類固醇減量效果
甲氨蝶呤（用於葡萄膜炎治療）
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是 Methotrexate？
Section titled “1. 什麼是 Methotrexate？”Methotrexate（MTX）是葉酸類似物，屬於具有葉酸代謝拮抗機制的免疫抑制藥。它被用作抗惡性腫瘤藥、抗風濕藥及墮胎藥，自1960年代起就有用於眼發炎性疾病的報告。
Methotrexate 抑制二氫葉酸還原酶（DHFR），干擾 DNA 的合成、修復及細胞複製。一般來說，高劑量用作抗癌藥，低劑量用作抗發炎藥。
根據國際臨床實務調查，Methotrexate 是非感染性葡萄膜炎中最常選用的傳統免疫調節藥物之一，選擇頻率因疾病類型而異1)。
在日本，Methotrexate 用於葡萄膜炎屬於健保給付外，但在風濕相關的兒童葡萄膜炎及鞏膜葡萄膜炎中常被處方。
Q
Methotrexate 透過什麼機制治療葡萄膜炎？
A
Methotrexate 抑制二氫葉酸還原酶（DHFR）以阻斷 DNA 合成，提高 T 細胞凋亡率，升高內源性腺苷濃度，並改變細胞激素產生及體液免疫反應。這些綜合作用抑制免疫反應，從而控制眼內發炎。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”自覺症狀（作為治療對象的疾病）
Section titled “自覺症狀（作為治療對象的疾病）”使用 Methotrexate 的非感染性葡萄膜炎患者呈現的症狀。
顯示甲氨蝶呤治療的主要葡萄膜炎疾病及其使用場景。
| 疾病 | 甲氨蝶呤使用場景 |
|---|---|
| 幼年特發性關節炎相關葡萄膜炎 | 第一線選擇（93.2%的醫師選擇）1) |
| HLA-B27陽性葡萄膜炎 | 第一線選擇（80.1%）1) |
| 類肉瘤病相關葡萄膜炎 | 第一線選擇（62.4%）1) |
| 睫狀體平坦部炎（pars planitis） | 第一線選擇（55.2%）1) |
| 交感性眼炎 | 第一線選擇（32.1%）1) |
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”考慮開始使用甲氨蝶呤進行全身性免疫調節治療葡萄膜炎的主要原因如下：
- 口服普賴蘇酮（prednisolone）無法控制的葡萄膜炎（94.1%）1)
- 特定的葡萄膜炎診斷（89.1%）1)
- 口服普賴蘇酮不耐受（84.2%）1)
- 希望避免長期慢性使用類固醇的副作用（如骨質疏鬆、糖尿病、精神症狀等）
據報導，甲氨蝶呤治療可顯著降低幼年特發性關節炎相關葡萄膜炎的風險（HR 0.14~0.63）2)，與阿達木單抗（adalimumab）併用可進一步降低風險（HR 0.09）2)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”在甲氨蝶呤治療的管理中，以下定期監測很重要：
- 血液生化檢查（包括肝臟酵素、肌酸酐、電解質）
- 全血球計數
- Quantiferon檢測或結核菌素測驗
- B型和C型肝炎病毒血清學檢查
- 胸部X光
治療中的監測
Section titled “治療中的監測”對於緩解期中的非感染性葡萄膜炎患者，建議每6至12週進行一次評估，包括藥物毒性篩檢1)。常規檢查（血液生化與全血球計數）通常每12週重複一次。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”日本的標準給藥方法如下。
- 常規劑量：每週口服8–12 mg，可一次服用或分2–3次服用
- 非口服給藥：注射（皮下或肌肉內）比口服具有更高的生物利用度
在慢性葡萄膜炎中，常與每日低於10 mg的潑尼松龍合併使用。
甲氨蝶呤治療的效果如下所示。
抗發炎效果
160例回顧性研究：超過70%的葡萄膜炎患者達到發炎控制，90%視力改善或穩定3)。
後部及全葡萄膜炎：methotrexate的治療成功率顯著高於mycophenolate mofetil1)。
與adalimumab併用
Section titled “與adalimumab併用”最常見的藥物組合是methotrexate與adalimumab，188家機構中有158家（84%）使用1)。一項隨機對照試驗（ADJUVITE試驗）報告，adalimumab合併methotrexate治療幼年型特發性關節炎相關葡萄膜炎，顯著優於methotrexate單一治療。
