포도막염의 치료

한눈에 보는 포인트

포도막염 치료의 목표는 부작용을 억제하면서 염증을 조절하고 시력 저하를 예방하는 것입니다.
감염성인 경우 먼저 원인 병원체에 대한 치료를 시행합니다. 비감염성인 경우 단계적인 항염증·면역조절 요법이 기본입니다.
코르티코스테로이드가 치료의 주축이며, 점안, 국소 주사, 전신 투여 경로가 있습니다.
전신 스테로이드가 7.5mg/일 초과로 3개월 이상 필요한 경우 스테로이드 감량 약제(면역조절제) 도입을 고려합니다.
전통적 면역조절제 중 메토트렉세이트가 1차 선택으로 가장 널리 사용됩니다¹⁾.
생물학적 제제 중 아달리무맙이 가장 높은 근거 수준을 가지며, 전 세계적으로 1차 선택으로 간주됩니다¹⁾.
황반부종은 포도막염에서 시력 저하의 주요 원인이며, 유리체내 스테로이드나 항VEGF 약제가 사용됩니다.

1. 포도막염의 치료란

포도막염 치료의 목적은 치료에 의한 부작용을 최소화하면서 염증을 조절하여 시력 저하를 예방하는 것입니다. 치료 전략은 염증의 원인, 중증도, 경과에 따라 다릅니다.

기저 질환이 감염성인 경우 먼저 병원체에 대한 적절한 치료를 시행합니다. 비감염성 또는 자가면역성인 경우 항염증 치료와 면역조절 치료를 사용한 단계적 접근(stepladder approach)이 필요합니다. 전신 자가면역 질환이 동반된 경우 류마티스내과 등 다른 과와 협진하는 경우가 많습니다¹⁾.

53개국 221명의 포도막염 전문의를 대상으로 한 국제 조사에서 전신 면역조절제 사용 시 68.8%가 다른 전문의(93.4%가 류마티스내과)와 공동 관리하고 있었습니다¹⁾.

Q 감염성과 비감염성 포도막염의 치료 방침은 어떻게 다른가요?

감염성 포도막염에서는 원인 병원체에 대한 항미생물제가 최우선입니다. 스테로이드 단독 투여는 감염을 악화시킬 수 있습니다. 비감염성에서는 스테로이드로 소염을 기본으로 하고 필요에 따라 면역조절제를 단계적으로 추가합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

포도막염의 자각 증상은 염증의 부위와 중증도에 따라 다릅니다.

시야 흐림(뿌연 시야): 전방 내 플레어나 유리체 혼탁으로 인해 발생합니다. 가장 흔한 호소 중 하나입니다.
안통: 전방 포도막염에서 발생하기 쉽습니다. 모양체근의 경련이 원인입니다.
눈부심(광선 과민): 모양체근·동공 괄약근의 경련과 관련됩니다.
충혈: 모양체 충혈이 전형적입니다.
비문증: 유리체 내 염증 세포로 인해 발생합니다. 중간부·후부 포도막염에서 많습니다.
시력 저하: 황반 부종이나 유리체 혼탁으로 인해 발생합니다.

임상 소견

염증의 부위와 중증도에 따른 소견을 보입니다.

전방 염증: 전방 내 세포 및 플레어. SUN 분류로 중증도를 평가합니다.
각막 후면 침착물: 미세한 점상(비육아종성) 또는 돼지기름 모양(육아종성).
홍채 후유착: 홍채와 수정체 전면의 유착으로 산동 불량의 원인이 됩니다.
유리체 혼탁: 중간부 및 후부 포도막염에서 관찰됩니다. 눈덩이 모양, 염주 모양 등 형태가 다양합니다.
황반 부종: 포도막염에서 시력 저하의 주요 원인입니다.
망막 혈관염: 혈관 주위 백색초 형성 및 폐쇄성 변화를 나타냅니다.

3. 원인 및 위험 요인

포도막염의 원인은 크게 감염성과 비감염성으로 분류됩니다.

감염성: 세균, 바이러스(헤르페스, CMV 등), 진균, 기생충이 원인이 됩니다.
비감염성: 자가면역 질환이나 전신 염증성 질환과 관련된 것과 특발성인 것이 있습니다.
대표적인 관련 질환: 베체트병, 사르코이드증, Vogt-고야나기-하라다병, HLA-B27 관련 질환, 소아 특발성 관절염(JIA) 등.

