เยื่อบุกระจกตาเป็นเยื่อบุ squamous แบบชั้น (stratified squamous epithelium) ซึ่งจะถูกสร้างใหม่ทั้งหมดทุก 3 ถึง 10 วัน สเต็มเซลล์ที่สนับสนุนการสร้างใหม่ต่อเนื่องนี้อยู่ที่ลิมบัส ซึ่งเป็นรอยต่อระหว่างกระจกตาและเยื่อบุตา Palisades of Vogt (POV) ที่ Vogt บรรยายไว้ในปี 1921 คือ niche (สภาพแวดล้อมจุลภาค) ของสเต็มเซลล์เหล่านี้ 1)
ภาวะพร่องสเต็มเซลล์ลิมบัส (LSCD) เป็นภาวะที่สเต็มเซลล์เหล่านี้หายไปหรือทำงานผิดปกติ ไม่ว่าจะเป็นมาแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลัง เมื่อความสามารถในการซ่อมแซมตัวเองของเยื่อบุกระจกตาหายไป จะเกิดการบุกรุกของเยื่อบุตาลงบนกระจกตา (conjunctivalization) การ conjunctivalization มาพร้อมกับการพัฒนาของหลอดเลือด新生ที่ผิวและความขุ่นของกระจกตา นำไปสู่การบกพร่องทางการมองเห็น
ลิมบัสยังทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันการบุกรุกของหลอดเลือดจากเยื่อบุตาเข้าสู่กระจกตา เมื่อเกราะนี้พังทลาย ความโปร่งใสของกระจกตาจะหายไป LSCD แสดงความรุนแรงตั้งแต่บางส่วน (conjunctivalization ไม่สมบูรณ์) ไปจนถึงรอบวง (conjunctivalization สมบูรณ์) 1) หากเหลือสเต็มเซลล์ลิมบัสเพียง 7% ก็สามารถสร้างเยื่อบุกระจกตาขึ้นใหม่ได้ด้วยเทคนิคการผ่าตัดสมัยใหม่ 1)
ข้อร้องเรียนหลักคือปวดตาและการมองเห็นลดลงเนื่องจากการสึกกร่อนของเยื่อบุผิวซ้ำๆ ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม การไม่ทนต่อคอนแทคเลนส์ กลัวแสง และน้ำตาไหลก็พบได้บ่อยเช่นกัน การแตกของสิ่งกีดขวางเยื่อบุผิวทำให้เกิดโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อได้ง่าย
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ (slit-lamp) พบอาการแสดงต่อไปนี้ตามลำดับขั้น 1)
ในฉันทามติระดับโลกที่เผยแพร่โดย Cornea Society ในปี 2019 ได้เสนอการจำแนกระยะทางคลินิกตามขอบเขตของความเสียหายของลิมบัส ขอบเขตของการเกี่ยวข้องของผิวกระจกตา และผลกระทบต่อแนวแกนการมองเห็น 1)
โดยปกติ POV จะมีอยู่รอบลิมบัสทั้งหมด (สังเกตได้ง่ายที่ส่วนบนและส่วนล่าง) ใน LSCD POV จะหายไป อย่างไรก็ตาม ในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปีหรือผู้ที่มีอายุมากกว่า 70 ปี อาจสังเกต POV ได้ยากแม้ในภาวะปกติ
สาเหตุของ LSCD แบ่งเป็น กรรมพันธุ์ ภายหลังเกิด และไม่ทราบสาเหตุ 1)
ภายหลังเกิด (บาดเจ็บ, จากการรักษา, จากยา)
แผลไหม้จากสารเคมี: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ LSCD ข้างเดียว การบาดเจ็บจากด่างมักรุนแรงเป็นพิเศษ
คอนแทคเลนส์: พบ LSCD ในผู้ใส่คอนแทคเลนส์ 2-5% 1) การกระตุ้นเชิงกลและสภาพแวดล้อมที่ขาดออกซิเจนทำลายเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส
เกิดจากยา: มีรายงานยา dupilumab3), durvalumab5), mitomycin C และ 5-FU (เมื่อใช้ร่วมกับการผ่าตัดต้อหิน) และอื่นๆ
