Саркоидоз — это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеозных эпителиоидно-клеточных гранулем в различных органах. Гистопатологически отличаются гранулематозные поражения без некроза, состоящие из эпителиоидных клеток и гигантских клеток. Чаще всего поражаются легкие, медиастинальные лимфоузлы, глаза и кожа, но также могут вовлекаться сердце, мозг, кости, почки, желудочно-кишечный тракт и др.
В 1878 году сэр Джонатан Хатчинсон впервые описал его как кожное заболевание. В 1909 году датский офтальмолог Хеерфордт сообщил о случаях с увеитом, паротитом и лихорадкой, которые получили название синдром Хеерфордта 9).
Это наиболее частая причина увеита. По данным эпидемиологического исследования 2002 года, на него приходилось 13,3% всех увеитов, а в 2009 году — 10,7% (в обоих случаях первое место) 1). У 20–50% пациентов с саркоидозом развивается поражение глаз 2), а в 30–40% случаев глазные симптомы являются первым проявлением. Более 85% случаев двусторонние 2).
Возраст начала у мужчин имеет пик в 20 лет, у женщин — бимодальное распределение с пиками в 20 лет и 50–60 лет. Чаще встречается у женщин (соотношение мужчин и женщин 1:1,8) 1), а после 50 лет доля женщин возрастает.
Детский саркоидоз отличается от взрослого 3). Ранняя форма (≤5 лет) соответствует синдрому Блау с мутацией гена NOD2 (R334W, R334Q) и характеризуется триадой: артрит, дерматит и увеит. Форма взрослого типа (8–15 лет) предположительно обусловлена чрезмерным иммунным ответом на антигены окружающей среды 3).
Это наиболее частая причина увеита, тогда как в Европе, США и Юго-Восточной Азии его доля ниже. Предполагается, что играют роль генетические факторы (аллели HLA-DRB1) и различия в факторах окружающей среды, но точная причина неизвестна 1).
Глазные симптомы варьируются в зависимости от локализации и степени воспаления. Наиболее часто встречается затуманивание зрения, за которым следуют плавающие помутнения (из-за помутнения стекловидного тела), снижение остроты зрения, светобоязнь, покраснение и боль в глазу. При хронических формах течение может быть бессимптомным, что задерживает диагностику 2). Глазные симптомы могут предшествовать системным проявлениям на несколько лет.
:::caution Осторожность даже при отсутствии симптомов При хроническом течении симптомы скудны. Активное воспаление может быть выявлено только при регулярных офтальмологических осмотрах. :::
Особенности переднего увеита
Преципитаты типа «бараний жир» (mutton-fat KP) : серовато-белые, крупные, расположены в нижней половине роговицы
Узелки радужки : узелки Кеппе (по краю зрачка), узелки Бузакка (на поверхности радужки)
Узелки угла передней камеры : относительно специфичный признак. Могут вызывать шатровидные периферические передние синехии.
Задние синехии : часты; при циркулярном сращении образуют выбухающую радужку (iris bombé).
Особенности заднего увеита
Помутнение стекловидного тела : в виде снежков (snowball), в виде нитей жемчуга (string of pearls) 1)
Перифлебит сетчатки : сегментарные муфты вокруг сосудов «капли воска (candle wax drippings)» 1)
Гранулемы хориоидеи : рассеянные желто-оранжевые очаги. Крупные очаги могут осложняться серозной отслойкой сетчатки.
Гранулема диска зрительного нерва : менее 5% 7). Также описаны макроаневризмы 2).
Отек слезной железы вследствие гранулемы может привести к сухому кератоконъюнктивиту. Также наблюдаются конъюнктивальные узелки (часто бессимптомные), склерит (редко, не некротизирующий) и гранулемы кожи век. Может возникать паралич черепных нервов, например, паралич лицевого нерва.
