Tocilizumab (nombre comercial: Actemra®) es un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe selectivamente el receptor de interleucina-6 (IL-6). La IL-6 es una citocina inflamatoria implicada en la amplificación de la respuesta autoinmune.
Ha recibido aprobación de la FDA para artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs) y artritis idiopática juvenil poliarticular. Aunque su uso en uveítis es fuera de indicación, múltiples informes han demostrado eficacia en casos refractarios resistentes a inhibidores del TNF-α. 2)
En una encuesta a 221 miembros de la Sociedad Internacional de Inflamación Ocular (IOIS), el 58.8% (130) de los especialistas en uveítis tenían experiencia con tocilizumab. 1) Es el cuarto biológico más utilizado después de adalimumab (98.6%), infliximab (79.6%) y rituximab (62.9%). 1)
En Japón, tocilizumab se incluye entre las opciones biológicas para la uveítis asociada a artritis idiopática juvenil, junto con metotrexato e inhibidores del receptor del TNF-α (etanercept). Tiene cobertura de seguro para los síntomas de artritis.
Se usa principalmente en casos refractarios resistentes a inhibidores del TNF-α. Se ha informado eficacia en uveítis asociada a enfermedad de Behçet, uveítis asociada a artritis idiopática juvenil, vasculitis retiniana no infecciosa y edema macular cistoide uveítico refractario. 2) Su uso en uveítis es actualmente fuera de indicación.
En la uveítis no infecciosa tratada con tocilizumab, los siguientes síntomas son las principales quejas.
En la uveítis no infecciosa para la que se considera tocilizumab, se observan los siguientes hallazgos inflamatorios.
Hallazgos del segmento anterior
Células en cámara anterior: Células inflamatorias flotando en la cámara anterior. Se evalúan mediante la clasificación SUN.
Flare en cámara anterior: Indica ruptura de la barrera hematoocular.
Precipitados queráticos (KP): Los KP en grasa de cerdo sugieren inflamación granulomatosa.
Sinequias posteriores: En el curso crónico, se forman adherencias entre el iris y el cristalino.
Hallazgos del segmento posterior
Opacidades vítreas: Se observan en uveítis intermedia y posterior.
Edema macular quístico (EMQ): Complicación que es una causa principal de pérdida de visión.
Vasculitis retiniana: Se presenta con manguitos perivasculares y fuga de fluoresceína.
Fuga del disco óptico: Evaluada mediante angiografía fluoresceínica.
En el informe de Karaca et al., el grado medio de flare de la cámara anterior al inicio en el grupo de tocilizumab (11 ojos) fue de 1.27, y se observó edema macular quístico en el 45.5% de los casos 2).
Las principales etiologías de uveítis no infecciosa para las que se considera tocilizumab son las siguientes.
La uveítis no infecciosa abarca diversas patologías basadas en enfermedades autoinmunes/autoinflamatorias, y la pérdida de visión debida a complicaciones como edema macular, neovascularización coroidea, glaucoma e hipotonía es un problema 1).
Las pruebas de detección son obligatorias antes de iniciar la terapia biológica 1). Según una encuesta de la IOIS, casi todos los especialistas realizaron lo siguiente.
Para evaluar la eficacia del tratamiento de la vasculitis retiniana no infecciosa se utilizan las siguientes pruebas.
| Prueba | Objetivo de evaluación | Notas |
|---|---|---|
| FA (Angiografía con fluoresceína) | Extravasación vascular y extensión de la inflamación | Evaluación semicuantitativa con puntuación ASUWOG2) |
| OCT | Grosor retiniano subfoveal (CST) | Evaluación objetiva del edema macular |
| Microscopía con lámpara de hendidura | Células y flare en cámara anterior | Evaluación mediante clasificación SUN |
En el estudio de Karaca et al., se demostró que el sistema de puntuación de angiografía con fluoresceína ASUWOG permite una evaluación objetiva de la gravedad de la vasculitis retiniana 2). Este sistema puntúa de forma semicuantitativa los hallazgos de la angiografía fluoresceínica en una escala de 40 puntos.
Se evalúa de forma integral mediante la puntuación en la angiografía fluoresceínica (FA), la medición del grosor retiniano en OCT y el recuento de células en la cámara anterior. En el informe de Karaca et al., se utilizó el sistema de puntuación ASUWOG FA y se confirmó una mejora significativa a los 6 meses 2).
El tratamiento sistémico de la uveítis no infecciosa se intensifica de forma escalonada mediante un enfoque de escalera.
En esta escalera, tocilizumab se posiciona como la siguiente opción para casos resistentes a los inhibidores de TNF-α (adalimumab, infliximab). El 60.2% de los especialistas tiene experiencia usando biológicos sin inmunosupresores convencionales previos, siendo la razón un diagnóstico específico de uveítis (91.0%) 1).
La administración estándar de tocilizumab es la siguiente.
En el informe de Karaca et al., 7 de 11 ojos (63.6%) comenzaron con 8 mg/kg, y 4 ojos (36.4%) comenzaron con 4 mg/kg y se aumentaron a 8 mg/kg 2). El 87.5% de los pacientes recibieron metilprednisolona intravenosa concomitante (250-1000 mg/día durante 1-3 días/mes) 2).
