Juvenil İdiyopatik Artrit ile İlişkili Üveit

Bu hastalığın önemli noktaları

• Juvenil idiyopatik artrit (JIA), 16 yaş altı çocuklarda görülen kronik bir artrittir ve üveit en önemli göz komplikasyonudur.
• Erken dönemde sıklıkla asemptomatiktir ve “beyaz üveit” olarak tanımlanır.
• Tüm çocukluk çağı üveitlerinin %41-47’sini oluşturur ve tanıdaki gecikme ciddi görme kaybına yol açar. ¹⁾
• Oligoartiküler JIA’da görülme sıklığı en yüksektir (yaklaşık %20) ve ANA pozitifliği, erken başlangıç yaşı ve kısa hastalık süresi olan hastalar daha yüksek risk altındadır. ³⁾
• SYCAMORE çalışması (Ramanan 2017), adalimumab + MTX kombinasyonunun tedavi başarısızlık oranını %27’ye karşı %60’a düşürdüğünü kanıtlamıştır. ⁶⁾
• Tarama ile erken tanı mümkün hale gelmiş ve monoklonal TNF inhibitörlerinin kullanıma girmesiyle görme prognozu iyileşmiştir. ²⁾
• Göz komplikasyonları (bant keratopati, arka sineşi, katarakt, glokom) vakaların %67’sinden fazlasında gelişebilir ve uygun tedavi ile düzenli takip görmeyi korumanın anahtarıdır.

1. Juvenil idiyopatik artrite bağlı üveit nedir?

Juvenil idiyopatik artrit (JIA), 16 yaş altı çocuklarda görülen, nedeni bilinmeyen kronik artritlerin genel adıdır. Eskiden juvenil romatoid artrit olarak da adlandırılırdı. Uluslararası Romatoloji Derneği ILAR kriterlerine göre 7 alt tipe (sistemik, oligoartiküler, RF negatif poliartiküler, RF pozitif poliartiküler, psoriatik artrit, entezit ilişkili artrit ve sınıflandırılamayan) ayrılır. Bunlardan sistemik, oligoartiküler, RF negatif poliartiküler ve RF pozitif poliartiküler olmak üzere dört alt tip, eski juvenil romatoid artrit (JRA) tanımına karşılık gelir ve JIA’nın %94’ünü oluşturur.

Kronik üveit, JIA’nın en önemli göz komplikasyonudur ve çocukluk çağı üveitlerinin en sık nedenidir. Tüm çocukluk çağı üveitlerinin %41-47’sini oluşturur. ¹⁾ Üveit genellikle artrit başlangıcından sonra ortaya çıkar, ancak %3-7’sinde artritten önce gelişir. Başlangıca kadar geçen medyan süre 5.5 aydır ve sıklıkla artrit başlangıcından sonraki 5-7 yıl içinde, özellikle %82-90’ı ilk 4 yıl içinde ortaya çıkar. ³⁾

Üveit birliktelik oranı JIA alt tipine göre büyük farklılık gösterir.

JIA alt tipi	Üveit birliktelik oranı	Risk
Oligoartiküler Juvenil İdiyopatik Artrit	%41-46	Yüksek
RF Negatif Poliartiküler JİA	%5-23	Orta-Yüksek
Psoriatik Artrit	%10-36	Orta
Entezit İlişkili Artrit	%7-25	Orta
Sistemik JİA	%0	Düşük

³⁾

Oligoartiküler tipte yaklaşık %20, poliartiküler tipte yaklaşık %5 oranında görülür ve sistemik tipte görülmediği belirtilmektedir. Bir Nordic kohort çalışmasında, tüm JIA hastalarının %10-22’sinde üveit olduğu doğrulanmıştır. ³⁾

Q Juvenil idiyopatik artrit ilişkili üveit neden sıklıkla gözden kaçar?

A

Erken evrelerde kızarıklık, ağrı ve fotofobi gibi subjektif semptomlar neredeyse hiç yoktur ve hastalık ‘beyaz üveit’ olarak tanımlanacak kadar sessiz ilerler. Özellikle küçük çocuklarda subjektif semptomların ifadesi zayıftır ve muayene zor olabilir. Yarık lamba mikroskobu ile düzenli tarama yapılmadan tespit edilmesi son derece zordur.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Juvenil idiyopatik artrit ilişkili üveitin göz bulguları. Arka sineşi, kornea endotelinde çökeltiler ve sağ gözde makula ödemi.

