Uveitis terkait artritis idiopatik juvenil

Poin-poin penting penyakit ini

• Artritis idiopatik juvenil (JIA) adalah artritis kronis yang terjadi pada anak-anak di bawah usia 16 tahun, dan uveitis merupakan komplikasi okular yang paling penting.
• Seringkali tidak bergejala pada tahap awal, dan digambarkan sebagai “Uveitis putih” (uveitis mata putih).
• Mencakup 41–47% dari seluruh uveitis pediatrik, keterlambatan diagnosis dapat menyebabkan gangguan penglihatan yang serius. ¹⁾
• Insiden tertinggi pada JIA oligoartikular (sekitar 20%), dengan risiko lebih tinggi pada pasien dengan ANA positif, onset muda, dan durasi penyakit pendek. ³⁾
• Uji coba SYCAMORE (Ramanan 2017) menunjukkan bahwa kombinasi adalimumab + MTX menekan tingkat kegagalan pengobatan menjadi 27% vs 60%. ⁶⁾
• Skrining memungkinkan diagnosis dini, dan prognosis penglihatan membaik seiring dengan pengenalan inhibitor TNF monoklonal. ²⁾
• Komplikasi mata (degenerasi kornea pita, sinekia posterior, katarak, glaukoma) dapat terjadi pada lebih dari 67% kasus, dan pengobatan yang tepat serta pemantauan rutin menjadi kunci untuk melindungi penglihatan.

1. Apa itu uveitis terkait artritis idiopatik juvenil

Uveitis terkait Artritis Idiopatik Juvenil (Juvenile Idiopathic Arthritis; JIA) adalah peradangan kronis pada sendi yang tidak diketahui penyebabnya, terjadi pada anak-anak di bawah usia 16 tahun. Dahulu disebut juga artritis reumatoid juvenil. Berdasarkan kriteria ILAR (International League of Associations for Rheumatology), JIA diklasifikasikan menjadi 7 subtipe: sistemik, oligoartritis, poliartritis RF-negatif, poliartritis RF-positif, artritis psoriatik, artritis terkait entesitis, dan tidak terklasifikasi. Empat subtipe pertama (sistemik, oligoartritis, poliartritis RF-negatif, dan poliartritis RF-positif) setara dengan artritis reumatoid juvenil (JRA) klasik dan mencakup 94% kasus JIA.

Uveitis kronis merupakan komplikasi mata paling penting dari JIA dan merupakan penyebab paling sering dari uveitis pada anak, mencakup 41–47% dari seluruh kasus uveitis anak. ¹⁾ Uveitis biasanya muncul setelah timbulnya artritis, tetapi pada 3–7% kasus, uveitis muncul lebih dulu. Median waktu hingga timbulnya uveitis adalah 5,5 bulan, dan sering terjadi dalam 5–7 tahun setelah onset artritis, terutama 82–90% dalam 4 tahun pertama. ³⁾

Tingkat komplikasi uveitis sangat bervariasi tergantung pada subtipe JIA.

Subtipe JIA	Tingkat komplikasi uveitis	Risiko
Artritis idiopatik juvenil oligoartikular persisten	41–46%	Tinggi
Poliartritis RF-negatif	5–23%	Sedang–tinggi
Artritis psoriatik	10–36%	Sedang
Artritis terkait entesitis	7–25%	Sedang
Sistemik	0%	Rendah

³⁾

Sekitar 20% pada tipe oligoartikular dan sekitar 5% pada tipe poliartikular, dan dilaporkan tidak terjadi pada tipe sistemik. Dalam kohort Nordik, uveitis ditemukan pada 10–22% dari seluruh pasien JIA. ³⁾

Q Mengapa uveitis terkait artritis idiopatik juvenil sering terlewatkan?

A

Pada tahap awal, hampir tidak ada gejala subjektif seperti kemerahan, nyeri, atau fotofobia, dan penyakit ini berkembang secara diam-diam, bahkan digambarkan sebagai ‘White uveitis’. Terutama pada anak kecil, keluhan subjektif jarang ada dan pemeriksaan bisa sulit dilakukan. Sangat sulit untuk mendeteksinya tanpa skrining rutin menggunakan slit-lamp mikroskop.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Mahendradas P, et al. Reactivation of juvenile idiopathic arthritis associated uveitis with posterior segment manifestations following anti-SARS-CoV-2 vaccination. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9043884. License: CC BY.

