Juvenil idiyopatik artrite bağlı üveit

Bu hastalığın önemli noktaları

• Juvenil idiyopatik artrit (JİA), 16 yaşından küçük çocuklarda görülen kronik bir artrittir ve üveit en önemli göz komplikasyonudur.
• Genellikle erken dönemde asemptomatiktir ve “Beyaz üveit” olarak tanımlanır.
• Çocuk üveitlerinin %41-47’sini oluşturur ve tanıdaki gecikme ciddi görme kaybına yol açabilir. ¹⁾
• Oligoartiküler JİA’da en sık görülür (yaklaşık %20), ANA pozitif, erken başlangıçlı ve kısa hastalık süresi olan hastalarda risk daha yüksektir. ³⁾
• SYCAMORE çalışması (Ramanan 2017), adalimumab+MTX kombinasyonunun tedavi başarısızlık oranını %27’ye karşı %60’a düşürdüğünü kanıtlamıştır. ⁶⁾
• Tarama sayesinde erken tanı mümkün hale gelmiş ve monoklonal TNF inhibitörlerinin kullanıma girmesiyle birlikte görme prognozu iyileşmektedir. ²⁾
• Göz komplikasyonları (bant keratopati, iris arka sineşisi, katarakt, glokom) vakaların %67’sinden fazlasında gelişebilir ve uygun tedavi ile düzenli takip, görme yetisini korumanın anahtarıdır.

1. Juvenil idiyopatik artrite bağlı üveit nedir?

Juvenil İdiyopatik Artrit (JİA), 16 yaşından küçük çocuklarda ortaya çıkan, nedeni bilinmeyen kronik artritlerin genel adıdır. Eskiden juvenil romatoid artrit olarak da adlandırılırdı. Uluslararası Romatoloji Derneği ILAR kriterlerine göre 7 alt tipe ayrılır: sistemik, oligoartiküler, RF negatif poliartiküler, RF pozitif poliartiküler, psoriatik artrit, entezit ilişkili artrit ve sınıflandırılamayan. Bunlardan sistemik, oligoartiküler, RF negatif poliartiküler ve RF pozitif poliartiküler olan dört tip, eski juvenil romatoid artrit (JRA) tanımına karşılık gelir ve JİA’nın %94’ünü oluşturur.

Kronik üveit, JIA’nın en önemli göz komplikasyonudur ve çocukluk çağı üveitlerinin en sık nedenidir. Tüm çocukluk çağı üveitlerinin %41-47’sini oluşturur.¹⁾ Üveit çoğunlukla artrit başlangıcından sonra ortaya çıkar, ancak %3-7’sinde artritten önce gelişir. Başlangıca kadar geçen medyan süre 5,5 aydır ve genellikle artrit başlangıcından sonraki 5-7 yıl içinde, özellikle %82-90’ı ilk 4 yıl içinde ortaya çıkar.³⁾

Üveit görülme sıklığı, JİA’nın alt tipine bağlı olarak büyük ölçüde değişir.

JIA alt tipi	Üveit birliktelik oranı	Risk
Persistan oligoartrit	%41-46	Yüksek
RF negatif poliartrit	%5-23	Orta-yüksek
Psoriatik artrit	%10-36	Orta
Entezit ile ilişkili artrit	%7-25	Orta
Sistemik tip	%0	Düşük

³⁾

Oligoartiküler tipte yaklaşık %20, poliartiküler tipte yaklaşık %5 oranında görülür ve sistemik tipte ortaya çıkmadığı kabul edilir. Nordic kohortunda tüm JİA hastalarının %10-22’sinde üveit komplikasyonu olduğu doğrulanmıştır. ³⁾

Q Juvenil idiyopatik artrite bağlı üveit neden sıklıkla gözden kaçar?

