साइक्लोस्पोरिन (Cyclosporine; CsA) एक अमीनो एसिड साइड चेन वाला तटस्थ लिपोफिलिक पॉलीपेप्टाइड है, जो कैल्सीन्यूरिन अवरोधकों के अंतर्गत वर्गीकृत एक इम्यूनोमॉड्यूलेटरी दवा है।
गैर-संक्रामक यूवाइटिस की रोग प्रक्रिया में टी कोशिकाओं का सक्रियण केंद्रीय भूमिका निभाता है, और साइक्लोस्पोरिन इस टी कोशिका सक्रियण को लक्षित करने वाली दवा है।
जापान में, नेत्र क्षेत्र में साइक्लोस्पोरिन के संकेत के रूप में, शुरू में केवल “अत्यधिक सक्रिय बेहसेट रोग नेत्र रोग” था, लेकिन 2012 में एक सार्वजनिक ज्ञापन आवेदन द्वारा “बेहसेट रोग के अलावा अन्य गैर-संक्रामक यूवाइटिस (मौजूदा दवाओं से अपर्याप्त प्रभाव वाला, दृष्टि हानि के जोखिम वाला सक्रिय मध्य या पश्च गैर-संक्रामक यूवाइटिस)” के लिए संकेत जोड़ा गया।
SITE परीक्षण (Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye diseases) एक बहु-केंद्रीय कोहोर्ट अध्ययन है जिसने नेत्र सूजन संबंधी रोगों में मानक इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं की प्रभावकारिता की पुष्टि की, और साइक्लोस्पोरिन का मूल्यांकन लक्ष्य दवाओं में से एक के रूप में किया गया। 373 रोगियों (681 आंखों) के साइक्लोस्पोरिन कोहोर्ट में, 12 महीनों तक 51.9% ने लगातार सूजन का पूर्ण नियंत्रण प्राप्त किया, और 36.1% ने स्टेरॉयड में कमी (प्रेडनिसोन 10 मिलीग्राम या उससे कम) में सफलता प्राप्त की।
गैर-संक्रामक यूवाइटिस के लिए, वर्तमान में मेथोट्रेक्सेट और माइकोफेनोलेट मोफेटिल जैसे एंटीमेटाबोलाइट्स को पहली पंक्ति की दवा के रूप में उपयोग किया जाता है। 221 यूवाइटिस विशेषज्ञों के सर्वेक्षण में, केवल 8.1% डॉक्टरों ने साइक्लोस्पोरिन को पहली पंक्ति के रूप में चुना, जबकि मेथोट्रेक्सेट (57.0%) सबसे अधिक था। साइक्लोस्पोरिन को नेफ्रोटॉक्सिसिटी और उच्च रक्तचाप जैसी विषाक्तता के कारण सीमित उपयोग वाली दूसरी पंक्ति की दवा के रूप में स्थान दिया गया है।
साइक्लोस्पोरिन स्वयं यूवाइटिस का कारण नहीं बनता है, बल्कि यूवाइटिस के लिए उपचारात्मक दवा के रूप में उपयोग किया जाता है। उपचार के मुख्य व्यक्तिपरक लक्षण इस प्रकार हैं:
उपचार के लिए लक्षित रोग
बेहसेट रोग नेत्र रोग : आवर्तक पैनुवाइटिस। फंडस घावों (मैक्यूलर घाव, रेटिनल वैस्कुलाइटिस) वाले गंभीर मामले लक्षित हैं।
हारदा रोग : उच्च खुराक स्टेरॉयड के साथ संयोजन में उपयोग करने से स्टेरॉयड की खुराक कम की जा सकती है।
मध्यवर्ती यूवाइटिस : दीर्घकालिक उपचार की आवश्यकता वाले दुर्दम्य मामलों में अकेले या संयोजन में उपयोग किया जाता है।
बर्डशॉट रेटिनोकोरॉइडोपैथी : स्टेरॉयड के साथ संयोजन से कांच के द्रव की सूजन पर नियंत्रण दर में सुधार होता है।
दुष्प्रभाव संबंधी निष्कर्ष
गुर्दे की शिथिलता : सीरम क्रिएटिनिन स्तर में वृद्धि। आमतौर पर उपचार शुरू करने के 1-3 महीने बाद प्रकट होता है।
उच्च रक्तचाप : एक महत्वपूर्ण प्रतिकूल घटना और उपचार बंद करने का मुख्य कारण।
अतिरोमता और मसूड़ों की अतिवृद्धि : बाहरी दुष्प्रभावों के रूप में जाने जाते हैं।
तंत्रिका संबंधी लक्षण : कंपन आदि। न्यूरो-बेहसेट रोगियों में प्रशासन से बचें।
साइक्लोस्पोरिन के दुष्प्रभावों के जोखिम से संबंधित कारक इस प्रकार हैं।
साइक्लोस्पोरिन उपचार शुरू करने से पहले और उसके दौरान निम्नलिखित जांचें की जानी चाहिए।