Foto segmen anterior menunjukkan pupil ireguler akibat sinekia posterior dan endapan pada permukaan posterior kornea. Foto fundus dan OCT menunjukkan kekeruhan dan edema makula kistik pada mata kanan, yang merupakan temuan klinis uveitis terkait artritis idiopatik juvenil.

Gejala Subjektif

Ciri utama uveitis terkait JIA adalah tanpa gejala pada tahap awal.

• Tanpa gejala (sebagian besar) : Sering tidak disertai kemerahan, nyeri mata, atau fotofobia. Hal ini menyebabkan keterlambatan diagnosis dalam jangka panjang.
• Penglihatan kabur dan penurunan ketajaman penglihatan: Sering kali baru disadari ketika peradangan sudah lanjut dan menimbulkan komplikasi (katarak, edema makula).
• Posisi kepala abnormal dan penurunan konsentrasi: Dapat muncul sebagai gejala khas pada anak-anak.
• Pengecualian: Pada anak laki-laki dengan HLA-B27 positif, dapat muncul sebagai uveitis anterior rekuren akut dengan gejala hiperemia, nyeri mata, dan fotofobia.

Bahaya dari Tidak Adanya Gejala

Peradangan intraokular dapat berlangsung selama beberapa bulan hingga beberapa tahun tanpa gejala. Selama periode ini, komplikasi ireversibel seperti degenerasi kornea pita dan katarak dapat terbentuk. Meskipun tidak ada gejala, kunjungan mata secara teratur sangat penting.

Temuan Klinis dan Komplikasi

97,8% uveitis terkait JIA berbentuk uveitis anterior (iridosiklitis), dengan karakteristik bilateral dan non-granulomatosa. ²⁾ Pada saat kunjungan ke dokter mata, seringkali sudah banyak komplikasi yang menyertai.

Degenerasi kornea pita

Frekuensi kejadian: sekitar 32% kasus

Pengendapan kalsium di bagian tengah kornea akibat peradangan kronis. Menyebabkan gangguan penglihatan. Diobati dengan khelasi EDTA dan laser excimer.

Perlengketan iris posterior

Frekuensi kejadian: sekitar 28% kasus

Perlekatan antara iris dan lensa. Sering sudah ada sejak ditemukan, dan menjadi penyebab blok pupil. Pencegahan dengan obat midriatik sangat penting.

Katarak komplikata

Angka kejadian kumulatif: 0,05/tahun mata

Terjadi akibat peradangan kronis dan penggunaan steroid (sekitar 22%). Operasi katarak diperlukan di bawah kontrol inflamasi aktif.

Glaukoma sekunder

Tingkat kejadian kumulatif: 0,03/tahun mata

Ditemukan pada 15%. Uveitis terkait JIA lebih sering daripada uveitis idiopatik. Faktor utama prognosis penglihatan yang buruk. ²⁾

Selain itu, terdapat laporan mengenai sel inflamasi di vitreus anterior, edema makula kistik (3%), hipotoni okuli (9%), neuritis optik, dan vaskulitis retina. Dalam studi kohort besar, dilaporkan bahwa sepertiga pasien sudah mengalami gangguan penglihatan pada kunjungan pertama. Komplikasi seperti degenerasi kornea pita, katarak sekunder, dan glaukoma dilaporkan terjadi pada sekitar 67% kasus secara kumulatif.

Q Anak saya tidak merasa sakit tetapi didiagnosis uveitis, apakah boleh dibiarkan saja?

A

Jika dibiarkan, ada risiko kehilangan penglihatan. Uveitis terkait JIA adalah penyakit representatif dari “uveitis tanpa nyeri” (White uveitis), di mana peradangan berlanjut tanpa gejala dan menyebabkan degenerasi kornea pita, katarak, serta glaukoma. Meskipun tanpa gejala, pemeriksaan mata secara teratur adalah satu-satunya cara untuk melindungi penglihatan.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Uveitis terkait JIA adalah penyakit inflamasi kronis yang disebabkan oleh mekanisme autoimun, di mana interaksi antara faktor lingkungan dan beberapa gen berperan dalam perkembangannya. Produksi berlebihan sitokin inflamasi (IL-1, IL-6, TNF-α) memainkan peran sentral dalam patogenesis. Pada sinovium sendi, terbentuk jaringan granulasi yang disebut pannus, dan kaskade inflamasi serupa terus aktif di uvea.

