कॉर्नियल एपिथेलियम एक स्तरीकृत स्क्वैमस एपिथेलियम है जो हर 3 से 10 दिनों में पूरी तरह से नवीनीकृत होता है। इस निरंतर पुनर्जनन को बनाए रखने वाली स्टेम कोशिकाएं कॉर्निया और कंजंक्टिवा के जंक्शन पर लिंबस में स्थित होती हैं। 1921 में वोग्ट द्वारा वर्णित लिंबस के पैलिसेड्स (palisades of Vogt: POV) इन स्टेम कोशिकाओं का निच (सूक्ष्म वातावरण) हैं 1)।
लिंबल स्टेम सेल की कमी (LSCD) एक ऐसी स्थिति है जिसमें ये स्टेम कोशिकाएं जन्मजात या अधिग्रहित रूप से गायब हो जाती हैं या निष्क्रिय हो जाती हैं। जब कॉर्नियल एपिथेलियम की स्व-मरम्मत क्षमता खत्म हो जाती है, तो कंजंक्टिवल एपिथेलियम कॉर्निया पर आक्रमण करता है, जिसे ‘कंजंक्टिवलाइजेशन’ कहा जाता है। कंजंक्टिवलाइजेशन के साथ सतही नववाहिकाएं और कॉर्नियल अपारदर्शिता बढ़ती है, जिससे दृष्टि हानि होती है।
लिंबस कंजंक्टिवा से कॉर्निया में संवहनी आक्रमण को रोकने वाली बाधा के रूप में भी कार्य करता है। जब यह बाधा टूट जाती है, तो कॉर्निया की पारदर्शिता खत्म हो जाती है। LSCD आंशिक (अपूर्ण कंजंक्टिवलाइजेशन) से लेकर पूर्ण (पूर्ण कंजंक्टिवलाइजेशन) तक विभिन्न गंभीरता में प्रस्तुत होता है 1)। यदि केवल 7% लिंबल स्टेम कोशिकाएं बची रहती हैं, तो आधुनिक शल्य चिकित्सा तकनीकों से कॉर्नियल एपिथेलियम का पुनर्निर्माण संभव माना जाता है 1)।
बार-बार होने वाले उपकला क्षरण के कारण आंख में दर्द और दृष्टि में कमी मुख्य शिकायतें हैं। विदेशी शरीर सनसनी, कॉन्टैक्ट लेंस असहिष्णुता, फोटोफोबिया और अश्रुपात भी सामान्य हैं। उपकला बाधा के टूटने से संक्रामक केराटाइटिस होने की संभावना बढ़ जाती है।
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी से निम्नलिखित निष्कर्ष क्रमिक रूप से देखे जाते हैं 1)।
कॉर्निया सोसाइटी द्वारा 2019 में प्रकाशित वैश्विक सहमति में, लिंबल क्षति की सीमा, प्रभावित कॉर्नियल सतह और दृश्य अक्ष पर प्रभाव के आधार पर नैदानिक स्टेजिंग वर्गीकरण प्रस्तावित किया गया है 1)।
सामान्यतः POV पूरे लिंबस परिधि (विशेषकर ऊपरी और निचले हिस्से में देखने में आसान) पर मौजूद होता है। LSCD में POV गायब हो जाता है। हालांकि, 10 वर्ष से कम या 70 वर्ष से अधिक आयु में सामान्य रूप से भी POV देखना मुश्किल हो सकता है।
LSCD के कारणों को वंशानुगत, अधिग्रहित और अज्ञातहेतुक में वर्गीकृत किया गया है 1)।
अधिग्रहित (आघात, चिकित्सीय, दवा-प्रेरित)
रासायनिक जलन : एकतरफा LSCD का सबसे आम कारण। क्षारीय चोट विशेष रूप से गंभीर होती है
कॉन्टैक्ट लेंस : CL पहनने वालों में 2-5% में LSCD पाया जाता है 1)। यांत्रिक उत्तेजना और हाइपोक्सिया लिंबल स्टेम कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाते हैं
औषधि-प्रेरित : डुपिलुमैब3), डुर्वालुमैब5), माइटोमाइसिन सी/5-एफयू (ग्लूकोमा सर्जरी के साथ संयोजन में) की सूचना दी गई है।
सर्जरी और विकिरण : पर्टिजियम सर्जरी, ग्लूकोमा सर्जरी, क्रायोकोएग्यूलेशन, बाहरी बीम विकिरण चिकित्सा।
सूजन, संक्रामक और आनुवंशिक
स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम : गंभीर नेत्र सतह सूजन जो द्विपक्षीय LSCD का कारण बनती है।
प्रतिरक्षा-मध्यस्थता : नेत्र पेम्फिगॉइड (MMP), ग्राफ्ट बनाम होस्ट रोग (GVHD)।