उपचार शुरू करने के बाद, नियमित रूप से रक्त में ट्रफ स्तर मापते हुए खुराक समायोजित करने की सिफारिश की जाती है। वास्तविक माप नियमित जांच के दौरान सुबह दवा न लेने की स्थिति में रक्त परीक्षण करके किया जाता है। लक्ष्य ट्रफ स्तर 100-250 ng/mL है, लेकिन 150 ng/mL से ऊपर गुर्दे की शिथिलता की आवृत्ति बढ़ जाती है, इसलिए अक्सर 100-120 ng/mL का लक्ष्य रखा जाता है।
सीरम क्रिएटिनिन स्तर को आधार रेखा से 30% से अधिक नहीं बढ़ने देना चाहिए।
साइक्लोस्पोरिन का गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल अवशोषण अंतर-व्यक्तिगत और अंतर-व्यक्तिगत रूप से बहुत भिन्न होता है, और आहार (विशेष रूप से वसा का सेवन) भी जैवउपलब्धता को प्रभावित करता है। रक्त स्तर की निगरानी से नैदानिक प्रभावकारिता बनाए रखते हुए नेफ्रोटॉक्सिसिटी जैसी प्रतिकूल घटनाओं को कम किया जा सकता है। वर्तमान में मुख्य रूप से उपयोग किया जाने वाला नियोरल® एक माइक्रोइमल्शन फॉर्मूलेशन है, जो पुराने फॉर्मूलेशन की तुलना में अधिक स्थिर रक्त गतिकी प्रदान करता है, फिर भी नियमित माप आवश्यक है।
जापान में मानक उपचार में आमतौर पर प्रणालीगत स्टेरॉयड के साथ प्रति दिन 5 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक को दो बार मौखिक रूप से दिया जाता है (आमतौर पर 12 घंटे के अंतराल पर भोजन के बाद)। यदि प्रभाव कमजोर है, तो अधिकतम रक्त सांद्रता बढ़ाने के लिए भोजन से पहले भी दिया जा सकता है।
बेहसेट रोग के लिए निम्नलिखित नुस्खे का उपयोग किया जाता है:
| चरण | दवा | खुराक |
|---|---|---|
| छूट अवस्था | कोल्चिसिन (पहली पसंद) | 0.5-1.5 मिलीग्राम/दिन |
| बढ़ने की अवस्था | नियोरल® | 5 मिलीग्राम/किग्रा/दिन, दो बार में |
| गंभीर मामले | इन्फ्लिक्सिमैब | 5 मिलीग्राम/किग्रा (0, 2, 6 सप्ताह, फिर हर 8 सप्ताह) |
हारदा रोग के लिए, नियोरल 3 मिलीग्राम/किग्रा/दिन (60 किग्रा वजन के लिए: 180 मिलीग्राम/दिन दो बार में) एक उदाहरण नुस्खे के रूप में उपयोग किया जाता है।
बेहसेट रोग नेत्र रोग: जब केवल कोल्सीसिन से सूजन के हमलों को पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं किया जा सकता, तो साइक्लोस्पोरिन शुरू किया जाता है। हालांकि, न्यूरो-बेहसेट रोग के संदिग्ध रोगियों में इसका उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। एंटी-टीएनएफ दवाओं (इन्फ्लिक्सिमैब, एडालिमुमैब) के उदय के कारण, अब साइक्लोस्पोरिन शुरू करने के अवसर कम हो गए हैं।
सारकॉइडोसिस: स्टेरॉयड-प्रतिरोधी मामलों, स्टेरॉयड कम करने पर बार-बार पुनरावृत्ति वाले मामलों, या दुष्प्रभावों के कारण मौखिक दवा जारी रखने में कठिनाई वाले मामलों में, साइक्लोस्पोरिन, मेथोट्रेक्सेट (बीमा कवरेज के बाहर), या एंटी-टीएनएफ एडालिमुमैब को जोड़ने पर विचार किया जा सकता है।
मध्यवर्ती यूवाइटिस: विकल्पों में मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड (4 महीने से अधिक), ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड का पश्च टेनॉन कैप्सूल के नीचे इंजेक्शन, या साइक्लोस्पोरिन जैसी इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं का मौखिक सेवन शामिल है।
आमवाती यूवाइटिस (कोलेजन रोग से संबंधित): मौखिक दवा की खुराक कम करने पर बार-बार सूजन की पुनरावृत्ति होने पर, मौखिक साइक्लोस्पोरिन का सह-उपयोग एक उपचार विकल्प बन जाता है।
यदि आंख की सूजन नियंत्रित रहती है, तो साइक्लोस्पोरिन को 50-100 मिलीग्राम/दिन तक धीरे-धीरे कम किया जा सकता है, लेकिन सूजन की पुनरावृत्ति भी रिपोर्ट की गई है। रखरखाव खुराक 0.5 मिलीग्राम/किग्रा/दिन तक कम करने की सिफारिश की जाती है।