일본에서는 사르코이드증이 포도막염의 원인 질환 중 1위입니다.

4. 진단 및 검사 방법

포도막염 치료를 시작하기 전에 감염성인지 비감염성인지 감별이 필수적입니다.

기본 안과 검사

세극등 현미경 검사: 전방 내 세포 및 플레어 평가. SUN Working Group 분류가 표준 중증도 평가법으로 널리 사용됩니다¹⁾.
안저 검사: 유리체 혼탁, 망막 혈관염, 황반 부종의 유무를 확인합니다.
형광 안저 조영술: 망막 혈관염, 황반 부종, 무관류 영역 평가에 유용합니다.
광간섭 단층촬영(OCT): 황반 부종의 정량적 평가에 필수적입니다.

전신 검사

원인 질환 검색에는 혈액 검사, 영상 검사, 타과로의 의뢰가 중요합니다.

면역 조절제 시작 전 모든 예에서 전처치 선별검사가 시행됩니다¹⁾. 국제 조사에서는 혈액 화학 검사(98.2%), 혈액 검사(93.7%), QuantiFERON 검사(88.7%)가 보고되었습니다¹⁾.

5. 표준적 치료법

산동제 및 조절 마비제

산동제는 섬모체근과 동공 괄약근의 경련을 완화하여 통증과 눈부심을 줄입니다. 홍채 후유착의 예방 및 해소에도 사용됩니다. 홍채 후유착이 있는 경우 산동제를 자주 점안하여 유착 해소를 시도합니다.

주요 산동제의 지속 시간은 아래와 같습니다.

약제	지속 시간
트로피카마이드 0.5~1%	6시간
사이클로펜톨레이트 0.5~1%	24시간
호마트로핀 2%	최대 2일
아트로핀 1%	최대 2주

일본에서는 트로피카마이드(미드린 M)를 하루 1~3회 점안으로 처방하는 경우가 많습니다.

코르티코스테로이드

코르티코스테로이드는 포도막염 치료의 주축입니다. 투여 경로는 점안, 국소 주사, 전신 투여의 세 가지로 크게 나뉩니다.

스테로이드 점안액

전방 포도막염의 일차 선택입니다. 염증 정도에 따라 하루 1~8회 점안하고, 염증이 가라앉음에 따라 점차 감량합니다.

경증 염증: 하루 4회
중등도~중증 염증: 1~2시간마다
부하 투여: 5분간 1분마다 투여 후 30분~1시간마다로 전환

일본에서는 베타메타손 인산에스테르 나트륨(린데론 0.1%)이 하루 4~6회 사용되는 경우가 많다. 0.05% 디플루프레드네이트 하루 4회 투여는 1% 프레드니솔론 아세트산에스테르 하루 8회 투여와 동등한 효과를 보인다.

염증이 가라앉은 후에는 스테로이드 녹내장을 예방하기 위해 NSAID 점안액이나 플루오로메톨론으로 전환하는 것이 중요하다.

스테로이드 국소 주사

중증의 단안 포도막염, 낭포황반부종(CME) 합병, 전신 요법이 금기인 경우 등에 고려된다. 투여 경로는 결막하, 테논낭하, 유리체내가 있다.

덱사메타손 결막하 주사: 전안부의 심한 염증에 효과적이다.
트리암시놀론 아세토니드 후부 테논낭하 주사: 후안부 염증이나 낭포황반부종에 사용된다. 유리체내 주사(IVTA)에서는 50% 이상에서 안압 상승이 나타나지만, 수술이 필요한 경우는 1~2%로 알려져 있다 ²⁾.
유리체내 임플란트: 덱사메타손(오즈덱스, 지속 6개월) 및 플루오시놀론 아세토니드(레티사트, 지속 30개월) 등의 서방형 장치가 있다.

전신 스테로이드

국소 치료로 효과가 불충분한 경우, 양안성·전신성 질환을 동반하는 경우에 적응이 된다.

경구 프레드니손: 초기 투여량은 보통 1 mg/kg/일. 국제 조사에서도 76.9%의 전문의가 이 용량을 채택하고 있다 ¹⁾.
메틸프레드니솔론 정맥내 투여: 중증 예에서는 1 g/일을 3일간(펄스 요법).
감량 기간: 7.5 mg/일 초과로 3개월 이상 지속하는 경우 면역조절약 추가를 고려한다.
국제 조사에서 최대 용량을 4주 미만으로 제한하는 전문의가 93.7%, 6개월을 초과하는 장기 투여는 38.0%에서 이루어졌으며, 그 경우에도 장기 최대 용량이 10mg/일 이하인 경우가 91.7%였습니다¹⁾.

