Цель лечения увеита — контролировать воспаление и предотвратить снижение зрения, минимизируя побочные эффекты терапии. Стратегия лечения зависит от причины, тяжести и течения воспаления.
Если основное заболевание имеет инфекционную природу, сначала проводится соответствующее лечение против возбудителя. При неинфекционных или аутоиммунных случаях требуется ступенчатый подход (stepladder approach) с использованием противовоспалительной или иммуномодулирующей терапии. При наличии системного аутоиммунного заболевания часто требуется сотрудничество с другими специалистами, например, с ревматологом 1).
В международном опросе 221 специалиста по увеиту из 53 стран 68,8% респондентов сообщили, что при использовании системных иммуномодуляторов они осуществляют совместное ведение пациентов с другими специалистами (93,4% — с ревматологами) 1).
При инфекционном увеите приоритет отдается противомикробным препаратам, направленным на возбудителя. Применение одних только стероидов может усугубить инфекцию. При неинфекционном увеите основой является противовоспалительная терапия стероидами, при необходимости ступенчато добавляются иммуномодуляторы.
Субъективные симптомы увеита варьируются в зависимости от локализации и тяжести воспаления.
Признаки зависят от локализации и тяжести воспаления.
Причины увеита делятся на инфекционные и неинфекционные.
В Японии саркоидоз является наиболее частой причиной увеита.
Перед началом лечения увеита необходимо различать инфекционную и неинфекционную этиологию.
Для поиска причинного заболевания важны анализы крови, визуализирующие исследования и направление к другим специалистам.
Перед началом приема иммуномодуляторов всем пациентам проводится предварительный скрининг1). Международное исследование сообщает о биохимическом анализе крови (98,2%), общем анализе крови (93,7%) и тесте Квантиферон (88,7%)1).
Мидриатики снимают спазм цилиарной мышцы и сфинктера зрачка, уменьшая боль и светобоязнь. Они также используются для профилактики и лечения задних синехий. При наличии задних синехий предпринимается попытка их разрыва путем частых инстилляций мидриатиков.
Длительность действия основных мидриатиков указана ниже.
| Препарат | Длительность |
|---|---|
| Тропикамид 0,5–1% | 6 часов |
| Циклопентолат 0,5–1% | 24 часа |
| Гоматропин 2% | До 2 дней |
| Атропин 1% | До 2 недель |
В Японии тропикамид (Мидрин М) часто назначают в виде глазных капель 1–3 раза в день.
Кортикостероиды являются основой лечения увеита. Пути введения делятся на три категории: глазные капли, местные инъекции и системное введение.
Это терапия первой линии при переднем увеите. Закапывают 1–8 раз в день в зависимости от степени воспаления, с постепенным снижением дозы по мере стихания воспаления.
В Японии часто используют бетаметазона натрия фосфат (Риндерон 0,1%) 4–6 раз в день. Дифлупреднат 0,05% 4 раза в день столь же эффективен, как преднизолона ацетат 1% 8 раз в день.
После стихания воспаления важно перейти на НПВП капли или фторометолон для предотвращения стероидной глаукомы.
Рассматривается при тяжелом одностороннем увеите, кистозном макулярном отеке (КМО) или противопоказаниях к системной терапии. Пути введения: субконъюнктивальный, субтеноновый или интравитреальный.
Показаны при недостаточной эффективности местного лечения, двустороннем поражении или системном заболевании.
При болезни Бехчета после постепенного снижения или отмены системного введения стероидов могут возникать тяжелые воспалительные атаки. Краткосрочное применение около одной недели ограничено случаями с выраженными экссудативными изменениями макулы.
При болезни Фогта-Коянаги-Харады обычно применяется высокодозная стероидная терапия (пульс-терапия). Снижение дозы проводится медленно, и даже при отсутствии рецидива отмена занимает более 6 месяцев.
Побочные эффекты стероидов
Глазные побочные эффекты: катаракта, повышение внутриглазного давления, глаукома. При длительном применении более 3 месяцев риск повышения внутриглазного давления возрастает 2).
Системные побочные эффекты: диабет, гипертония, пептическая язва, бессонница, остеопороз, лунообразное лицо, синдром отмены.
Меры при длительном применении: необходимы добавки кальция и витамина D, регулярное измерение внутриглазного давления.
Принципы снижения дозы стероидов
Быстрое снижение: при 60–30 мг/сут снижать на 10 мг каждые 2 дня.
Стандартное снижение: при 60–30 мг/сут снижать на 10 мг каждую неделю. Ниже 15 мг осторожно снижать на 2,5 мг.
При рецидиве: временно увеличить дозу, затем снижать медленнее, чем в предыдущий раз.
Для избежания длительного применения стероидов иммуномодулирующая терапия необходима при лечении неинфекционного увеита.
