Viêm màng bồ đào liên quan đến Viêm khớp tự phát thiếu niên

Viêm khớp tự phát thiếu niên (JIA) là viêm khớp mạn tính ở trẻ dưới 16 tuổi, và viêm màng bồ đào là biến chứng mắt quan trọng nhất.
Thường không có triệu chứng ở giai đoạn đầu, được mô tả là “viêm màng bồ đào trắng”.
Chiếm 41-47% tổng số viêm màng bồ đào ở trẻ em, và chậm trễ chẩn đoán dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng. ¹⁾
Tỷ lệ mắc cao nhất ở thể thiểu khớp của JIA (khoảng 20%), nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân ANA dương tính, khởi phát trẻ và thời gian bệnh ngắn. ³⁾
Thử nghiệm SYCAMORE (Ramanan 2017) chứng minh rằng phối hợp adalimumab + MTX làm giảm tỷ lệ thất bại điều trị xuống 27% so với 60%. ⁶⁾
Tầm soát cho phép chẩn đoán sớm, và tiên lượng thị lực được cải thiện nhờ sự ra đời của các thuốc ức chế TNF đơn dòng. ²⁾
Các biến chứng mắt (thoái hóa giác mạc dải, dính mống mắt sau, đục thủy tinh thể, glôcôm) có thể xảy ra ở hơn 67% trường hợp, và điều trị thích hợp cùng theo dõi định kỳ là chìa khóa bảo vệ thị lực.

1. Viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên là gì

Viêm khớp tự phát thiếu niên (JIA) là thuật ngữ chung chỉ viêm khớp mạn tính không rõ nguyên nhân ở trẻ dưới 16 tuổi. Trước đây được gọi là viêm khớp dạng thấp thiếu niên. Theo tiêu chuẩn ILAR, được phân loại thành 7 thể (toàn thân, thiểu khớp, đa khớp RF âm tính, đa khớp RF dương tính, vảy nến, liên quan viêm điểm bám, và không phân loại). Trong đó, bốn thể: toàn thân, thiểu khớp, đa khớp RF âm tính và đa khớp RF dương tính tương ứng với viêm khớp dạng thấp thiếu niên (JRA) trước đây, chiếm 94% các trường hợp JIA.

Viêm màng bồ đào mạn tính là biến chứng mắt quan trọng nhất của JIA và là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm màng bồ đào ở trẻ em. Chiếm 41-47% tổng số viêm màng bồ đào ở trẻ em. ¹⁾ Viêm màng bồ đào thường xuất hiện sau khi khởi phát viêm khớp, nhưng trong 3-7% trường hợp xuất hiện trước. Thời gian trung vị đến khi khởi phát là 5,5 tháng, và thường xảy ra trong vòng 5-7 năm sau khi khởi phát viêm khớp, đặc biệt 82-90% trong 4 năm đầu. ³⁾

Tỷ lệ mắc viêm màng bồ đào thay đổi đáng kể tùy theo thể bệnh JIA.

Thể phụ JIA	Tỷ lệ mắc viêm màng bồ đào	Nguy cơ
Viêm khớp thiểu khớp dai dẳng	41-46%	Cao
Viêm đa khớp âm tính RF	5-23%	Trung bình đến cao
Viêm khớp vảy nến	10-36%	Trung bình
Viêm khớp liên quan viêm điểm bám	7-25%	Trung bình
Thể toàn thân	0%	Thấp

³⁾

Khoảng 20% ở thể ít khớp và khoảng 5% ở thể nhiều khớp, và không xảy ra ở thể toàn thân. Trong đoàn hệ Nordic, đã xác nhận rằng viêm màng bồ đào xảy ra ở 10-22% tổng số bệnh nhân JIA. ³⁾

Q Tại sao viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên thường bị bỏ sót?

Ở giai đoạn đầu, hầu như không có triệu chứng chủ quan như đỏ, đau hoặc sợ ánh sáng, và tiến triển âm thầm đến mức được mô tả là “viêm màng bồ đào trắng”. Đặc biệt ở trẻ nhỏ, các phàn nàn chủ quan rất hiếm và việc khám có thể khó khăn. Rất khó phát hiện nếu không có tầm soát định kỳ bằng đèn khe.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu mắt của viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên. Cho thấy dính mống mắt sau, tủa sau giác mạc và phù hoàng điểm ở mắt phải.

