L’obiettivo del trattamento dell’uveite è controllare l’infiammazione e prevenire la perdita della vista, minimizzando gli effetti collaterali della terapia. La strategia terapeutica varia in base alla causa, alla gravità e al decorso dell’infiammazione.
Se la malattia di base è infettiva, si esegue prima un trattamento appropriato contro l’agente patogeno. Nei casi non infettivi o autoimmuni, è necessario un approccio graduale (stepladder approach) con terapia antinfiammatoria o immunomodulante. In presenza di una malattia autoimmune sistemica, è spesso richiesta la collaborazione con altri specialisti, come il reumatologo 1).
In un’indagine internazionale condotta su 221 specialisti di uveite in 53 paesi, il 68,8% ha dichiarato di gestire congiuntamente i pazienti con altri specialisti (il 93,4% con reumatologi) quando si utilizzano immunomodulatori sistemici 1).
Nell’uveite infettiva, la priorità è data agli antimicrobici contro l’agente patogeno causale. La somministrazione di soli steroidi può peggiorare l’infezione. Nell’uveite non infettiva, si utilizzano steroidi per ridurre l’infiammazione e, se necessario, si aggiungono gradualmente immunomodulatori.
I sintomi soggettivi dell’uveite variano in base alla sede e alla gravità dell’infiammazione.
I segni clinici dipendono dalla sede e dalla gravità dell’infiammazione.
Le cause dell’uveite sono classificate in infettive e non infettive.
In Giappone, la sarcoidosi è la prima causa di uveite.
Prima di iniziare il trattamento dell’uveite, è essenziale distinguere tra causa infettiva e non infettiva.
Per la ricerca della malattia causale sono importanti esami del sangue, esami di imaging e il rinvio ad altri specialisti.
Prima di iniziare gli immunomodulatori, viene effettuato uno screening pre-trattamento in tutti i pazienti1). Un’indagine internazionale riporta esami di chimica clinica (98,2%), esami del sangue (93,7%) e test Quantiferon (88,7%)1).
I midriatici alleviano lo spasmo del muscolo ciliare e dello sfintere pupillare, riducendo dolore e fotofobia. Sono anche usati per prevenire e trattare le sinechie posteriori. In presenza di sinechie posteriori, si tenta di romperle con instillazioni frequenti di midriatici.
La durata d’azione dei principali midriatici è indicata di seguito.
| Farmaco | Durata |
|---|---|
| Tropicamide 0,5–1% | 6 ore |
| Ciclopentolato 0,5–1% | 24 ore |
| Omatropina 2% | Fino a 2 giorni |
| Atropina 1% | Fino a 2 settimane |
In Giappone, la tropicamide (Midrin M) viene spesso prescritta in collirio 1-3 volte al giorno.
I corticosteroidi sono il cardine del trattamento dell’uveite. Le vie di somministrazione si dividono in tre categorie: collirio, iniezione locale e somministrazione sistemica.
È il trattamento di prima linea per l’uveite anteriore. Viene instillato 1-8 volte al giorno a seconda del grado di infiammazione, con riduzione graduale man mano che l’infiammazione si risolve.
In Giappone, il betametasone sodio fosfato (Rinderon 0,1%) viene spesso usato 4-6 volte al giorno. Il difluprednato 0,05% 4 volte al giorno è efficace quanto il prednisolone acetato 1% 8 volte al giorno.
Una volta che l’infiammazione si è attenuata, è importante passare a FANS topici o fluorometolone per prevenire il glaucoma steroideo.
Considerata in caso di uveite unilaterale grave, edema maculare cistoide (CME) associato o controindicazioni alla terapia sistemica. Vie di somministrazione: sottocongiuntivale, sottotenoniana o intravitreale.
Indicati in caso di efficacia insufficiente del trattamento locale, o in presenza di malattia bilaterale/sistemica.
Nella malattia di Behçet, la riduzione graduale o la sospensione della somministrazione sistemica di steroidi può causare gravi attacchi infiammatori. L’uso a breve termine di circa una settimana è limitato ai casi con alterazioni essudative maculari marcate.
Nella malattia di Vogt-Koyanagi-Harada, è comune la somministrazione di steroidi ad alte dosi (terapia pulsata). La riduzione della dose avviene lentamente e, anche in assenza di recidiva, la sospensione avviene in oltre 6 mesi.
Effetti collaterali degli steroidi
Effetti collaterali oculari: cataratta, aumento della pressione intraoculare, glaucoma. Il rischio di aumento della pressione intraoculare aumenta con l’uso a lungo termine superiore a 3 mesi 2).
Effetti collaterali sistemici: diabete, ipertensione, ulcera peptica, insonnia, osteoporosi, facies lunare, sindrome da astinenza.
Misure in caso di uso a lungo termine: necessari supplementi di calcio e vitamina D, misurazione regolare della pressione intraoculare.
Principi di riduzione degli steroidi
Riduzione rapida: a 60–30 mg/die, ridurre di 10 mg ogni 2 giorni.
Riduzione standard: a 60–30 mg/die, ridurre di 10 mg ogni settimana. Al di sotto di 15 mg, ridurre con cautela di 2,5 mg.
In caso di recidiva: aumentare temporaneamente la dose, quindi ridurre più lentamente rispetto alla volta precedente.
Per evitare l’uso a lungo termine di steroidi, la terapia immunomodulante è essenziale nella gestione delle uveiti non infettive.