베체트병에서는 스테로이드 전신 투여의 감량 또는 중단 후 심한 염증 발작을 일으킬 수 있습니다. 황반부의 삼출성 변화가 현저한 경우에만 1주일 정도의 단기 사용으로 제한합니다.

Vogt-소야-하라다병에서는 스테로이드 대량 투여(펄스 요법)가 일반적입니다. 감량은 천천히 진행하며, 재발이 없더라도 6개월 이상에 걸쳐 중단합니다.

스테로이드의 부작용

눈 부작용: 백내장, 안압 상승, 녹내장. 3개월 이상 장기 사용 시 안압 상승 위험이 높아집니다²⁾.

전신 부작용: 당뇨병, 고혈압, 소화성 궤양, 불면증, 골다공증, 월상 안모, 금단 증후군.

장기 사용 시 대책: 칼슘과 비타민 D 보충, 정기적인 안압 측정이 필요합니다.

스테로이드 감량 원칙

급속 감량: 60~30mg/일에서는 10mg씩 2일마다 감량합니다.

표준 감량: 60~30mg/일에서는 10mg씩 매주 감량합니다. 15mg 이하에서는 2.5mg씩 신중히 감량합니다.

재발 시: 일단 증량하고, 이전보다 시간을 두고 감량합니다.

면역조절요법 (IMT)

스테로이드 장기 사용을 피하기 위해, 비감염성 포도막염 관리에 면역조절요법이 필수적입니다.

전신 면역조절제의 주요 시작 적응증은 다음과 같습니다¹⁾.

경구 프레드니솔론으로 염증 조절 불량 (94.1%)
특정 포도막염 진단 (89.1%)
프레드니솔론 불내성 (84.2%)
국소 스테로이드 주사/임플란트 금기 (71.9%)

전통적 면역조절제

분류	주요 약물
항대사제	메토트렉세이트, 마이코페놀레이트 모페틸, 아자티오프린
칼시뉴린 억제제	사이클로스포린, 타크로리무스
알킬화제	사이클로포스파미드, 클로람부실

국제 조사에서 메토트렉세이트가 가장 흔히 사용되는 1차 약제입니다(57.0%)¹⁾. 메토트렉세이트는 70% 이상의 포도막염 환자에서 염증 조절에 성공하지만, 간 기능 장애, 메스꺼움, 탈모 등의 부작용으로 인해 첫 해 중단율이 약 30%입니다²⁾. 엽산 보충 병용이 권장됩니다²⁾.

마이코페놀레이트 모페틸은 부작용 위험이 낮은 유용한 대체 약물입니다²⁾. FAST 시험에서 메토트렉세이트와 마이코페놀레이트 모페틸의 효능이 동등함이 입증되었습니다.

사이클로스포린은 효과적인 2차 약제이지만, 신기능 장애 및 고혈압 등의 부작용으로 인해 사용이 제한됩니다²⁾. 일본에서는 베체트병에 대해 5 mg/kg/일을 목표로 투여하며, 혈중 농도(트로프 값 50~200 ng/mL)와 신기능을 정기적으로 모니터링해야 합니다. 콜히친과 병용 시 근병증에 주의해야 합니다.

사이클로포스파미드는 메토트렉세이트나 마이코페놀레이트 모페틸보다 강력한 면역억제력을 가지고 있습니다²⁾. 클로람부실은 스테로이드 및 스테로이드 감량 약물에 내성이 있는 중증 사례에 사용됩니다²⁾.

생물학적 제제

국제 조사에서 97.7%의 전문의가 아달리무맙을 생물학적 제제의 1차 선택으로 간주했습니다¹⁾.

항TNFα 항체: 아달리무맙, 인플릭시맙, 골리무맙, 세르톨리주맙
항IL-6 항체: 토실리주맙, 사릴루맙
항CD20 항체: 리툭시맙
JAK 억제제: 토파시티닙, 바리시티닙

아달리무맙은 VISUAL I, II, III 시험에서 비감염성 중간부, 후부, 전포도막염에서 효과가 입증되었습니다.

