภาวะ aniridia ที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว การประเมินความเสี่ยงของเนื้องอก Wilms จากการขาดหายของยีน WT1 ส่งผลโดยตรงต่อการพยากรณ์โรค¹⁾ แม้ในกรณีที่เป็น familial ก็มีความหลากหลายของฟีโนไทป์ ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจทางพันธุกรรมเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอนและการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

ไม่มีวิธีการรักษาที่เป็นสาเหตุของภาวะไม่มีม่านตา (aniridia) การดูแลการมองเห็นเลือนราง (low vision care) เพื่อใช้การมองเห็นที่เหลืออยู่ให้เกิดประโยชน์สูงสุด และการรักษาเฉพาะสำหรับภาวะแทรกซ้อนแต่ละอย่างเป็นหลักในการจัดการ⁸⁾

การจัดการโรคกระจกตา (AAK)

ควรพิจารณาการปลูกถ่ายกระจกตาสำหรับภาวะขุ่นของเนื้อกระจกตาอย่างรอบคอบ⁸⁾

การปลูกถ่ายกระจกตาอาจช่วยให้การมองเห็นดีขึ้นในระยะสั้น แต่การปรับปรุงมีจำกัดเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนร่วม เช่น ภาวะจอประสาทตาส่วนรับภาพเจริญผิดปกติ (macular hypoplasia) ในระยะยาว การดำเนินของโรคต้อหินและความล้มเหลวของ graft ส่งผลให้พยากรณ์โรคการมองเห็นไม่ดี

อัตราการปฏิเสธการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น: 64% (รายงานของ Kremer)
อัตราความล้มเหลวของการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้นแบบสองขั้นตอนหลังการปลูกถ่ายลิมบัส: 30% (รายงานของ Holland) ¹²⁾
อัตราการคงสภาพทางกายวิภาคของ Boston KPro: 77–100% (ระยะกลาง), 87% (ระยะยาว 4.5 ปี)
โรคต้อหินหลังผ่าตัด Boston KPro: สูงถึง 14.3–88%
การเกิดเยื่อพังผืดหลังกระจกตาหลังผ่าตัด Boston KPro: 13.3–61%

ในกรณีที่เซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตาหมดสภาพ ควรพิจารณาการผ่าตัดรักษา⁸⁾

การปลูกถ่ายขอบตาจากผู้อื่น: ใน 12 ตาของผู้ป่วย 6 ราย ค่า logMAR เฉลี่ยดีขึ้นจาก 1.4 เป็น 0.35 (ติดตามผล 64.4 เดือน)¹²⁾
การปลูกถ่ายแผ่นเซลล์เยื่อบุช่องปากที่เพาะเลี้ยง: กระจกตาใสขึ้นใน 76.4% ของ 17 ตา และการมองเห็นดีขึ้นใน 88.2%¹¹⁾
หากมีภาวะขุ่นของชั้นเนื้อเยื่อกระจกตาร่วมด้วย การปลูกถ่ายกระจกตาร่วมด้วยจะช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น
ต้องระวังผลข้างเคียงต่อร่างกายจากการใช้ยากดภูมิคุ้มกันเป็นเวลานาน (เช่น ไตเสียหาย, ความทนต่อน้ำตาลผิดปกติ)

การผ่าตัดต้อกระจก

การผ่าตัดต้อกระจกจะพิจารณาจากระดับความขุ่นและอาการกลัวแสง⁸⁾

ต้อกระจกเกิดขึ้นใน 50–85% ของผู้ป่วยก่อนอายุ 20 ปี การผ่าตัดจะวางแผนตามความรุนแรงของความขุ่นและอาการกลัวแสง มีรายงานว่าผู้ป่วย 66–100% ที่ได้รับการผ่าตัดมีสายตาดีขึ้น แต่ต้องระวังประเด็นต่อไปนี้:

อาการต้อหินแย่ลงหลังผ่าตัด: 26.9–50%
กรณีที่ต้องผ่าตัดต้อหิน: 4–40%
กลุ่มอาการพังผืดของแคปซูลเลนส์ส่วนหน้า (Anterior Fibrosis Syndrome, AFS): พบใน 6.4% ของ 155 ตา (ทั้งหมดเป็นเพศหญิง) ¹⁵⁾
ความเสี่ยงต่อการลดลงของความหนาแน่นเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา
การเปิดแคปซูลด้านหน้าขนาด 6 มม. หรือน้อยกว่าอาจทำหน้าที่เป็นรูม่านตาได้เนื่องจากการเกิดพังผืด

เนื่องจาก Zinn zonule มีความเปราะบาง การใส่เลนส์แก้วตาเทียมจึงต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ

Hu และคณะ (2024) ได้ทำการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงภายใต้การช่วยส่องสว่างจากด้านหลังแบบโคมระย้าในผู้ป่วยภาวะไม่มีม่านตาแต่กำเนิดที่มี AAK รุนแรงจำนวน 2 ราย แม้การมองเห็นระหว่างผ่าตัดตามปกติจะทำได้ยากเนื่องจากกระจกตาขุ่นมัว แต่การส่องสว่างจากด้านหลังทำให้เห็นเลนส์ตาและแคปซูลด้านหน้าได้ชัดเจน หลังผ่าตัด 3 สัปดาห์ ค่าสายตาที่แก้ไขแล้วดีขึ้นเป็น 20/200 และ 20/1000 ตามลำดับ⁴⁾

การจัดการโรคต้อหิน

โรคต้อหินส่งผลโดยตรงต่อพยากรณ์การมองเห็น จึงต้องรักษาอย่างจริงจัง⁸⁾

หลังจากเกิดโรคต้อหิน ให้จัดการตามอัลกอริทึม 5 ขั้นตอนดังนี้

การรักษาด้วยยา: ยากลุ่ม beta-blockers, sympathomimetics, และ prostaglandin (PG) analogs มีประสิทธิภาพ การใช้ brimonidine (alpha-adrenergic agonist) ในทารกมีความเสี่ยงต่อการกดประสาทส่วนกลาง จึงห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี หากมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บที่กระจกตา ควรใช้ยาที่ไม่มีสารกันเสีย
การผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกใหม่ (goniotomy/trabeculotomy): แนะนำเป็นการผ่าตัดครั้งแรก ¹⁶⁾ มีรายงานการทำ goniotomy เพื่อป้องกัน แต่ในกรณีที่ม่านตาที่เหลือปกคลุม trabecular meshwork อาจไม่ได้ผล
การผ่าตัดกรองน้ำ (trabeculectomy): มีรายงานเพียงไม่กี่รายและระยะสั้นถึงปานกลาง ในเด็กมักได้ผลไม่ดี ภาวะ hypotony หลังผ่าตัดเกิดขึ้นประมาณ 25% ¹³⁾ และมีรายงาน glaucoma ร้ายแรงหลังผ่าตัด
การผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำ (tube shunt surgery): สามารถใช้อุปกรณ์ชนิด Baerveldt และ Ahmed ได้ แนะนำให้ใส่ท่อในตาแบบ tangential แทนการชี้ไปที่ศูนย์กลางกระจกตาในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ คาดว่าสามารถควบคุมความดันตาได้ดี
การจี้ทำลาย ciliary body (cyclophotocoagulation): เป็นทางเลือกสุดท้าย มีรายงานว่าการจี้เยือกแข็ง ciliary body มักทำให้เกิด hypotony เนื่องจาก ciliary body มีการพัฒนาน้อยกว่าปกติ ความเสี่ยงต่อ hypotony จึงสูงกว่าตาปกติ

Q การรักษาโรคต้อหินในภาวะไม่มีม่านตาแตกต่างจากโรคต้อหินทั่วไปหรือไม่?