在服用methotrexate的隔天或後天服用葉酸，可減輕肝功能異常及噁心等副作用。建議常規補充葉酸。
Q
開始使用methotrexate後幾個月會見效？
A
許多免疫抑制藥物需要數週才能發揮效果。Methotrexate也是如此，通常在治療開始後3-6個月評估療效。治療期通常持續2年以上，並在炎症維持緩解狀態期間繼續使用1)。
6. 病理生理學/詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學/詳細發病機轉”Methotrexate抑制二氫葉酸還原酶（DHFR），阻礙四氫葉酸的生成。由於四氫葉酸對DNA合成、修復和細胞複製至關重要，因此它選擇性地作用於增殖中的細胞。
具體的免疫抑制機轉多樣4)。
- 抑制二氫葉酸還原酶和介白素-1β：抑制免疫細胞增殖和發炎性細胞因子產生。
- 促進T細胞凋亡：促進活化T細胞的細胞死亡。
- 增加腺苷濃度：增加內源性抗發炎介質腺苷的產生，發揮免疫調節作用。
- 細胞因子產生和體液免疫反應的變化：抑制B細胞和T細胞增殖，減少抗體產生。
通過抑制肌苷單磷酸脫氫酶途徑（類似於將肌苷單磷酸轉化為鳥苷單磷酸所需的肌苷單磷酸脫氫酶的抑制），抑制嘌呤核苷酸的從頭合成。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”FAST試驗（甲氨蝶呤 vs 黴酚酸嗎替麥考酚酯）
Section titled “FAST試驗（甲氨蝶呤 vs 黴酚酸嗎替麥考酚酯）”針對非感染性後葡萄膜炎及全葡萄膜炎的隨機對照有效性試驗（FAST試驗）顯示，在後葡萄膜炎和全葡萄膜炎中，甲氨蝶呤的治療成功率優於黴酚酸嗎替麥考酚酯。雖然所有型態的葡萄膜炎整體無顯著差異，但僅限於後葡萄膜炎和全葡萄膜炎時，甲氨蝶呤表現較佳5)。
納入幼年特發性關節炎篩檢指南
Section titled “納入幼年特發性關節炎篩檢指南”在北歐的幼年特發性關節炎相關葡萄膜炎篩檢指南中，甲氨蝶呤治療被認為能顯著降低疾病發生風險（HR 0.14~0.63），目前正在考慮對接受甲氨蝶呤或單株腫瘤壞死因子抑制劑治療的兒童合理化篩檢頻率2)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, McCluskey P, Thorne JE, Matthews JM, Smith JR. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109(4):482-489. doi:10.1136/bjo-2024-326239.
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- Samson CM, Waheed N, Baltatzis S, Foster CS.. Methotrexate therapy for chronic noninfectious uveitis: analysis of a case series of 160 patients. Ophthalmology. 2001;108(6):1134-1139. doi:10.1016/s0161-6420(01)00576-0. PMID:11382642.
- Friedman B, Cronstein B.. Methotrexate mechanism in treatment of rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2019;86(3):301-307. doi:10.1016/j.jbspin.2018.07.004. PMID:30081197; PMCID:PMC6360124.
- Rathinam SR, Gonzales JA, Thundikandy R, et al.; FAST Research Group. Effect of corticosteroid-sparing treatment with mycophenolate mofetil vs methotrexate on inflammation in patients with uveitis: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;322(10):936-945. doi:10.1001/jama.2019.12618.