베체트병에서 콜히친이나 사이클로스포린으로 염증 발작을 조절할 수 없는 경우, 인플릭시맙(레미케이드) 5mg/kg을 2개월마다 정맥 주입합니다. 많은 사례에서 발작 억제가 기대되지만, 1차 무효 및 2차 무효 사례도 존재합니다.

전통적인 단계적 접근법에서는 기존 약제를 먼저 사용하지만, 60.2%의 전문의가 특정 진단명을 이유로 생물학적 제제를 우선 사용한 경험이 있다고 보고했습니다¹⁾. 효과 판정은 3~6개월(81.9%)의 시험 사용 후에 이루어집니다¹⁾.

Q 스테로이드를 장기간 계속 사용해도 괜찮습니까?

프레드니손 7.5mg/일 초과를 3개월 이상 지속하는 경우, 부작용 감소를 위해 스테로이드 감량 약물(면역조절제) 도입이 권장됩니다. 국제 조사에서도 대부분의 전문의가 스테로이드 장기 고용량 투여를 피하고 있습니다¹⁾.

외과적 중재

포도막염의 합병증에 대해 외과적 치료가 필요한 경우가 있습니다.

백내장 수술: 병발백내장이나 스테로이드 백내장에 대해 시행합니다. 염증이 가라앉은 시기에 하는 것이 바람직합니다. 지연성인 경우 스테로이드 경구 복용을 계속하면서 수술을 진행합니다.
녹내장 수술: 속발녹내장·스테로이드 녹내장에 대해, 안압하강 점안약(베타차단제, 프로스타글란딘 관련 약물, 탄산탈수효소 억제제)으로 안압 조절이 되지 않는 경우 시행합니다. 포도막염에 동반된 속발녹내장에서는 섬유주절개술이 효과적인 경우가 많습니다.
유리체절제술: 유리체 혼탁, 낭포황반부종(약물 치료 저항성), 황반전막 제거에 적응됩니다.
망막광응고술: 폐쇄성 혈관염에 의한 무관류 영역이나 망막신생혈관에 대해 시행합니다. 베체트병에서는 심한 안내 염증 발작을 유발할 수 있으므로 쉽게 시행해서는 안 됩니다.

포도막염성 황반부종의 치료

황반부종은 포도막염에서 시력 저하의 주요 원인입니다.

스테로이드 국소 투여: POINT 시험에서 테논낭하 트리암시놀론, 유리체내 트리암시놀론, 덱사메타손 임플란트 모두 유효했으며, 유리체내 투여군이 더 높은 개선율을 보였습니다.
항VEGF 약물: 베바시주맙이나 라니비주맙의 유리체내 주사가 난치성 낭포황반부종에 사용됩니다. MERIT 시험에서는 덱사메타손 임플란트가 라니비주맙보다 해부학적 개선에 우수했습니다.
맥락막상강 투여: PEACHTREE 시험에서 트리암시놀론아세토니드의 맥락막상강 주사의 유효성이 평가되었습니다.

Q 포도막염 질환별로 권장되는 면역조절제가 다른가요?

다릅니다. 국제 조사에서, 소아 특발성 관절염 관련 포도막염에는 메토트렉세이트(93.2%)와 아달리무맙(97.3%), 버드샷 맥락망막병증에는 마이코페놀레이트 모페틸(39.8%)과 아달리무맙(93.2%)이 선택되는 경향이 있는 등, 질환별로 권장 약제가 다릅니다¹⁾.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

비감염성 포도막염의 병태는 자가면역 및 자가염증 기전이 중심입니다.

염증 캐스케이드

포도막 조직으로의 면역 세포 이동과 활성화가 염증의 본질입니다. T세포, 대식세포, 호중구 등의 침윤으로 조직 손상이 진행됩니다. TNF-α를 비롯한 사이토카인이 염증의 증폭과 유지에 중심적인 역할을 합니다.

혈액-안구 장벽의 파괴

정상적으로는 혈액-안구 장벽이 안구 내로의 면역 세포 및 단백질 유입을 제한합니다. 포도막염에서는 이 장벽이 파괴되어 혈관 투과성 증가로 플레어(flare)와 세포 침윤이 발생합니다.