Mahendradas P, et al. Reactivation of juvenile idiopathic arthritis associated uveitis with posterior segment manifestations following anti-SARS-CoV-2 vaccination. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9043884. License: CC BY.

Ön segment fotoğrafında arka sineşiye bağlı düzensiz pupil ve kornea endotelinde çökeltiler görülmektedir. Fundus fotoğrafı ve OCT, sağ gözde bulanıklık ve kistoid makula ödemini göstermektedir; bu bulgular juvenil idiyopatik artrite bağlı üveitin klinik bulgularıdır.

Subjektif semptomlar

JIA ilişkili üveitin en önemli özelliği erken evrede asemptomatik olmasıdır.

• Asemptomatik (çoğunluk): Kızarıklık, göz ağrısı ve fotofobi genellikle yoktur. Bu durum uzun süreli tanı gecikmesine yol açar.
• Bulanık görme ve görme azalması: Genellikle iltihap ilerleyip katarakt veya makula ödemi gibi komplikasyonlar oluştuğunda fark edilir.
• Baş pozisyon anormalliği ve konsantrasyon azalması: Küçük çocuklarda spesifik belirtiler olarak ortaya çıkabilir.
• İstisna: HLA-B27 pozitif erkek çocuklarda akut tekrarlayan ön üveit olarak kızarıklık, ağrı ve fotofobi görülür.

Asemptomatik olmanın tehlikesi

Göz içi iltihabı aylarca hatta yıllarca semptomsuz devam edebilir. Bu süre zarfında bant keratopati ve katarakt gibi geri dönüşümsüz komplikasyonlar gelişir. Semptom olmasa bile düzenli göz muayenesi şarttır.

Klinik Bulgular ve Komplikasyonlar

JİA ilişkili üveitin %97,8’i ön üveit (iridosiklit) şeklindedir ve tipik olarak bilateral ve non-granülomatözdür. ²⁾ Göz hekimine başvuru sırasında genellikle birçok komplikasyon zaten mevcuttur.

Bant Keratopati

Görülme sıklığı: Vakaların yaklaşık %32’si

Kronik inflamasyona bağlı kornea merkezinde kalsiyum birikimi. Görme kaybına neden olur. EDTA şelasyonu ve excimer lazer ile tedavi edilir.

Arka Sineşi

Görülme sıklığı: Vakaların yaklaşık %28’i

İris ile lens arasında yapışıklık. Tanı anında sıklıkla mevcuttur ve pupil bloğuna neden olur. Midriyatiklerle önleme önemlidir.

Komplike Katarakt

Kümülatif insidans: 0,05/göz-yılı

Uzun süreli inflamasyon ve steroid kullanımına bağlı gelişir (yaklaşık %22). Aktif inflamasyon kontrolü altında katarakt cerrahisi gerekir.

Sekonder Glokom

Kümülatif insidans: 0,03/göz-yılı

%15’inde görülür. JİA ilişkili üveitte idiyopatik üveite göre daha sıktır. Kötü görme prognozunun ana nedenidir. ²⁾

Ayrıca ön vitreusta inflamatuar hücreler, kistoid makula ödemi (%3), hipotoni (%9), optik nörit ve retinal vaskülit bildirilmiştir. Büyük bir kohortta, ilk muayenede hastaların üçte birinde görme bozukluğu olduğu rapor edilmiştir. Bant keratopati, sekonder katarakt ve glokom komplikasyonlarının kümülatif olarak vakaların yaklaşık %67’sinde geliştiği bildirilmiştir.

Q Çocuğum ağrımıyor ama üveit olduğu söylendi, görmezden gelebilir miyim?

A

Görmezden gelmek görme kaybı riski taşır. JİA ilişkili üveit tam olarak “ağrısız üveit”in (White uveitis) temsili hastalığıdır; semptomsuz olarak inflamasyon devam eder ve bant keratopati, katarakt, glokom ilerler. Semptom olmasa bile düzenli göz muayenesi görmeyi korumanın tek yoludur.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

JİA ilişkili üveit, otoimmün mekanizmalı kronik inflamatuar bir hastalıktır ve gelişiminde çevresel faktörler ile birden fazla genin etkileşimi rol oynar. İnflamatuar sitokinlerin (IL-1, IL-6, TNF-α) aşırı üretimi patogenezde merkezi rol oynar. Eklem sinovyumunda pannus adı verilen granülasyon dokusu oluşur ve uveada da benzer bir inflamatuar kaskad sürekli aktive olur.