A

Başlangıçta kızarıklık, ağrı ve fotofobi gibi subjektif semptomlar neredeyse hiç yoktur ve “Beyaz üveit” olarak tanımlanacak kadar sessiz ilerler. Özellikle küçük çocuklarda subjektif semptomların ifade edilmesi yetersizdir ve muayene zor olabilir. Yarık lamba mikroskobu ile düzenli tarama yapılmadan tespit edilmesi son derece zordur.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Mahendradas P, et al. Reactivation of juvenile idiopathic arthritis associated uveitis with posterior segment manifestations following anti-SARS-CoV-2 vaccination. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9043884. License: CC BY.

Ön segment fotoğrafında, arka sineşiye bağlı düzensiz pupil ve kornea endotelinde keratik presipitatlar görülmektedir. Fundus fotoğrafı ve OCT, sağ gözde bulanıklık ve kistoid makula ödemi göstererek juvenil idiyopatik artrite bağlı üveitin klinik bulgularını ortaya koymaktadır.

Öznel Belirtiler

JIA ile ilişkili üveitin en belirgin özelliği erken dönemde asemptomatik olmasıdır.

• Asemptomatik (çoğunluk): Konjesyon, göz ağrısı ve fotofobi sıklıkla yoktur. Bu durum uzun süreli tanı gecikmesine yol açar.
• Bulanık görme ve görme azalması: Enflamasyon ilerleyip komplikasyonlar (katarakt, makula ödemi) ortaya çıktığında sıklıkla fark edilir.
• Baş pozisyon anormalliği ve konsantrasyon azalması: Küçük çocuklarda karakteristik bir semptom olarak ortaya çıkabilir.
• İstisna: HLA-B27 pozitif erkek çocuklarda akut tekrarlayan ön üveit olarak kızarıklık, göz ağrısı ve fotofobi görülür.

Asemptomatik olmanın tehlikesi

Semptom olmaksızın aylarca hatta yıllarca süren göz içi inflamasyonu olabilir. Bu süre zarfında bant keratopati ve katarakt gibi geri dönüşümsüz komplikasyonlar gelişebilir. Semptom olmasa bile düzenli göz muayenesi şarttır.

Klinik Bulgular ve Komplikasyonlar

JİA ile ilişkili üveitlerin %97,8’i ön üveit (iridosiklit) şeklindedir ve tipik olarak iki taraflı, non-granülomatözdür. ²⁾ Göz muayenesi sırasında genellikle birçok komplikasyon zaten mevcuttur.

Bant keratopatisi

Görülme sıklığı: Vakaların yaklaşık %32’si

Kronik inflamasyon nedeniyle korneanın merkezinde kalsiyum birikimi. Görme kaybına neden olur. EDTA şelasyonu ve excimer lazer ile tedavi edilir.

Arka sineşi

Görülme sıklığı: Vakaların yaklaşık %28’i

İris ve lensin yapışması. Genellikle tanı anında zaten mevcuttur ve pupil bloğuna neden olur. Midriyatik ilaçlarla önleme önemlidir.

Eşlik eden katarakt

Kümülatif insidans: 0,05/göz-yılı

Uzun süreli inflamasyon ve steroid kullanımına bağlı olarak gelişir (yaklaşık %22). Aktif inflamasyon kontrolü altında katarakt cerrahisi gerekir.

Sekonder glokom

Kümülatif insidans: 0.03/göz-yılı

%15’inde görülür. JİA ilişkili üveitte idiyopatik üveite göre daha sıktır. Görme prognozunun kötü olmasının ana nedenidir. ²⁾

Ayrıca ön vitreusta inflamatuar hücreler, kistoid makula ödemi (%3), düşük göz içi basıncı (%9), optik nörit ve retinal vaskülit raporları da bulunmaktadır. Büyük bir kohortta, ilk muayenede hastaların üçte birinde zaten görme bozukluğu olduğu bildirilmiştir. Korneal bant dejenerasyonu, arka kapsül opasifikasyonu ve glokom komplikasyonlarının vakaların yaklaşık %67’sinde kümülatif olarak ortaya çıktığı rapor edilmiştir.