Этиология неизвестна. Считается, что у генетически предрасположенных лиц при воздействии антигенов окружающей среды (ингаляционные антигены, инфекционные агенты) возникает чрезмерный иммунный ответ.
Сообщалось о вовлечении Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes). Также предполагается участие ДНК туберкулезных бактерий и различных вирусов 2). Известна генетическая предрасположенность, связанная с HLA-DRB1 1), и риск повышается при семейных случаях 2).
| Факторы риска | Описание |
|---|---|
| Раса | Чаще у афроамериканцев (примерно в 10 раз чаще, чем у белых), также часто у североевропейцев |
| Пол | Несколько чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин 1:1,8) |
| Возраст | Мужчины в возрасте 20 лет, женщины в возрасте 20 лет и 50–60 лет |
| HLA | Связь с аллелями HLA-DRB11) |
| Семейный анамнез | Повышенный риск при наличии саркоидоза у родственника первой степени родства2) |
При раннем детском начале (EOS) мутации NOD2 (R334W, R334Q) вызывают гиперактивацию сигнального пути NF-κB и появление патологических Th17-клеток3).
:::tip Профилактика и повседневная жизнь В настоящее время не существует установленных методов профилактики. Для раннего выявления важно обратиться к офтальмологу при сохраняющемся затуманивании зрения или плавающих помутнениях. :::
Принцип диагностики заключается в комплексной оценке клинических данных, результатов обследования и гистологических находок.
:::caution Осторожно: системное введение стероидов до диагностики Системное введение стероидов может уменьшить размер поражений и привести к ложноотрицательным результатам биопсии ткани. За исключением неотложных случаев, избегайте системного введения стероидов до подтверждения диагноза. :::
Определенный (группа гистологической диагностики): Поражения 2 и более органов + гранулема без казеозного некроза при патологическом исследовании
Почти определенный (группа клинической диагностики): Поражения 2 и более органов + не менее 2 положительных результатов обследования
2 и более из 6 пунктов позволяют заподозрить глазное поражение при саркоидозе, и диагноз устанавливается в соответствии с диагностическими критериями.
Референтные глазные поражения: сухость роговицы, эписклерит/склерит, припухлость слезной железы, паралич лицевого нерва
Определенный
Биопсия подтверждает неказеозную гранулему, и имеются соответствующие признаки увеита
Предполагаемый
Двусторонняя прикорневая лимфаденопатия (BHL) + 2 или более внутриглазных признака
Или 2 или более системных отклонений (кроме BHL) + 2 или более внутриглазных признака
Возможный
3 или более внутриглазных признака, BHL отрицательна, но 2 или более системных находки
7 внутриглазных признаков IWOS2): (1) сальные KP/узелки радужки, (2) узелки угла передней камеры/шатровидные PAS, (3) помутнения стекловидного тела в виде снежков/четок, (4) периваскулит сетчатки/периваскулярные узелки, (5) восковидные/подобные пятнам лазеркоагуляции очаги, (6) гранулема диска/хориоидеи, (7) двусторонность
| Параметр исследования | Характеристики / Значения |
|---|---|
| Сывороточный АПФ | Чувствительность 73%, специфичность 83%2). Осторожно: ложноотрицательные результаты при лечении стероидами или приеме ингибиторов АПФ |
| Сывороточный лизоцим | >8 мг/л: чувствительность 60%, специфичность 76%2) |
| Сывороточный sIL-2R | Биомаркер активности заболевания2) |
| Рентгенография грудной клетки / КТ | BHL (аномалия примерно в 90% случаев). Чувствительность КТ 73%8) |
| Сцинтиграфия с ⁶⁷Ga / ПЭТ-ФДГ | Чувствительность ПЭТ 85,7%, специфичность 95,5%2, 8) |
| Соотношение CD4/CD8 в БАЛ | >3,5: положительный1, 2) |
| Туберкулиновая проба / IGRA отрицательный | Необходимо для исключения туберкулеза1) |
| Биопсия ткани | Золотой стандарт для окончательного диагноза. Трансбронхиальная (частота положительных результатов 63-80%) 5), также конъюнктива, лимфатические узлы, кожа |
Нет. Чувствительность составляет 73%, поэтому примерно у четверти пациентов показатели в норме. При лечении стероидами или приеме ингибиторов АПФ возможны ложноотрицательные результаты. Необходима комплексная оценка клинических данных, визуализации и других тестов 2).