Üveit gelişimi için risk faktörleri (Nordic guideline 2023)³⁾:

• Erken başlangıç: JİA başlangıcı 6 yaşından küçükken risk daha yüksektir.
• Antinükleer antikor (ANA) pozitifliği: Üveitli vakaların yaklaşık %80’i pozitiftir. Gelişme riski %45’e kadar yükselir.
• Belirli alt tipler: Persistan oligoartrit, RF negatif poliartrit, psoriatik artrit.
• Kısa hastalık süresi: İlk 4 yıl içinde vakaların %82-90’ı gelişir.
• HLA-DR5, HLA-DR11 ilişkili genetik yatkınlık.

Koruyucu faktörler (üveit gelişme riskini anlamlı şekilde azaltan)³⁾:

• Metotreksat (MTX): Tehlike oranı HR 0.14-0.63.
• Monoklonal TNF inhibitörleri (adalimumab): HR 0.09 (tek başına veya MTX ile birlikte).
• Etanersept (TNF reseptör inhibitörü) koruyucu etki göstermez: TNF monoklonal antikorundan farklı mekanizma nedeniyle etkili değildir.

Çocuğu olan ebeveynlere

Juvenil idiyopatik artrit tanısı konan çocuklar, göz belirtileri olmasa bile düzenli olarak göz doktoruna gitmelidir. Tarama aralığı, risk faktörlerine (JIA alt tipi, antinükleer antikor, başlangıç yaşı, tedavi ilaçları) göre bireysel olarak belirlenir. Metotreksat veya monoklonal TNF inhibitörleri ile tedavinin uygun şekilde sürdürülmesi, üveitin önlenmesine de yardımcı olur.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

JIA hastalarında üveit tanısı sıklıkla tarama muayeneleri sırasında konur. Semptomsuz evrede tespit, görme prognozunun iyileşmesiyle doğrudan ilişkilidir.

Göz Muayeneleri

• Yarık lamba biyomikroskopisi: Ön kamara inflamasyonu, kornea çökeltileri ve iris arka yapışıklıklarının değerlendirilmesi.
• Göz içi basınç ölçümü: Yüksek veya düşük göz içi basıncının kontrolü.
• Görme keskinliği testi: Yaşa uygun yöntemle yapılır. Küçük çocuklarda anestezi altında muayene gerekebilir.
• Pupil genişletilerek fundus muayenesi: Makula ödemi ve optik sinir değişikliklerinin değerlendirilmesi.
• OCT (Optik Koherens Tomografi): Kistoid makula ödeminin tespiti.

Serolojik Testler

• Antinükleer antikor (ANA): Pozitiflik (≥1:40) üveit riskini büyük ölçüde artırır. Oligoartiküler tipte ANA pozitifliği yüksektir ve üveitli vakaların yaklaşık %80’inde ANA pozitiftir.
• Romatoid faktör (RF): RF negatif poliartiküler tipte risk sınıflandırması için yararlıdır. Oligoartiküler tipte düşük pozitiflik oranı.
• HLA-B27: Entezit ilişkili artritte pozitif olma eğilimindedir ve akut tekrarlayan ön üveit ile ilişkilidir.
• ESR ve CRP: Sistemik tipte yükselir, ancak oligoartiküler tipte genellikle normaldir.

Tarama Aralığı (Riske Göre)

Risk sınıflandırması için kriterler; JIA alt tipi, ANA pozitifliği, başlangıç yaşı ve hastalık süresinin kombinasyonunu içerir. ^{3, 4)}

Risk katmanı	Ana kriterler	Tarama sıklığı
Yüksek risk	Oligoartrit + ANA pozitif + başlangıç yaşı ≤6 + hastalık süresi <4 yıl	3 ayda bir
Orta risk	Yukarıdakilerin bir kısmını karşılar	6 ayda bir
Düşük risk	Sistemik tip, RF pozitif poliartrit, ERA, başlangıç yaşı >6	12 ayda bir (sadece 2 yıl süreyle)

• MTX veya monoklonal TNF inhibitörü tedavisi sırasında tarama sıklığı azaltılabilir. ³⁾
• 16 yaşından sonra kendi kendine izleme geçilir, ancak Nordic kohortunda 434 vakadan 12’sinde 23 yaşında başlangıç bildirilmiştir. ³⁾

Ayırıcı Tanı

Artrit ve üveitin birlikte görüldüğü hastalıklar şunlardır: Ankilozan spondilit, Reiter sendromu, Psoriatik artrit, Sarkoidoz, İnflamatuvar bağırsak hastalığı, Juvenil sarkoidoz (EOS), Blau sendromu, TINU sendromu.

