El objetivo del tratamiento de la uveítis es controlar la inflamación y prevenir la pérdida de visión mientras se minimizan los efectos secundarios del tratamiento. La estrategia terapéutica varía según la causa, gravedad y evolución de la inflamación.
Si la enfermedad subyacente es infecciosa, se debe realizar primero un tratamiento adecuado contra el patógeno. En casos no infecciosos o autoinmunes, es necesario un enfoque escalonado (stepladder approach) con terapia antiinflamatoria e inmunomoduladora. Cuando hay una enfermedad autoinmune sistémica, es frecuente la colaboración con otros departamentos como reumatología 1).
En una encuesta internacional a 221 especialistas en uveítis de 53 países, el 68.8% realizaba un manejo conjunto con otros especialistas (93.4% con reumatología) al usar fármacos inmunomoduladores sistémicos 1).
En la uveítis infecciosa, los antimicrobianos dirigidos al patógeno causal son la máxima prioridad. La monoterapia con esteroides puede empeorar la infección. En la uveítis no infecciosa, los esteroides son la base para la antiinflamación, y se añaden fármacos inmunomoduladores de forma escalonada según sea necesario.
Los síntomas subjetivos de la uveítis varían según la ubicación y gravedad de la inflamación.
Se observan hallazgos correspondientes a la ubicación y gravedad de la inflamación.
Las causas de la uveítis se clasifican ampliamente en infecciosas y no infecciosas.
En Japón, la sarcoidosis es la causa más común de uveítis.
Antes de iniciar el tratamiento de la uveítis, es esencial diferenciar entre causas infecciosas y no infecciosas.
Para la búsqueda de la enfermedad causal, son importantes los análisis de sangre, las pruebas de imagen y la derivación a otros especialistas.
Antes de iniciar fármacos inmunomoduladores, se realiza un cribado previo al tratamiento en todos los casos1). Encuestas internacionales reportan análisis de química sanguínea (98.2%), análisis de sangre (93.7%) y prueba de QuantiFERON (88.7%)1).
Los midriáticos alivian el espasmo del músculo ciliar y del esfínter pupilar, reduciendo el dolor y la fotofobia. También se utilizan para prevenir y romper las sinequias posteriores. Si hay sinequias posteriores, se intenta romperlas con la instilación frecuente de midriáticos.
La duración de acción de los principales midriáticos se muestra a continuación.
| Fármaco | Duración |
|---|---|
| Tropicamida 0.5–1% | 6 horas |
| Ciclopentolato 0.5–1% | 24 horas |
| Homatropina 2% | Hasta 2 días |
| Atropina 1% | Hasta 2 semanas |
En Japón, la tropicamida (Mydrin M) se prescribe a menudo en 1–3 gotas al día.
Los corticosteroides son el pilar del tratamiento de la uveítis. Las vías de administración se dividen en tres: gotas oftálmicas, inyección local y administración sistémica.
Son la primera opción para la uveítis anterior. Dependiendo del grado de inflamación, se administran de 1 a 8 veces al día, y se reduce la dosis gradualmente a medida que la inflamación cede.
En Japón, se usa frecuentemente betametasona fosfato sódico (Rinderon 0.1%) 4–6 veces al día. Difluprednato al 0.05% 4 veces al día es tan efectivo como prednisolona acetato al 1% 8 veces al día.
Después de que la inflamación ceda, es importante cambiar a gotas de AINE o fluorometolona para prevenir el glaucoma esteroideo.
Se considera en uveítis unilateral grave, edema macular quístico (EMQ) o cuando la terapia sistémica está contraindicada. Las vías incluyen subconjuntival, subtenoniana e intravítrea.
Indicados cuando el tratamiento local es insuficiente, o en enfermedad bilateral o sistémica.
En la enfermedad de Behçet, pueden ocurrir ataques inflamatorios severos después de reducir o suspender la terapia sistémica con esteroides. El uso a corto plazo de aproximadamente una semana se limita a casos con cambios exudativos marcados en la mácula.
En la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, es común la terapia con altas dosis de esteroides (terapia de pulso). La reducción debe hacerse lentamente, y aunque no haya recurrencia, la suspensión debe tomar al menos 6 meses.
Efectos secundarios de los esteroides
Efectos secundarios oculares: Cataratas, aumento de la presión intraocular, glaucoma. El uso a largo plazo de 3 meses o más aumenta el riesgo de presión intraocular elevada 2).
Efectos secundarios sistémicos: Diabetes, hipertensión, úlcera péptica, insomnio, osteoporosis, cara de luna llena, síndrome de abstinencia.
Medidas para uso a largo plazo: Es necesaria la suplementación con calcio y vitamina D, y la medición regular de la presión intraocular.
Principios de reducción de esteroides
Reducción rápida: Para 60–30 mg/día, reducir 10 mg cada 2 días.
Reducción estándar: Para 60–30 mg/día, reducir 10 mg semanalmente. Por debajo de 15 mg, reducir con precaución 2.5 mg.
En caso de recurrencia: Aumentar la dosis temporalmente, luego reducir más lentamente que antes.
Para evitar el uso prolongado de esteroides, la terapia inmunomoduladora es esencial para el manejo de la uveítis no infecciosa.
