葡萄膜炎的治療

一目了然的要點

1. 葡萄膜炎的治療是什麼

葡萄膜炎治療的目的是在最大限度減少治療副作用的同時，控制發炎並防止視力下降。治療策略因發炎的原因、嚴重程度和病程而異。

如果基礎疾病是感染性的，應首先針對病原體進行適當治療。對於非感染性或自體免疫性病例，需要使用抗炎治療和免疫調節治療的分步方法（階梯式方法）。如果伴有全身性自體免疫疾病，通常需要與風濕科等其他科室協作¹⁾。

一項涉及53個國家221名葡萄膜炎專家的國際調查顯示，使用全身免疫調節藥物時，68.8%的專家與其他專科醫生（93.4%為風濕科）進行共同管理¹⁾。

Q 感染性和非感染性葡萄膜炎的治療策略有何不同？

在感染性葡萄膜炎中，針對病原體的抗微生物藥物是首要選擇。單獨使用類固醇可能會加重感染。在非感染性葡萄膜炎中，以類固醇抗炎為基礎，根據需要逐步添加免疫調節藥物。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

葡萄膜炎的自覺症狀因炎症部位和嚴重程度而異。

視物模糊（霧視）：由前房閃輝或玻璃體混濁引起。是最常見的主訴之一。
眼痛：多見於前葡萄膜炎。由睫狀肌痙攣引起。
畏光（怕光）：與睫狀肌和瞳孔括約肌痙攣有關。
充血：典型表現為睫狀充血。
飛蚊症：由玻璃體中的炎症細胞引起。多見於中間葡萄膜炎和後葡萄膜炎。
視力下降：由黃斑水腫或玻璃體混濁引起。

臨床所見

根據炎症部位和嚴重程度出現相應的體徵。

前房炎症：前房內細胞和閃輝。使用SUN分類評估嚴重程度。
角膜後沉著物：細點狀（非肉芽腫性）或羊脂狀（肉芽腫性）。
虹膜後粘連：虹膜與水晶體前囊的粘連，導致瞳孔散大不良。
玻璃體混濁：見於中間部和後部葡萄膜炎。形態多樣，如雪球狀或串珠狀。
黃斑水腫：葡萄膜炎導致視力下降的主要原因。
視網膜血管炎：表現為血管周圍白鞘化和閉塞性改變。

3. 病因與風險因素

葡萄膜炎的病因大致分為感染性和非感染性。

感染性：由細菌、病毒（皰疹病毒、巨細胞病毒等）、真菌或寄生蟲引起。
非感染性：與自體免疫疾病或全身性炎症性疾病相關，或為特發性。
常見的相關疾病：貝西氏症、類肉瘤病、Vogt-小柳-原田病、HLA-B27相關疾病、幼年特發性關節炎（JIA）等。

在日本，類肉瘤病是葡萄膜炎最常見的病因。

4. 診斷與檢查方法

在開始葡萄膜炎治療前，必須鑑別是感染性還是非感染性。

基本眼科檢查

裂隙燈顯微鏡檢查：評估前房細胞和閃輝。SUN工作組分類作為標準嚴重度分級被廣泛使用¹⁾。
眼底檢查：確認玻璃體混濁、視網膜血管炎、黃斑水腫的有無。
螢光眼底血管攝影：對評估視網膜血管炎、黃斑水腫和無灌注區有幫助。
光學同調斷層掃描（OCT）：對黃斑水腫的定量評估是必需的。

全身檢查

尋找原因疾病時，血液檢查、影像檢查以及轉診至其他科別很重要。

在開始免疫調節藥物治療前，所有病例均進行前處理篩查¹⁾。國際調查報告血液化學檢查（98.2%）、血液檢查（93.7%）、QuantiFERON檢查（88.7%）¹⁾。

