葡萄膜炎的治疗

一目了然的要点

1. 葡萄膜炎的治疗是什么

葡萄膜炎治疗的目的是在最大限度减少治疗副作用的同时，控制炎症并防止视力下降。治疗策略因炎症的原因、严重程度和病程而异。

如果基础疾病是感染性的，应首先针对病原体进行适当治疗。对于非感染性或自身免疫性病例，需要使用抗炎治疗和免疫调节治疗的分步方法（阶梯式方法）。如果伴有全身性自身免疫疾病，通常需要与风湿科等其他科室协作¹⁾。

一项涉及53个国家221名葡萄膜炎专家的国际调查显示，使用全身免疫调节药物时，68.8%的专家与其他专科医生（93.4%为风湿科）进行共同管理¹⁾。

Q 感染性和非感染性葡萄膜炎的治疗策略有何不同？

在感染性葡萄膜炎中，针对病原体的抗微生物药物是首要选择。单独使用类固醇可能会加重感染。在非感染性葡萄膜炎中，以类固醇抗炎为基础，根据需要逐步添加免疫调节药物。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

葡萄膜炎的自觉症状因炎症部位和严重程度而异。

视物模糊（雾视）：由前房闪辉或玻璃体混浊引起。是最常见的主诉之一。
眼痛：多见于前葡萄膜炎。由睫状肌痉挛引起。
畏光（怕光）：与睫状肌和瞳孔括约肌痉挛有关。
充血：典型表现为睫状充血。
飞蚊症：由玻璃体中的炎症细胞引起。多见于中间葡萄膜炎和后葡萄膜炎。
视力下降：由黄斑水肿或玻璃体混浊引起。

临床所见

根据炎症部位和严重程度出现相应的体征。

前房炎症：前房内细胞和闪辉。使用SUN分类评估严重程度。
角膜后沉着物：细点状（非肉芽肿性）或羊脂状（肉芽肿性）。
虹膜后粘连：虹膜与晶状体前囊的粘连，导致瞳孔散大不良。
玻璃体混浊：见于中间部和后部葡萄膜炎。形态多样，如雪球状或串珠状。
黄斑水肿：葡萄膜炎导致视力下降的主要原因。
视网膜血管炎：表现为血管周围白鞘化和闭塞性改变。

3. 病因与风险因素

葡萄膜炎的病因大致分为感染性和非感染性。

感染性：由细菌、病毒（疱疹病毒、巨细胞病毒等）、真菌或寄生虫引起。
非感染性：与自身免疫性疾病或全身性炎症性疾病相关，或为特发性。
常见的相关疾病：白塞病、结节病、Vogt-小柳-原田病、HLA-B27相关疾病、幼年特发性关节炎（JIA）等。

在日本，结节病是葡萄膜炎最常见的病因。

4. 诊断与检查方法

在开始葡萄膜炎治疗前，必须鉴别是感染性还是非感染性。

基本眼科检查

裂隙灯显微镜检查：评估前房细胞和闪辉。SUN工作组分类作为标准严重程度分级被广泛使用¹⁾。
眼底检查：确认玻璃体混浊、视网膜血管炎、黄斑水肿的有无。
荧光眼底血管造影：对评估视网膜血管炎、黄斑水肿和无灌注区有用。
光学相干断层扫描（OCT）：对黄斑水肿的定量评估是必需的。

全身检查

寻找病因时，血液检查、影像学检查以及转诊至其他科室很重要。

在开始免疫调节治疗前，所有病例均进行预处理筛查¹⁾。国际调查显示血液化学检查（98.2%）、血液检查（93.7%）、QuantiFERON检查（88.7%）被报告¹⁾。