Q Çocuğum ağrı hissetmiyor ama üveit teşhisi konuldu, bunu ihmal edebilir miyim?

A

Tedavi edilmezse görme kaybı riski vardır. JİA ile ilişkili üveit, tam olarak “ağrısız üveit”in temsili hastalığıdır (Beyaz üveit) ve semptomsuz olarak iltihap devam eder, bant keratopati, katarakt ve glokom ilerler. Semptom olmasa bile düzenli olarak göz doktoruna gitmeye devam etmek, görmeyi korumak için tek yoldur.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

JIA ile ilişkili üveit, otoimmün mekanizmalarla ortaya çıkan kronik inflamatuar bir hastalıktır ve gelişiminde çevresel faktörler ile birden fazla genin etkileşimi rol oynar. İnflamatuar sitokinlerin (IL-1, IL-6, TNF-α) aşırı üretimi, hastalığın patogenezinde merkezi bir rol oynar. Eklem sinovyumunda pannus adı verilen granülasyon dokusu oluşur ve üveada da benzer bir inflamatuar kaskad sürekli olarak aktive olur.

Üveit gelişimi için risk faktörleri (Nordic guideline 2023)³⁾:

• Erken başlangıç: JIA başlangıcı 6 yaşından küçükken özellikle yüksek risk.
• Antinükleer antikor (ANA) pozitifliği: Üveitli hastaların yaklaşık %80’inde pozitiftir. Hastalık gelişme riski %45’e kadar yükselir.
• Belirli alt tipler: Persistan oligoartrit, RF-negatif poliartrit, psoriatik artrit.
• Hastalık süresinin kısa olması: Başlangıçtan itibaren ilk 4 yıl içinde %82-90’ı ortaya çıkar.
• HLA-DR5, HLA-DR11 ile ilişkili genetik yatkınlık.

Koruyucu faktörler (üveit gelişme riskini anlamlı şekilde azaltan) ³⁾:

• Metotreksat (MTX)：Tehlike oranı HR 0,14-0,63.
• Monoklonal TNF inhibitörü (adalimumab): HR 0.09 (tek başına veya MTX ile birlikte).
• Etanersept (TNF reseptör inhibitörü) koruyucu etki göstermez: TNF monoklonal antikorlarından farklı bir mekanizmaya sahip olduğu için etkili değildir.

Çocuk sahibi ebeveynlere

Juvenil idiyopatik artrit tanısı konan çocuklar, göz belirtileri olmasa bile düzenli olarak göz doktoruna gitmelidir. Tarama aralıkları risk faktörlerine (JİA alt tipi, antinükleer antikor, başlangıç yaşı, tedavi ilaçları) göre bireysel olarak belirlenir. Metotreksat veya monoklonal TNF inhibitörleri ile tedavinin uygun şekilde sürdürülmesi, üveitin önlenmesine de yardımcı olur.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

JIA hastalarında üveit tanısı genellikle tarama muayeneleri sırasında konur. Semptomsuz evrede tespit edilmesi, görme prognozunun iyileşmesiyle doğrudan ilişkilidir.

Göz Muayeneleri

• Yarık lamba biyomikroskopisi: Ön kamara inflamasyonu, kornea endotelinde çökeltiler ve iris arka yapışıklıkları değerlendirilir.
• Göz içi basıncı ölçümü: Yüksek/düşük göz içi basıncını kontrol eder.
• Görme testi: Yaşa uygun yöntemle yapılır. Küçük çocuklarda bazen anestezi altında test gerekebilir.
• Pupil dilatasyonu ile fundus muayenesi: Makula ödemi ve optik sinir değişikliklerinin değerlendirilmesi.
• OCT (Optik Koherens Tomografi): Kistoid makula ödeminin tespiti.