Mahendradas P, et al. Reactivation of juvenile idiopathic arthritis associated uveitis with posterior segment manifestations following anti-SARS-CoV-2 vaccination. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9043884. License: CC BY.

Ảnh đoạn trước cho thấy đồng tử không đều do dính mống mắt sau và tủa sau giác mạc. Ảnh đáy mắt và OCT cho thấy đục và phù hoàng điểm dạng nang ở mắt phải, thể hiện các dấu hiệu lâm sàng của viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên.

Triệu chứng chủ quan

Đặc điểm lớn nhất của viêm màng bồ đào liên quan đến JIA là không có triệu chứng ở giai đoạn đầu.

Không triệu chứng (đa số): Thường không có đỏ, đau mắt hoặc sợ ánh sáng. Điều này dẫn đến chậm trễ chẩn đoán kéo dài.
Nhìn mờ và giảm thị lực: Thường chỉ được nhận thấy khi viêm tiến triển và xảy ra biến chứng (đục thủy tinh thể, phù hoàng điểm).
Tư thế đầu bất thường và giảm tập trung: Có thể xuất hiện như triệu chứng đặc thù ở trẻ nhỏ.
Ngoại lệ: Ở trẻ trai dương tính với HLA-B27, biểu hiện như viêm màng bồ đào trước cấp tái phát với đỏ, đau và sợ ánh sáng.

Dấu hiệu lâm sàng và biến chứng

97,8% viêm màng bồ đào liên quan đến JIA có dạng viêm màng bồ đào trước (viêm mống mắt-thể mi), điển hình là hai bên và không u hạt. ²⁾ Khi khám mắt, thường đã có nhiều biến chứng.

Thoái hóa giác mạc dạng dải

Tần suất xuất hiện: khoảng 32% trường hợp

Lắng đọng canxi ở trung tâm giác mạc do viêm mãn tính. Gây suy giảm thị lực. Điều trị bằng EDTA chelation hoặc laser excimer.

Dính mống mắt sau

Tần suất xuất hiện: khoảng 28% trường hợp

Dính giữa mống mắt và thể thủy tinh. Thường đã có khi phát hiện, gây tắc đồng tử. Phòng ngừa bằng thuốc giãn đồng tử rất quan trọng.

Đục thủy tinh thể thứ phát

Tỷ lệ mắc tích lũy: 0,05/mắt-năm

Xảy ra do viêm mãn tính và sử dụng steroid (khoảng 22%). Cần phẫu thuật đục thủy tinh thể dưới sự kiểm soát viêm hoạt động.

Glôcôm thứ phát

Tỷ lệ mắc tích lũy: 0,03/mắt-năm

Gặp ở 15% trường hợp. Thường gặp hơn trong viêm màng bồ đào liên quan JIA so với viêm màng bồ đào vô căn. Yếu tố chính gây tiên lượng thị lực kém. ²⁾

Ngoài ra, còn có báo cáo về tế bào viêm ở dịch kính trước, phù hoàng điểm dạng nang (3%), nhãn áp thấp (9%), viêm thần kinh thị giác và viêm mạch võng mạc. Trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn, một phần ba bệnh nhân đã có suy giảm thị lực tại lần khám đầu tiên. Các biến chứng thoái hóa giác mạc dạng dải, đục thủy tinh thể thứ phát và glôcôm được báo cáo xảy ra tích lũy ở khoảng 67% trường hợp.

Q Con tôi không thấy đau nhưng được chẩn đoán viêm màng bồ đào, có thể để yên không điều trị không?

Để yên có thể dẫn đến mất thị lực. Viêm màng bồ đào liên quan đến JIA là bệnh điển hình của “viêm màng bồ đào không đau” (White uveitis), nơi tình trạng viêm tiếp diễn mà không có triệu chứng và tiến triển thành thoái hóa giác mạc dạng dải, đục thủy tinh thể và glôcôm. Ngay cả khi không có triệu chứng, việc tiếp tục khám mắt định kỳ là cách duy nhất để bảo vệ thị lực.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Viêm màng bồ đào liên quan đến JIA là bệnh viêm mãn tính do cơ chế tự miễn, liên quan đến sự tương tác giữa các yếu tố môi trường và nhiều gen. Sản xuất quá mức các cytokine viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh. Trong màng hoạt dịch khớp, hình thành mô hạt gọi là pannus, và ở màng bồ đào, dòng thác viêm tương tự được kích hoạt liên tục.