Q Ne sıklıkla göz doktoruna gitmem gerekir?

A

Riske bağlı olarak değişmekle birlikte, yüksek riskli (oligoartrit, ANA pozitif, 6 yaş altı başlangıç, hastalık süresi 4 yıldan az) hastalarda 3 ayda bir tarama önerilir. ^{3, 4)} Orta riskte 6 ayda bir, düşük riskte (sistemik tip, RF pozitif poliartrit vb.) 12 ayda bir 2 yıl süreyle izlem önerilir. Çocuk romatoloji uzmanı ve göz doktoru ile işbirliği içinde bireysel aralıklar belirlenmelidir.

5. Standart Tedavi

JİA ilişkili üveit yönetimi genellikle çocuk romatoloji uzmanı ve göz doktorunun ortak bakımını gerektirir. İnflamasyonun uzun süreli kontrolü, komplikasyonların önlenmesi ve görme korunması için temeldir. Üveit tedavi kılavuzları, lokal tedavi ile başlanmasını ve dirençli olgularda immünomodülatör tedavi ve biyolojik ajanların kademeli olarak eklenmesini önerir. ⁸⁾

Oküler Lokal Tedavi (Birinci Basamak)

• Betametazon (Rinderon) %0.1 göz damlası: Günde 4-6 kez (aktif dönem). Akut inflamasyon kontrolü için kullanılır.
• Deksametazon göz damlası: Benzer etki gösterir.
• Sikloplejik damla (Midrin P): Günde 1-3 kez. İris arka yapışıklıklarını önlemek ve pupil yönetimi için kullanılır. İnflamasyonun azaldığı dönemde sadece sikloplejik damla ile izlem yapılır.

Uzun Süreli Lokal Steroid Kullanımına Dikkat

Günde 3 defadan az kullanımda katarakt riski düşük kabul edilir, ancak göz içi basıncı artışı ve katarakt steroid damlalarının tipik yan etkileridir. Sürekli kullanımda göz içi basıncı ve lensin düzenli izlemi zorunludur.

Sistemik İmmünomodülatör Tedavi

İlaç	Doz ve Kullanım Şekli	Yeri
Metotreksat (MTX)	10-15 mg/m²/hafta (subkutan veya oral)	Birinci basamak. Üveit gelişme riski HR 0.14-0.63
Adalimumab	Vücut ağırlığı <30 kg: 20 mg/2 hafta, ≥30 kg: 40 mg/2 hafta (subkutan)	MTX yanıtsızlığında ikinci basamak. SYCAMORE çalışmasında etkinlik kanıtlanmıştır
İnfliksimab	5 mg/kg, 0/2/6. haftalarda, sonra 8 haftada bir (intravenöz)	Dirençli vakalarda seçenek
Tosilizumab (IL-6 inhibitörü)	JIA artritinde sigorta kapsamı mevcut	Üveit için kanıtlar birikmektedir
Etanersept	—	Üveitte etkisiz (TNF reseptör blokeri olduğu için)

Metotreksat (MTX), juvenil idiyopatik artrit ilişkili üveitte immünomodülatör tedavinin ilk seçeneğidir. ⁵⁾ Etkinin başlaması 4-12 hafta sürer. Vakaların %27-48’inde MTX tek başına inflamasyonu kontrol etmek için yetersizdir ve %20’si yan etkiler (kusma, karaciğer fonksiyon bozukluğu) yaşar. ²⁾

Adalimumab, MTX’e yanıtsız vakalarda ikinci seçenek olarak kabul edilir. SYCAMORE çalışması (Ramanan 2017) çift kör bir RCT’dir ve MTX+adalimumab kombinasyonunda tedavi başarısızlık oranını MTX tek başına grubuna kıyasla %60’tan %27’ye anlamlı şekilde düşürmüştür (P<0.0001). ⁶⁾ Pediatrik non-enfeksiyöz üveitte sigorta kapsamındadır. Monoklonal TNF antikoru olduğu için, TNF reseptör blokeri etanerseptin aksine üveite karşı koruyucu etkiye sahiptir. ³⁾

ADJUVITE çalışması (Quartier 2018), erken kronik JIA ilişkili anterior üveitte adalimumabın çift kör bir RCT’sidir. ⁷⁾ Erken başlamanın faydalarını gösteren bir çalışma olarak kabul edilir.

