L’objectif du traitement de l’uvéite est de contrôler l’inflammation et de prévenir la perte de vision tout en minimisant les effets secondaires du traitement. La stratégie thérapeutique varie en fonction de la cause, de la sévérité et de l’évolution de l’inflammation.
Si la maladie sous-jacente est infectieuse, un traitement approprié contre l’agent pathogène est d’abord administré. En cas de maladie non infectieuse ou auto-immune, une approche par paliers (stepladder approach) utilisant un traitement anti-inflammatoire ou immunomodulateur est nécessaire. En présence d’une maladie auto-immune systémique, une collaboration avec d’autres spécialistes, comme un rhumatologue, est souvent requise 1).
Dans une enquête internationale menée auprès de 221 spécialistes de l’uvéite dans 53 pays, 68,8 % des participants ont déclaré assurer une prise en charge conjointe avec d’autres spécialistes (dont 93,4 % avec des rhumatologues) lors de l’utilisation d’immunomodulateurs systémiques 1).
QEn quoi les stratégies thérapeutiques diffèrent-elles entre les uvéites infectieuses et non infectieuses ?
A
Dans l’uvéite infectieuse, les antimicrobiens dirigés contre l’agent pathogène causal sont prioritaires. L’administration de corticostéroïdes seuls peut aggraver l’infection. Dans l’uvéite non infectieuse, l’inflammation est traitée par des corticostéroïdes en première intention, et des immunomodulateurs sont ajoutés progressivement si nécessaire.
Non infectieuses : liées à des maladies auto-immunes ou inflammatoires systémiques, ou idiopathiques.
Maladies associées fréquentes : maladie de Behçet, sarcoïdose, maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, maladies liées au HLA-B27, arthrite juvénile idiopathique (AJI), etc.
Au Japon, la sarcoïdose est la première cause d’uvéite.
Examen à la lampe à fente : évaluation des cellules et du flare de la chambre antérieure. La classification du SUN Working Group est largement utilisée comme méthode standard d’évaluation de la sévérité1).
Examen du fond d’œil : vérifier la présence de vitré trouble, de vascularite rétinienne et d’œdème maculaire.
La recherche de la maladie causale implique des analyses sanguines, des examens d’imagerie et une orientation vers d’autres spécialistes.
Avant de commencer les immunomodulateurs, un dépistage préalable est effectué chez tous les patients1). Une enquête internationale rapporte des analyses de chimie sanguine (98,2 %), des analyses sanguines (93,7 %) et le test Quantiféron (88,7 %)1).
Les mydriatiques soulagent les spasmes du muscle ciliaire et du sphincter pupillaire, réduisant la douleur et la photophobie. Ils sont également utilisés pour prévenir et traiter les synéchies postérieures. En cas de synéchies postérieures, on tente de les rompre par des instillations fréquentes de mydriatiques.
La durée d’action des principaux mydriatiques est indiquée ci-dessous.
Médicament
Durée
Tropicamide 0,5 à 1 %
6 heures
Cyclopentolate 0,5 à 1 %
24 heures
Homatropine 2 %
Jusqu’à 2 jours
Atropine 1 %
Jusqu’à 2 semaines
Au Japon, la tropicamide (Midrin M) est souvent prescrite en collyre 1 à 3 fois par jour.
Les corticostéroïdes sont le pilier du traitement de l’uvéite. Les voies d’administration se divisent en trois catégories : collyre, injection locale et administration systémique.
C’est le traitement de première intention de l’uvéite antérieure. Il est instillé 1 à 8 fois par jour selon le degré d’inflammation, puis diminué progressivement avec la résorption de l’inflammation.
Inflammation légère : 4 fois par jour
Inflammation modérée à sévère : toutes les 1 à 2 heures
Dose de charge : toutes les minutes pendant 5 minutes, puis toutes les 30 minutes à 1 heure
Au Japon, le phosphate sodique de bétaméthasone (Rinderon 0,1 %) est souvent utilisé 4 à 6 fois par jour. Le difluprednate à 0,05 % 4 fois par jour est aussi efficace que la prednisolone acétate à 1 % 8 fois par jour.
Une fois l’inflammation calmée, il est important de passer aux AINS topiques ou à la fluorométholone pour prévenir le glaucome stéroïdien.