การผ่าตัดและการฉายรังสี: การผ่าตัดต้อเนื้อ การผ่าตัดต้อหิน การจี้เย็น การฉายรังสีภายนอก
การอักเสบ การติดเชื้อ พันธุกรรม
กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน: การอักเสบรุนแรงของผิวตานำไปสู่ภาวะพร่องสเต็มเซลล์ลิมบัสทั้งสองข้าง
ทางภูมิคุ้มกัน: โรคเพมฟิกอยด์ตา (MMP), โรคกราฟต์เวอร์ซัสโฮสต์ (GVHD)
การติดเชื้อ: เยื่อบุตาอักเสบจากเริม โรคริดสีดวงตา อีสุกอีใส6)
พันธุกรรม: ภาวะไม่มีม่านตา (การกลายพันธุ์ PAX6) พบบ่อยที่สุด รวมถึงกลุ่มอาการ KID, ซีโรเดอร์มา พิกเมนโตซัม และอื่นๆ
ในการสำรวจทางระบาดวิทยาของ 738 ตาในระยะเวลา 14 ปีที่ศูนย์ตติยภูมิแห่งหนึ่ง สาเหตุของภาวะพร่องสเต็มเซลล์ลิมบัส ได้แก่ ภาวะไม่มีม่านตา 30.9%, สารเคมี/แผลไหม้จากความร้อน 20.6%, คอนแทคเลนส์ 16.8%, กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน 10.4%1)
Mehta และคณะรายงานผู้ป่วยชายอายุ 56 ปีที่เกิดภาวะพร่องสเต็มเซลล์ลิมบัสทั้งสองข้างและเยื่อตาติดลูกตาอย่างกว้างขวางหลังจากเริ่มใช้ dupilumab 57 เดือน เชื่อว่าการยับยั้งสัญญาณ IL-4/IL-13 ทำให้เซลล์กอบเล็ตลดลง กระตุ้นการอักเสบของผิวตา และการอักเสบเรื้อรังทำให้สเต็มเซลล์ลิมบัสหมดไป3)
Schumaier และคณะรายงานผู้ป่วยชายอายุ 65 ปีที่พบลักษณะคล้ายภาวะพร่องสเต็มเซลล์ลิมบัสทั้งสองข้างและกระจกตาทะลุตาซ้ายหลังจากเริ่มใช้ durvalumab 2 เดือนสำหรับมะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์เล็ก กระจกตาแสดง PD-L1 สูง และการยับยั้งวิถี PD-1/PD-L1 อาจทำให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง การอักเสบของเยื่อบุตาหายไปหลังจากหยุด durvalumab5)
การวินิจฉัย LSCD อาศัยอาการทางคลินิกเป็นหลัก โดยใช้การตรวจต่างๆ เป็นเครื่องมือเสริม 1).
| วิธีการวินิจฉัย | ข้อดี | ข้อเสีย |
|---|---|---|
| การตรวจเซลล์วิทยาแบบประทับ | ตรวจพบเซลล์กุณโฑเพื่อยืนยันการเปลี่ยนเป็นเยื่อบุตา | ขึ้นอยู่กับคุณภาพของตัวอย่าง |
| กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคัล | สามารถประเมินเซลล์ทุกชั้นในเชิงปริมาณ | ต้องให้ความร่วมมือ 5-15 นาที |
| OCT ส่วนหน้าตา | ไม่สัมผัสและใช้เวลาสั้น | ความละเอียดต่ำกว่ากล้องจุลทรรศน์คอนโฟคัล |
ขั้นตอนการวินิจฉัย:
การวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ ต้อเนื้อ (มักจำกัดอยู่ด้านจมูก), เนื้องอกเยื่อบุผิวสความัสของผิวตา (OSSN), และกระจกตาอักเสบติดเชื้อบริเวณรอบนอก
การรักษาจะดำเนินการเป็นขั้นตอนตั้งแต่การจัดการแบบประคับประคองไปจนถึงการผ่าตัด การปลูกถ่ายกระจกตาเพียงอย่างเดียวไม่มีข้อบ่งชี้ใน LSCD 2)
การรักษาแบบประคับประคอง
หยุดใช้คอนแทคเลนส์และกำจัดปัจจัยระคายเคือง: หาก “ความเครียดของเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส” สามารถกลับคืนได้ อาจดีขึ้นด้วยการจัดการแบบประคับประคอง
น้ำตาเทียม: หล่อลื่นผิวตาด้วยยาหยอดบ่อยครั้งที่ปราศจากสารกันเสีย