TNF inhibitörlerine başlamadan önce tüberküloz, HBV taraması ve enfeksiyon değerlendirmesi yapılması zorunludur. Oftalmik inflamasyon derneği üyesi bir göz doktoru ile koordineli yönetim ve uygulama gereklidir. ⁹⁾

Komplikasyon Tedavisi

• Bant keratopati: EDTA şelasyonu veya eksimer lazer ablasyonu.
• Eşlik eden katarakt: Fakoemülsifikasyon + göz içi lens implantasyonu (inflamasyon kontrolü sağlandıktan sonra). Küçük çocuklarda lens implante edilmeyip kontakt lens düzeltmesi tercih edilebilir. Ambliyopiyi önlemek için eş zamanlı arka kapsülotomi ve ön vitrektomi yapılır.
• Sekonder glokom: Aköz hümör üretimini baskılayan damlalar. Dirençli vakalarda trabekülotomi, trabekülektomi veya Baerveldt implantı düşünülür.

Q Adalimumab mutlaka kullanılmalı mı?

A

Mutlaka değil, ancak SYCAMORE çalışması (Ramanan 2017) tedavi başarısızlık oranını MTX tek başına %60’tan %27’ye anlamlı şekilde düşüren güçlü kanıtlar sunmaktadır. ⁶⁾ Mevcut standart yaklaşım, aşamalı bir yaklaşımdır: önce MTX, yeterli inflamasyon kontrolü sağlanamazsa adalimumab eklenmesi düşünülür. Çocuğun gelecekteki görüşünü korumak için gerekli görüldüğünde agresif tedavi önerilir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

JIA ilişkili üveitin patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır, ancak esas olarak immünolojik mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir.

Hücresel bağışıklık: CD4+ T hücreleri (Th17 baskın) uvea dokusuna sızar ve IL-17, IL-6, TNF-α üretir. İnflamatuar sitokinlerin aşırı üretimi vasküler endotel geçirgenliğini artırarak iris ve siliyer cisimde ödem ve inflamatuar hücre infiltrasyonunu sürdürür. Eklem sinovyumunda pannus oluşumu → kıkırdak ve kemik yıkımı yolunu izler, ancak ateş, halsizlik, anemi ve büyüme geriliği gibi sistemik semptomlar da indüklenir.

Otoantikorlarla ilişki: Antinükleer antikor (ANA) pozitifliği, üveitli vakaların yaklaşık %80’inde görülür. Oligoartiküler tipte HLA-DR5 (DRB1*1101) ve HLA-DR11 ile ilişki bildirilmiştir. Otoantijene özgü T hücre yanıtı ve klasik kompleman yolunun aktivasyonu da rol oynar.

Artritten patofizyolojik ayrışma: Üveit, artrit semptomlarının yatışmasından sonra bağımsız olarak devam edebilir. Farklı inflamatuar yollarla sürdürüldüğü için artrit kontrol altında olsa bile sürekli oftalmolojik izlem gereklidir.

Kronik inflamasyon sonucu oluşan başlıca doku değişiklikleri:

• Bant keratopati (%32): Kalsiyumun kornea epiteli altındaki Bowman tabakasında birikmesi.
• Arka sineşi (%28): İris ile lens arasında fibröz yapışıklık sonucu pupil bloğu oluşur.
• Sekonder katarakt (%22): Hem inflamasyon hem de steroidler lens opasitesine neden olur.
• Sekonder glokom (%15): Çevresel arka sineşiye bağlı aköz hümör çıkış bozukluğu, steroid glokomu.
• Kistoid maküla ödemi (%3): Görme prognozunu etkileyen ciddi komplikasyon.

---

7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektif (araştırma aşamasındaki raporlar)

Hastalar için: Lütfen okuyun

Aşağıdaki içerikler şu anda araştırma aşamasında veya klinik çalışma aşamasındadır ve genel hastanelerde alınabilecek standart tedaviler değildir. Gelecekteki tıbbi gelişmelerle ilgili uzmanlara yönelik referans bilgilerdir.