Faktor risiko uveitis (Nordic guideline 2023)³⁾:

• Onset usia muda: Risiko sangat tinggi jika JIA muncul sebelum usia 6 tahun.
• Antibodi Antinuklear (ANA) positif: Sekitar 80% kasus uveitis disertai ANA positif. Risiko onset meningkat hingga 45%.
• Subtipe tertentu: Artritis oligoartikular persisten, artritis poliatikular RF-negatif, artritis psoriatik.
• Durasi penyakit yang pendek: 82–90% kasus terjadi dalam 4 tahun pertama sejak onset.
• Predisposisi genetik terkait HLA-DR5 dan HLA-DR11.

Faktor pelindung (secara signifikan menurunkan risiko terjadinya uveitis) ³⁾:

• Metotreksat (MTX): Rasio bahaya HR 0,14–0,63.
• Penghambat TNF monoklonal (adalimumab): HR 0,09 (tunggal atau dikombinasikan dengan MTX).
• Etanersept (penghambat reseptor TNF) tidak memiliki efek perlindungan: Karena mekanisme kerjanya berbeda dari antibodi monoklonal TNF, obat ini tidak efektif.

Untuk orang tua yang memiliki anak

Anak-anak yang didiagnosis dengan artritis idiopatik juvenil harus memeriksakan mata secara teratur meskipun tidak ada gejala mata. Interval skrining ditetapkan secara individual berdasarkan faktor risiko (subtipe JIA, antibodi antinuklear, usia onset, obat-obatan). Melanjutkan pengobatan dengan metotreksat atau inhibitor TNF monoklonal secara tepat juga membantu mencegah uveitis.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis uveitis pada pasien JIA sering dilakukan selama pemeriksaan skrining. Deteksi pada tahap asimtomatik berhubungan langsung dengan perbaikan prognosis penglihatan.

Pemeriksaan Mata

• Pemeriksaan dengan slit lamp : Menilai inflamasi bilik mata depan, endapan pada permukaan posterior kornea, dan sinekia posterior iris.
• Pengukuran tekanan intraokular: Memeriksa tekanan intraokular tinggi atau rendah.
• Pemeriksaan ketajaman penglihatan: Dilakukan sesuai usia. Pada balita, kadang diperlukan pemeriksaan dengan anestesi.
• Pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi: Menilai edema makula dan perubahan saraf optik.
• OCT (Optical Coherence Tomography) : Deteksi edema makula kistik.

Pemeriksaan serologis

• Antibodi Antinuklear (ANA): Positif (≥1:40) secara signifikan meningkatkan risiko uveitis. Pada artritis oligoartikular, tingkat positif ANA tinggi, dan sekitar 80% pasien dengan uveitis menunjukkan hasil positif.
• Faktor reumatoid (RF) : Berguna untuk stratifikasi risiko artritis oligoartikular RF-negatif. Pada tipe oligoartikular, tingkat positif rendah.
• HLA-B27: Sering positif pada artritis terkait entesitis dan berhubungan dengan uveitis anterior akut rekuren.
• LED/CRP: Pada tipe sistemik meningkat, tetapi pada tipe oligoartikular sering normal.

Interval skrining (berdasarkan risiko)

Kriteria stratifikasi risiko menggabungkan subtipe JIA, ANA positif, usia onset, dan durasi penyakit. ^{3, 4)}

Stratifikasi risiko	Kriteria utama	Frekuensi skrining
Risiko tinggi	Oligoartritis + ANA positif + onset ≤6 tahun + durasi penyakit <4 tahun	Setiap 3 bulan
Risiko sedang	Memenuhi sebagian dari kriteria di atas	Setiap 6 bulan
Risiko rendah	Tipe sistemik, poliartritis RF-positif, ERA, onset >6 tahun	Setiap 12 bulan (hanya selama 2 tahun)

• Frekuensi skrining dapat dikurangi selama pemberian MTX dan inhibitor TNF monoklonal. ³⁾
• Setelah usia 16 tahun, beralih ke pemantauan mandiri, tetapi dalam kohort Nordic, 12 dari 434 kasus dilaporkan mengalami onset pada usia 23 tahun. ³⁾

Diagnosis banding

Penyakit yang perlu dibedakan sebagai penyebab artritis dan uveitis meliputi: spondilitis ankilosa, sindrom Reiter, artritis psoriatik, sarkoidosis, penyakit radang usus, sarkoidosis juvenil (EOS), sindrom Blau, dan sindrom TINU.