Serolojik testler

• Antinükleer antikor (ANA): Pozitif (1:40 ve üzeri) üveit riskini önemli ölçüde artırır. Oligoartiküler tipte antinükleer antikor pozitifliği yüksektir ve üveitli vakaların yaklaşık %80’inde pozitiflik görülür.
• Romatoid faktör (RF): RF negatif poliartiküler tipte risk sınıflandırması için yararlıdır. Oligoartiküler tipte düşük pozitiflik oranı.
• HLA-B27: Entezit ilişkili artritte pozitif olma eğilimindedir ve akut tekrarlayan ön üveit ile ilişkilidir.
• ESR ve CRP: Sistemik tipte yüksektir, ancak oligoartiküler tipte genellikle normaldir.

Tarama aralığı (riske göre)

Risk sınıflandırması için JIA alt tipi, ANA pozitifliği, başlangıç yaşı ve hastalık süresi birleştirilir.^{3, 4)}

Risk katmanı	Ana kriterler	Tarama sıklığı
Yüksek risk	Oligoartrit + ANA pozitif + başlangıç ≤6 yaş + hastalık süresi <4 yıl	3 ayda bir
Orta risk	Yukarıdakilerin bir kısmını karşılar	6 ayda bir
Düşük risk	Sistemik tip, RF pozitif poliartrit, ERA, başlangıç >6 yaş	12 ayda bir (sadece 2 yıl boyunca)

• MTX ve monoklonal TNF inhibitörü tedavisi sırasında tarama sıklığı azaltılabilir. ³⁾
• 16 yaşından sonra kendi kendine izleme geçilir, ancak Nordic kohortunda 434 vakadan 12’sinde 23 yaşında da hastalık başlangıcı bildirilmiştir. ³⁾

Ayırıcı tanı

Artrit ve üveitin birlikte görüldüğü hastalıklar olarak şunlar ayırt edilmelidir: Ankilozan spondilit, Reiter sendromu, Psoriatik artrit, Sarkoidoz, İnflamatuvar bağırsak hastalığı, Juvenil sarkoidoz (EOS), Blau sendromu, TINU sendromu.

Q Ne sıklıkla göz muayenesi olmam gerekir?

A

Riske göre değişmekle birlikte, yüksek riskli (oligoartiküler tip, ANA pozitif, 6 yaş altı başlangıç ve hastalık süresi 4 yıldan kısa) hastalarda 3 ayda bir tarama önerilir. ^{3, 4)} Orta riskte 6 ayda bir, düşük riskte (sistemik tip, RF pozitif poliartiküler tip gibi) ise 12 ayda bir olmak üzere 2 yıl süreyle izlem önerilir. Sorumlu pediatrik romatolog ve göz doktoru ile iş birliği içinde bireysel aralıkların belirlenmesi önemlidir.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

JIA ile ilişkili üveit yönetimi genellikle pediatrik romatolog ve göz doktorunun ortak bakımını gerektirir. Uzun süreli inflamasyon kontrolü, komplikasyonların önlenmesi ve görme korunmasının temelidir. Üveit tedavi kılavuzları, topikal tedavi ile başlanmasını ve dirençli vakalarda immünomodülatör tedavi ile biyolojik ajanların kademeli olarak eklenmesini önermektedir. ⁸⁾

Göz lokal tedavisi (birinci adım)

• Betametazon (Rinderon) %0.1 göz damlası: Günde 4-6 kez (aktif dönem). Enflamasyonun akut kontrolü için kullanılır.
• Deksametazon göz damlası: Eşdeğer etki gösterir.
• Sikloplejik (midriyatik) damla (Mydrin P göz damlası): Günde 1-3 kez. Arka sineşiyi önlemek ve pupil yönetimini sağlamak için kullanılır. Enflamasyonun sakin olduğu dönemlerde sadece sikloplejik damla ile takip edilir.

Uzun süreli lokal steroid kullanımına dikkat

Günde 3 defadan az kullanımda katarakt riskinin düşük olduğu belirtilse de, göz içi basıncı artışı ve katarakt, steroid göz damlalarının tipik yan etkileridir. Sürekli kullanım sırasında göz içi basıncı ve lensin düzenli olarak izlenmesi zorunludur.