साइक्लोस्पोरिन की क्रियाविधि टी कोशिकाओं में कैल्सिन्यूरिन को अवरुद्ध करके सक्रिय टी कोशिका नाभिकीय कारक (NF-AT) के सक्रियण को रोकना और इंटरल्यूकिन-2 (IL-2) को कूटबद्ध करने वाले जीन के प्रतिलेखन को दबाना है। IL-2 टी कोशिका सक्रियण और संचय को बढ़ावा देने वाला एक प्रमुख साइटोकाइन है, इसलिए इसके उत्पादन का दमन प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को दबाने में सहायक होता है।
साइक्लोस्पोरिन साइटोक्रोम P450 (CYP450) एंजाइम प्रणाली द्वारा चयापचयित होता है। लिपोफिलिक प्रकृति के कारण, इसकी जैव उपलब्धता आहार वसा सेवन और यकृत में प्रथम-पास प्रभाव (लगभग 27%) पर निर्भर करती है। अर्ध-आयु 6 से 24 घंटे तक परिवर्तनशील होती है, और प्रणालीगत उपचार प्राप्त करने वाले यूवाइटिस रोगियों में सीरम साइक्लोस्पोरिन सांद्रता का लगभग 40% जलीय हास्य (aqueous humor) में पाया जाता है। मेटाबोलाइट्स मुख्य रूप से पित्त उत्सर्जन प्रणाली द्वारा समाप्त होते हैं।
साइक्लोस्पोरिन का गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल अवशोषण पित्त अम्ल स्राव से प्रभावित होता है, इसलिए प्रारंभ में रक्त सांद्रता अस्थिर थी। वर्तमान में व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला नियोरल® शरीर में हाइड्रोफिलिक माइक्रोइमल्शन बनाता है और आंत से स्थिर रूप से अवशोषित होता है, जिससे पुरानी तैयारियों की तुलना में रक्त गतिकी अधिक स्थिर होती है। हालांकि, अवशोषण में अंतर-व्यक्तिगत और अंतर-व्यक्तिगत भिन्नता अभी भी बड़ी है, इसलिए रक्त सांद्रता की निगरानी अनिवार्य है।
साइक्लोस्पोरिन के कारण गुर्दे की क्षति में कार्यात्मक और संरचनात्मक दोनों परिवर्तन शामिल हैं। गुर्दे की बायोप्सी में हल्का टाइप IV ट्यूबलर एसिडोसिस, अंतरालीय फाइब्रोसिस, ट्यूबलर और ग्लोमेरुलर शोष और स्क्लेरोसिस, और धमनीकाठिन्य दीवार का मोटा होना जैसे परिवर्तन देखे जाते हैं। प्रगतिशील गुर्दे की क्षति सामान्य गुर्दे की कार्यप्रणाली के बावजूद और साइक्लोस्पोरिन की खुराक कम करने पर भी हो सकती है।
SITE परीक्षण के आंकड़ों के अनुसार, 1 वर्ष के भीतर विषाक्तता के कारण उपचार बंद करने वालों का प्रतिशत 10.7% था, और 55 वर्ष से अधिक आयु बंद करने का एक मजबूत पूर्वानुमान कारक था (समायोजित सापेक्ष जोखिम: 55-64 वर्ष के लिए 3.25, 65 वर्ष और उससे अधिक के लिए 5.66)।
FAST परीक्षण (First-line Antimetabolites as Steroid-sparing Treatment) एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण है, जिसने दिखाया कि पश्च और पैनुवेइटिस के लिए मेथोट्रेक्सेट ने माइकोफेनोलेट मोफेटिल की तुलना में उपचार सफलता दर काफी अधिक थी। ये एंटीमेटाबोलाइट्स टी-सेल अवरोधकों (साइक्लोस्पोरिन) की तुलना में बेहतर उपचार परिणाम दिखा सकते हैं, जिससे भविष्य में साइक्लोस्पोरिन की भूमिका बदल सकती है।
वर्तमान अंतर्राष्ट्रीय विशेषज्ञ पैनल की सिफारिशों के अनुसार, बेहसेट रोग की नेत्र अभिव्यक्तियों के लिए पहली पंक्ति के उपचार के रूप में इन्फ्लिक्सिमैब और एडालिमुमैब सहित एंटी-TNF-α अवरोधकों को सूचीबद्ध किया गया है, और साइक्लोस्पोरिन की भूमिका सीमित होती जा रही है।
दीर्घकालिक प्रशासन में अपरिवर्तनीय गुर्दे की क्षति का जोखिम होता है। प्रगतिशील गुर्दे की क्षति सामान्य गुर्दे के कार्य के बावजूद, खुराक कम करने के बाद भी देखी जा सकती है। सीरम क्रिएटिनिन स्तर की नियमित निगरानी आवश्यक है; आधार रेखा से 30% से अधिक की वृद्धि होने पर खुराक में कमी या बंद करने पर विचार किया जाना चाहिए।