Các yếu tố nguy cơ phát triển viêm màng bồ đào (Hướng dẫn Bắc Âu 2023) ³⁾:

Khởi phát sớm: Nguy cơ đặc biệt cao khi JIA khởi phát trước 6 tuổi.
Dương tính kháng thể kháng nhân (ANA): Khoảng 80% trường hợp viêm màng bồ đào liên quan có ANA dương tính. Nguy cơ tăng lên đến 45%.
Các phân nhóm cụ thể: Viêm khớp thiểu khớp dai dẳng, viêm đa khớp RF âm tính, viêm khớp vảy nến.
Thời gian mắc bệnh ngắn: 82-90% xảy ra trong 4 năm đầu sau khởi phát.
Yếu tố di truyền liên quan đến HLA-DR5, HLA-DR11.

Các yếu tố bảo vệ (làm giảm đáng kể nguy cơ viêm màng bồ đào) ³⁾:

Methotrexate (MTX): Tỷ lệ nguy cơ (HR) 0,14-0,63.
Thuốc ức chế TNF đơn dòng (adalimumab): HR 0,09 (đơn trị hoặc kết hợp với MTX).
Etanercept (thuốc ức chế thụ thể TNF) không có tác dụng bảo vệ: Không hiệu quả do cơ chế khác với kháng thể đơn dòng TNF.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán viêm màng bồ đào ở bệnh nhân JIA thường được thực hiện trong quá trình sàng lọc. Phát hiện ở giai đoạn không triệu chứng liên quan trực tiếp đến cải thiện tiên lượng thị lực.

Khám Mắt

Khám đèn khe: Đánh giá viêm tiền phòng, lắng đọng giác mạc sau, và dính mống mắt sau.
Đo nhãn áp: Kiểm tra nhãn áp cao hoặc thấp.
Kiểm tra thị lực: Thực hiện bằng phương pháp phù hợp với lứa tuổi. Ở trẻ nhỏ, có thể cần khám dưới gây mê.
Khám đáy mắt sau khi giãn đồng tử: Đánh giá phù hoàng điểm và thay đổi thần kinh thị giác.
OCT (Chụp cắt lớp quang học): Phát hiện phù hoàng điểm dạng nang.

Xét nghiệm Huyết thanh

Kháng thể kháng nhân (ANA): Dương tính (≥1:40) làm tăng đáng kể nguy cơ viêm màng bồ đào. Ở thể thiểu khớp, tỷ lệ dương tính ANA cao, và khoảng 80% trường hợp viêm màng bồ đào kèm theo có kết quả dương tính.
Yếu tố thấp khớp (RF): Hữu ích để phân tầng nguy cơ ở thể đa khớp RF âm tính. Ở thể thiểu khớp, tỷ lệ dương tính thấp.
HLA-B27: Thường dương tính trong viêm khớp liên quan viêm điểm bám gân, và liên quan đến viêm màng bồ đào trước cấp tính tái phát.
Tốc độ lắng máu (ESR) và CRP: Tăng ở thể toàn thân, nhưng thường bình thường ở thể thiểu khớp.

Khoảng cách Sàng lọc (Theo Nguy cơ)

Phân tầng nguy cơ dựa trên sự kết hợp của các phân nhóm JIA, ANA dương tính, tuổi khởi phát và thời gian mắc bệnh. ^{3, 4)}

Tầng nguy cơ	Tiêu chí chính	Tần suất sàng lọc
Nguy cơ cao	Viêm ít khớp + ANA dương tính + khởi phát ≤6 tuổi + thời gian mắc bệnh <4 năm	Mỗi 3 tháng
Nguy cơ trung bình	Đáp ứng một phần các tiêu chí trên	Mỗi 6 tháng
Nguy cơ thấp	Thể toàn thân, viêm đa khớp RF dương tính, ERA, khởi phát >6 tuổi	Mỗi 12 tháng (chỉ trong 2 năm)

Có thể giảm tần suất sàng lọc trong khi điều trị bằng MTX hoặc thuốc ức chế TNF đơn dòng. ³⁾
Sau 16 tuổi, chuyển sang tự theo dõi, nhưng trong đoàn hệ Nordic, 12 trong số 434 trường hợp được báo cáo khởi phát ở tuổi 23. ³⁾

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh kết hợp viêm khớp và viêm màng bồ đào bao gồm: viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, viêm khớp vảy nến, sarcoidosis, bệnh viêm ruột, sarcoidosis thiếu niên (EOS), hội chứng Blau, hội chứng TINU.