เนื่องจากมีความผิดปกติของมุมลูกตาที่เป็นพื้นฐาน จึงจำเป็นต้องใช้แนวทางที่แตกต่างจากโรคต้อหินมุมเปิดทั่วไป ครั้งแรกควรเลือกการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกใหม่ ตามด้วยการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำซึ่งเป็นทางเลือกที่ดี บริมอนิดีนห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี และการใช้ยาต้านเมแทบอไลต์อาจทำให้ AAK แย่ลง จึงต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ⁸⁾

การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง

ควรเริ่มการดูแลผู้มีสายตาเลือนรางตั้งแต่ระยะแรก⁸⁾

การแก้ไขค่าสายตาเป็นพื้นฐาน โดยอัตราการเกิดสายตาสั้นร่วมด้วยสูงถึง 64% ขึ้นไป

อุปกรณ์ช่วยมองเห็นทางแสง: แว่นสายตา, แว่นขยาย, แว่นกันแสง, แว่นตาเลือนราง (ชนิดสวมและชนิดปรับโฟกัส)
อุปกรณ์ช่วยมองเห็นที่ไม่ใช่ทางแสง: หนังสือขยาย, ที่วางหนังสือ, การปรับแสง, ไทโปสโคป, แท็บเล็ต, เครื่องอ่านหนังสือขยาย¹⁷⁾
ในช่วงวัยเรียน จำเป็นต้องเลือกอุปกรณ์ช่วยมองเห็นตามการมองเห็น ฝึกการใช้ และจัดสภาพแวดล้อมการเรียนรู้
การประสานงานกับหน่วยงานสวัสดิการ การศึกษา และการจ้างงานตามช่วงวัยเป็นสิ่งสำคัญ

การจัดการกับอาการกลัวแสง

การรักษาอาการกลัวแสงมีความสำคัญต่อการพัฒนาการมองเห็นและคุณภาพชีวิต⁸⁾

แว่นตากันแสง: เลือกสีที่ลดอาการกลัวแสงได้มากที่สุดโดยใช้เลนส์ทดลองแล้วจ่ายให้ผู้ป่วย
คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มที่มีม่านตาเทียม (SCL): ช่วยลดอาการตากระตุก การรักษาด้วยการกันแสงตั้งแต่เนิ่นๆ อาจช่วยพัฒนาการจ้องมองและการมองเห็น
กลางแจ้งใช้หมวกปีกกว้างหรือร่มกันแดด ในร่มใช้แสงทางอ้อม
การผ่าตัดฝังม่านตาเทียม: อาจใส่ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก⁵⁾
เมื่อใช้คอนแทคเลนส์ ควรติดตามอย่างระมัดระวังว่ามีความเสียหายของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตาหรือไม่

การสนับสนุนด้านการศึกษาและระบบโรคหายาก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถเรียนในโรงเรียนปกติได้ แต่จำเป็นต้องมีสิ่งสนับสนุน เช่น หนังสือเรียนขยายใหญ่ อุปกรณ์แท็บเล็ต และที่วางหนังสือ การเข้าเรียนในชั้นเรียนสำหรับผู้บกพร่องทางการเห็น หรือการใช้บริการให้คำปรึกษาด้านการเลี้ยงดูบุตรและการศึกษาจากโรงเรียนคนตาบอดหรือโรงเรียนสนับสนุนพิเศษทางสายตาก็เป็นทางเลือกหนึ่ง

ตั้งแต่เดือนเมษายน พ.ศ. 2560 โรคนี้ได้รับการขึ้นทะเบียนเป็นโรคหายากที่กำหนด ดังนั้นแม้จะยังไม่ได้รับบัตรประจำตัวคนพิการทางร่างกาย หากมีความรุนแรงระดับ III ขึ้นไป ก็จะมีสิทธิ์ได้รับการช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาลและการจัดหาอุปกรณ์ช่วยเหลือ⁷⁾ อุปกรณ์ช่วยเหลือที่ครอบคลุม ได้แก่ แว่นสายตา แว่นกันแสง คอนแทคเลนส์ (รวมถึงชนิดที่มีม่านตาเทียม) แว่นขยายสำหรับผู้บกพร่องทางการเห็น ไม้เท้าปลอดภัยสำหรับผู้พิการทางสายตา และตาเทียม

