मेथोट्रेक्सेट (यूवाइटिस उपचार)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

मेथोट्रेक्सेट (MTX) गैर-संक्रामक यूवाइटिस के उपचार में सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला पारंपरिक इम्यूनोमॉड्यूलेटर है।
दुनिया भर के 221 संस्थानों के 57% यूवाइटिस विशेषज्ञ मेथोट्रेक्सेट को पहली पंक्ति के पारंपरिक इम्यूनोमॉड्यूलेटर के रूप में चुनते हैं¹⁾।
यूवाइटिस उपचार में सामान्य खुराक सप्ताह में एक बार 7.5 से 25 मिलीग्राम मौखिक रूप से है; जापान में, आधार 8-12 मिलीग्राम/सप्ताह है।
फोलिक एसिड का एक साथ पूरक दुष्प्रभावों (यकृत शिथिलता, मतली) को कम कर सकता है।
उपचार शुरू होने के 12 महीने बाद स्टेरॉयड कम करने की सफलता दर पश्च और पैनुवेइटिस में लगभग 39% अपेक्षाकृत कम है, जबकि पूर्व और मध्य भाग में यह 60-68% तक पहुँच जाती है।
गर्भावस्था और स्तनपान के दौरान यह वर्जित है, और उपचार के दौरान गर्भधारण से बचना चाहिए।
जापान में यह ऑफ-लेबल (बीमा कवरेज से बाहर) है, लेकिन रूमेटिक रोगों से जुड़े यूवेइटिस में अक्सर निर्धारित किया जाता है।

1. मेथोट्रेक्सेट क्या है?

मेथोट्रेक्सेट (MTX) फोलिक एसिड का एक एनालॉग है, जो फोलेट चयापचय विरोधी तंत्र वाली इम्यूनोसप्रेसिव दवा है। इसका उपयोग कैंसर रोधी, रूमेटॉइड रोधी और गर्भपात दवा के रूप में किया जाता है, और नेत्र सूजन संबंधी रोगों में इसका उपयोग 1960 के दशक से रिपोर्ट किया गया है।

मेथोट्रेक्सेट डाइहाइड्रोफोलेट रिडक्टेज (DHFR) को रोकता है, जिससे DNA संश्लेषण, मरम्मत और कोशिका प्रतिकृति बाधित होती है। सामान्यतः उच्च खुराक में कैंसर रोधी दवा के रूप में और कम खुराक में सूजन रोधी दवा के रूप में उपयोग किया जाता है।

अंतर्राष्ट्रीय नैदानिक अभ्यास सर्वेक्षण के अनुसार, मेथोट्रेक्सेट गैर-संक्रामक यूवेइटिस में सबसे अधिक चुने जाने वाले पारंपरिक इम्यूनोमॉड्यूलेटर में से एक है, और रोग के प्रकार के अनुसार इसकी चयन आवृत्ति भिन्न होती है ¹⁾।

जापान में, मेथोट्रेक्सेट यूवेइटिस के लिए बीमा कवरेज से बाहर है, लेकिन रूमेटिज्म से जुड़े बाल चिकित्सा यूवेइटिस और स्क्लेरो-यूवेइटिस में अक्सर निर्धारित किया जाता है।

Q मेथोट्रेक्सेट यूवेइटिस में किस तंत्र द्वारा काम करता है?

मेथोट्रेक्सेट DHFR को रोककर DNA संश्लेषण को बाधित करता है, T कोशिका एपोप्टोसिस दर बढ़ाता है, अंतर्जात एडेनोसिन सांद्रता बढ़ाता है, और साइटोकाइन उत्पादन और ह्यूमरल प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को बदलता है। ये संयुक्त क्रियाएँ प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को दबाती हैं और अंतःनेत्र सूजन को नियंत्रित करती हैं।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण (उपचार के लक्ष्य के रूप में)