Q Tôi cần khám mắt bao lâu một lần?

Tần suất tùy thuộc vào nguy cơ. Ở nhóm nguy cơ cao (thiểu khớp, ANA dương, khởi phát <6 tuổi, thời gian bệnh <4 năm) khuyến cáo tầm soát mỗi 3 tháng. ^{3, 4)} Nguy cơ trung bình mỗi 6 tháng, nguy cơ thấp (thể hệ thống, viêm đa khớp RF dương) mỗi 12 tháng trong 2 năm. Cần phối hợp với bác sĩ thấp khớp nhi và bác sĩ mắt để xác định khoảng cách riêng.

5. Điều trị tiêu chuẩn

Quản lý viêm màng bồ đào liên quan đến JIA thường cần sự phối hợp giữa bác sĩ thấp khớp nhi và bác sĩ mắt. Kiểm soát viêm lâu dài là nền tảng để ngăn ngừa biến chứng và bảo vệ thị lực. Hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào khuyến cáo bắt đầu bằng điều trị tại chỗ, sau đó chuyển dần sang liệu pháp điều hòa miễn dịch và sinh học ở các trường hợp kháng trị. ⁸⁾

Điều trị tại chỗ mắt (Bước đầu tiên)

Thuốc nhỏ betamethasone (Rinderon) 0,1%: 4-6 lần/ngày (giai đoạn hoạt động). Dùng để kiểm soát viêm cấp.
Thuốc nhỏ dexamethasone: Tác dụng tương đương.
Thuốc nhỏ giãn đồng tử (Mydrin P): 1-3 lần/ngày. Để ngăn ngừa dính mống mắt sau và quản lý đồng tử. Khi viêm ổn định, có thể chỉ theo dõi bằng thuốc nhỏ giãn đồng tử.

Liệu pháp điều hòa miễn dịch toàn thân

Thuốc	Liều lượng và cách dùng	Vai trò
Methotrexat (MTX)	10-15 mg/m²/tuần (tiêm dưới da hoặc uống)	Lựa chọn đầu tiên. Nguy cơ viêm màng bồ đào HR 0,14-0,63
Adalimumab	Cân nặng <30 kg: 20 mg/2 tuần, ≥30 kg: 40 mg/2 tuần (tiêm dưới da)	Lựa chọn thứ hai khi MTX không đáp ứng. Hiệu quả đã được chứng minh trong thử nghiệm SYCAMORE
Infliximab	5 mg/kg, tuần 0/2/6 sau đó mỗi 8 tuần (truyền tĩnh mạch)	Lựa chọn cho các trường hợp kháng trị
Tocilizumab (thuốc ức chế IL-6)	Được bảo hiểm cho viêm khớp JIA	Bằng chứng cho viêm màng bồ đào đang được tích lũy
Etanercept	—	Không hiệu quả cho viêm màng bồ đào (vì là thuốc ức chế thụ thể TNF)

Methotrexat (MTX) là lựa chọn đầu tiên cho liệu pháp điều hòa miễn dịch trong viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên. ⁵⁾ Hiệu quả xuất hiện sau 4–12 tuần. Ở 27–48% trường hợp, chỉ dùng MTX không đủ kiểm soát viêm, và 20% gặp tác dụng phụ (nôn, rối loạn chức năng gan). ²⁾

Adalimumab là lựa chọn thứ hai cho các trường hợp không đáp ứng với MTX. Thử nghiệm SYCAMORE (Ramanan 2017) là RCT mù đôi cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị giảm đáng kể từ 60% ở nhóm chỉ dùng MTX xuống 27% ở nhóm MTX+adalimumab (P<0,0001). ⁶⁾ Được bảo hiểm chi trả cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng ở trẻ em. Là kháng thể đơn dòng kháng TNF, nó có tác dụng bảo vệ chống viêm màng bồ đào, khác với etanercept (thuốc ức chế thụ thể TNF). ³⁾

Thử nghiệm ADJUVITE (Quartier 2018) là RCT mù đôi về adalimumab cho viêm màng bồ đào trước mãn tính sớm liên quan đến JIA. ⁷⁾ Được coi là nghiên cứu cho thấy lợi ích của việc bắt đầu sớm.