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

โครงสร้างและหน้าที่ของยีน PAX6

PAX6 ครอบคลุมจีโนม DNA ขนาด 22 kb ซึ่งประกอบด้วย 14 เอ็กซอน และเข้ารหัสกรดอะมิโน 422 ตัว¹⁾ มีโดเมนจับกับ DNA สองโดเมน (paired domain และ paired-type homeodomain) และโดเมน PST (ที่อุดมด้วยโพรลีน ซีรีน และทรีโอนีน) ที่ปลาย C ทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นการถอดรหัส

PAX6 ควบคุมการเพิ่มจำนวน การแยกตัว การเคลื่อนที่ และการยึดเกาะของเซลล์ โดยเป้าหมายของมันรวมถึงยีนที่เข้ารหัสคริสตัลลินของเลนส์และเคราตินของกระจกตา นอกเหนือจาก PAX6 เอง การแสดงออกยังคงดำเนินต่อไปในจอประสาทตา เลนส์ และกระจกตาของผู้ใหญ่ ยีน PAX6 เป็นหนึ่งในยีนควบคุมหลักที่ควบคุมการสร้างอวัยวะในระยะตัวอ่อน

กลไกของ Haploinsufficiency

การกลายพันธุ์ของ PAX6 ส่วนใหญ่ทำให้เกิด haploinsufficiency ผ่านการสลาย mRNA ที่ขึ้นกับการกลายพันธุ์ nonsense (NMD)¹⁾ การกลายพันธุ์ที่ทำให้เกิดรหัสหยุดก่อนกำหนด (PTC) เช่น การกลายพันธุ์ nonsense, frameshift และการกลายพันธุ์ splice ส่วนใหญ่ ส่งผลให้เกิดฟีโนไทป์ของ aniridia ทั่วไป

ในทางกลับกัน หาก PTC อยู่ในเอ็กซอนสุดท้ายหรือภายใน 50 คู่เบสสุดท้ายของเอ็กซอนรองสุดท้าย อาจหลบเลี่ยง NMD และโปรตีนที่ถูกตัดทอนจะถูกแปล ส่งผลให้เกิดฟีโนไทป์รุนแรงได้¹⁾

มีรายงานกรณีที่พบได้ยากซึ่งผู้ป่วยรายเดียวกันมีการกลายพันธุ์ nonsense ของ PAX6 c.282C>A (p.Cys94*) ร่วมกับ trisomy 21 การกลายพันธุ์ PAX6 เกิดขึ้นแบบ de novo และทำให้เกิดภาวะ aniridia ทั้งสองข้างแต่กำเนิด ต้อหินแต่กำเนิด AAK และ foveal hypoplasia²⁾

ความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์

แม้ว่าจะยังไม่มีการกำหนดความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์ที่ชัดเจน แต่ก็ทราบแนวโน้มบางประการ¹⁾

การกลายพันธุ์ที่เหนี่ยวนำให้เกิด NMD หรือการขาดหายไปของ PAX6 ขนาดใหญ่ มักทำให้เกิด aniridia แบบทั่วไป
การกลายพันธุ์แบบ missense และ splice site บางชนิดอาจทำให้เกิดภาวะ iris hypoplasia ที่รุนแรงน้อยกว่า
การกลายพันธุ์ที่ทำให้ปลาย C ต่อยาวขึ้นสัมพันธ์กับฟีโนไทป์รุนแรง (iris hypoplasia ชัดเจน สายตาบกพร่องอย่างมาก) ¹⁾⁶⁾

กลไกการเกิดโรคของมุมตาและต้อหิน

จากการตรวจ gonioscopy ซีรีส์ของ Grant และ Walton พบว่าในระยะแรก iris stroma จะยื่นไปข้างหน้าบน trabecular meshwork เกิดการยึดเกาะคล้าย synechia แล้วค่อยๆ กลายเป็นแผ่นปิดจนกระทั่งมุมตาปิดสนิทในที่สุด ¹⁴⁾ กลไกนี้เป็นสาเหตุหลักของการเกิดต้อหิน ทางพยาธิวิทยาพบว่ามีการขาดหายของกล้ามเนื้อเรียบที่เหลือ iris root และความบกพร่องของพัฒนาการของมุมตาเป็นพื้นฐาน