मेथोट्रेक्सेट से उपचारित गैर-संक्रामक यूवेइटिस के रोगियों द्वारा प्रस्तुत लक्षण।

लालिमा और आँख में दर्द : पूर्वकाल यूवेइटिस (इरिडोसाइक्लाइटिस) में सामान्य।
फ्लोटर्स और धुंधली दृष्टि : मध्य और पश्च यूवेइटिस में कांच के अपारदर्शिता के कारण।
दृष्टि में कमी : मैक्यूलर एडिमा, विट्रियस अपारदर्शिता या सूजन संबंधी जटिलताओं के कारण।
फोटोफोबिया (प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता) : पूर्वकाल खंड सूजन से जुड़ा लक्षण।

नैदानिक निष्कर्ष

नीचे दी गई तालिका मेथोट्रेक्सेट से उपचारित होने वाले प्रमुख यूवाइटिस रोगों और उन स्थितियों को दर्शाती है जिनमें इसका उपयोग किया जाता है।

रोग	मेथोट्रेक्सेट के उपयोग की स्थिति
किशोर अज्ञातहेतुक गठिया से संबंधित यूवाइटिस	प्रथम पसंद (93.2% डॉक्टर इसे चुनते हैं) ¹⁾
HLA-B27 पॉजिटिव यूवाइटिस	प्रथम पसंद (80.1%) ¹⁾
सारकॉइडोसिस से संबंधित यूवाइटिस	प्रथम पसंद (62.4%) ¹⁾
पार्स प्लैनाइटिस	प्रथम पसंद (55.2%) ¹⁾
सहानुभूतिपूर्ण नेत्रशोथ	प्रथम पसंद (32.1%) ¹⁾

3. कारण और जोखिम कारक

यूवाइटिस के लिए मेथोट्रेक्सेट की आवश्यकता वाले प्रणालीगत इम्यूनोमॉड्यूलेटरी थेरेपी शुरू करने पर विचार करने के मुख्य कारण निम्नलिखित हैं:

मौखिक प्रेडनिसोन (प्रेडनिसोलोन) से नियंत्रित न होने वाला यूवाइटिस (94.1%) ¹⁾
विशिष्ट यूवाइटिस निदान (89.1%) ¹⁾
मौखिक प्रेडनिसोन असहिष्णुता (84.2%) ¹⁾
स्टेरॉयड के दीर्घकालिक पुराने दुष्प्रभावों (जैसे ऑस्टियोपोरोसिस, मधुमेह, मानसिक लक्षण) से बचने की इच्छा

मेथोट्रेक्सेट उपचार किशोर अज्ञातहेतुक गठिया से संबंधित यूवाइटिस के जोखिम को काफी कम करता है (HR 0.14 से 0.63) ²⁾, और एडालिमुमैब के साथ संयोजन से जोखिम और कम हो जाता है (HR 0.09) ²⁾.

4. निदान और जांच के तरीके

मेथोट्रेक्सेट उपचार के प्रबंधन में, नियमित निगरानी महत्वपूर्ण है।

उपचार-पूर्व मूल्यांकन

रक्त जैव रसायन परीक्षण (यकृत एंजाइम, क्रिएटिनिन, इलेक्ट्रोलाइट्स सहित)
पूर्ण रक्त गणना
क्वांटिफ़ेरॉन परीक्षण या तपेदिक प्रतिक्रिया परीक्षण
हेपेटाइटिस बी और सी वायरस सीरोलॉजी
छाती का एक्स-रे

उपचार के दौरान निगरानी

गैर-संक्रामक यूवाइटिस के रोगियों में जो छूट में हैं, हर 6-12 सप्ताह में मूल्यांकन की सिफारिश की जाती है, जिसमें दवा विषाक्तता की जांच शामिल है¹⁾। नियमित परीक्षण (रक्त जैव रसायन, पूर्ण रक्त गणना) अक्सर हर 12 सप्ताह में दोहराए जाते हैं।

