Metotreksat (Methotrexate; MTX) adalah analog asam folat yang diklasifikasikan sebagai obat imunosupresan dengan mekanisme antagonis metabolisme folat. Digunakan sebagai obat antikanker, antirematik, dan aborsi, serta penggunaannya pada penyakit radang mata telah dilaporkan sejak tahun 1960-an.
Metotreksat menghambat enzim dihidrofolat reduktase (DHFR), mengganggu sintesis, perbaikan, dan replikasi DNA. Umumnya, dosis tinggi digunakan sebagai obat antikanker, sedangkan dosis rendah sebagai obat antiinflamasi.
Survei praktik klinis internasional menunjukkan bahwa metotreksat adalah salah satu obat imunomodulator konvensional yang paling sering dipilih untuk uveitis non-infeksi, dengan frekuensi pemilihan yang bervariasi tergantung jenis penyakitnya1).
Di Jepang, metotreksat tidak memiliki indikasi resmi untuk uveitis, tetapi sering diresepkan untuk uveitis anak terkait rematik dan uveitis skleritis.
Metotreksat menghambat enzim dihidrofolat reduktase (DHFR) sehingga mengganggu sintesis DNA, selain itu meningkatkan laju apoptosis sel T, meningkatkan konsentrasi adenosin endogen, dan mengubah produksi sitokin serta respons imun humoral. Melalui efek gabungan ini, respons imun ditekan dan peradangan intraokular terkendali.
Gejala yang ditunjukkan oleh pasien uveitis non-infeksi yang menggunakan metotreksat.
Menunjukkan penyakit utama uveitis yang menjadi target metotreksat dan situasi penggunaannya.
| Penyakit | Situasi penggunaan metotreksat |
|---|---|
| Uveitis terkait artritis idiopatik juvenil | Pilihan pertama (93,2% dokter memilih) 1) |
| Uveitis HLA-B27 positif | Pilihan pertama (80,1%) 1) |
| Uveitis terkait sarkoidosis | Pilihan pertama (62,4%) 1) |
| Uveitis pars planitis (pars planitis) | Pilihan pertama (55,2%)1) |
| Oftalmia simpatik | Pilihan pertama (32,1%)1) |
Alasan utama untuk mempertimbangkan memulai terapi imunomodulator sistemik untuk uveitis yang memerlukan metotreksat adalah sebagai berikut.
Terapi metotreksat telah dilaporkan secara signifikan mengurangi risiko uveitis terkait artritis idiopatik juvenil (HR 0,14–0,63) 2), dan risiko semakin menurun dengan kombinasi adalimumab (HR 0,09) 2).
Dalam pengelolaan terapi metotreksat, pemantauan rutin berikut ini penting.
Pasien dengan uveitis non-infeksi yang dalam remisi dianjurkan untuk dievaluasi setiap 6–12 minggu, termasuk skrining toksisitas obat1). Pemeriksaan rutin (biokimia darah dan hitung darah lengkap) sering diulang setiap sekitar 12 minggu.
Regimen dosis standar di Jepang adalah sebagai berikut.
Pada uveitis kronis, sering dikombinasikan dengan prednisolon kurang dari 10 mg per hari.
Efektivitas terapi metotreksat ditunjukkan di bawah ini.
Efek Pengurangan Dosis Steroid
6 bulan setelah memulai pengobatan: Keberhasilan pengurangan steroid pada uveitis anterior 46,1%, uveitis intermediet 41,3%, dan uveitis posterior/panuveitis 20,7%.
12 bulan setelah memulai pengobatan: Masing-masing meningkat menjadi 62,6%, 68,8%, dan 39,1%.
Efek Kontrol Peradangan
Studi retrospektif 160 kasus: Kontrol peradangan tercapai pada lebih dari 70% pasien uveitis, dan perbaikan atau stabilisasi penglihatan pada 90% 3).
Uveitis posterior/panuveitis: Metotreksat menunjukkan tingkat keberhasilan pengobatan yang signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan mikofenolat mofetil 1).
Kombinasi obat yang paling umum adalah metotreksat dan adalimumab, digunakan oleh 158 dari 188 fasilitas (84%) 1). Terapi kombinasi adalimumab + metotreksat untuk uveitis terkait artritis idiopatik juvenil menunjukkan keunggulan signifikan dibandingkan metotreksat saja dalam uji coba acak terkontrol (uji ADJUVITE).
Diketahui bahwa mengonsumsi asam folat pada hari setelah atau dua hari setelah metotreksat oral dapat mengurangi efek samping seperti gangguan fungsi hati dan mual. Suplementasi asam folat secara bersamaan direkomendasikan sebagai praktik standar.
Banyak obat imunosupresif memerlukan waktu beberapa minggu untuk menunjukkan efek. Metotreksat juga demikian, dan efeknya sering dievaluasi 3–6 bulan setelah memulai pengobatan. Durasi pengobatan biasanya lebih dari 2 tahun dan dilanjutkan selama peradangan tetap dalam keadaan remisi1).
Metotreksat menghambat enzim dihidrofolat reduktase (DHFR) dan mencegah produksi tetrahidrofolat. Tetrahidrofolat penting untuk sintesis DNA, perbaikan, dan replikasi sel, sehingga bekerja secara selektif pada sel yang sedang berproliferasi.
Mekanisme imunosupresif spesifik sangat beragam4).
Dengan menghambat jalur inosin monofosfat dehidrogenase melalui mekanisme yang sama dengan inhibisi enzim inosin monofosfat dehidrogenase yang diperlukan untuk konversi inosin monofosfat menjadi guanosin monofosfat, sintesis de novo nukleotida purin terhambat.
Uji efektivitas acak terkontrol (uji FAST) pada uveitis posterior dan panuveitis non-infeksi menunjukkan bahwa metotreksat memiliki tingkat keberhasilan pengobatan yang lebih tinggi dibandingkan mikofenolat mofetil pada uveitis posterior dan panuveitis. Secara keseluruhan untuk semua bentuk uveitis tidak ada perbedaan signifikan, tetapi jika dibatasi pada uveitis posterior dan panuveitis, metotreksat lebih unggul5).
Pedoman skrining uveitis terkait artritis idiopatik juvenil di negara-negara Nordik mengakui bahwa pengobatan metotreksat secara signifikan menurunkan risiko perkembangan penyakit (HR 0,14–0,63), dan sedang dipertimbangkan untuk merasionalisasi frekuensi skrining pada anak-anak yang menjalani pengobatan metotreksat atau inhibitor faktor nekrosis tumor monoklonal2).