En Japón, tocilizumab es una de las opciones de tratamiento para la uveítis asociada a artritis idiopática juvenil. Para los síntomas articulares, agentes biológicos como metotrexato, tocilizumab (anticuerpo anti-IL-6) y etanercept (inhibidor del receptor de TNF-α) están cubiertos por el seguro. Para la uveítis anterior, los corticosteroides tópicos en gotas y los midriáticos son la base, y los agentes biológicos sistémicos buscan mejorar la inflamación ocular principalmente mediante el control de los síntomas articulares.
Karaca et al. (2023) compararon retrospectivamente los efectos del tratamiento de 6 meses con infliximab (grupo IFX: 14 pacientes, 24 ojos) y tocilizumab (grupo TCZ: 8 pacientes, 11 ojos) para la vasculitis retiniana no infecciosa 2). En el grupo TCZ, la puntuación ASUWOG FA disminuyó significativamente de 11.6±4.4 al inicio a 5.8±3.9 a los 6 meses (p=0.001). El grosor subfoveal retiniano (CST) también disminuyó significativamente de 353.2±97.3 μm a 299.1±36.8 μm (p=0.010). El edema macular quístico desapareció por completo en 4 de 5 ojos. No hubo diferencias significativas en la mejora entre IFX y TCZ (p=0.923).
En el grupo TCZ, el 75% (9 ojos correspondientes a 4 de 6 pacientes) tenían uso previo de IFX y fueron cambiados debido a eficacia insuficiente o efectos secundarios 2). A pesar de esto, mostraron una mejora en FA comparable a IFX, lo que sugiere que TCZ puede ser una alternativa eficaz para casos refractarios a IFX 2).
Múltiples informes han demostrado la eficacia de tocilizumab para la uveítis refractaria a adalimumab o infliximab. En el informe de Karaca et al., la puntuación FA mejoró significativamente en el grupo TCZ, incluidos los casos refractarios a IFX 2). Debido a que su mecanismo de acción (inhibición de IL-6) difiere del de los inhibidores de TNF-α, cambiar a tocilizumab es una opción razonable para los casos resistentes al tratamiento.
Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de IL-6. Se une tanto a los receptores de IL-6 unidos a membrana como a los solubles, inhibiendo la transducción de señales de IL-6.
IL-6 participa en las siguientes cascadas inflamatorias:
La uveítis no infecciosa es una inflamación intraocular causada por mecanismos autoinmunes o autoinflamatorios. En el enfoque escalonado convencional, primero se suprime la inflamación con esteroides orales, luego se usan inmunosupresores convencionales como metotrexato o micofenolato de mofetilo para reducir los esteroides 1).
Los agentes biológicos se utilizan como enfoques más específicos. TNF-α es una citocina central en la cascada inflamatoria, y adalimumab o infliximab, que lo inhiben, son los agentes biológicos de primera línea 1). Mientras tanto, IL-6 también participa en la inflamación intraocular a través de una vía inflamatoria independiente de TNF-α, lo que proporciona la base para que la inhibición de IL-6 sea eficaz en casos refractarios a los inhibidores de TNF-α.
En la vasculitis retiniana no infecciosa, la infiltración de células inmunitarias en la pared del vaso y la liberación de citocinas inflamatorias causan fuga vascular, isquemia, edema macular y oclusión vascular 2). Se cree que tocilizumab suprime la activación endotelial vascular mediada por IL-6 y reduce la inflamación de la pared del vaso.
Se ha informado de un ensayo clínico de fase II (APTITUDE; ISRCTN95363507) que evalúa la eficacia y seguridad de tocilizumab subcutáneo para la uveítis asociada a artritis idiopática juvenil 3). De 21 niños refractarios a metotrexato e inhibidores del TNF, 7 mostraron respuesta al tratamiento, pero no se alcanzó el criterio principal de valoración 3).
Los resultados de la encuesta IOIS indican que, si bien tocilizumab se usa ampliamente en la práctica clínica, no se ha estandarizado en la misma medida que adalimumab o infliximab 1). Junto con micofenolato de mofetilo, no está incluido en las principales listas de recomendaciones 1).
En una encuesta de Branford et al. (2025) con 221 especialistas de 53 países, el 81,9% consideró insuficiente la terapia biológica después de 3 a 6 meses de prueba 1). Tocilizumab fue la primera opción en el 1,8% de la uveítis por enfermedad de Behçet, el 1,4% de la coriorretinopatía en perdigonada y el 0,5% de la coroiditis multifocal, todas muy por debajo de adalimumab 1). La acumulación de evidencia mediante ensayos comparativos prospectivos sigue siendo un desafío.
En las terapias biológicas, la producción de anticuerpos antifármaco puede contribuir a una reducción de la eficacia 2). Para infliximab, se han notificado casos que requieren aumento de dosis debido a la aparición de anticuerpos anti-IFX. Tocilizumab tiene un perfil de efectos secundarios relativamente favorable, y se ha informado que el cambio a tocilizumab fue eficaz en casos con producción de anticuerpos anti-IFX o que suspendieron IFX debido a efectos secundarios 2).
Actualmente, adalimumab es el agente biológico de primera línea. El ensayo APTITUDE no cumplió los criterios para respaldar un ensayo de fase III, pero sugirió que tocilizumab puede ser una opción de tratamiento para algunos pacientes refractarios a los inhibidores del TNF 3).
