Tocilizumab (tên thương mại: Actemra®) là một kháng thể đơn dòng nhân hóa ức chế chọn lọc thụ thể interleukin-6 (IL-6). IL-6 là một cytokine viêm tham gia vào việc khuếch đại đáp ứng tự miễn.
Thuốc đã được FDA phê duyệt cho viêm khớp dạng thấp, viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống (sJIA) và viêm khớp tự phát thiếu niên thể đa khớp. Mặc dù sử dụng cho viêm màng bồ đào là ngoài chỉ định, nhiều báo cáo đã cho thấy hiệu quả trên các trường hợp kháng thuốc ức chế TNF-α 2).
Trong một khảo sát trên 221 thành viên của Hiệp hội Viêm mắt Quốc tế (IOIS), 58,8% (130) chuyên gia viêm màng bồ đào có kinh nghiệm sử dụng tocilizumab 1). Đây là tần suất sử dụng cao thứ tư sau adalimumab (98,6%), infliximab (79,6%) và rituximab (62,9%) 1).
Tại Nhật Bản, tocilizumab được bao gồm trong các lựa chọn tác nhân sinh học cho viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên, cùng với methotrexate và thuốc ức chế thụ thể TNF-α (etanercept). Thuốc có chỉ định bảo hiểm cho các triệu chứng viêm khớp.
Chủ yếu được sử dụng cho các trường hợp kháng thuốc ức chế TNF-α. Có báo cáo về hiệu quả trên viêm màng bồ đào liên quan bệnh Behçet, viêm màng bồ đào liên quan viêm khớp tự phát thiếu niên, viêm mạch máu võng mạc không nhiễm trùng và phù hoàng điểm dạng nang do viêm màng bồ đào kháng trị 2). Sử dụng cho viêm màng bồ đào hiện là ngoài chỉ định.
Trong viêm màng bồ đào không nhiễm trùng là đối tượng điều trị của tocilizumab, các triệu chứng sau là than phiền chính.
Trong viêm màng bồ đào không nhiễm trùng được xem xét điều trị bằng tocilizumab, có các dấu hiệu viêm sau.
Dấu hiệu đoạn trước
Tế bào tiền phòng: Tế bào viêm lơ lửng trong tiền phòng. Đánh giá bằng phân loại SUN.
Flare tiền phòng: Cho thấy sự phá vỡ hàng rào máu-mắt.
Tủa sau giác mạc (KP): KP dạng mỡ lợn gợi ý viêm u hạt.
Dính mống mắt sau: Trong diễn tiến mạn tính, xảy ra dính giữa mống mắt và thể thủy tinh.
Dấu hiệu đoạn sau
Đục dịch kính: Gặp trong viêm màng bồ đào trung gian và sau.
Phù hoàng điểm dạng nang (CME): Biến chứng chính gây giảm thị lực.
Viêm mạch võng mạc: Biểu hiện bao bọc quanh mạch hoặc thoát huỳnh quang.
Thoát thuốc ở gai thị: Đánh giá bằng chụp mạch huỳnh quang.
Trong báo cáo của Karaca và cộng sự, tại thời điểm ban đầu, mức độ viêm tiền phòng trung bình ở nhóm dùng tocilizumab (11 mắt) là 1,27, và phù hoàng điểm dạng nang được tìm thấy ở 45,5% 2).
Các nguyên nhân chính của viêm màng bồ đào không nhiễm trùng được xem xét điều trị bằng tocilizumab như sau:
Viêm màng bồ đào không nhiễm trùng là một tình trạng không đồng nhất dựa trên các bệnh tự miễn và tự viêm, và các biến chứng như phù hoàng điểm, tân mạch hắc mạc, glôcôm và nhãn áp thấp là vấn đề gây suy giảm thị lực 1).
Trước khi bắt đầu điều trị sinh học, các xét nghiệm sàng lọc là bắt buộc 1). Trong khảo sát của IOIS, hầu hết tất cả các bác sĩ chuyên khoa đều thực hiện những điều sau.