Sistemik immünomodülatör tedavi

İlaç	Doz ve uygulama	Rol
Metotreksat (MTX)	10-15 mg/m²/hafta (subkutan veya oral)	Birinci basamak. Üveit gelişme riski HR 0.14-0.63
Adalimumab	Vücut ağırlığı <30 kg: 20 mg/2 hafta, ≥30 kg: 40 mg/2 hafta (deri altı)	MTX’e yanıtsız vakalarda ikinci seçenek. SYCAMORE çalışmasında etkinliği kanıtlanmıştır.
İnfliksimab	5 mg/kg, 0/2/6. haftada, ardından 8 haftada bir (infüzyon)	Tedaviye dirençli vakalarda seçenek
Tosilizumab (IL-6 inhibitörü)	JIA artritinde sigorta kapsamı mevcut	Üveit için kanıt birikimi devam ediyor
Etanersept	—	Üveitte etkisiz (TNF reseptör inhibitörü olduğu için)

Metotreksat (MTX), juvenil idiyopatik artrit ilişkili üveitin immünomodülatör tedavisinde ilk seçenektir. ⁵⁾ Etkinin ortaya çıkması 4-12 hafta sürer. Vakaların %27-48’inde MTX tek başına inflamasyonu yeterince kontrol edemez ve %20’sinde yan etkiler (kusma, karaciğer fonksiyon bozukluğu) görülür. ²⁾

Adalimumab, MTX’ye yanıt vermeyen hastalarda ikinci basamak tedavi olarak kabul edilir. SYCAMORE çalışması (Ramanan 2017), çift kör randomize kontrollü bir çalışma olup, MTX tek başına grubuna kıyasla MTX+adalimumab kombinasyon grubunda tedavi başarısızlık oranını %60’tan %27’ye anlamlı şekilde düşürmüştür (P<0.0001). ⁶⁾ Çocuklarda enfeksiyöz olmayan üveit tedavisinde sigorta kapsamındadır. Monoklonal bir TNF antikoru olduğu için, TNF reseptör blokeri olan etanerseptin aksine üveite karşı koruyucu etkiye sahiptir. ³⁾

ADJUVITE çalışması (Quartier 2018), adalimumabın erken kronik JİA ile ilişkili ön üveite karşı çift kör randomize kontrollü bir çalışmasıdır. ⁷⁾ Erken başlatmanın faydasını gösteren bir çalışma olarak değerlendirilmektedir.

TNF inhibitörlerinin başlanmasından önce tüberküloz, HBV taraması ve enfeksiyon değerlendirmesinin yapılması zorunludur. Uveit derneği üyesi göz doktorları ile işbirliği içinde uygulama ve yönetim gereklidir. ⁹⁾

Komplikasyon Tedavisi

• Bant keratopati: EDTA şelasyonu ve excimer lazer ablasyonu.
• Eşlik eden katarakt: Fakoemülsifikasyon + göz içi lens implantasyonu (inflamasyon kontrolü sağlandıktan sonra uygulanır). Küçük çocuklarda göz içi lensi yerleştirilmeyip kontakt lens düzeltmesi tercih edilebilir. Ambliyopiyi önlemek için ameliyat sonrası arka kapsülotomi ve ön vitrektomi birlikte uygulanır.
• Sekonder glokom: Aköz üretimini baskılayan damlalar. Dirençli vakalarda trabekülektomi, filtrasyon cerrahisi veya Baerveldt implantı düşünülür.

Q Adalimumab mutlaka kullanılmalı mı?