Trước khi bắt đầu thuốc ức chế TNF, bắt buộc phải sàng lọc lao, HBV và đánh giá nhiễm trùng. Cần phối hợp với bác sĩ nhãn khoa là thành viên của Hội Viêm mắt để quản lý việc dùng thuốc. ⁹⁾

Điều trị biến chứng

Thoái hóa dải giác mạc: Chelation EDTA hoặc cắt bỏ bằng laser excimer.
Đục thủy tinh thể thứ phát: Phaco nhũ tương hóa + đặt thủy tinh thể nhân tạo (thực hiện sau khi kiểm soát viêm). Ở trẻ nhỏ, có thể không đặt thủy tinh thể nhân tạo mà chỉnh kính áp tròng. Để phòng nhược thị, tiến hành mở bao sau và cắt dịch kính trước sau phẫu thuật.
Glôcôm thứ phát: Thuốc nhỏ ức chế sản xuất thủy dịch. Trường hợp kháng trị, xem xét phẫu thuật cắt bè hoặc cấy ghép Baerveldt.

Q Có nhất thiết phải dùng adalimumab không?

Không nhất thiết, nhưng có bằng chứng mạnh từ thử nghiệm SYCAMORE (Ramanan 2017) cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị giảm từ 60% với chỉ MTX xuống 27% khi thêm adalimumab. ⁶⁾ Cách tiếp cận tiêu chuẩn hiện nay là bắt đầu với MTX, sau đó xem xét thêm adalimumab nếu kiểm soát viêm không đủ. Để bảo vệ thị lực tương lai của trẻ, điều trị tích cực được khuyến cáo khi cần.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Sinh lý bệnh của viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên chưa được hiểu đầy đủ, nhưng cơ chế miễn dịch được cho là chủ yếu.

Miễn dịch tế bào: Tế bào T CD4+ (ưu thế Th17) xâm nhập mô màng bồ đào và sản xuất IL-17, IL-6 và TNF-α. Sản xuất quá mức các cytokine viêm làm tăng tính thấm nội mô mạch máu, gây phù nề mống mắt và thể mi, đồng thời duy trì sự xâm nhập tế bào viêm. Tại màng hoạt dịch khớp, hình thành mô hạt (pannus) → phá hủy sụn và xương, đồng thời gây ra các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, thiếu máu và rối loạn tăng trưởng.

Liên quan với tự kháng thể: Dương tính kháng thể kháng nhân (ANA) được tìm thấy ở khoảng 80% các trường hợp viêm màng bồ đào kèm theo. Mối liên quan với HLA-DR5 (DRB1*1101) và HLA-DR11 đã được báo cáo ở thể ít khớp. Phản ứng tế bào T đặc hiệu tự kháng nguyên và hoạt hóa con đường cổ điển của bổ thể cũng tham gia.

Phân ly bệnh lý với viêm khớp: Viêm màng bồ đào có thể tồn tại độc lập ngay cả khi các triệu chứng viêm khớp đã lắng dịu. Vì nó tiếp diễn qua các con đường viêm khác nhau, cần theo dõi nhãn khoa liên tục ngay cả khi viêm khớp đã ổn định.