Để đánh giá hiệu quả điều trị viêm mạch máu võng mạc không nhiễm trùng, các xét nghiệm sau được sử dụng.
| Phương pháp Xét nghiệm | Đối tượng Đánh giá | Ghi chú Đặc biệt |
|---|---|---|
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Rò rỉ mạch máu và mức độ viêm | Đánh giá bán định lượng bằng điểm ASUWOG2) |
| OCT | Độ dày võng mạc trung tâm (CST) | Đánh giá khách quan phù hoàng điểm |
| Kính hiển vi đèn khe | Tế bào tiền phòng và flare | Đánh giá bằng phân loại SUN |
Nghiên cứu của Karaca và cộng sự cho thấy hệ thống điểm chụp mạch huỳnh quang ASUWOG có thể đánh giá khách quan mức độ nghiêm trọng của viêm mạch võng mạc 2). Hệ thống này chấm điểm bán định lượng các kết quả chụp mạch huỳnh quang trên thang điểm 40.
Đánh giá toàn diện được thực hiện bằng điểm chụp mạch huỳnh quang (FA), đo độ dày võng mạc bằng OCT và đếm tế bào tiền phòng. Trong báo cáo của Karaca và cộng sự, hệ thống điểm ASUWOG FA đã được sử dụng và cải thiện đáng kể được ghi nhận tại thời điểm 6 tháng 2).
Điều trị toàn thân cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng được tăng cường dần dần theo phương pháp bậc thang.
Tocilizumab trong bậc thang này là lựa chọn tiếp theo cho các trường hợp kháng thuốc ức chế TNF-α (adalimumab, infliximab). 60,2% bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm sử dụng thuốc sinh học mà không qua thuốc ức chế miễn dịch thông thường, với lý do là chẩn đoán viêm màng bồ đào cụ thể (91,0%) 1).
Phương pháp dùng tiêu chuẩn của tocilizumab như sau:
Trong báo cáo của Karaca và cộng sự, 7 trong số 11 mắt (63,6%) bắt đầu với liều 8 mg/kg, và 4 mắt (36,4%) bắt đầu với liều 4 mg/kg sau đó tăng lên 8 mg/kg 2). Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch (250–1000 mg/ngày, 1–3 ngày/tháng) được sử dụng đồng thời ở 87,5% bệnh nhân 2).
Tại Nhật Bản, tocilizumab là một trong những lựa chọn điều trị cho viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên. Đối với triệu chứng viêm khớp, các thuốc sinh học như methotrexate, tocilizumab (kháng thể kháng IL-6) và etanercept (thuốc ức chế thụ thể TNF-α) đã được bảo hiểm y tế chấp thuận. Đối với viêm màng bồ đào trước, thuốc nhỏ corticosteroid tại chỗ và thuốc giãn đồng tử là điều trị cơ bản, và các thuốc sinh học toàn thân chủ yếu nhằm cải thiện viêm mắt thông qua kiểm soát triệu chứng khớp.
Karaca và cộng sự (2023) đã so sánh hồi cứu hiệu quả điều trị 6 tháng với infliximab (nhóm IFX: 14 bệnh nhân, 24 mắt) và tocilizumab (nhóm TCZ: 8 bệnh nhân, 11 mắt) đối với viêm mạch võng mạc không nhiễm trùng 2). Điểm ASUWOG FA của nhóm TCZ giảm đáng kể từ 11,6±4,4 lúc ban đầu xuống 5,8±3,9 sau 6 tháng (p=0,001). Độ dày võng mạc trung tâm (CST) cũng giảm đáng kể từ 353,2±97,3 μm xuống 299,1±36,8 μm (p=0,010). Phù hoàng điểm dạng nang biến mất hoàn toàn ở 4 trong số 5 mắt. Không có sự khác biệt đáng kể về mức cải thiện giữa IFX và TCZ (p=0,923).
75% nhóm TCZ (9 mắt tương ứng với 4 trong số 6 bệnh nhân) có tiền sử sử dụng IFX và được chuyển đổi do hiệu quả không đủ hoặc tác dụng phụ 2). Mặc dù vậy, họ cho thấy cải thiện FA tương đương với IFX, cho thấy TCZ có thể là một lựa chọn thay thế hiệu quả cho các trường hợp không đáp ứng với IFX 2).