กลไกระดับโมเลกุลของ AAK

AAK เกิดจากภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส (LSCD) เป็นหลัก แต่ยังเกี่ยวข้องกับการเจริญผิดปกติของเยื่อบุกระจกตา การยึดเกาะที่ผิดปกติ การแทรกซึมของเซลล์เยื่อบุตา และการผลิตน้ำตาที่ไม่เพียงพอ การขาดเอนไซม์เมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส 9 (MMP-9) ซึ่งควบคุมโดย PAX6 ทำให้เกิดการสะสมของไฟบรินและการแทรกซึมของเซลล์อักเสบ ส่งผลให้การเรียงตัวของคอลลาเจนในชั้นสโตรมาเสียไปจนสูญเสียความโปร่งใส

AAK แบ่งออกเป็น 5 ระยะ ระยะที่ 1 มีความผิดปกติเฉพาะเยื่อบุส่วนรอบนอก ระยะที่ 2 มีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุแบบเข้าสู่ศูนย์กลาง (ยังไม่ถึงส่วนกลาง) ระยะที่ 3 มีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุกระจกตาส่วนกลางร่วมกับเส้นเลือดงอกใหม่ที่ผิวชั้นตื้นบริเวณรอบนอก ระยะที่ 4 มีเส้นเลือดงอกใหม่ที่ผิวชั้นตื้นทั่วทั้งกระจกตา ระยะที่ 5 มีความผิดปกติของเยื่อบุทั่วทั้งกระจกตาและแผลเป็นในชั้นสโตรมาส่วนลึก¹⁰⁾

สถานะการกลายพันธุ์ของ PAX6 มีความสัมพันธ์กับการดำเนินโรคของ AAK ผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์แบบ PTC หรือส่วนปลาย C ต่อยาว จะมี AAK ที่ดำเนินไปตามอายุ ในขณะที่การกลายพันธุ์แบบอื่นอาจทำให้เกิดโรคกระจกตาที่ไม่ดำเนินต่อ¹¹⁾

พยาธิสรีรวิทยาของกลุ่มอาการกิลเลสปี

กลุ่มอาการกิลเลสปีเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน ITPR1 ³⁾ ITPR1 เป็นสมาชิกของตระกูลตัวรับ IP3 ซึ่งสร้างช่องปล่อย Ca²⁺ และอยู่ที่เอนโดพลาสมิกเรติคูลัม การกลายพันธุ์แบบเด่นเชิงลบส่งผลต่อการสร้างและคงสภาพของกล้ามเนื้อหูรูดม่านตา ทำให้เกิดภาวะม่านตาผิดปกติเฉพาะบริเวณรอบรูม่านตาและม่านตาขยายคงที่

การทบทวนวรรณกรรมกลุ่มอาการกิลเลสปีโดย Ciaccio และคณะ (2024) จากการวิเคราะห์ผู้ป่วย 33 รายที่ได้รับการยืนยันระดับโมเลกุล พบว่าพัฒนาการด้านการเคลื่อนไหวล่าช้าแต่ดีขึ้นตามเวลา ภาวะบกพร่องทางสติปัญญาไม่พบในทุกราย โดย 17% มีสติปัญญาปกติ และอาการทางระบบประสาทไม่มีการดำเนินโรค ³⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การขยายตัวของสเปกตรัมการกลายพันธุ์ของยีน

ด้วยความแพร่หลายของเทคโนโลยีการวิเคราะห์เอ็กโซมทั้งหมด การระบุการกลายพันธุ์ของ PAX6 ใหม่ยังคงดำเนินต่อไป ณ ปี 2018 ฐานข้อมูล Human PAX6 Mutation Database มีการกลายพันธุ์ที่ลงทะเบียนไว้ 491 รายการ และตั้งแต่นั้นมามีรายงานการกลายพันธุ์ใหม่ประมาณ 250 รายการ¹⁾ กรณีที่การกลายพันธุ์ในบริเวณที่ไม่เข้ารหัสเป็นสาเหตุของภาวะไม่มีม่านตากำลังถูกระบุมากขึ้น ซึ่งคาดว่าจะช่วยอธิบายกรณีที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้ด้วยการตรวจแบบเดิม⁹⁾