ยาหยอดสเตียรอยด์: ให้แบบพัลส์ระยะสั้นเพื่อควบคุมการอักเสบ
ยาหยอดไซโคลสปอรีน: ใช้เพื่อปรับภูมิคุ้มกันระยะยาว
ยาหยอดซีรั่มตนเอง: มีประโยชน์ในการส่งเสริมการหายของเยื่อบุกระจกตา
การรักษาโดยการผ่าตัด
การปลูกถ่ายเยื่อบุตาขาวและลิมบัสด้วยตนเอง (CLAu): เก็บเนื้อเยื่อลิมบัสจากตาที่แข็งแรงใน LSCD ข้างเดียว อัตราความสำเร็จ 77-100%2)
การปลูกถ่ายเยื่อบุลิมบัสที่เพาะเลี้ยง (CLET): ชิ้นเนื้อเยื่อลิมบัสขนาดเล็กถูกขยายในห้องปฏิบัติการและปลูกถ่าย
SLET (การปลูกถ่ายเยื่อบุลิมบัสแบบง่าย): เซลล์ต้นกำเนิดจากผู้บริจาคถูกหว่านลงบนเยื่อหุ้มน้ำคร่ำโดยตรง ไม่ต้องใช้ห้องปฏิบัติการ
การปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากที่เพาะเลี้ยง (COMET): สำหรับ LSCD สองข้าง ใช้เยื่อบุช่องปากของผู้ป่วยเองเป็นสิ่งทดแทน4)
อุปกรณ์เทียมกระจกตา (KPro): ทางเลือกสุดท้ายสำหรับ LSCD รอบด้านอย่างรุนแรง
การปลูกถ่ายเยื่อบุกระจกตาที่เพาะเลี้ยง (การแพทย์ฟื้นฟูของญี่ปุ่น) และการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำก็ทำเช่นกัน ในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรงเช่น SJS อาจใช้ mitomycin C เพื่อยับยั้งไฟโบรบลาสต์
Booranapong และคณะทำการปลูกถ่ายแผ่นเยื่อบุช่องปากที่เพาะเลี้ยงในผู้ป่วยแผลไหม้จากสารเคมี 3 รายและกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน 3 รายในประเทศไทย ผู้ป่วยแผลไหม้จากสารเคมี 2 รายได้ผลการประเมินดีเยี่ยมหลังจาก 1 ปี แต่ผู้ป่วยกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสันมีผลลัพธ์ไม่ดีเนื่องจากเยื่อบุช่องปากเสียหายและความมีชีวิตของเซลล์ต่ำ4)
การปลูกถ่ายกระจกตาเพียงอย่างเดียวไม่สามารถรักษา LSCD ได้ สิ่งที่ให้ในการปลูกถ่ายกระจกตาคือสโตรมาและเอนโดทีเลียมของกระจกตา ไม่มีเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา หลังปลูกถ่าย การขาดเซลล์ต้นกำเนิดยังคงอยู่ และการกลายเป็นเยื่อบุตาขาวและความขุ่นของกระจกตาจะดำเนินต่อไป ทำให้การปลูกถ่ายล้มเหลว ขั้นแรกให้ทำการผ่าตัดเติมเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสเพื่อทำให้ผิวกระจกตามั่นคง จากนั้นจึงทำการปลูกถ่ายกระจกตาแบบสองขั้นตอนหากจำเป็น
เซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตาอยู่ในชั้นเซลล์ฐานภายใน POV การมีเม็ดสีของ POV ปกป้องเซลล์ต้นกำเนิดจากรังสีอัลตราไวโอเลต เซลล์ต้นกำเนิดเคลื่อนที่ในฐานะเซลล์ฐานเข้าสู่ศูนย์กลางกระจกตาแบบ centripetal มุ่งสู่ผิวขณะที่แยกความแตกต่าง และสุดท้ายหลุดลอก1)
สภาพแวดล้อมนิชของเซลล์ต้นกำเนิด: เซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสต้องการสารอาหารจากหลอดเลือดภายนอกกระจกตา ดังนั้นจึงอยู่บริเวณรอบนอกใกล้หลอดเลือด กระจกตาไม่มีหลอดเลือดเพื่อรักษาความใส และเซลล์ต้นกำเนิดอยู่ในบริเวณรอยต่อนี้
กลไกการเกิด LSCD:
สเต็มเซลล์ลิมบัสไม่เพียงทำหน้าที่สร้างประชากรเยื่อบุกระจกตาใหม่ แต่ยังทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันการบุกรุกของหลอดเลือดจากเยื่อบุตา เมื่อเกราะนี้สูญเสียไป จะเกิด conjunctivalization และเส้นเลือด新生 และความโปร่งใสของกระจกตาจะเสียหายอย่างถาวร
ใน LSCD บางส่วน เยื่อบุกระจกตาจะถูกส่งมาจากลิมบัสที่แข็งแรงที่เหลืออยู่ ดังนั้นหากพื้นที่เสียหายจำกัด การพยากรณ์โรคค่อนข้างดี ใน LSCD รอบทั้งหมด การผ่าตัดเป็นสิ่งจำเป็น
รายงาน LSCD ที่เกิดจากยาใหม่: มีรายงาน LSCD ที่เกิดจากสารยับยั้ง checkpoint ภูมิคุ้มกันและสารชีวภาพใหม่ เช่น dupilumab 3)5) มีการเสนอว่า dupilumab ลดเซลล์กอบเล็ตผ่านการยับยั้ง IL-4/IL-13 ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของผิวตาและ LSCD 3) Durvalumab อาจทำลายเอกสิทธิ์ทางภูมิคุ้มกันของกระจกตาโดยการยับยั้ง PD-L1 ทำให้เกิด keratitis ภูมิต้านตนเอง 5)
รายงานสาเหตุใหม่: Elmansouri และคณะรายงานกรณีแรกของเด็กอายุ 10 ปีที่พัฒนา LSCD หลังโรคอีสุกอีใส 6) ความตระหนักเกี่ยวกับ LSCD ที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสกำลังขยายตัว
เวชศาสตร์ฟื้นฟูโดยใช้เยื่อบุช่องปาก: การปลูกถ่ายแผ่นเยื่อบุช่องปากเพาะเลี้ยง (COMET) และ SOMET เป็นทางเลือกที่มีแนวโน้มสำหรับ LSCD สองตาเมื่อไม่มีผู้บริจาคลิมบัส 4) เนื่องจากเป็นเนื้อเยื่อตนเอง จึงไม่จำเป็นต้องกดภูมิคุ้มกัน และ SOMET ซึ่งไม่ต้องการโครงสร้างพื้นฐานการเพาะเลี้ยงเซลล์ สามารถทำได้ในสภาพแวดล้อมที่มีทรัพยากรจำกัด
การสร้างเยื่อบุกระจกตาใหม่โดยใช้เซลล์ iPS: การใช้เซลล์ iPS (เซลล์ต้นกำเนิด pluripotent เหนี่ยวนำ) คาดหวังว่าจะเป็นวิธีการแก้ปัญหาการขาดแคลนผู้บริจาคและการปฏิเสธ นอกจากเซลล์ iPS 自体แล้ว ยังกำลังพิจารณาการใช้ธนาคารเซลล์ iPS ต่างบุคคลที่มีชนิด HLA พิเศษซึ่งมีภูมิคุ้มกันต่ำ มีรายงานการเหนี่ยวนำให้เซลล์ iPS ของมนุษย์แยกตัวเป็นเซลล์เยื่อบุกระจกตาและการผลิตแผ่นเซลล์ และการวิจัยกำลังก้าวหน้าไปสู่การประยุกต์ใช้ทางคลินิกในฐานะทางเลือกการรักษาใหม่สำหรับ LSCD สองตา
การบูรณาการกับการบำบัดด้วยยีน: การปลูกถ่ายเยื่อบุลิมบัสเพาะเลี้ยง (CLET) ช่วยให้สามารถนำยีนเข้าไประหว่างการเพาะเลี้ยงในหลอดทดลอง กำลังศึกษาการใช้ร่วมกับการบำบัดด้วยยีนสำหรับ LSCD แต่กำเนิด เช่น epidermolysis bullosa นี่เป็นกลยุทธ์การรักษาที่ไม่สามารถทำได้กับ CLAu หรือ SLET และถือเป็นความสำคัญทางคลินิกเฉพาะของ CLET
ความก้าวหน้าในการวินิจฉัยด้วยภาพ: ด้วยการปรับปรุงเทคนิคกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลและ OCT ส่วนหน้า การวินิจฉัย早期และการติดตามประสิทธิภาพการรักษาของ LSCD มีความแม่นยำมากขึ้น 1)
การประยุกต์ใช้การวิเคราะห์ยีน: ใน LSCD ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น ภาวะไม่มีม่านตา การวิเคราะห์ลำดับยีนสามารถใช้ทำนายพยากรณ์โรคและกำหนดแผนการรักษาได้ 1)