5. 标准治疗方法

散瞳药和睫状肌麻痹药

散瞳药可缓解睫状肌和瞳孔括约肌痉挛，减轻疼痛和畏光。也用于预防和解除虹膜后粘连。如果出现虹膜后粘连，尝试频繁滴用散瞳药以解除粘连。

主要散瞳药的作用持续时间如下所示。

药物	持续时间
托吡卡胺 0.5~1%	6小时
环喷托酯 0.5~1%	24小时
后马托品 2%	最长2天
阿托品 1%	最长2周

在日本，托吡卡胺（美多林M）通常以每日1~3次滴眼的方式处方。

皮质类固醇

皮质类固醇是葡萄膜炎治疗的主要药物。给药途径大致分为滴眼、局部注射和全身给药三种。

类固醇滴眼液

这是前葡萄膜炎的首选治疗。根据炎症程度，每日滴眼1~8次，随着炎症消退逐渐减量。

轻度炎症：每日4次
中度至重度炎症：每1-2小时一次
负荷剂量：前5分钟每分钟一次，之后改为每30分钟至1小时一次

在日本，倍他米松磷酸钠（Rinderon 0.1%）常用每日4-6次。0.05%二氟泼尼酯每日4次与1%醋酸泼尼松龙每日8次效果相当。

炎症消退后，应改用NSAID滴眼液或氟米龙，以预防类固醇性青光眼。

局部类固醇注射

适用于重症单眼葡萄膜炎、囊样黄斑水肿（CME）或全身治疗禁忌时。给药途径包括结膜下、Tenon囊下和玻璃体内。

地塞米松结膜下注射：对严重前段炎症有效。
曲安奈德后Tenon囊下注射：用于后段炎症或囊样黄斑水肿。玻璃体内注射（IVTA）导致眼压升高超过50%，但需要手术的仅1-2% ²⁾。
玻璃体内植入物：缓释装置如地塞米松（Ozurdex，持续6个月）和氟轻松（Retisert，持续30个月）。

全身性类固醇

适用于局部治疗无效、双眼或全身性疾病。

口服泼尼松：初始剂量通常为1 mg/kg/日。一项国际调查显示76.9%的专家采用此剂量 ¹⁾。
静脉注射甲泼尼龙：重症病例每日1克，连用3天（冲击疗法）。
减量期：若每日超过7.5 mg持续3个月以上，考虑加用免疫调节药物。
国际调查显示，93.7%的专家将最大剂量限制在4周以内，38.0%进行超过6个月的长期给药，其中91.7%的长期最大剂量为10mg/日或以下¹⁾。

白塞病在全身类固醇减量或停药后可能引起严重的炎症发作。仅当黄斑部渗出性变化显著时，才短期使用约一周。

Vogt-小柳-原田病通常采用大剂量类固醇治疗（冲击疗法）。减量应缓慢进行，即使无复发也需至少6个月才能停药。

类固醇的副作用

眼部副作用：白内障、眼压升高、青光眼。长期使用3个月以上会增加眼压升高的风险²⁾。

全身副作用：糖尿病、高血压、消化性溃疡、失眠、骨质疏松、满月脸、戒断综合征。

长期使用时的对策：需要补充钙和维生素D，定期测量眼压。

类固醇减量原则

快速减量：60～30mg/日时，每2天减10mg。

标准减量：60～30mg/日时，每周减10mg。15mg以下时，每次谨慎减2.5mg。

复发时：暂时增加剂量，然后比前一次更缓慢地减量。

免疫调节治疗（IMT）

为避免长期使用类固醇，免疫调节治疗对于管理非感染性葡萄膜炎至关重要。

开始全身免疫调节药物的主要适应症如下¹⁾。

口服泼尼松龙控制炎症不佳（94.1%）
特定葡萄膜炎诊断（89.1%）
泼尼松不耐受（84.2%）
局部类固醇注射/植入禁忌（71.9%）

传统免疫调节药物

分类	主要药物
抗代谢药	甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤
钙调神经磷酸酶抑制剂	环孢素、他克莫司
烷化剂	环磷酰胺、苯丁酸氮芥

国际调查显示，甲氨蝶呤是最常用的一线药物（57.0%）¹⁾。甲氨蝶呤在超过70%的葡萄膜炎患者中成功控制炎症，但由于肝功能障碍、恶心、脱发等副作用，第一年停药率约为30%²⁾。建议同时补充叶酸²⁾。