ความก้าวหน้าของเทคนิคการผ่าตัดต้อกระจก

ในการผ่าตัดต้อกระจกในผู้ป่วยที่มี AAK รุนแรง เทคนิคการมองเห็นด้วยแสงย้อนจากโคมระย้าช่วยให้มองเห็นได้ดีขึ้น⁴⁾ เทคนิคนี้ทำให้สามารถทำการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่มี AAK ระดับ 3–4 และช่วยให้การมองเห็นหลังผ่าตัดดีขึ้น

การพยากรณ์จีโนไทป์และแนวทางทางคลินิก

ประเภทของการกลายพันธุ์ของ PAX6 กำลังแสดงให้เห็นว่ารูปแบบการดำเนินของ AAK แตกต่างกัน ด้วยต้นทุนการตรวจทางพันธุกรรมที่ลดลง การทำนายแนวทางทางคลินิกและการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ ตามชนิดของการกลายพันธุ์กำลังกลายเป็นทางเลือกที่สมจริงมากขึ้น

ความหลากหลายทางพันธุกรรมและฟีโนไทป์ที่ซับซ้อน

ในกรณีที่มีภาวะ aniridia ร่วมกับ trisomy 21 มีรายงานผู้ป่วยที่แสดงอาการค่อนข้างไม่รุนแรงแม้จะมีโรคทั้งสองร่วมกัน²⁾ การทำความเข้าใจผลกระทบต่อฟีโนไทป์เมื่อมีความผิดปกติทางพันธุกรรมหลายอย่างในผู้ป่วยรายเดียวกันอาจนำไปสู่ข้อมูลสำคัญสำหรับการแพทย์เฉพาะบุคคลในอนาคต

การบำบัดแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลและการบำบัดด้วยยีน

การใช้ยาอ่านผ่านรหัสพันธุกรรม (ataluren) สำหรับการกลายพันธุ์ชนิด PTC ในการรักษาโรคไม่มีม่านตา (aniridia) กำลังถูกศึกษาในระดับพื้นฐานการวิจัย⁸⁾ สำหรับการบำบัดด้วยยีน PAX6 การวิจัยพื้นฐานเกี่ยวกับการเติมยีนโดยใช้เวกเตอร์ AAV-PAX6 ในหนูแบบจำลองการกลายพันธุ์ Sey กำลังดำเนินอยู่ คาดว่าจะมีการพัฒนาไปสู่การทดลองทางคลินิกในอนาคต

เวชศาสตร์ฟื้นฟูกระจกตาและม่านตาเทียม

การปลูกถ่ายแผ่นเซลล์เยื่อบุกระจกตาที่ได้จากเซลล์ iPS กำลังดำเนินการทดลองทางคลินิกทั้งในและต่างประเทศ และได้รับความสนใจในฐานะวิธีการรักษาใหม่สำหรับ AAK ⁸⁾ สำหรับม่านตาเทียม (เช่น CustomFlex Artificial Iris) มีการสะสมประสบการณ์การใช้งานในต่างประเทศ คอนแทคเลนส์ที่มีม่านตาเทียมเป็นอุปกรณ์เสริมอยู่ภายใต้การครอบคลุมของประกันสุขภาพ

การศึกษาทะเบียนและแนวโน้มในอนาคต

การทำความเข้าใจสถานการณ์จริงผ่านการสะสมข้อมูลทะเบียนขนาดใหญ่ในประเทศและการปรับปรุงคุณภาพของหลักฐานเป็นประเด็นสำคัญในอนาคต ⁸⁾ คาดว่าจะสามารถทำนายการดำเนินโรคของ AAK ตามการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมแต่ละรายและการปรับการแทรกแซงในระยะเริ่มต้นให้เหมาะสม