संक्रामक : हर्पीस केराटाइटिस, ट्रेकोमा, चिकनपॉक्स6)।
आनुवंशिक : एनिरिडिया (PAX6 उत्परिवर्तन) सबसे आम है। KID सिंड्रोम, ज़ेरोडर्मा पिगमेंटोसम आदि भी शामिल हैं।
एक तृतीयक केंद्र में 738 आंखों के 14 वर्षीय महामारी विज्ञान सर्वेक्षण में, कारणों का वितरण था: एनिरिडिया 30.9%, रासायनिक/थर्मल जलन 20.6%, CL 16.8%, स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम 10.4%1)।
मेहता एट अल. ने एक 56 वर्षीय पुरुष की रिपोर्ट दी, जिसमें डुपिलुमैब शुरू करने के 57 महीने बाद द्विपक्षीय LSCD और व्यापक सिम्बलफेरॉन विकसित हुए। IL-4/IL-13 सिग्नलिंग अवरोध के कारण गॉब्लेट कोशिकाओं में कमी ने नेत्र सतह सूजन को उत्प्रेरित किया, और पुरानी सूजन ने लिंबल स्टेम कोशिकाओं को समाप्त कर दिया।3)
शुमायर एट अल. ने एक 65 वर्षीय पुरुष की रिपोर्ट दी, जिसमें गैर-छोटी कोशिका फेफड़ों के कैंसर के लिए डुर्वालुमैब शुरू करने के 2 महीने बाद द्विपक्षीय LSCD जैसे निष्कर्ष और बाएं आंख में कॉर्नियल वेध विकसित हुए। कॉर्निया PD-L1 को उच्च रूप से व्यक्त करता है, और PD-1/PD-L1 मार्ग के अवरोध ने ऑटोइम्यून केराटाइटिस को उत्प्रेरित किया हो सकता है। डुर्वालुमैब बंद करने के बाद कंजंक्टिवल सूजन कम हो गई।5)
लंबे समय तक कॉन्टैक्ट लेंस पहनना LSCD का कारण बन सकता है। यह विशेष रूप से सॉफ्ट CL में आम है, और रिपोर्टों के अनुसार लगभग 2-5% CL पहनने वालों में LSCD पाया जाता है। LSCD विकसित होने तक औसत पहनने की अवधि 14-17 वर्ष है। माना जाता है कि यांत्रिक उत्तेजना, हाइपोक्सिया और लेंस समाधान के संरक्षक लिंबल स्टेम कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाते हैं।
LSCD का निदान नैदानिक निष्कर्षों पर आधारित है, और विभिन्न परीक्षणों का सहायक रूप से उपयोग किया जाता है 1)।
| निदान विधि | लाभ | कमियां |
|---|---|---|
| इंप्रेशन साइटोलॉजी | गॉब्लेट कोशिकाओं का पता लगाकर कंजंक्टिवलाइज़ेशन की पुष्टि | नमूने की गुणवत्ता पर निर्भर |
| कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी | सभी परतों की कोशिकाओं का मात्रात्मक मूल्यांकन संभव | 5-15 मिनट के सहयोग की आवश्यकता |
| पूर्वकाल खंड OCT | गैर-संपर्क और त्वरित | कॉन्फोकल की तुलना में कम रिज़ॉल्यूशन |
निदान की प्रक्रिया:
विभेदक निदान में पेट्रीजियम (आमतौर पर नाक की ओर सीमित), ओकुलर सरफेस स्क्वैमस नियोप्लासिया (OSSN), और परिधीय संक्रामक केराटाइटिस शामिल हैं।
उपचार रूढ़िवादी प्रबंधन से चरणबद्ध तरीके से आगे बढ़ता है, और शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप पर विचार किया जाता है। LSCD में अकेले कॉर्नियल प्रत्यारोपण वर्जित है 2)।
रूढ़िवादी उपचार
CL पहनना बंद करना और उत्तेजक कारकों को हटाना: प्रतिवर्ती ‘लिंबल स्टेम सेल स्ट्रेस’ में रूढ़िवादी प्रबंधन से सुधार हो सकता है
कृत्रिम आँसू: परिरक्षक-मुक्त तैयारियों का बार-बार टपकाना, नेत्र सतह को चिकनाई प्रदान करना
स्टेरॉयड आई ड्रॉप: सूजन नियंत्रण के लिए अल्पकालिक पल्स थेरेपी
साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप: दीर्घकालिक प्रतिरक्षा नियमन के लिए उपयोग
ऑटोलॉगस सीरम आई ड्रॉप: कॉर्नियल एपिथेलियम की चिकित्सा को बढ़ावा देने में उपयोगी
शल्य चिकित्सा उपचार