A

Her zaman olmasa da, SYCAMORE çalışması (Ramanan 2017), tedavi başarısızlık oranını MTX tek başına %60’tan %27’ye anlamlı şekilde düşürdüğüne dair güçlü kanıtlar sunmaktadır. ⁶⁾ Önce MTX kullanılması ve yeterli inflamasyon kontrolü sağlanamadığında adalimumab eklenmesinin düşünüldüğü aşamalı bir yaklaşım, günümüzdeki standart görüştür. Çocuğun gelecekteki görme yetisini korumak için gerekli görüldüğünde agresif tedavi önerilir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Patogenez

JIA ile ilişkili üveitin patogenezi tam olarak anlaşılmamış olmakla birlikte, immünolojik mekanizmaların baskın olduğu düşünülmektedir.

Hücresel bağışıklık: CD4+ T hücreleri (Th17 baskın) üvea dokusuna sızarak IL-17, IL-6 ve TNF-α üretir. Aşırı inflamatuar sitokin üretimi, vasküler endotel geçirgenliğini artırarak iris ve siliyer cisimde ödem ve inflamatuar hücre infiltrasyonunu sürdürür. Eklem sinovyumunda pannus oluşumu → kıkırdak ve kemik yıkımı yolunu izler; ayrıca ateş, halsizlik, anemi ve büyüme geriliği gibi sistemik semptomlar da indüklenir.

Otoantikorlarla ilişki: Antinükleer antikor (ANA) pozitifliği, üveitli hastaların yaklaşık %80’inde görülür. Oligoartiküler tipte HLA-DR5 (DRB1*1101) ve HLA-DR11 ile ilişki bildirilmiştir. Otoantijene özgü T hücre yanıtı ve klasik kompleman yolunun aktivasyonu da rol oynar.

Artrit ile hastalık ayrışması: Artrit semptomları yatıştıktan sonra bile üveit bağımsız olarak devam edebilir. Farklı inflamasyon yollarıyla sürdüğü için, artrit sakinleşmiş olsa bile sürekli oftalmolojik izlem gereklidir.

Kronik inflamasyon sonucu ortaya çıkan başlıca doku değişiklikleri:

• Bant şeklinde korneal dejenerasyon (%32): Kalsiyumun kornea epiteli altındaki Bowman tabakasında birikmesi.
• İris arka yapışıklığı (%28): İris ile lens arasındaki fibröz yapışıklık pupil bloğuna neden olur.
• Sekonder katarakt (%22): Hem inflamasyon hem de steroidler lens opasitesine neden olur.
• Sekonder glokom (%15): Sirküler posterior sineşiye bağlı aköz hümör çıkışında bozulma, steroid glokomu.
• Kistoid makula ödemi (%3): Görme prognozunu etkileyen ciddi bir komplikasyon.

---

7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)

Hastalar için: Lütfen okuyun

Aşağıdaki içerik şu anda araştırma aşamasında veya klinik deneylerdedir ve genel hastanelerde sunulan standart bir tedavi değildir. Gelecekteki tıbbi gelişmelerle ilgili uzmanlara yönelik referans bilgileridir.

SYCAMORE çalışmasının sonuçları

Ramanan ve ark. (2017) tarafından yapılan çift kör randomize kontrollü çalışma, MTX monoterapisi grubuna karşı MTX+adalimumab grubunda, adalimumab grubunda tedavi başarısızlık oranını %27’ye karşı %60’a (P<0.0001) düşürdüğünü göstermiştir. ⁶⁾ Bu çalışma, çocukluk çağı non-enfeksiyöz üveitinde adalimumabın onaylanmasının temelini oluşturmuştur. Çalışma durdurma kriterleri belirlenmiş ve uzun dönem takip verileri de biriktirilmiştir.

Biyolojik ajanlar çağında görme prognozu

Cann ve ark. (2018) tarafından Bristol bölgesinde yapılan retrospektif bir çalışmada, 166 pediatrik non-enfeksiyöz üveit hastasında biyolojik ajan kullanım oranı %35’e ulaşmış ve görme kaybı insidansı (logMAR>0.3) 0.05/göz-yılı, ciddi görme kaybı (logMAR≥1.0) ise 0.01/göz-yılı olarak bulunmuştur. ²⁾ Bu, biyolojik ajanların kullanıma girmesinden önceki 0.10/göz-yılı değerine göre bir iyileşme olup tedavideki ilerlemenin bir göstergesidir.