Các thay đổi mô chính do viêm mạn tính:

Thoái hóa giác mạc dạng dải (32%): Lắng đọng canxi ở lớp Bowman dưới biểu mô giác mạc.
Dính mống mắt sau (28%): Dính xơ giữa mống mắt và thể thủy tinh gây tắc đồng tử.
Đục thủy tinh thể thứ phát (22%): Cả viêm và steroid đều gây đục thể thủy tinh.
Glôcôm thứ phát (15%): Tắc nghẽn dòng thủy dịch do dính mống mắt sau toàn bộ chu vi, glôcôm do steroid.
Phù hoàng điểm dạng nang (3%): Biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Kết quả thử nghiệm SYCAMORE

Thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi của Ramanan và cộng sự (2017) cho thấy nhóm MTX+adalimumab giảm tỷ lệ thất bại điều trị xuống 27% so với 60% ở nhóm chỉ dùng MTX (P<0,0001). ⁶⁾ Thử nghiệm này là cơ sở phê duyệt adalimumab cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng ở trẻ em. Các tiêu chí ngừng thử nghiệm đã được thiết lập và dữ liệu theo dõi dài hạn đã được tích lũy.

Tiên lượng thị lực trong kỷ nguyên sinh phẩm

Trong một nghiên cứu hồi cứu từ vùng Bristol của Cann và cộng sự (2018) trên 166 bệnh nhi viêm màng bồ đào không nhiễm trùng, tỷ lệ sử dụng sinh phẩm đạt 35%, tỷ lệ mất thị lực (logMAR>0,3) là 0,05/mắt-năm, và mất thị lực nặng (logMAR≥1,0) là 0,01/mắt-năm. ²⁾ Điều này cải thiện so với 0,10/mắt-năm trước khi đưa sinh phẩm vào sử dụng, cho thấy tiến bộ trong điều trị.

Khuyến cáo sửa đổi MIWGUC 2023

Khuyến cáo mới nhất của nhóm công tác đa quốc gia (MIWGUC) do Foeldvari và cộng sự (2023) đưa ra khuyến cáo rõ ràng về việc đưa adalimumab sớm trong viêm màng bồ đào liên quan JIA kháng MTX, và không chọn etanercept làm liệu pháp điều trị viêm màng bồ đào. ¹⁰⁾

Thuốc ức chế JAK và các chế phẩm mới

Hiệu quả của các thuốc ức chế JAK như ruxolitinib và tofacitinib trong viêm màng bồ đào liên quan JIA kháng trị đã được báo cáo qua các báo cáo ca bệnh và loạt ca nhỏ, nhưng hiện tại chưa có bằng chứng xác định.

Thách thức giai đoạn chuyển tiếp sang người lớn

Trong đoàn hệ Bắc Âu, các ca mới được xác nhận sau khi chuyển tiếp sang người lớn sau 16 tuổi (12 trong số 434 ca mới ở tuổi 23), do đó việc phối hợp liền mạch từ thời thơ ấu sang tuổi trưởng thành là một thách thức. ³⁾ Vì MTX và MMF có tính gây quái thai, adalimumab được coi là lựa chọn tương đối an toàn cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

8. Tài liệu tham khảo

Clarke SLN, Sen ES, Ramanan AV. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Pediatr Rheumatol. 2016;14:27.
Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious Paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16(1):51. doi:10.1186/s12969-018-0266-5. PMID:30081917; PMCID:PMC6080499.
Leinonen S. A Nordic screening guideline for juvenile idiopathic arthritis-related uveitis. Acta Ophthalmologica. 2023;101:465-468.
Angeles-Han ST, Ringold S, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis. Arthritis Care Res. 2019;71(6):703-716.
Heiligenhaus A, Michels H, Schumacher C, et al. Evidence-based, interdisciplinary guidelines for anti-inflammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int. 2012;32(5):1121-1133.
Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, et al. Adalimumab plus Methotrexate for Uveitis in Juvenile Idiopathic Arthritis (SYCAMORE). N Engl J Med. 2017;376(17):1637-1646.
Quartier P, Baptiste A, Despert V, et al. ADJUVITE: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial of adalimumab in early onset, chronic, juvenile idiopathic arthritis-associated anterior uveitis. Ann Rheum Dis. 2018;77(7):1003-1011.
日本眼炎症学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
日本眼炎症学会 TNF阻害薬使用検討委員会. 非感染性ぶどう膜炎に対するTNF阻害薬使用指針および安全対策マニュアル（改訂第2版、2019年版）. 日眼会誌. 2019.
Foeldvari I, Maccora I, Petrushkin H, et al. New and updated recommendations for the treatment of JIA associated uveitis (MIWGUC). Arthritis Care Res. 2023;75(5):975-982.