Las principales indicaciones para iniciar fármacos inmunomoduladores sistémicos son las siguientes 1).
| Clasificación | Principales Fármacos |
|---|---|
| Antimetabolitos | Metotrexato, Micofenolato de Mofetilo, Azatioprina |
| Inhibidores de la Calcineurina | Ciclosporina, Tacrolimus |
| Agentes Alquilantes | Ciclofosfamida, Clorambucilo |
En encuestas internacionales, el metotrexato es el agente de primera línea más utilizado (57.0%)1). El metotrexato controla con éxito la inflamación en más del 70% de los pacientes con uveítis, pero la tasa de discontinuación en el primer año es de aproximadamente el 30% debido a efectos secundarios como disfunción hepática, náuseas y pérdida de cabello2). Se recomienda la suplementación concomitante con ácido fólico2).
El micofenolato de mofetilo es una alternativa útil con menor riesgo de efectos secundarios2). El ensayo FAST demostró una eficacia equivalente entre metotrexato y micofenolato de mofetilo.
La ciclosporina es un agente de segunda línea eficaz, pero su uso está limitado por efectos secundarios como disfunción renal e hipertensión2). En Japón, se administra a una dosis objetivo de 5 mg/kg/día para la enfermedad de Behçet, con monitorización regular de la concentración sanguínea (nivel valle 50–200 ng/mL) y la función renal. Se debe tener precaución con la miopatía cuando se usa con colchicina.
La ciclofosfamida tiene una potencia inmunosupresora más fuerte que el metotrexato o el micofenolato de mofetilo2). El clorambucilo se utiliza en casos graves resistentes a los esteroides y a los fármacos ahorradores de esteroides2).
En una encuesta internacional, el 97.7% de los especialistas consideraron a adalimumab como la primera opción de agente biológico1).
Adalimumab ha demostrado eficacia en uveítis intermedia, posterior y panuveítis no infecciosas en los ensayos VISUAL I, II y III.
En la enfermedad de Behçet, cuando los ataques inflamatorios no pueden controlarse con colchicina o ciclosporina, se administra infliximab (Remicade) 5 mg/kg en infusión intravenosa cada 2 meses. Se puede esperar la supresión de los ataques en muchos casos, pero también existen casos de falta de respuesta primaria y secundaria.
En el enfoque escalonado tradicional, se utilizan primero los agentes convencionales, pero el 60.2% de los especialistas informaron haber utilizado agentes biológicos como primera línea debido a diagnósticos específicos1). La evaluación de la eficacia se realiza después de un período de prueba de 3 a 6 meses (81.9%)1).
Si se continúa con prednisona >7.5 mg/día durante 3 meses o más, se recomienda la introducción de un fármaco ahorrador de esteroides (inmunomodulador) para reducir los efectos secundarios. Las encuestas internacionales muestran que la mayoría de los especialistas evitan el uso prolongado de dosis altas de esteroides 1).
Puede ser necesario un tratamiento quirúrgico para las complicaciones de la uveítis.
El edema macular es una causa importante de pérdida de visión en la uveítis.
Sí, difieren. Las encuestas internacionales muestran que para la uveítis asociada a artritis idiopática juvenil, se prefieren metotrexato (93.2%) y adalimumab (97.3%); para la retinochoroidopatía de birdshot, se suelen seleccionar micofenolato de mofetilo (39.8%) y adalimumab (93.2%), lo que indica que los fármacos recomendados varían según la enfermedad 1).
La patología de la uveítis no infecciosa se centra en mecanismos autoinmunes y autoinflamatorios.
La esencia de la inflamación es la migración y activación de células inmunitarias hacia el tejido uveal. La infiltración de linfocitos T, macrófagos, neutrófilos, entre otros, provoca daño tisular. Las citocinas, especialmente el TNF-α, desempeñan un papel central en la amplificación y el mantenimiento de la inflamación.
Normalmente, la barrera hematoocular restringe la entrada de células inmunitarias y proteínas al ojo. En la uveítis, esta barrera se rompe, lo que aumenta la permeabilidad vascular, provocando flare e infiltración celular.
Cada fármaco terapéutico interviene en la cascada inflamatoria mediante los siguientes mecanismos:
A continuación se presentan los ensayos clínicos importantes sobre el tratamiento de la uveítis.
En una encuesta internacional de 53 países (Branford et al., 2025), contrariamente al enfoque escalonado tradicional, el 60.2% de los especialistas informaron haber usado biológicos antes que los fármacos convencionales para diagnósticos específicos 1). Las estrategias de tratamiento están cambiando hacia la selección óptima de fármacos para cada enfermedad y el tratamiento personalizado.
Como fármaco de nueva generación, está en curso el ensayo de fase III CLARITY que evalúa el inhibidor dual oral de TYK2/JAK1 brepocitinib (para uveítis intermedia, posterior y panuveítis no infecciosa). Además, se están realizando los ensayos de fase III MEERKAT/SANDCAT que evalúan el inhibidor de la vía IL-6 intravítreo vamikibart (para edema macular uveítico). La inhibición local de IL-6 puede controlar la inflamación ocular y el edema macular evitando efectos secundarios sistémicos.
Los fármacos de diana molecular de bajo peso molecular, como los inhibidores de JAK (tofacitinib, baricitinib), están atrayendo la atención como nuevas opciones terapéuticas. Además, se están investigando fármacos dirigidos a diversas vías de citocinas, como anti-IL-17A (secukinumab) y anti-IL-12/23 (ustekinumab).