5. 標準治療方法

散瞳藥和睫狀肌麻痺藥

散瞳藥可緩解睫狀肌和瞳孔括約肌痙攣，減輕疼痛和畏光。也用於預防和解除虹膜後粘連。如果出現虹膜後粘連，嘗試頻繁點用散瞳藥以解除粘連。

主要散瞳藥的作用持續時間如下所示。

藥物	持續時間
托吡卡胺 0.5~1%	6小時
環噴托酯 0.5~1%	24小時
後馬托品 2%	最長2天
阿托品 1%	最長2週

在日本，托吡卡胺（美多林M）通常以每日1~3次點眼的方式處方。

皮質類固醇

皮質類固醇是葡萄膜炎治療的主要藥物。給藥途徑大致分為點眼、局部注射和全身給藥三種。

類固醇點眼液

這是前葡萄膜炎的首選治療。根據發炎程度，每日點眼1~8次，隨著發炎消退逐漸減量。

輕度發炎：每日4次
中度至重度發炎：每1-2小時一次
負荷劑量：前5分鐘每分鐘一次，之後改為每30分鐘至1小時一次

在日本，倍他米松磷酸鈉（Rinderon 0.1%）常用每日4-6次。0.05%二氟潑尼酯每日4次與1%醋酸潑尼松龍每日8次效果相當。

發炎消退後，應改用NSAID眼藥水或氟米龍，以預防類固醇性青光眼。

局部類固醇注射

適用於重症單眼葡萄膜炎、囊樣黃斑水腫（CME）或全身治療禁忌時。給藥途徑包括結膜下、Tenon囊下和玻璃體內。

地塞米松結膜下注射：對嚴重前段發炎有效。
曲安奈德後Tenon囊下注射：用於後段發炎或囊樣黃斑水腫。玻璃體內注射（IVTA）導致眼壓升高超過50%，但需要手術的僅1-2% ²⁾。
玻璃體內植入物：緩釋裝置如地塞米松（Ozurdex，持續6個月）和氟輕鬆（Retisert，持續30個月）。

全身性類固醇

適用於局部治療無效、雙眼或全身性疾病。

口服潑尼松：初始劑量通常為1 mg/kg/日。一項國際調查顯示76.9%的專家採用此劑量 ¹⁾。
靜脈注射甲潑尼龍：重症病例每日1克，連用3天（脈衝療法）。
減量期：若每日超過7.5 mg持續3個月以上，考慮加用免疫調節藥物。
國際調查顯示，93.7%的專家將最大劑量限制在4週以內，38.0%進行超過6個月的長期給藥，其中91.7%的長期最大劑量為10mg/日或以下¹⁾。

貝西氏症在全身性類固醇減量或停藥後可能引起嚴重的發炎發作。僅當黃斑部滲出性變化顯著時，才短期使用約一週。

Vogt-小柳-原田病通常採用大劑量類固醇治療（脈衝療法）。減量應緩慢進行，即使無復發也需至少6個月才能停藥。

類固醇的副作用

眼部副作用：白內障、眼壓升高、青光眼。長期使用3個月以上會增加眼壓升高的風險²⁾。

全身副作用：糖尿病、高血壓、消化性潰瘍、失眠、骨質疏鬆、月亮臉、戒斷症候群。

長期使用時的對策：需要補充鈣和維生素D，定期測量眼壓。

類固醇減量原則

快速減量：60～30mg/日時，每2天減10mg。

標準減量：60～30mg/日時，每週減10mg。15mg以下時，每次謹慎減2.5mg。

復發時：暫時增加劑量，然後比前一次更緩慢地減量。

免疫調節治療（IMT）

為避免長期使用類固醇，免疫調節治療對於管理非感染性葡萄膜炎至關重要。

開始全身免疫調節藥物的主要適應症如下¹⁾。

口服prednisolone控制發炎不佳（94.1%）
特定葡萄膜炎診斷（89.1%）
普賴蘇酮不耐受（84.2%）
局部類固醇注射/植入禁忌（71.9%）

傳統免疫調節藥物

分類	主要藥物
抗代謝藥	甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤
鈣調神經磷酸酶抑制劑	環孢素、他克莫司
烷化劑	環磷酰胺、苯丁酸氮芥

國際調查顯示，甲氨蝶呤是最常用的一線藥物（57.0%）¹⁾。甲氨蝶呤在超過70%的葡萄膜炎患者中成功控制炎症，但由於肝功能障礙、噁心、脫髮等副作用，第一年停藥率約為30%²⁾。建議同時補充葉酸²⁾。