Q Seberapa sering saya perlu memeriksakan mata ke dokter?

A

Tergantung pada risikonya, pada risiko tinggi (oligoartritis dengan ANA positif, onset sebelum usia 6 tahun, dan durasi penyakit kurang dari 4 tahun) skrining setiap 3 bulan dianjurkan. ^{3, 4)} Pada risiko sedang setiap 6 bulan, dan pada risiko rendah (tipe sistemik, poliartritis RF positif, dll.) observasi setiap 12 bulan selama 2 tahun menjadi panduan. Penting untuk menetapkan interval secara individual dengan berkoordinasi dengan dokter spesialis reumatologi anak dan dokter mata yang merawat.

5. Metode pengobatan standar

Penanganan uveitis terkait JIA biasanya memerlukan manajemen bersama antara rheumatolog anak dan dokter mata. Kontrol peradangan jangka panjang merupakan dasar untuk pencegahan komplikasi dan perlindungan penglihatan. Pedoman praktik klinis uveitis merekomendasikan memulai dengan terapi lokal, dan untuk kasus refrakter, pengenalan bertahap terapi imunomodulator dan agen biologis. ⁸⁾

Perawatan lokal mata (langkah pertama)

• Betametason (Rinderon) 0,1% tetes mata: 4–6 kali sehari (fase aktif). Digunakan untuk kontrol akut peradangan.
• Tetes deksametason: menunjukkan efek yang setara.
• Obat midriatik (tetes mata Mydrin P) : 1–3 kali sehari. Untuk mencegah sinekia posterior dan mengelola pupil. Pada saat peradangan sudah tenang, observasi dilakukan hanya dengan obat midriatik.

Perhatian pada penggunaan steroid topikal jangka panjang

Penggunaan kurang dari 3 kali sehari dianggap memiliki risiko rendah menyebabkan katarak, namun peningkatan tekanan intraokular dan katarak merupakan efek samping utama dari tetes mata steroid. Selama penggunaan jangka panjang, pemantauan rutin tekanan intraokular dan lensa sangat penting.

Terapi Imunomodulasi Sistemik

Obat	Dosis dan cara penggunaan	Peran
Metotreksat (MTX)	10–15 mg/m²/minggu (subkutan atau oral)	Pilihan pertama. Risiko timbulnya uveitis HR 0,14–0,63
Adalimumab	Berat badan <30 kg: 20 mg/2 minggu, ≥30 kg: 40 mg/2 minggu (subkutan)	Pilihan kedua untuk kasus yang tidak responsif terhadap MTX. Efektivitas telah ditetapkan dalam uji SYCAMORE.
Infliximab	5 mg/kg, 0/2/6 minggu kemudian setiap 8 minggu (infus)	Pilihan untuk kasus refrakter
Tocilizumab (penghambat IL-6)	Terdaftar untuk pengobatan arthritis JIA	Bukti untuk uveitis masih dalam pengumpulan
Etanersept	—	Tidak efektif untuk uveitis (karena merupakan penghambat reseptor TNF)

Metotreksat (MTX) adalah pilihan pertama terapi imunomodulator untuk uveitis terkait artritis idiopatik juvenil. ⁵⁾ Efek terapi memerlukan waktu 4–12 minggu. Pada 27–48% kasus, MTX saja tidak cukup mengontrol peradangan, dan 20% mengalami efek samping (muntah, gangguan fungsi hati). ²⁾

Adalimumab diposisikan sebagai pilihan kedua untuk kasus yang tidak responsif terhadap MTX. Uji SYCAMORE (Ramanan 2017) adalah RCT tersamar ganda yang menunjukkan penurunan signifikan angka kegagalan terapi dari 60% menjadi 27% pada kelompok kombinasi MTX+adalimumab dibandingkan kelompok MTX saja (P<0,0001). ⁶⁾ Obat ini memiliki indikasi asuransi untuk uveitis non-infeksi pada anak. Sebagai antibodi TNF monoklonal, adalimumab memiliki efek protektif terhadap uveitis, berbeda dengan etanersept yang merupakan penghambat reseptor TNF. ³⁾

Uji ADJUVITE (Quartier 2018) adalah RCT tersamar ganda mengenai adalimumab untuk uveitis anterior terkait JIA kronis dini. ⁷⁾ Studi ini diposisikan sebagai penelitian yang menunjukkan manfaat inisiasi dini.