5. मानक उपचार

खुराक

जापान में मानक खुराक इस प्रकार है।

सामान्य खुराक : सप्ताह में एक बार या 2-3 विभाजित खुराकों में 8-12 मिलीग्राम/सप्ताह मौखिक रूप से
पैरेंट्रल प्रशासन : इंजेक्शन (चमड़े के नीचे या मांसपेशी में) मौखिक की तुलना में अधिक जैवउपलब्धता रखता है

क्रोनिक यूवाइटिस में, इसे अक्सर प्रति दिन 10 मिलीग्राम से कम प्रेडनिसोलोन के साथ जोड़ा जाता है।

उपचार प्रभावकारिता

मेथोट्रेक्सेट उपचार की प्रभावकारिता नीचे दी गई है।

स्टेरॉयड-बचत प्रभाव

उपचार शुरू होने के 6 महीने बाद : पूर्वकाल यूवाइटिस में 46.1%, मध्यवर्ती यूवाइटिस में 41.3%, और पश्च या पैनुवाइटिस में 20.7% में स्टेरॉयड में सफल कमी।

उपचार शुरू होने के 12 महीने बाद : क्रमशः 62.6%, 68.8% और 39.1% तक वृद्धि।

सूजन नियंत्रण प्रभाव

160 मामलों का पूर्वव्यापी अध्ययन : यूवाइटिस के 70% से अधिक रोगियों में सूजन नियंत्रण प्राप्त हुआ, 90% में दृष्टि में सुधार या स्थिरता ³⁾।

पश्च और पैन-यूवाइटिस : मेथोट्रेक्सेट का उपचार सफलता दर माइकोफेनोलेट मोफेटिल की तुलना में काफी अधिक है ¹⁾।

एडालिमुमैब के साथ संयोजन

सबसे आम दवा संयोजन मेथोट्रेक्सेट और एडालिमुमैब है, जिसका उपयोग 188 संस्थानों में से 158 (84%) द्वारा किया जाता है ¹⁾। किशोर अज्ञातहेतुक गठिया से संबंधित यूवाइटिस के लिए एडालिमुमैब + मेथोट्रेक्सेट संयोजन चिकित्सा ने मेथोट्रेक्सेट अकेले की तुलना में महत्वपूर्ण श्रेष्ठता दिखाई, जैसा कि एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (ADJUVITE परीक्षण) में रिपोर्ट किया गया है।

फोलिक एसिड अनुपूरण

मेथोट्रेक्सेट लेने के अगले दिन या उसके बाद फोलिक एसिड लेने से यकृत रोग और मतली जैसे दुष्प्रभावों को कम किया जा सकता है। फोलिक एसिड का एक साथ अनुपूरण मानक अभ्यास के रूप में अनुशंसित है।

गर्भावस्था और स्तनपान : टेराटोजेनिक प्रभाव के कारण, उपचार के दौरान गर्भावस्था और स्तनपान से पूरी तरह बचें।
दुष्प्रभावों के कारण बंद करना : दुष्प्रभावों के कारण बंद करने की दर 18% और संभावित गंभीर प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं 8.1% बताई गई हैं ³⁾।
यकृत विषाक्तता : शायद ही कभी सिरोसिस तक बढ़ती है, लेकिन फोलिक एसिड अनुपूरण से कम की जा सकती है।
अस्थि मज्जा दमन : ल्यूकोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया पर ध्यान दें। नियमित पूर्ण रक्त गणना आवश्यक है।
न्यूरोटॉक्सिसिटी : उच्च खुराक या इंट्राथेकल प्रशासन से एन्सेफैलोपैथी और दौरे हो सकते हैं।
निमोनिया : अंतरालीय निमोनिया (0.1-1.2%) की संभावना।
संक्रमण जोखिम : प्रतिरक्षादमन की स्थिति के कारण संक्रमण पर ध्यान दें।
शराब पर निर्भरता और क्रोनिक लिवर रोग : वर्जित।

Q मेथोट्रेक्सेट शुरू करने के कितने महीनों बाद प्रभाव दिखाई देता है?