嗎替麥考酚酯是一種有用的替代藥物，副作用風險較低²⁾。FAST試驗顯示甲氨蝶呤和嗎替麥考酚酯的療效相當。

環孢素是有效的二線藥物，但由於腎功能障礙和高血壓等副作用，其使用受到限制²⁾。在日本，用於白塞病時，目標劑量為5 mg/kg/天，需要定期監測血藥濃度（谷濃度50–200 ng/mL）和腎功能。與秋水仙鹼聯用時需注意肌病。

環磷醯胺比甲氨蝶呤或嗎替麥考酚酯具有更強的免疫抑制效力²⁾。苯丁酸氮芥用於對類固醇和類固醇減量藥物耐藥的嚴重病例²⁾。

生物製劑

一項國際調查顯示，97.7%的專家將阿達木單抗作為生物製劑的第一線選擇¹⁾。

抗TNFα抗體：阿達木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗、賽妥珠單抗
抗IL-6抗體：托珠單抗、薩瑞魯單抗
抗CD20抗體：利妥昔單抗
JAK抑制劑：托法替布、巴瑞替尼

阿達木單抗在VISUAL I、II、III試驗中已證實對非感染性中間葡萄膜炎、後葡萄膜炎和全葡萄膜炎有效。

在貝赫切特病中，當秋水仙素或環孢素無法控制發炎發作時，可使用英夫利西單抗（類克）5 mg/kg每2個月靜脈輸注。多數病例可預期抑制發作，但也存在原發性無效和繼發性無效的病例。

傳統的階梯療法先使用傳統藥物，但60.2%的專家報告曾因特定診斷而優先使用生物製劑¹⁾。療效評估在試用3-6個月（81.9%）後進行¹⁾。

Q 是否可以長期使用類固醇？

如果prednisone每日超過7.5mg持續3個月以上，建議引入類固醇減量藥物（免疫調節劑）以減少副作用。國際調查顯示，大多數專家避免長期高劑量使用類固醇¹⁾。

外科介入

葡萄膜炎的併發症有時需要外科治療。

白內障手術：針對併發性白內障或類固醇性白內障進行。最好在炎症穩定期進行手術。對於遷延病例，可在繼續口服類固醇的同時進行手術。
青光眼手術：針對續發性青光眼或類固醇性青光眼，在使用降眼壓眼藥水（β阻斷劑、前列腺素類似物、碳酸酐酶抑制劑）無法控制眼壓時進行。對於葡萄膜炎相關的續發性青光眼，小樑切開術通常有效。
玻璃體切除術：適用於清除玻璃體混濁、囊樣黃斑水腫（藥物治療抵抗）以及視網膜前膜。
視網膜光凝術：針對阻塞性血管炎引起的無灌注區或視網膜新生血管進行。在貝西氏症中，可能誘發嚴重的眼部炎症發作，不應輕易進行。

葡萄膜炎性黃斑水腫的治療

黃斑水腫是葡萄膜炎導致視力下降的主要原因。

局部類固醇給藥：POINT試驗顯示，Tenon囊下triamcinolone、玻璃體內triamcinolone和dexamethasone植入劑均有效，其中玻璃體內給藥組的改善率更高。
抗VEGF藥物：bevacizumab或ranibizumab的玻璃體內注射用於難治性囊樣黃斑水腫。MERIT試驗顯示，dexamethasone植入劑在解剖學改善方面優於ranibizumab。
脈絡膜上腔注射：PEACHTREE試驗評估了triamcinolone acetonide脈絡膜上腔注射的有效性。

Q 不同葡萄膜炎疾病推薦的免疫調節劑是否不同？

不同。國際調查顯示，幼年特發性關節炎相關葡萄膜炎傾向於選擇methotrexate（93.2%）和adalimumab（97.3%）；鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變則傾向於選擇mycophenolate mofetil（39.8%）和adalimumab（93.2%），不同疾病的推薦藥物有所不同¹⁾。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