Envisagée en cas d’uvéite unilatérale sévère, d’œdème maculaire cystoïde (OMC) associé, ou de contre-indication au traitement systémique. Voies d’administration : sous-conjonctivale, sous-ténonienne ou intravitréenne.
Injection sous-conjonctivale de dexaméthasone : efficace pour l’inflammation sévère du segment antérieur.
Injection sous-ténonienne postérieure d’acétonide de triamcinolone : utilisée pour l’inflammation du segment postérieur ou l’OMC. L’injection intravitréenne (IVTA) provoque une élévation de la pression intraoculaire chez plus de 50 % des patients, mais une intervention chirurgicale n’est nécessaire que dans 1 à 2 % des cas2).
Implants intravitréens : dispositifs à libération prolongée comme la dexaméthasone (Ozurdex, durée 6 mois) ou l’acétonide de fluocinolone (Retisert, durée 30 mois).
Indiqués en cas d’efficacité insuffisante du traitement local, ou en présence d’une atteinte bilatérale ou d’une maladie systémique.
Prednisone orale : dose initiale habituelle de 1 mg/kg/jour. Une enquête internationale montre que 76,9 % des spécialistes adoptent cette dose1).
Méthylprednisolone intraveineuse : dans les cas graves, 1 g/jour pendant 3 jours (thérapie pulsée).
Période de diminution progressive : si la dose dépasse 7,5 mg/jour pendant plus de 3 mois, envisager l’ajout d’un immunomodulateur.
Dans une enquête internationale, 93,7 % des spécialistes limitent la dose maximale à moins de 4 semaines, 38,0 % pratiquent une administration à long terme de plus de 6 mois, et dans ce cas, la dose maximale à long terme était de 10 mg/jour ou moins chez 91,7 % des patients 1).
Dans la maladie de Behçet, la réduction progressive ou l’arrêt de l’administration systémique de stéroïdes peut provoquer des poussées inflammatoires sévères. L’utilisation à court terme d’environ une semaine est limitée aux cas où les modifications exsudatives maculaires sont marquées.
Dans la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, l’administration à forte dose de stéroïdes (thérapie par bolus) est courante. La réduction de dose se fait lentement, et même en l’absence de récidive, l’arrêt se fait sur plus de 6 mois.
Effets secondaires des stéroïdes
Effets secondaires oculaires : cataracte, augmentation de la pression intraoculaire, glaucome. Le risque d’augmentation de la pression intraoculaire augmente avec une utilisation à long terme de plus de 3 mois 2).
Pour éviter l’utilisation à long terme de stéroïdes, le traitement immunomodulateur est essentiel dans la prise en charge des uvéites non infectieuses.
Les principales indications de début d’un traitement immunomodulateur systémique sont les suivantes 1).
Contrôle insuffisant de l’inflammation avec la prednisolone orale (94,1 %)
Diagnostic spécifique d’uvéite (89,1 %)
Intolérance à la prednisolone (84,2 %)
Contre-indication aux injections ou implants locaux de stéroïdes (71,9 %)
Dans les enquêtes internationales, le méthotrexate est le plus souvent utilisé en première intention (57,0 %)1). Le méthotrexate permet de contrôler l’inflammation chez plus de 70 % des patients atteints d’uvéite, mais le taux d’arrêt la première année est d’environ 30 % en raison d’effets secondaires tels qu’une insuffisance hépatique, des nausées et une alopécie2). Une supplémentation en acide folique est recommandée2).
La ciclosporine est un traitement de deuxième intention efficace, mais son utilisation est limitée par des effets secondaires tels qu’une insuffisance rénale et une hypertension2). Au Japon, elle est administrée à une dose d’environ 5 mg/kg/jour pour la maladie de Behçet, avec une surveillance régulière de la concentration sanguine (valeur résiduelle de 50 à 200 ng/mL) et de la fonction rénale. En cas d’utilisation concomitante avec la colchicine, il faut être attentif à la myopathie.
Le cyclophosphamide a un pouvoir immunosuppresseur plus fort que le méthotrexate ou le mycophénolate mofétil2). Le chlorambucil est utilisé dans les cas sévères résistants aux corticoïdes et aux agents d’épargne cortisonique 2).
L’adalimumab a démontré son efficacité dans les uvéites non infectieuses intermédiaires, postérieures et panuvéites dans les essais VISUAL I, II et III.