Le principali indicazioni per iniziare una terapia immunomodulante sistemica sono le seguenti 1).
| Classificazione | Principali farmaci |
|---|---|
| Antimetaboliti | Metotrexato, micofenolato mofetile, azatioprina |
| Inibitori della calcineurina | Ciclosporina, tacrolimus |
| Agenti alchilanti | Ciclofosfamide, clorambucile |
Nei sondaggi internazionali, il metotrexato è il farmaco più utilizzato come prima linea (57,0%)1). Il metotrexato controlla con successo l’infiammazione in oltre il 70% dei pazienti con uveite, ma il tasso di sospensione nel primo anno è di circa il 30% a causa di effetti collaterali come disfunzione epatica, nausea e alopecia2). Si raccomanda l’integrazione di acido folico2).
Il micofenolato mofetile è un’utile alternativa con un basso rischio di effetti collaterali2). Lo studio FAST ha mostrato un’efficacia equivalente tra metotrexato e micofenolato mofetile.
La ciclosporina è un efficace farmaco di seconda linea, ma il suo uso è limitato da effetti collaterali come disfunzione renale e ipertensione2). In Giappone, per la malattia di Behçet viene somministrata a circa 5 mg/kg/die, con monitoraggio regolare della concentrazione ematica (valore trough 50-200 ng/mL) e della funzionalità renale. In caso di co-somministrazione con colchicina, prestare attenzione alla miopatia.
La ciclofosfamide ha un potere immunosoppressivo più forte del metotrexato o del micofenolato mofetile 2). Il clorambucile viene utilizzato nei casi gravi resistenti agli steroidi e ai farmaci risparmiatori di steroidi 2).
In un’indagine internazionale, il 97,7% degli specialisti considerava l’adalimumab come il farmaco biologico di prima scelta 1).
L’adalimumab ha dimostrato efficacia nelle uveiti non infettive intermedie, posteriori e panuveiti negli studi VISUAL I, II e III.
Nella malattia di Behçet, quando la colchicina o la ciclosporina non riescono a controllare gli attacchi infiammatori, si somministra infliximab (Remicade) 5 mg/kg per infusione endovenosa ogni 2 mesi. In molti casi ci si può aspettare la soppressione degli attacchi, ma esistono casi di non risposta primaria e secondaria.
Nell’approccio tradizionale a gradini, i farmaci convenzionali vengono utilizzati per primi, ma il 60,2% degli specialisti ha riferito di aver utilizzato in precedenza farmaci biologici a causa di una diagnosi specifica 1). La valutazione dell’efficacia viene effettuata dopo un periodo di prova di 3-6 mesi (81,9%) 1).
Se il prednisone a >7,5 mg/die viene continuato per più di 3 mesi, si raccomanda l’introduzione di un farmaco risparmiatore di steroidi (immunomodulatore) per ridurre gli effetti collaterali. Anche le indagini internazionali mostrano che la maggior parte degli specialisti evita l’uso a lungo termine di steroidi ad alte dosi 1).
Il trattamento chirurgico può essere necessario per le complicanze dell’uveite.
L’edema maculare è la principale causa di riduzione della vista nell’uveite.
Sì. Le indagini internazionali mostrano che per l’uveite associata ad artrite idiopatica giovanile, metotrexato (93,2%) e adalimumab (97,3%) sono preferiti; per la corioretinopatia di Birdshot, micofenolato mofetile (39,8%) e adalimumab (93,2%) sono spesso scelti, indicando che i farmaci raccomandati variano a seconda della malattia 1).
La patogenesi delle uveiti non infettive è principalmente basata su meccanismi autoimmuni e autoinfiammatori.
La migrazione e l’attivazione delle cellule immunitarie nel tessuto uveale sono alla base dell’infiammazione. L’infiltrazione di cellule T, macrofagi e neutrofili porta a danni tissutali. Le citochine, in particolare il TNF-α, svolgono un ruolo centrale nell’amplificazione e nel mantenimento dell’infiammazione.
Normalmente, la barriera emato-oculare limita l’ingresso di cellule immunitarie e proteine nell’occhio. Nell’uveite, questa barriera si rompe, causando un aumento della permeabilità vascolare, flare e infiltrazione cellulare.
Ciascun farmaco interviene nella cascata infiammatoria con i seguenti meccanismi:
Di seguito sono riportati gli studi clinici importanti relativi al trattamento dell’uveite.
Un’indagine internazionale in 53 paesi (Branford et al., 2025) ha riportato che, contrariamente all’approccio a gradini tradizionale, il 60,2% degli specialisti ha utilizzato agenti biologici prima dei farmaci convenzionali a causa di una diagnosi specifica 1). La strategia terapeutica si sta spostando verso una selezione ottimale del farmaco per malattia e una terapia personalizzata.
Tra i farmaci di nuova generazione, è in corso lo studio di fase III CLARITY che valuta il brepocitinib, un inibitore orale duale TYK2/JAK1 (per uveite intermedia, posteriore e panuveite non infettiva). Inoltre, è in corso lo studio di fase III MEERKAT/SANDCAT che valuta il vamikibart, un inibitore della via IL-6 per via intravitreale (per edema maculare uveitico). L’inibizione locale dell’IL-6 potrebbe controllare l’infiammazione oculare locale e l’edema maculare evitando effetti collaterali sistemici.
Gli inibitori di JAK (tofacitinib, baricitinib) e altri farmaci a piccola molecola mirati stanno attirando l’attenzione come nuove opzioni terapeutiche. Inoltre, sono in fase di studio farmaci che mirano a diverse vie delle citochine, come anti-IL-17A (secukinumab) e anti-IL-12/23 (ustekinumab).