Sebelum memulai terapi penghambat TNF, skrining tuberkulosis, HBV, dan evaluasi infeksi harus dilakukan terlebih dahulu. Pemberian dan pengelolaan obat harus dilakukan bekerja sama dengan dokter mata yang merupakan anggota Perhimpunan Oftalmologi Inflamasi Mata. ⁹⁾

Pengobatan Komplikasi

• Degenerasi kornea pita: Khelasi EDTA dan eksisi laser eksimer.
• Katarak komorbid: Fakoemulsifikasi + implantasi lensa intraokular (dilakukan setelah konfirmasi kontrol inflamasi). Pada anak kecil, kadang dipilih tanpa implantasi lensa intraokular dan koreksi dengan lensa kontak. Untuk mencegah ambliopia, dilakukan kapsulotomi posterior dan vitrektomi anterior pascaoperasi.
• Glaukoma sekunder: Tetes mata penekan produksi humor akuos. Pada kasus refrakter, pertimbangkan trabekulektomi, trabekulotomi, atau implan Baerveldt.

Q Apakah adalimumab harus selalu digunakan?

A

Meskipun tidak selalu demikian, uji SYCAMORE (Ramanan 2017) memberikan bukti kuat bahwa tingkat kegagalan pengobatan menurun secara signifikan dari 60% pada MTX saja menjadi 27%. ⁶⁾ Pendekatan bertahap yang pertama-tama menggunakan MTX, dan mempertimbangkan penambahan adalimumab jika kontrol peradangan tidak memadai, merupakan pandangan standar saat ini. Untuk melindungi penglihatan anak di masa depan, pengobatan agresif dianjurkan jika dianggap perlu.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Patogenesis yang Detail

Patofisiologi uveitis terkait JIA belum sepenuhnya dipahami, tetapi mekanisme imunologis dianggap sebagai penyebab utama.

Imunitas seluler: Sel T CD4+ (dominan Th17) menginfiltrasi jaringan uvea dan memproduksi IL-17, IL-6, dan TNF-α. Produksi sitokin inflamasi yang berlebihan meningkatkan permeabilitas endotel vaskular, menyebabkan edema dan infiltrasi sel inflamasi pada iris dan badan siliaris yang menetap. Pada sinovium sendi, terjadi pembentukan pannus yang menyebabkan kerusakan tulang rawan dan tulang, serta menimbulkan gejala sistemik seperti demam, kelelahan, anemia, dan gangguan pertumbuhan.

Hubungan dengan autoantibodi: Antibodi antinuklear (ANA) positif ditemukan pada sekitar 80% kasus uveitis. HLA-DR5 (DRB1*1101) dan HLA-DR11 dilaporkan terkait dengan tipe oligoartikular. Reaksi sel T spesifik antigen sendiri dan aktivasi jalur klasik komplemen juga berperan.

Disosiasi patologis dengan artritis: Uveitis dapat berlangsung secara independen meskipun gejala artritis telah mereda. Karena peradangan berlanjut melalui jalur inflamasi yang berbeda, pemantauan oftalmologi berkelanjutan diperlukan meskipun artritis sudah tenang.

Perubahan jaringan utama yang terjadi akibat peradangan kronis:

• Degenerasi kornea pita (32%): Kalsium mengendap di lapisan Bowman di bawah epitel kornea.
• Sinekia posterior (28%): Perlengketan fibrosa antara iris dan lensa menyebabkan blokade pupil.
• Katarak sekunder (22%): Peradangan dan steroid keduanya menyebabkan kekeruhan lensa.
• Glaukoma sekunder (15%): gangguan aliran keluar akuos akibat sinekia posterior perifer total, glaukoma steroid.
• Edema makula kistik (3%): komplikasi serius yang memengaruhi prognosis penglihatan.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk pasien: Harap baca ini

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Hasil uji coba SYCAMORE

Ramanan dkk. (2017) dalam RCT tersamar ganda menunjukkan bahwa pada kelompok adalimumab dibandingkan kelompok MTX saja, tingkat kegagalan pengobatan ditekan menjadi 27% vs 60% (P<0,0001). ⁶⁾ Uji coba ini menjadi dasar persetujuan adalimumab untuk uveitis non-infeksi pada anak. Data tindak lanjut jangka panjang juga telah dikumpulkan dengan menetapkan kriteria penghentian uji coba.