Основные показания для начала системной иммуномодулирующей терапии следующие 1).
| Классификация | Основные препараты |
|---|---|
| Антиметаболиты | Метотрексат, микофенолата мофетил, азатиоприн |
| Ингибиторы кальциневрина | Циклоспорин, такролимус |
| Алкилирующие агенты | Циклофосфамид, хлорамбуцил |
Согласно международным опросам, метотрексат чаще всего (57,0%) используется в качестве терапии первой линии1). Метотрексат успешно контролирует воспаление у более чем 70% пациентов с увеитом, однако частота отмены в первый год составляет около 30% из-за побочных эффектов, таких как нарушение функции печени, тошнота и выпадение волос2). Рекомендуется добавление фолиевой кислоты2).
Микофенолата мофетил является полезной альтернативой с низким риском побочных эффектов2). Исследование FAST показало равную эффективность метотрексата и микофенолата мофетила.
Циклоспорин является эффективным препаратом второй линии, но его применение ограничено из-за побочных эффектов, таких как нарушение функции почек и артериальная гипертензия2). В Японии при болезни Бехчета его назначают в дозе около 5 мг/кг/сут с регулярным мониторингом концентрации в крови (остаточный уровень 50–200 нг/мл) и функции почек. При совместном применении с колхицином следует обратить внимание на миопатию.
Циклофосфамид обладает более сильным иммуносупрессивным действием, чем метотрексат или микофенолата мофетил 2). Хлорамбуцил применяется при тяжелых случаях, резистентных к стероидам и стероид-сберегающим препаратам 2).
Согласно международному опросу, 97,7% специалистов считают адалимумаб биологическим препаратом первой линии 1).
Адалимумаб продемонстрировал эффективность при неинфекционных промежуточных, задних и панувеитах в исследованиях VISUAL I, II и III.
При болезни Бехчета, когда колхицин или циклоспорин не могут контролировать воспалительные атаки, применяется инфликсимаб (Ремикейд) в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно каждые 2 месяца. Во многих случаях можно ожидать подавления атак, но существуют случаи первичной и вторичной неэффективности.
При традиционном ступенчатом подходе сначала используются обычные препараты, однако 60,2% специалистов сообщили, что они применяли биологические препараты в первую очередь из-за конкретного диагноза 1). Оценка эффективности проводится после пробного периода в 3–6 месяцев (81,9%) 1).
Если преднизолон в дозе более 7,5 мг/сут продолжается более 3 месяцев, рекомендуется введение стероид-сберегающего препарата (иммуномодулятора) для уменьшения побочных эффектов. Международные опросы показывают, что большинство специалистов избегают длительного применения высоких доз стероидов 1).
Хирургическое лечение может потребоваться при осложнениях увеита.
Макулярный отек является основной причиной снижения зрения при увеите.
Да. Международные опросы показывают, что при увеите, ассоциированном с ювенильным идиопатическим артритом, предпочтение отдается метотрексату (93,2%) и адалимумабу (97,3%), а при хориоретинопатии Бёрдшот часто выбирают микофенолата мофетил (39,8%) и адалимумаб (93,2%), что указывает на то, что рекомендуемые препараты различаются в зависимости от заболевания 1).
Патогенез неинфекционного увеита в основном основан на аутоиммунных и аутовоспалительных механизмах.
Миграция и активация иммунных клеток в увеальной ткани являются основой воспаления. Инфильтрация Т-клетками, макрофагами и нейтрофилами приводит к повреждению тканей. Цитокины, особенно TNF-α, играют центральную роль в усилении и поддержании воспаления.
В норме гематоофтальмический барьер (blood-ocular barrier) ограничивает проникновение иммунных клеток и белков в глаз. При увеите этот барьер нарушается, что приводит к повышению проницаемости сосудов, flare и клеточной инфильтрации.
Каждый препарат вмешивается в воспалительный каскад следующими механизмами:
Важные клинические исследования по лечению увеита приведены ниже.
Международное исследование в 53 странах (Branford et al., 2025) показало, что, вопреки традиционному ступенчатому подходу, 60,2% специалистов использовали биологические препараты до традиционных лекарств из-за конкретного диагноза 1). Стратегия лечения смещается в сторону оптимального выбора препарата для каждого заболевания и персонализированной терапии.
Среди препаратов нового поколения проводится исследование III фазы CLARITY по оценке перорального двойного ингибитора TYK2/JAK1 брепоцитиниба (при неинфекционном промежуточном, заднем и панувеите). Также проводится исследование III фазы MEERKAT/SANDCAT по оценке интравитреального ингибитора пути IL-6 вамикибарта (при увеитическом макулярном отеке). Местное ингибирование IL-6 может контролировать местное воспаление глаза и макулярный отек, избегая системных побочных эффектов.
Ингибиторы JAK (тофацитиниб, барицитиниб) и другие низкомолекулярные таргетные препараты привлекают внимание как новые варианты лечения. Кроме того, рассматриваются препараты, нацеленные на различные цитокиновые пути, такие как анти-IL-17A (секукинумаб) и анти-IL-12/23 (устекинумаб).