Dans la maladie de Behçet, lorsque la colchicine ou la ciclosporine ne peuvent pas contrôler les poussées inflammatoires, l’infliximab (Remicade) est administré par perfusion intraveineuse de 5 mg/kg toutes les 2 mois. On peut s’attendre à une suppression des poussées dans de nombreux cas, mais il existe des cas de non-réponse primaire et secondaire.
Dans l’approche classique par paliers, les agents conventionnels sont utilisés en premier, mais 60,2 % des spécialistes ont rapporté avoir déjà utilisé des biothérapies en première intention en raison d’un diagnostic spécifique 1). L’évaluation de l’efficacité est effectuée après une période d’essai de 3 à 6 mois (81,9 %) 1).
QPeut-on continuer à utiliser des stéroïdes pendant une longue période ?
A
Si la prednisone à plus de 7,5 mg/jour est poursuivie pendant plus de 3 mois, l’introduction d’un épargneur de stéroïdes (immunomodulateur) est recommandée pour réduire les effets secondaires. Les enquêtes internationales montrent que la plupart des spécialistes évitent l’utilisation à long terme et à haute dose de stéroïdes 1).
Un traitement chirurgical peut être nécessaire pour les complications de l’uvéite.
Chirurgie de la cataracte : réalisée pour la cataracte compliquée ou la cataracte stéroïdienne. Il est préférable de l’effectuer lorsque l’inflammation est calmée. Dans les cas persistants, la chirurgie est réalisée sous corticothérapie orale continue.
Chirurgie du glaucome : réalisée pour le glaucome secondaire ou le glaucome stéroïdien lorsque le contrôle de la pression intraoculaire n’est pas obtenu avec des collyres hypotenseurs (bêta-bloquants, analogues des prostaglandines, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique). Dans le glaucome secondaire associé à l’uvéite, la trabéculotomie est souvent efficace.
Vitrectomie : indiquée pour l’opacité vitréenne, l’œdème maculaire cystoïde (résistant au traitement médicamenteux) et l’ablation de la membrane épirétinienne.
Photocoagulation rétinienne : réalisée pour les zones non perfusées dues à une vascularite occlusive et les néovascularisations rétiniennes. Dans la maladie de Behçet, elle peut déclencher de graves crises inflammatoires oculaires, elle ne doit donc pas être pratiquée à la légère.
L’œdème maculaire est la principale cause de baisse de l’acuité visuelle dans l’uvéite.
Administration locale de stéroïdes : L’essai POINT a montré que la triamcinolone sous-ténonienne, la triamcinolone intravitréenne et l’implant de dexaméthasone sont tous efficaces, le groupe d’administration intravitréenne présentant un taux d’amélioration plus élevé.
Anti-VEGF : Les injections intravitréennes de bévacizumab ou de ranibizumab sont utilisées pour l’œdème maculaire cystoïde réfractaire. L’essai MERIT a montré que l’implant de dexaméthasone était supérieur au ranibizumab en termes d’amélioration anatomique.
Administration suprachoroidienne : L’essai PEACHTREE a évalué l’efficacité de l’injection suprachoroidienne d’acétonide de triamcinolone.
QLes immunomodulateurs recommandés diffèrent-ils selon la maladie uvéitique ?
A
Oui. Les enquêtes internationales montrent que pour l’uvéite associée à l’arthrite juvénile idiopathique, le méthotrexate (93,2 %) et l’adalimumab (97,3 %) sont préférés ; pour la choriorétinopathie de Birdshot, le mycophénolate mofétil (39,8 %) et l’adalimumab (93,2 %) sont souvent choisis, indiquant que les médicaments recommandés varient selon la maladie 1).
La migration et l’activation des cellules immunitaires dans le tissu uvéal sont à l’origine de l’inflammation. L’infiltration de cellules T, de macrophages et de neutrophiles entraîne des lésions tissulaires. Les cytokines, notamment le TNF-α, jouent un rôle central dans l’amplification et le maintien de l’inflammation.
Normalement, la barrière hémato-oculaire limite l’entrée des cellules immunitaires et des protéines dans l’œil. Dans l’uvéite, cette barrière est rompue, entraînant une augmentation de la perméabilité vasculaire, un flare et une infiltration cellulaire.
Maladie de Behçet : Une réponse inflammatoire basée sur un dysfonctionnement des neutrophiles et des anomalies des cytokines telles que le TNF-α se produit de manière paroxystique et récurrente. La vascularite occlusive est la lésion principale.