Nhiều báo cáo đã chỉ ra hiệu quả của tocilizumab trong viêm màng bồ đào kháng trị với adalimumab và infliximab. Trong báo cáo của Karaca và cộng sự, điểm FA ở nhóm TCZ bao gồm các trường hợp kháng IFX đã cải thiện đáng kể 2). Do cơ chế tác dụng khác (ức chế IL-6) so với các thuốc ức chế TNF-α, việc chuyển đổi sang tocilizumab ở các trường hợp kháng trị là một lựa chọn hợp lý.
Tocilizumab là một kháng thể đơn dòng nhân hóa chống lại thụ thể IL-6. Nó liên kết với cả thụ thể IL-6 dạng gắn màng và dạng hòa tan, ức chế truyền tín hiệu IL-6.
IL-6 tham gia vào dòng thác viêm sau:
Viêm màng bồ đào không nhiễm trùng là tình trạng viêm nội nhãn do cơ chế tự miễn hoặc tự viêm. Trong phương pháp từng bước thông thường, trước tiên viêm được ức chế bằng corticosteroid đường uống, sau đó giảm liều steroid bằng các thuốc ức chế miễn dịch thông thường như methotrexate hoặc mycophenolate mofetil 1).
Các tác nhân sinh học được sử dụng như một phương pháp tiếp cận đích đặc hiệu hơn. TNF-α là cytokine trung tâm trong dòng thác viêm, và adalimumab và infliximab ức chế nó là các tác nhân sinh học đầu tay 1). Mặt khác, IL-6 cũng tham gia vào viêm nội nhãn thông qua con đường viêm độc lập với TNF-α, và đây là cơ sở cho hiệu quả của ức chế IL-6 trong các trường hợp kháng với thuốc ức chế TNF-α.
Trong viêm mạch võng mạc không nhiễm trùng, sự xâm nhập của tế bào miễn dịch vào thành mạch và giải phóng các cytokine viêm gây rò rỉ mạch, thiếu máu cục bộ, phù hoàng điểm và tắc mạch 2). Tocilizumab được cho là ức chế hoạt hóa nội mô mạch máu qua trung gian IL-6 và làm giảm viêm thành mạch.
Một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II (APTITUDE; ISRCTN95363507) kiểm tra hiệu quả và độ an toàn của tocilizumab tiêm dưới da cho viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên đã được báo cáo3). Nghiên cứu bao gồm trẻ em không đáp ứng với methotrexate và thuốc ức chế TNF, và 7 trong số 21 bệnh nhân có đáp ứng điều trị, nhưng tiêu chí chính không đạt được3).
Kết quả khảo sát IOIS cho thấy tocilizumab đang được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, nhưng chưa đạt đến mức tiêu chuẩn hóa như adalimumab hoặc infliximab1). Cùng với mycophenolate mofetil, nó là thuốc chưa có trong danh sách khuyến cáo chính1).
Trong nghiên cứu của Branford và cộng sự (2025) với 221 bác sĩ từ 53 quốc gia, 81,9% bác sĩ chuyên khoa cho rằng liệu pháp sinh học không hiệu quả sau khi thử trong 3-6 tháng1). Tocilizumab là lựa chọn đầu tiên ở 1,8% cho viêm màng bồ đào liên quan đến bệnh Behçet, 1,4% cho viêm hắc võng mạc birdshot và 0,5% cho viêm hắc mạc đa ổ, tất cả đều thấp hơn nhiều so với adalimumab1). Thách thức trong tương lai là tích lũy bằng chứng thông qua các thử nghiệm so sánh tiến cứu.
Trong liệu pháp sinh học, việc sản xuất kháng thể kháng thuốc là một trong những nguyên nhân làm giảm hiệu quả2). Đối với infliximab, đã có báo cáo về các trường hợp cần tăng liều do xuất hiện kháng thể kháng IFX. Hồ sơ tác dụng phụ của tocilizumab được coi là tương đối tốt, và đã có báo cáo về hiệu quả của việc chuyển sang tocilizumab ở những trường hợp sản xuất kháng thể kháng IFX hoặc ngừng IFX do tác dụng phụ2).
Hiện tại, adalimumab là liệu pháp sinh học đầu tay. Thử nghiệm APTITUDE không đáp ứng các tiêu chí để hỗ trợ thử nghiệm giai đoạn III, nhưng cho thấy tiềm năng là lựa chọn điều trị trong một số trường hợp không đáp ứng với thuốc ức chế TNF3).