8. เอกสารอ้างอิง

Wang Q, Wei WB, Shi XY, Rong WN.. A novel PAX6 variant as the cause of aniridia in a Chinese patient with SRRRD. BMC Med Genomics. 2023;16(1):182. doi:10.1186/s12920-023-01620-w. PMID:37542296; PMCID:PMC10401864.
Vasilyeva TA, Sukhanova NV, Marakhonov AV, Kuzina NY, Shilova NV, Kadyshev VV, et al. Co-Occurrence of Congenital Aniridia Due to Nonsense PAX6 Variant p.(Cys94*) and Chromosome 21 Trisomy in the Same Patient. International journal of molecular sciences. 2023;24(21). doi:10.3390/ijms242115527. PMID:37958513; PMCID:PMC10650867.
Ciaccio C, Taddei M, Pantaleoni C, Grisoli M, Di Bella D, Magri S, Taroni F, D’Arrigo S. Phenotypic Spectrum and Natural History of Gillespie Syndrome. An Updated Literature Review with 2 New Cases. Cerebellum (London, England). 2024;23(6):2655-2670. doi:10.1007/s12311-024-01733-7. PMID:39177731; PMCID:PMC11585489.
Hu J, Hu CC. Chandelier retroillumination-assisted cataract surgery in two cases of congenital aniridia with severe aniridia-associated keratopathy: case series. Therapeutic advances in ophthalmology. 2024;16:25158414241302879. doi:10.1177/25158414241302879. PMID:39619855; PMCID:PMC11605765.
Christodoulou E, Batsos G, Parikakis E, Papadopoulos V, Karagiannis D, Koumoutsos PP, et al. Combined Post-Traumatic Total Aniridia and Glaucoma Management. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):204-207. doi:10.1159/000511099. PMID:33976683; PMCID:PMC8077530.
Ratna R, Tibrewal S, Gour A, Gupta R, Mathur U, Vanita V. A rare case of congenital aniridia with an unusual run-on mutation in PAX6 gene. Indian journal of ophthalmology. 2022;70(7):2661-2664. doi:10.4103/ijo.IJO_433_22. PMID:35791194; PMCID:PMC9426074.
大家義則, 川崎諭, 西田希, 他；厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:83-88.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:38-79.
Lim HT, Kim DH, Kim H. PAX6 aniridia syndrome: clinics, genetics, and therapeutics. Current opinion in ophthalmology. 2017;28(5):436-447. doi:10.1097/ICU.0000000000000405. PMID:28598868.
Edén U, Riise R, Tornqvist K.. Corneal involvement in congenital aniridia. Cornea. 2010;29(10):1096-1102. doi:10.1097/ico.0b013e3181d20493. PMID:20567200.
Nishida K, Kinoshita S, Ohashi Y, Kuwayama Y, Yamamoto S.. Ocular surface abnormalities in aniridia. Am J Ophthalmol. 1995;120(3):368-375. doi:10.1016/s0002-9394(14)72167-1. PMID:7661209.
Holland EJ, Djalilian AR, Schwartz GS. Management of aniridic keratopathy with keratolimbal allograft: a limbal stem cell transplantation technique. Ophthalmology. 2003;110(1):125-30. doi:10.1016/s0161-6420(02)01451-3. PMID:12511357.
Wiggins RE, Tomey KF.. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol. 1992;110(4):503-505. doi:10.1001/archopht.1992.01080160081036. PMID:1562257.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. American journal of ophthalmology. 1974;78(5):842-7. doi:10.1016/0002-9394(74)90308-0. PMID:4423758.
Tsai JH, Freeman JM, Chan CC, Schwartz GS, Derby EA, Petersen MR, et al. A progressive anterior fibrosis syndrome in patients with postsurgical congenital aniridia. American journal of ophthalmology. 2005;140(6):1075-9. doi:10.1016/j.ajo.2005.07.035. PMID:16376654.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, Hoskins HD, Iwach AG, Wong PC, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology. 1997;104(12):2121-5. doi:10.1016/s0161-6420(97)30041-4. PMID:9400774.
Vincent SJ. The use of contact lenses in low vision rehabilitation: optical and therapeutic applications. Clinical & experimental optometry. 2017;100(5):513-521. doi:10.1111/cxo.12562. PMID:28664572.