吗替麦考酚酯是一种有用的替代药物，副作用风险较低²⁾。FAST试验显示甲氨蝶呤和吗替麦考酚酯的疗效相当。

环孢素是有效的二线药物，但由于肾功能障碍和高血压等副作用，其使用受到限制²⁾。在日本，用于白塞病时，目标剂量为5 mg/kg/天，需要定期监测血药浓度（谷浓度50–200 ng/mL）和肾功能。与秋水仙碱联用时需注意肌病。

环磷酰胺比甲氨蝶呤或吗替麦考酚酯具有更强的免疫抑制效力²⁾。苯丁酸氮芥用于对类固醇和类固醇减量药物耐药的严重病例²⁾。

生物制剂

一项国际调查显示，97.7%的专家将阿达木单抗作为生物制剂的一线选择¹⁾。

抗TNFα抗体：阿达木单抗、英夫利西单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗
抗IL-6抗体：托珠单抗、萨瑞鲁单抗
抗CD20抗体：利妥昔单抗
JAK抑制剂：托法替布、巴瑞替尼

阿达木单抗在VISUAL I、II、III试验中已证实对非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎有效。

在贝赫切特病中，当秋水仙碱或环孢素无法控制炎症发作时，可使用英夫利西单抗（类克）5 mg/kg每2个月静脉输注。多数病例可预期抑制发作，但也存在原发性无效和继发性无效的病例。

传统的阶梯疗法先使用传统药物，但60.2%的专家报告曾因特定诊断而优先使用生物制剂¹⁾。疗效评估在试用3-6个月（81.9%）后进行¹⁾。

Q 是否可以长期使用类固醇？

如果泼尼松每日超过7.5mg持续3个月以上，建议引入类固醇减量药物（免疫调节剂）以减少副作用。国际调查显示，大多数专家避免长期高剂量使用类固醇¹⁾。

外科干预

葡萄膜炎的并发症有时需要手术治疗。

白内障手术：针对并发性白内障或类固醇性白内障进行。最好在炎症稳定期进行手术。对于迁延病例，可在继续口服类固醇的同时进行手术。
青光眼手术：针对继发性青光眼或类固醇性青光眼，在使用降眼压滴眼液（β受体阻滞剂、前列腺素类似物、碳酸酐酶抑制剂）无法控制眼压时进行。对于葡萄膜炎相关的继发性青光眼，小梁切开术通常有效。
玻璃体切除术：适用于清除玻璃体混浊、囊样黄斑水肿（药物治疗抵抗）以及视网膜前膜。
视网膜光凝术：针对闭塞性血管炎引起的无灌注区或视网膜新生血管进行。在白塞病中，可能诱发严重的眼部炎症发作，不应轻易进行。

葡萄膜炎性黄斑水肿的治疗

黄斑水肿是葡萄膜炎导致视力下降的主要原因。

局部类固醇给药：POINT试验显示，Tenon囊下曲安奈德、玻璃体内曲安奈德和地塞米松植入剂均有效，其中玻璃体内给药组的改善率更高。
抗VEGF药物：贝伐珠单抗或雷珠单抗的玻璃体内注射用于难治性囊样黄斑水肿。MERIT试验显示，地塞米松植入剂在解剖学改善方面优于雷珠单抗。
脉络膜上腔注射：PEACHTREE试验评估了曲安奈德脉络膜上腔注射的有效性。

Q 不同葡萄膜炎疾病推荐的免疫调节剂是否不同？

不同。国际调查显示，幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎倾向于选择甲氨蝶呤（93.2%）和阿达木单抗（97.3%）；鸟枪弹样视网膜脉络膜病变则倾向于选择吗替麦考酚酯（39.8%）和阿达木单抗（93.2%），不同疾病的推荐药物有所不同¹⁾。