कंजंक्टिवल लिंबल ऑटोग्राफ्ट (CLAu) : एकतरफा LSCD में स्वस्थ आंख से लिंबल ऊतक लिया जाता है। सफलता दर 77-100%2)
कल्चर्ड लिंबल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन (CLET) : एक छोटे लिंबल ऊतक के टुकड़े को प्रयोगशाला में विस्तारित करके प्रत्यारोपित किया जाता है।
SLET (सिंपल लिंबल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन) : एमनियोटिक झिल्ली पर दाता स्टेम कोशिकाओं को सीधे बोया जाता है। प्रयोगशाला की आवश्यकता नहीं।
कल्चर्ड ओरल म्यूकोसल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन (COMET) : द्विपक्षीय LSCD के लिए, स्वयं की मौखिक श्लेष्मा से प्रतिस्थापन4)।
कॉर्नियल प्रोस्थेसिस (KPro) : गंभीर परिधीय LSCD के लिए अंतिम उपाय।
कल्चर्ड कॉर्नियल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन (जापानी पुनर्योजी चिकित्सा) और एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण का भी उपयोग किया जाता है। SJS जैसे गंभीर सूजन वाले मामलों में, माइटोमाइसिन C द्वारा फ़ाइब्रोब्लास्ट दमन का उपयोग किया जा सकता है।
Booranapong एट अल. ने थाईलैंड में 3 रासायनिक जलन और 3 स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम मामलों में कल्चर्ड ओरल म्यूकोसल एपिथेलियल शीट ट्रांसप्लांटेशन किया। रासायनिक जलन के 2 मामलों ने 1 वर्ष के बाद उत्कृष्ट मूल्यांकन प्राप्त किया, लेकिन स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम के मामलों में मौखिक श्लेष्मा भी क्षतिग्रस्त थी, कोशिका उत्तरजीविता कम थी, और परिणाम खराब थे।4)
अकेले कॉर्नियल ट्रांसप्लांट से LSCD ठीक नहीं होता। कॉर्नियल ट्रांसप्लांट में कॉर्नियल स्ट्रोमा और एंडोथेलियम दिया जाता है, लेकिन एपिथेलियल स्टेम कोशिकाएं शामिल नहीं होतीं। ट्रांसप्लांट के बाद भी स्टेम कोशिकाओं की कमी बनी रहती है, और कंजंक्टिवलाइज़ेशन और कॉर्नियल अपारदर्शिता फिर से बढ़ती है, जिससे ग्राफ्ट विफल हो जाता है। पहले लिंबल स्टेम कोशिका पुनःपूर्ति सर्जरी करनी चाहिए, कॉर्नियल सतह को स्थिर करना चाहिए, फिर आवश्यकतानुसार दूसरे चरण में कॉर्नियल ट्रांसप्लांट करना चाहिए।
कॉर्नियल एपिथेलियम की स्टेम कोशिकाएं लिंबस के भीतर बेसल कोशिका परत में स्थित होती हैं। लिंबस का रंजकता स्टेम कोशिकाओं को UV से बचाता है। स्टेम कोशिकाएं बेसल कोशिकाओं के रूप में केंद्र की ओर अभिकेंद्री रूप से प्रवास करती हैं, सतह की ओर विभेदित होती हैं, और अंततः झड़ जाती हैं1)।
स्टेम कोशिका निच वातावरण : लिंबल स्टेम कोशिकाओं को कॉर्निया के बाहर स्ट्रोमल संवहनी तंत्र से पोषण की आवश्यकता होती है, इसलिए वे वाहिकाओं के पास परिधीय क्षेत्र में स्थित होती हैं। कॉर्निया पारदर्शिता बनाए रखने के लिए अवास्कुलर होता है, और स्टेम कोशिकाएं इस संक्रमण क्षेत्र में मौजूद होती हैं।
LSCD का तंत्र :
लिंबल स्टेम कोशिकाएं न केवल कॉर्नियल एपिथेलियम को पुनः आबाद करती हैं, बल्कि कंजंक्टिवा से रक्त वाहिका आक्रमण को रोकने वाली बाधा के रूप में भी कार्य करती हैं। जब यह बाधा कार्य समाप्त हो जाता है, तो कंजंक्टिवलाइज़ेशन और नववाहिकीकरण होता है, और कॉर्निया की पारदर्शिता अपरिवर्तनीय रूप से क्षतिग्रस्त हो जाती है।