非感染性葡萄膜炎的病理以自體免疫和自體發炎機制為核心。

發炎級聯反應

免疫細胞遷移和活化進入葡萄膜組織是發炎的本質。T細胞、巨噬細胞、嗜中性球等的浸潤導致組織損傷。以TNF-α為首的細胞激素在發炎的放大和維持中扮演核心角色。

血-眼屏障的破壞

正常情況下，血-眼屏障限制免疫細胞和蛋白質進入眼內。在葡萄膜炎中，此屏障被破壞，血管通透性增加導致閃輝和細胞浸潤。

不同疾病的特徵性機轉

貝西氏症：基於嗜中性球功能異常和TNF-α等細胞激素異常的發炎反應呈發作性、反覆性發生。阻塞性血管炎是主要病變。
類肉瘤病：全身形成類上皮細胞肉芽腫的疾病，表現為肉芽腫性葡萄膜炎。厭氧菌痤瘡丙酸桿菌的參與已被提示。
Vogt-小柳-原田病：被認為是針對黑色素蛋白的T細胞媒介自體免疫疾病。
HLA-B27相關前葡萄膜炎：多見於年輕男性，表現為急性非肉芽腫性前葡萄膜炎。

與治療標靶的關係

每種治療藥物透過以下機轉干預發炎級聯反應：

皮質類固醇：廣泛的抗發炎和免疫抑制作用。
抗代謝藥（如甲氨蝶呤）：抑制淋巴球增殖。
鈣調神經磷酸酶抑制劑（如環孢素）：抑制T細胞活化。
抗TNFα抗體（如阿達木單抗）：中和TNF-α，阻斷發炎信號。
芬戈莫德：抑制免疫細胞遷移至視網膜。雖用於多發性硬化症，但在葡萄膜炎動物模型中顯著減少視網膜發炎及巨噬細胞/CD4+ T細胞浸潤。

7. 最新研究與未來展望

主要臨床試驗總結

葡萄膜炎治療的重要臨床試驗如下所示。

SITE研究：評估免疫抑制治療的長期安全性。未發現抗代謝藥或鈣調神經磷酸酶抑制劑導致癌症死亡風險升高。
MUST試驗：比較全身治療與氟輕鬆玻璃體內植入劑。兩組在視力改善和發炎控制方面效果相似。
FAST試驗：顯示嗎替麥考酚酯與甲氨蝶呤療效相當。在後葡萄膜炎和全葡萄膜炎中，甲氨蝶呤成功率略高¹⁾。
VISUAL I、II、III試驗：證實阿達木單抗在非感染性中間、後及全葡萄膜炎中的有效性和安全性。
SYCAMORE試驗：在幼年特發性關節炎相關葡萄膜炎中，甲氨蝶呤聯合阿達木單抗降低了治療失敗率。
ADVISE試驗：阿達木單抗在類固醇減量成功率方面優於傳統免疫抑制劑。

治療策略的未來方向

一項涵蓋53個國家的國際調查（Branford等，2025）顯示，與傳統階梯式方法相反，60.2%的專科醫師報告曾因特定診斷而優先使用生物製劑而非傳統藥物¹⁾。治療策略正轉向針對每種疾病的最佳藥物選擇和個人化治療。

作為新一代藥物，評估口服TYK2/JAK1雙重抑制劑brepocitinib的III期CLARITY試驗（針對非感染性中間、後部及全葡萄膜炎）正在進行中。此外，評估玻璃體內注射IL-6路徑抑制劑vamikibart的III期MEERKAT/SANDCAT試驗（針對葡萄膜炎性黃斑水腫）也在進行中。局部抑制IL-6可能在不引起全身副作用的情況下控制眼部發炎和黃斑水腫。

Q 新的生物製劑和分子標靶藥物是否正在開發中？

JAK抑制劑（tofacitinib、baricitinib）等小分子標靶藥物作為新的治療選擇備受關注。此外，針對多種細胞激素路徑的藥物，如抗IL-17A（secukinumab）和抗IL-12/23（ustekinumab），也在研究中。

8. 參考文獻

Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109(4):482-489. doi:10.1136/bjo-2024-326239.
Siddique SS, Suelves AM, Baheti U, Foster CS. Glaucoma and uveitis. Surv Ophthalmol. 2013;58:1-10.