SYCAMORE çalışmasının sonuçları

Ramanan ve ark. (2017) tarafından yapılan çift kör randomize kontrollü çalışmada, MTX tek başına grubuna karşı MTX+adalimumab grubunda tedavi başarısızlık oranı %27’ye karşı %60 (P<0.0001) olarak bulunmuştur. ⁶⁾ Bu çalışma, adalimumabın pediatrik non-enfeksiyöz üveit için onaylanmasının temelini oluşturmuştur. Çalışmadan çıkma kriterleri belirlenerek uzun dönem takip verileri de toplanmıştır.

Biyolojik Ajanlar Çağında Görme Prognozu

Cann ve ark. (2018) tarafından Bristol bölgesinde yapılan retrospektif bir çalışmada, 166 çocuk non-enfeksiyöz üveit hastasında biyolojik ajan kullanım oranı %35’e ulaşmış ve görme kaybı insidansı (logMAR>0.3) 0.05/göz-yılı, ciddi görme kaybı (logMAR≥1.0) ise 0.01/göz-yılı olarak bulunmuştur. ²⁾ Bu, biyolojik ajanlar öncesi 0.10/göz-yılı oranına göre bir iyileşme olup tedavideki ilerlemeyi göstermektedir.

MIWGUC 2023 Revize Önerileri

Foeldvari ve ark. (2023) tarafından çok uluslu çalışma grubu (MIWGUC) tarafından yayınlanan en son önerilerde, MTX’e dirençli JIA ilişkili üveitte erken adalimumab başlanması ve etanerseptin üveit tedavisi olarak seçilmemesi açıkça tavsiye edilmiştir. ¹⁰⁾

JAK İnhibitörleri ve Yeni Ajanlar

Ruksolitinib ve tofasitinib gibi JAK inhibitörlerinin dirençli JIA ilişkili üveitte etkinliği olgu sunumları ve küçük serilerde bildirilmiş olmakla birlikte, şu anda kesin kanıtlar elde edilmemiştir.

Erişkin Geçiş Dönemi Sorunları

Nordik kohortta, JIA hastalarında 16 yaş sonrası erişkin döneme geçişte de yeni üveit vakaları gözlenmiştir (434 vakadan 12’si 23 yaşında yeni başlangıçlı). Çocukluktan erişkinliğe kesintisiz geçiş bir zorluk oluşturmaktadır. ³⁾ MTX ve MMF teratojenik olduğundan, doğurganlık çağındaki kadınlarda ilaç seçiminde adalimumab nispeten daha güvenli bir seçenek olarak kabul edilir.

---

8. Kaynaklar

1. Clarke SLN, Sen ES, Ramanan AV. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Pediatr Rheumatol. 2016;14:27.
2. Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious Paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16(1):51. doi:10.1186/s12969-018-0266-5. PMID:30081917; PMCID:PMC6080499.
3. Leinonen S. A Nordic screening guideline for juvenile idiopathic arthritis-related uveitis. Acta Ophthalmologica. 2023;101:465-468.
4. Angeles-Han ST, Ringold S, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis. Arthritis Care Res. 2019;71(6):703-716.
5. Heiligenhaus A, Michels H, Schumacher C, et al. Evidence-based, interdisciplinary guidelines for anti-inflammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int. 2012;32(5):1121-1133.
6. Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, et al. Adalimumab plus Methotrexate for Uveitis in Juvenile Idiopathic Arthritis (SYCAMORE). N Engl J Med. 2017;376(17):1637-1646.
7. Quartier P, Baptiste A, Despert V, et al. ADJUVITE: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial of adalimumab in early onset, chronic, juvenile idiopathic arthritis-associated anterior uveitis. Ann Rheum Dis. 2018;77(7):1003-1011.
8. 日本眼炎症学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
9. 日本眼炎症学会 TNF阻害薬使用検討委員会. 非感染性ぶどう膜炎に対するTNF阻害薬使用指針および安全対策マニュアル（改訂第2版、2019年版）. 日眼会誌. 2019.
10. Foeldvari I, Maccora I, Petrushkin H, et al. New and updated recommendations for the treatment of JIA associated uveitis (MIWGUC). Arthritis Care Res. 2023;75(5):975-982.