आंशिक LSCD में, शेष स्वस्थ लिंबस से कॉर्नियल एपिथेलियम की आपूर्ति होती है, इसलिए यदि क्षति का क्षेत्र सीमित है, तो पूर्वानुमान अपेक्षाकृत अच्छा होता है। पूर्ण परिधीय LSCD में सर्जिकल हस्तक्षेप अपरिहार्य है।
नई दवाओं के कारण LSCD की रिपोर्ट: इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर और डुपिलुमैब जैसी नई जैविक दवाओं के कारण LSCD की सूचना मिली है3)5)। डुपिलुमैब IL-4/IL-13 अवरोध के माध्यम से गॉब्लेट कोशिकाओं को कम करता है और पुरानी नेत्र सतह सूजन से LSCD तक पहुंचने का तंत्र प्रस्तावित किया गया है3)। डुर्वालुमैब PD-L1 अवरोध द्वारा कॉर्निया की प्रतिरक्षा विशेषाधिकार को नष्ट कर सकता है और ऑटोइम्यून केराटाइटिस उत्पन्न कर सकता है5)।
नए कारणों की रिपोर्ट: एलमन्सौरी एट अल. ने चिकनपॉक्स के बाद LSCD विकसित करने वाले 10 वर्षीय बच्चे का पहला मामला रिपोर्ट किया6)। वायरल संक्रमण के कारण LSCD की पहचान बढ़ रही है।
मौखिक म्यूकोसल एपिथेलियम का उपयोग कर पुनर्योजी चिकित्सा: संवर्धित मौखिक म्यूकोसल एपिथेलियल शीट प्रत्यारोपण (COMET) और SOMET द्विपक्षीय LSCD में जब लिंबल दाता उपलब्ध नहीं होता, तो आशाजनक विकल्प हैं4)। यह स्वयं का ऊतक होने के कारण प्रतिरक्षादमन की आवश्यकता नहीं होती, और SOMET जिसे कोशिका संवर्धन बुनियादी ढांचे की आवश्यकता नहीं है, सीमित संसाधनों वाले वातावरण में भी किया जा सकता है।
iPS कोशिकाओं का उपयोग कर कॉर्नियल एपिथेलियम पुनर्जनन: दाता की कमी और अस्वीकृति प्रतिक्रिया की समस्या को हल करने के साधन के रूप में iPS कोशिकाओं (प्रेरित बहुशक्ति स्टेम कोशिकाओं) के उपयोग की उम्मीद है। स्वयं की iPS कोशिकाओं के अलावा, कम इम्यूनोजेनिक विशेष HLA प्रकार वाले अन्य व्यक्ति की iPS कोशिका बैंक के उपयोग पर भी विचार किया जा रहा है। मानव iPS कोशिकाओं से कॉर्नियल एपिथेलियल कोशिकाओं में विभेदन और कोशिका शीट निर्माण की सूचना दी गई है, और द्विपक्षीय LSCD के लिए एक नए उपचार विकल्प के रूप में नैदानिक अनुप्रयोग की दिशा में अनुसंधान प्रगति पर है।
जीन थेरेपी के साथ एकीकरण: संवर्धित लिंबल एपिथेलियल प्रत्यारोपण (CLET) में इन विट्रो संवर्धन के दौरान जीन स्थानांतरण संभव है। एपिडर्मोलिसिस बुलोसा जैसे जन्मजात LSCD के लिए, जीन थेरेपी के साथ संयोजन पर विचार किया जा रहा है। यह CLAu या SLET में असंभव उपचार रणनीति है, और CLET का अद्वितीय नैदानिक महत्व माना जाता है।
इमेजिंग निदान में प्रगति: कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी और पूर्व खंड OCT की तकनीक में सुधार के कारण, LSCD का प्रारंभिक निदान और उपचार प्रभाव की निगरानी अधिक सटीक होती जा रही है1)।
जीन विश्लेषण का अनुप्रयोग : एनिरिडिया जैसी वंशानुगत LSCD में, जीन अनुक्रम विश्लेषण का उपयोग पूर्वानुमान और उपचार रणनीति निर्धारित करने में किया जा सकता है1)।
हाँ। इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर शायद ही कभी आंखों के दुष्प्रभाव पैदा करते हैं। यूवाइटिस और ड्राई आई अपेक्षाकृत आम हैं, लेकिन गंभीर मामलों में LSCD और कॉर्नियल वेध तक की रिपोर्टें हैं। कैंसर उपचार शुरू करने के बाद आंखों के लक्षण (लालिमा, दर्द, दृष्टि में कमी) दिखाई देने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लेना महत्वपूर्ण है।