Оба могут вызывать хориоидальные поражения и лимфаденопатию. Соотношение IL-10/IL-6 в водянистой влаге или стекловидном теле (>1 указывает на лимфому) и характер накопления ФДГ-ПЭТ помогают в дифференциации. Для окончательного диагноза необходима биопсия ткани 5).
Триамцинолона ацетонид (Кенакорт-А®) 40 мг (применение не по инструкции) 1).
Показания к системному введению 1): тяжелое воспаление передней камеры, резистентное к местной терапии, выраженное помутнение стекловидного тела, обширный хориоретинит, васкулит сетчатки, макулярный отек, отек диска зрительного нерва, гранулема.
Преднизолон 0,5–1,0 мг/кг/сут в течение 2–4 недель, затем снижение на 5–10 мг/сут каждые 4–8 недель 1). Общая продолжительность лечения может составлять от 6 месяцев до 1 года и более 1).
Пример схемы снижения дозы:
| Доза | Продолжительность |
|---|---|
| 30 мг/сут | 2 недели |
| 20 мг/сут | 1 месяц |
| 15 мг/сут | 1 месяц |
| 10 мг/сут | 1 месяц |
| 7,5 мг/сут | 1 месяц |
| 5 мг/сут | 1 месяц |
| 5 мг/сут (через день) | 1 месяц |
:::внимание Меры предосторожности при длительном применении стероидов Следите за риском остеопороза, диабета, гипертонии и инфекций. При длительном применении рассмотрите сопутствующее использование гастропротекторов и бисфосфонатов. :::
Применяются при рефрактерных случаях или для снижения дозы стероидов1, 2).
Обычно можно отменить через 12–24 месяца. При тяжелых рецидивах может продолжаться более 5 лет2).
Адалимумаб (Хумира®) : 40 мг каждые 2 недели подкожно2, 4). Анти-TNF-α антитело, одобренное для неинфекционного увеита. Исследования VISUAL I и VISUAL II подтвердили его эффективность в подавлении рецидивов4).
Инфликсимаб (Ремикейд®) : 5 мг/кг внутривенно капельно каждые 8 недель1). Одобрен для рефрактерного ретинального увеита при болезни Бехчета; применение при саркоидозе off-label.
Этанерцепт обладает низкой эффективностью1). Перед введением биологических препаратов обязателен скрининг на туберкулез и гепатит B4).
Операция по удалению катаракты : проводится в период стихания воспаления. При невозможности полного купирования воспаления операцию выполняют в относительно спокойный период с пероральным приемом стероидов. Если впоследствии возможна фильтрующая операция, сохраняют верхнюю конъюнктиву и выбирают роговичный разрез.
Вторичная глаукома : лечение по схеме: гипотензивные капли (аналоги PG, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, альфа-2-агонисты) → пероральные ингибиторы карбоангидразы → инфузия D-маннитола. Трабекулотомия особенно эффективна при стероидной глаукоме. При недостаточности выполняют трабекулэктомию.
Лазеркоагуляция сетчатки : проводится на аваскулярных участках вследствие облитерирующего васкулита. Прямая коагуляция ретинальных микроаневризм.
Витрэктомия : эпиретинальная мембрана, макулярное отверстие, гемофтальм, стероид-резистентный кистозный макулярный отек.
При легких воспалениях переднего отрезка это возможно. При поражениях заднего отрезка (кистозный макулярный отек, обширный ретинохориоидит, нейропатия зрительного нерва) требуется субтеноновое введение или системное лечение.