질환별 특징적 기전

베체트병: 호중구 기능 이상과 TNF-α 등의 사이토카인 이상에 기반한 염증 반응이 발작적·반복적으로 발생합니다. 폐쇄성 혈관염이 주요 병변입니다.
사르코이드증: 전신에 상피양 세포 육아종을 형성하는 질환으로, 육아종성 포도막염을 나타냅니다. 혐기성균인 Propionibacterium acnes의 관여가 시사되고 있습니다.
Vogt-고야나기-하라다병: 멜라닌 단백질에 대한 T세포 매개 자가면역 질환으로 간주됩니다.
HLA-B27 관련 전방 포도막염: 젊은 남성에 많으며, 급성 비육아종성 전방 포도막염을 나타냅니다.

치료 표적과의 관련성

각 치료제는 다음과 같은 기전으로 염증 캐스케이드에 개입합니다.

코르티코스테로이드: 광범위한 항염증 및 면역 억제 작용.
항대사제(메토트렉세이트 등): 림프구 증식을 억제합니다.
칼시뉴린 억제제(예: 사이클로스포린): T세포 활성화를 억제합니다.
항TNFα 항체(예: 아달리무맙): TNF-α를 중화하고 염증 신호를 차단합니다.
핑골리모드: 면역세포의 망막 이동을 억제합니다. 다발성 경화증 치료제이지만, 포도막염 동물 모델에서 망막 염증과 대식세포/CD4+ T세포 침윤을 유의하게 감소시킵니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

주요 임상 시험 요약

포도막염 치료에 관한 중요한 임상 시험은 다음과 같습니다.

SITE 연구: 면역억제 요법의 장기 안전성을 평가했습니다. 대사 길항제나 칼시뉴린 억제제로 인한 암 사망 위험 증가는 관찰되지 않았습니다.
MUST 시험: 전신 요법과 플루오시놀론 아세토니드 유리체내 임플란트를 비교했습니다. 두 군 모두 시력 개선과 염증 조절에서 유사한 효과를 보였습니다.
FAST 시험: 마이코페놀레이트 모페틸과 메토트렉세이트의 효능이 동등함을 보여주었습니다. 후부 및 전포도막염에서는 메토트렉세이트의 성공률이 약간 더 높았습니다¹⁾.
VISUAL I, II, III 시험: 비감염성 중간부, 후부 및 전포도막염에서 아달리무맙의 유효성과 안전성을 입증했습니다.
SYCAMORE 시험: 소아 특발성 관절염 관련 포도막염에서 메토트렉세이트와 아달리무맙 병용 요법이 치료 실패율을 낮췄습니다.
ADVISE 시험: 아달리무맙이 기존 면역억제제보다 스테로이드 감량 성공률이 더 높음을 보여주었습니다.

치료 전략의 향후 방향

53개국 국제 조사(Branford 등, 2025)에 따르면, 전통적인 단계적 접근법과 달리 60.2%의 전문의가 특정 진단명을 이유로 생물학적 제제를 기존 약물보다 먼저 사용한 경험이 있다고 보고했습니다¹⁾. 질환별 최적의 약물 선택 및 개인 맞춤 치료로 치료 전략이 전환되고 있습니다.

차세대 약물로서 경구용 TYK2/JAK1 이중 억제제 brepocitinib을 평가하는 3상 CLARITY 시험(비감염성 중간부, 후부, 전포도막염 대상)이 진행 중입니다. 또한 유리체내 주사 IL-6 경로 억제제 vamikibart를 평가하는 3상 MEERKAT/SANDCAT 시험(포도막염성 황반부종 대상)도 수행되고 있습니다. IL-6의 국소 억제는 전신 부작용을 피하면서 안구 국소 염증 및 황반부종을 조절할 가능성이 있습니다.

Q 새로운 생물학적 제제나 분자 표적 약물의 개발이 진행되고 있습니까?

JAK 억제제(토파시티닙, 바리시티닙) 등의 저분자 표적 약물이 새로운 치료 옵션으로 주목받고 있습니다. 또한 항IL-17A(세쿠키누맙) 및 항IL-12/23(우스테키누맙) 등 다양한 사이토카인 경로를 표적으로 하는 약물도 검토되고 있습니다.

8. 참고문헌

Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109(4):482-489. doi:10.1136/bjo-2024-326239.
Siddique SS, Suelves AM, Baheti U, Foster CS. Glaucoma and uveitis. Surv Ophthalmol. 2013;58:1-10.