Sarcoïdose : Maladie caractérisée par la formation de granulomes épithélioïdes dans tout le corps, se présentant comme une uvéite granulomateuse. L’implication de Propionibacterium acnes a été suggérée.
Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada : Considérée comme une maladie auto-immune à médiation cellulaire T dirigée contre les protéines de la mélanine.
Uvéite antérieure associée au HLA-B27 : Survient principalement chez les jeunes hommes, se présentant comme une uvéite antérieure aiguë non granulomateuse.
Chaque médicament intervient dans la cascade inflammatoire par les mécanismes suivants :
Corticostéroïdes : Effets anti-inflammatoires et immunosuppresseurs étendus.
Antimétabolites (méthotrexate, etc.) : Suppression de la prolifération lymphocytaire.
Inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine, etc.) : suppriment l’activation des lymphocytes T.
Anticorps anti-TNFα (adalimumab, etc.) : neutralisent le TNF-α et bloquent les signaux inflammatoires.
Fingolimod : inhibe la migration des cellules immunitaires vers la rétine. Bien qu’il s’agisse d’un traitement pour la sclérose en plaques, il réduit significativement l’inflammation rétinienne et l’infiltration des macrophages et des lymphocytes T CD4+ dans les modèles animaux d’uvéite.
Les essais cliniques importants concernant le traitement de l’uvéite sont présentés ci-dessous.
Étude SITE : évaluation de la sécurité à long terme des traitements immunosuppresseurs. Aucune augmentation du risque de décès par cancer n’a été observée avec les antimétabolites ou les inhibiteurs de la calcineurine.
Essai MUST : comparaison du traitement systémique et de l’implant intravitréen de fluocinolone acétonide. Les deux groupes ont montré des effets similaires en termes d’amélioration de l’acuité visuelle et de contrôle de l’inflammation.
Essai FAST : a montré une efficacité équivalente du mycophénolate mofétil et du méthotrexate. Dans les uvéites postérieures et panuvéites, le taux de succès du méthotrexate était légèrement plus élevé1).
Essais VISUAL I, II et III : ont démontré l’efficacité et la sécurité de l’adalimumab dans les uvéites non infectieuses intermédiaires, postérieures et panuvéites.
Essai SYCAMORE : l’association méthotrexate et adalimumab a réduit le taux d’échec thérapeutique dans l’uvéite associée à l’arthrite juvénile idiopathique.
Essai ADVISE : l’adalimumab a montré un taux de succès de réduction des stéroïdes plus élevé que les immunosuppresseurs conventionnels.
Orientations futures des stratégies thérapeutiques
Une enquête internationale menée dans 53 pays (Branford et al., 2025) a rapporté que, contrairement à l’approche par paliers traditionnelle, 60,2 % des spécialistes ont déjà utilisé des agents biologiques avant les médicaments conventionnels en raison d’un diagnostic spécifique 1). La stratégie thérapeutique évolue vers une sélection optimale des médicaments par maladie et une médecine personnalisée.
Parmi les médicaments de nouvelle génération, l’essai de phase III CLARITY évaluant le brépotinibe, un inhibiteur oral double TYK2/JAK1, est en cours (pour les uvéites non infectieuses intermédiaires, postérieures et panuvéites). De plus, l’essai de phase III MEERKAT/SANDCAT évaluant le vamikibart, un inhibiteur de la voie IL-6 administré par voie intravitréenne, est également mené (pour l’œdème maculaire uvéitique). L’inhibition locale de l’IL-6 pourrait permettre de contrôler l’inflammation oculaire et l’œdème maculaire tout en évitant les effets secondaires systémiques.
QLe développement de nouveaux agents biologiques et de médicaments ciblés moléculaires progresse-t-il ?
A
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib) et autres petites molécules ciblées attirent l’attention comme nouvelles options thérapeutiques. De plus, des médicaments ciblant diverses voies de cytokines, tels que les anti-IL-17A (sécukinumab) et anti-IL-12/23 (ustékinumab), sont également à l’étude.
Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109(4):482-489. doi:10.1136/bjo-2024-326239.
Siddique SS, Suelves AM, Baheti U, Foster CS. Glaucoma and uveitis. Surv Ophthalmol. 2013;58:1-10.
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