Примерно 2/3 случаев имеют доброкачественное самоограничивающееся течение с хорошим зрительным прогнозом без системных стероидов. Некоторые случаи становятся хроническими и требуют длительного лечения. Воспаление с преимущественным поражением переднего отрезка имеет хороший прогноз, тогда как повторное поражение заднего отрезка может привести к дегенерации сетчатки и атрофии зрительного нерва, вызывая тяжелые зрительные нарушения.
Формирование гранулем происходит по следующему иммунному каскаду 2):
Гистологические особенности гранулем: скопления неказеозных эпителиоидных клеток и лимфоцитов. Астероидные тельца и тельца Шауманна в многоядерных гигантских клетках. Кольцевидный фиброз вокруг 2).
Основные внутриглазные патологии: отложение гранулем в трабекулярной сети → нарушение оттока водянистой влаги → вторичная глаукома 6). Гранулематозная инфильтрация стенок сосудов сетчатки → перифлебит → образование восковидных экссудатов. Повышенная продукция VEGF в условиях воспаления → хориоидальная неоваскуляризация 10).
Избыточная продукция витамина D (повышенный синтез 1,25(OH)₂D₃ макрофагами) также может приводить к гиперкальциурии и гиперкальциемии 2).
При ранней детской форме (мутация NOD2) чрезмерная активация сигнального пути NF-κB и появление патологических Th17-клеток способствуют образованию гранулем 3).
:::danger Информация о стадии исследования Некоторые методы лечения и результаты исследований, описанные в этом разделе, находятся на стадии исследования. В реальной клинической практике решение должно приниматься после консультации со специалистом. :::
Применение фарицимаба при рефрактерном кистозном макулярном отеке12): Двойной ингибитор VEGF и Ang-2. В отчете Lin 2025 у 82-летней женщины со стероид-резистентным КМО после двух инъекций улучшилась МКОЗ на обоих глазах (правый 20/200→20/50, левый 20/400→20/63), а также значительно уменьшилась толщина сетчатки в фовеа (правый 562→371 мкм, левый 717→286 мкм). Это первый в мире отчет о применении при глазном саркоидозе12).
Связь с ингибиторами иммунных контрольных точек11): Read 2025 сообщил, что у пациента с тяжелым глазным саркоидозом в анамнезе, получавшего пембролизумаб в течение более 2 лет, не наблюдалось рецидива заболевания глаз. Это отчет о случае, демонстрирующий возможность безопасного применения при тщательном мониторинге.
Связь между саркоидозом и злокачественными опухолями (саркоидно-лимфомный синдром)5): Нарушение иммунорегуляторных механизмов может предрасполагать к развитию лимфомы, поэтому необходимо обращать внимание на развитие опухолей при длительном наблюдении.
Достижения в мультимодальной визуализации2): EDI-OCT визуализирует хориоидальные гранулемы как однородные, гипоэхогенные, четко очерченные образования. OCTA (оптическая когерентная томография-ангиография) позволяет обнаружить дефекты кровотока в хориокапиллярах. ICGA (ангиография с индоцианином зеленым) полезна для выявления потенциальных хориоидальных гранулем и оценки ответа на лечение.
Долгосрочный прогноз детского саркоидоза3): В серии из 52 случаев детского саркоидоза взрослого типа (медиана наблюдения 11,5 лет) у 50% сохранялась активная болезнь во взрослом возрасте. У 19% пациентов с ремиссией в детстве произошел рецидив во взрослом возрасте. Рекомендуется пожизненное наблюдение.
Новое сообщение о воспалительной хориоидальной неоваскуляризации10): Сообщается о случае 14-летнего ребенка с прогрессированием перипапиллярной ХНВ, несмотря на сопутствующее применение адалимумаба, что потребовало дополнительной интравитреальной инъекции анти-VEGF.