Prognosis penglihatan di era agen biologis

Studi retrospektif di wilayah Bristol oleh Cann dkk. (2018) pada 166 pasien anak dengan uveitis non-infeksi menunjukkan bahwa tingkat penggunaan agen biologis mencapai 35%, dengan insiden kehilangan penglihatan (logMAR>0,3) sebesar 0,05/per mata-tahun, dan kehilangan penglihatan berat (logMAR≥1,0) sebesar 0,01/per mata-tahun. ²⁾ Angka ini membaik dibandingkan 0,10/per mata-tahun sebelum era agen biologis, menunjukkan kemajuan terapi.

Rekomendasi Revisi MIWGUC 2023

Rekomendasi terbaru dari kelompok kerja multinasional (MIWGUC) oleh Foeldvari dkk. (2023) secara jelas merekomendasikan pengenalan awal adalimumab untuk uveitis terkait JIA yang tidak responsif terhadap MTX, dan tidak memilih etanercept sebagai terapi uveitis. ¹⁰⁾

Penghambat JAK & Formulasi Baru

Efektivitas inhibitor JAK seperti ruxolitinib dan tofacitinib pada uveitis terkait JIA refrakter telah dilaporkan dalam laporan kasus dan seri kecil, namun bukti definitif belum tersedia saat ini.

Tantangan pada masa transisi dewasa

Dalam kohort Nordic, kasus baru JIA juga terdeteksi setelah transisi ke dewasa pada usia 16 tahun (12 dari 434 kasus merupakan onset baru pada usia 23 tahun), sehingga koordinasi yang mulus dari masa kanak-kanak ke dewasa menjadi tantangan. ³⁾ Karena MTX dan MMF bersifat teratogenik, adalimumab dianggap sebagai pilihan yang relatif aman untuk wanita usia subur dalam pemilihan obat.

---

8. Referensi

1. Clarke SLN, Sen ES, Ramanan AV. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Pediatr Rheumatol. 2016;14:27.
2. Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious Paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16(1):51. doi:10.1186/s12969-018-0266-5. PMID:30081917; PMCID:PMC6080499.
3. Leinonen S. A Nordic screening guideline for juvenile idiopathic arthritis-related uveitis. Acta Ophthalmol. 2023;101(4):465-468. doi:10.1111/aos.15299. PMID:36458735.
4. Angeles-Han ST, Ringold S, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis. Arthritis Care Res. 2019;71(6):703-716.
5. Heiligenhaus A, Michels H, Schumacher C, Kopp I, Neudorf U, Niehues T, Baus H, Becker M, Bertram B, Dannecker G, Deuter C, Foeldvari I, Frosch M, Ganser G, Gaubitz M, Gerdes G, Horneff G, Illhardt A, Mackensen F, Minden K, Pleyer U, Schneider M, Wagner N, Zierhut M, German Ophthalmological Society, Society for Childhood and Adolescent Rheumatology, German Society for Rheumatology. Evidence-based, interdisciplinary guidelines for anti-inflammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int. 2012;32(5):1121-1133. doi:10.1007/s00296-011-2126-1. PMID:22083610.
6. Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, et al. Adalimumab plus Methotrexate for Uveitis in Juvenile Idiopathic Arthritis (SYCAMORE). N Engl J Med. 2017;376(17):1637-1646. doi:10.1056/NEJMoa1614160. PMID:28445659.
7. Quartier P, Baptiste A, Despert V, Allain-Launay E, Koné-Paut I, Belot A, Kodjikian L, Monnet D, Weber M, Elie C, Bodaghi B, ADJUVITE Study Group.. ADJUVITE: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial of adalimumab in early onset, chronic, juvenile idiopathic arthritis-associated anterior uveitis. Ann Rheum Dis. 2018;77(7):1003-1011. doi:10.1136/annrheumdis-2017-212089. PMID:29275333.
8. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
9. 日本眼炎症学会 TNF阻害薬使用検討委員会. 非感染性ぶどう膜炎に対するTNF阻害薬使用指針および安全対策マニュアル（改訂第2版、2019年版）. 日眼会誌. 2019.
10. Foeldvari I, Maccora I, Petrushkin H, et al. New and updated recommendations for the treatment of JIA associated uveitis (MIWGUC). Arthritis Care Res. 2023;75(5):975-982.