कई इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं को प्रभाव दिखाने में कई सप्ताह लगते हैं। मेथोट्रेक्सेट भी ऐसा ही है; उपचार शुरू करने के 3-6 महीने बाद प्रभाव का मूल्यांकन किया जाता है। उपचार की अवधि आमतौर पर 2 वर्ष या उससे अधिक होती है, और जब तक सूजन नियंत्रण में रहती है, इसे जारी रखा जाता है¹⁾।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोग तंत्र

मेथोट्रेक्सेट डाइहाइड्रोफोलेट रिडक्टेस (DHFR) को रोकता है, जिससे टेट्राहाइड्रोफोलेट का उत्पादन बाधित होता है। टेट्राहाइड्रोफोलेट डीएनए संश्लेषण, मरम्मत और कोशिका प्रतिकृति के लिए आवश्यक है, इसलिए मेथोट्रेक्सेट विभाजित होने वाली कोशिकाओं पर चयनात्मक रूप से कार्य करता है।

विशिष्ट इम्यूनोसप्रेसिव तंत्र विविध हैं⁴⁾।

डाइहाइड्रोफोलेट रिडक्टेस और इंटरल्यूकिन-1β का अवरोध : प्रतिरक्षा कोशिकाओं के प्रसार और सूजनकारी साइटोकाइन उत्पादन को दबाता है
टी कोशिका एपोप्टोसिस को बढ़ावा : सक्रिय टी कोशिकाओं की कोशिका मृत्यु को बढ़ावा देता है
एडेनोसिन सांद्रता में वृद्धि : अंतर्जात सूजनरोधी मध्यस्थ एडेनोसिन के उत्पादन को बढ़ाकर प्रतिरक्षा नियामक प्रभाव डालता है
साइटोकाइन उत्पादन और ह्यूमरल प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया में परिवर्तन : बी और टी कोशिकाओं के प्रसार को दबाता है और एंटीबॉडी उत्पादन को कम करता है

इनोसिन मोनोफॉस्फेट से गुआनोसिन मोनोफॉस्फेट में रूपांतरण के लिए आवश्यक इनोसिन मोनोफॉस्फेट डिहाइड्रोजनेज के अवरोध के समान तंत्र द्वारा इनोसिन मोनोफॉस्फेट डिहाइड्रोजनेज मार्ग को रोककर, प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड का डी नोवो संश्लेषण बाधित होता है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (शोध चरण की रिपोर्ट)

FAST परीक्षण (मेथोट्रेक्सेट बनाम माइकोफेनोलेट मोफेटिल)

गैर-संक्रामक पश्च और पैनुवेइटिस पर किए गए यादृच्छिक तुलनात्मक प्रभावकारिता परीक्षण (FAST परीक्षण) में, पश्च और पैनुवेइटिस में मेथोट्रेक्सेट ने माइकोफेनोलेट मोफेटिल की तुलना में उच्च उपचार सफलता दर दिखाई। सभी प्रकार के यूवेइटिस में समग्र रूप से कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था, लेकिन पश्च और पैनुवेइटिस तक सीमित होने पर मेथोट्रेक्सेट बेहतर था⁵⁾।

किशोर अज्ञातहेतुक गठिया स्क्रीनिंग दिशानिर्देशों में एकीकरण

नॉर्डिक किशोर अज्ञातहेतुक गठिया-संबंधित यूवेइटिस स्क्रीनिंग दिशानिर्देशों में माना गया है कि मेथोट्रेक्सेट उपचार रोग विकसित होने के जोखिम को काफी कम करता है (HR 0.14 से 0.63), और मेथोट्रेक्सेट या मोनोक्लोनल ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर अवरोधकों से उपचारित बच्चों में स्क्रीनिंग आवृत्ति को युक्तिसंगत बनाने पर विचार किया जा रहा है²⁾।

8. संदर्भ

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