6. 病理生理学与详细发病机制

非感染性葡萄膜炎的病理以自身免疫和自身炎症机制为核心。

炎症级联反应

免疫细胞迁移和活化进入葡萄膜组织是炎症的本质。T细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等的浸润导致组织损伤。以TNF-α为首的细胞因子在炎症的放大和维持中起核心作用。

血-眼屏障的破坏

正常情况下，血-眼屏障限制免疫细胞和蛋白质进入眼内。在葡萄膜炎中，该屏障被破坏，血管通透性增加导致闪辉和细胞浸润。

不同疾病的特征性机制

白塞病：基于中性粒细胞功能异常和TNF-α等细胞因子异常的炎症反应呈发作性、复发性发生。闭塞性血管炎是主要病变。
结节病：全身形成上皮样细胞肉芽肿的疾病，表现为肉芽肿性葡萄膜炎。厌氧菌痤疮丙酸杆菌的参与已被提示。
Vogt-小柳-原田病：被认为是针对黑色素蛋白的T细胞介导的自身免疫性疾病。
HLA-B27相关前葡萄膜炎：多见于年轻男性，表现为急性非肉芽肿性前葡萄膜炎。

与治疗靶点的关系

每种治疗药物通过以下机制干预炎症级联反应：

皮质类固醇：广泛的抗炎和免疫抑制作用。
抗代谢药（如甲氨蝶呤）：抑制淋巴细胞增殖。
钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢素）：抑制T细胞活化。
抗TNFα抗体（如阿达木单抗）：中和TNF-α，阻断炎症信号。
芬戈莫德：抑制免疫细胞向视网膜迁移。虽用于多发性硬化症，但在葡萄膜炎动物模型中显著减少视网膜炎症和巨噬细胞/CD4+ T细胞浸润。

7. 最新研究与未来展望

主要临床试验总结

葡萄膜炎治疗的重要临床试验如下所示。

SITE研究：评估免疫抑制治疗的长期安全性。未发现抗代谢药或钙调神经磷酸酶抑制剂导致癌症死亡风险升高。
MUST试验：比较全身治疗与氟轻松玻璃体内植入剂。两组在视力改善和炎症控制方面效果相似。
FAST试验：显示吗替麦考酚酯与甲氨蝶呤疗效相当。在后葡萄膜炎和全葡萄膜炎中，甲氨蝶呤成功率略高¹⁾。
VISUAL I、II、III试验：证实阿达木单抗在非感染性中间、后及全葡萄膜炎中的有效性和安全性。
SYCAMORE试验：在幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎中，甲氨蝶呤联合阿达木单抗降低了治疗失败率。
ADVISE试验：阿达木单抗在激素减量成功率方面优于传统免疫抑制剂。

治疗策略的未来方向

一项涉及53个国家的国际调查（Branford等，2025）显示，与传统阶梯式方法相反，60.2%的专科医生报告曾因特定诊断而优先使用生物制剂而非传统药物¹⁾。治疗策略正转向针对每种疾病的最佳药物选择和个体化治疗。

作为新一代药物，评估口服TYK2/JAK1双重抑制剂brepocitinib的III期CLARITY试验（针对非感染性中间、后部及全葡萄膜炎）正在进行中。此外，评估玻璃体内注射IL-6通路抑制剂vamikibart的III期MEERKAT/SANDCAT试验（针对葡萄膜炎性黄斑水肿）也在进行中。局部抑制IL-6可能在不引起全身副作用的情况下控制眼部炎症和黄斑水肿。

Q 新的生物制剂和分子靶向药物是否正在开发中？

JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼）等小分子靶向药物作为新的治疗选择备受关注。此外，针对多种细胞因子通路的药物，如抗IL-17A（司库奇尤单抗）和抗IL-12/23（乌司奴单抗），也在研究中。

8. 参考文献

Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109(4):482-489. doi:10.1136/bjo-2024-326239.
Siddique SS, Suelves AM, Baheti U, Foster CS. Glaucoma and uveitis. Surv Ophthalmol. 2013;58:1-10.