MIWGUC 2023 Revize Önerileri

Foeldvari ve ark. (2023) tarafından oluşturulan çok uluslu çalışma grubu (MIWGUC) güncel önerileri, MTX’e yanıtsız JIA ilişkili üveitte erken adalimumab başlanmasını ve etanerseptin üveit tedavisi olarak seçilmemesini açıkça tavsiye etmektedir. ¹⁰⁾

JAK inhibitörleri ve yeni formülasyonlar

Ruksolitinib ve tofasitinib gibi JAK inhibitörlerinin tedaviye dirençli JIA ilişkili üveitte etkinliği olgu sunumları ve küçük serilerde bildirilmiş olmakla birlikte, şu anda kesin kanıtlar elde edilmemiştir.

Yetişkin geçiş döneminin zorlukları

Nordic kohortunda, JIA hastalarının 16 yaşından sonra yetişkin döneme geçişinde de yeni vaka görüldüğü (434 vakadan 12’si 23 yaşında yeni tanı almıştır) ve çocukluktan yetişkinliğe kesintisiz bir geçişin zorluk teşkil ettiği bildirilmiştir.³⁾ MTX ve MMF teratojenik olduğundan, doğurganlık çağındaki kadınlarda ilaç seçiminde adalimumab nispeten güvenli bir seçenek olarak kabul edilir.

---

8. Kaynakça

1. Clarke SLN, Sen ES, Ramanan AV. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Pediatr Rheumatol. 2016;14:27.
2. Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious Paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16(1):51. doi:10.1186/s12969-018-0266-5. PMID:30081917; PMCID:PMC6080499.
3. Leinonen S. A Nordic screening guideline for juvenile idiopathic arthritis-related uveitis. Acta Ophthalmol. 2023;101(4):465-468. doi:10.1111/aos.15299. PMID:36458735.
4. Angeles-Han ST, Ringold S, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis. Arthritis Care Res. 2019;71(6):703-716.
5. Heiligenhaus A, Michels H, Schumacher C, Kopp I, Neudorf U, Niehues T, Baus H, Becker M, Bertram B, Dannecker G, Deuter C, Foeldvari I, Frosch M, Ganser G, Gaubitz M, Gerdes G, Horneff G, Illhardt A, Mackensen F, Minden K, Pleyer U, Schneider M, Wagner N, Zierhut M, German Ophthalmological Society, Society for Childhood and Adolescent Rheumatology, German Society for Rheumatology. Evidence-based, interdisciplinary guidelines for anti-inflammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int. 2012;32(5):1121-1133. doi:10.1007/s00296-011-2126-1. PMID:22083610.
6. Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, et al. Adalimumab plus Methotrexate for Uveitis in Juvenile Idiopathic Arthritis (SYCAMORE). N Engl J Med. 2017;376(17):1637-1646. doi:10.1056/NEJMoa1614160. PMID:28445659.
7. Quartier P, Baptiste A, Despert V, Allain-Launay E, Koné-Paut I, Belot A, Kodjikian L, Monnet D, Weber M, Elie C, Bodaghi B, ADJUVITE Study Group.. ADJUVITE: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial of adalimumab in early onset, chronic, juvenile idiopathic arthritis-associated anterior uveitis. Ann Rheum Dis. 2018;77(7):1003-1011. doi:10.1136/annrheumdis-2017-212089. PMID:29275333.
8. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
9. 日本眼炎症学会 TNF阻害薬使用検討委員会. 非感染性ぶどう膜炎に対するTNF阻害薬使用指針および安全対策マニュアル（改訂第2版、2019年版）. 日眼会誌. 2019.
10. Foeldvari I, Maccora I, Petrushkin H, et al. New and updated recommendations for the treatment of JIA associated uveitis (MIWGUC). Arthritis Care Res. 2023;75(5):975-982.