Индоцианиновая зеленая ангиография (ICGA) — это флуоресцентная ангиография, при которой внутривенно вводится краситель ICG, а глазное дно фотографируется с помощью ближнего инфракрасного излучения. Она позволяет детально визуализировать хориоидальные сосуды, которые трудно различить при флуоресцеиновой ангиографии (FA).
ICG (индоцианиновый зеленый) — это темно-сине-зеленый водорастворимый краситель с молекулярной массой около 775 (примерно в 2,3 раза больше, чем у флуоресцеина, используемого в FA, который составляет около 332). Следующие оптические свойства благоприятны для хориоидальной ангиографии.
В то время как FA использует видимый свет с длиной волны возбуждения 465–490 нм и флуоресценции 520–530 нм, ближний инфракрасный свет ICGA меньше поглощается меланином RPE. Эта спектральная характеристика позволяет визуализировать суб-RPE и хориоидальные поражения, которые трудно различить при FA.
После введения концентрация ICG в плазме экспоненциально снижается. Период полувыведения короткий, около 3–4 минут; краситель захватывается гепатоцитами и выводится с желчью без метаболизма (без энтерогепатической циркуляции). Это отличается от почечного выведения FA. ICG можно в определенной степени использовать у пациентов с нарушением функции почек, однако при нарушении функции печени выведение замедляется, что требует осторожности.
Основные различия между ФА и ИКЗА приведены ниже.
ФА (флуоресцеиновая ангиография)
Молекулярная масса: 332
Связывание с белками плазмы: около 80% → значительная экстравазация
Длина волны возбуждения/флуоресценции: 465-490 нм / 520-530 нм (видимый диапазон)
Основные визуализируемые структуры: сосуды сетчатки, повреждение ПЭС, хориоидальная неоваскуляризация внутренних слоев
Проницаемость ПЭС: низкая → затруднение визуализации хориоидеи
Метаболизм и выведение: почечная экскреция
ICGA (индоцианиновая зеленая ангиография)
Молекулярная масса: 775
Связывание с белками плазмы: около 98% → минимальная экстравазация
Длина волны возбуждения/флуоресценции: 785 нм / 835 нм (ближний инфракрасный диапазон)
Основные визуализируемые структуры: хориоидальные сосуды, суб-РПЭ патология, BVN
Проницаемость РПЭ: высокая → четкая визуализация хориоидеи
Метаболизм и выведение: захват печенью → билиарная экскреция (без энтерогепатической циркуляции)
В 1960-х годах Фокс и Вуд впервые применили ICG в офтальмологии. В 1970-х годах было сообщено об использовании флуоресцентной ангиографии глазного дна, а в 1990-х годах с распространением цифровых технологий началось полноценное клиническое применение.
FA превосходно оценивает сосудистые нарушения сетчатки и функцию РПЭ, а ICGA лучше визуализирует хориоидальные сосуды и суб-РПЭ патологии. ICGA обязательна при PCV и заболеваниях, сопровождающихся повышенной проницаемостью хориоидальных сосудов (например, центральная серозная хориоретинопатия). Часто оба исследования проводятся одновременно.
При различных подтипах возрастной макулярной дегенерации ИКЗА играет разную роль.
ИКЗА является золотым стандартом для окончательной диагностики полиповидной хориоидальной васкулопатии. 2) Это также наиболее проверенный метод дифференциации типичной nAMD от полиповидной хориоидальной васкулопатии/AT1 (pachychoroid neovasculopathy type 1). 4)
Позволяет визуализировать область и степень повышенной проницаемости хориоидальных сосудов, что полезно для определения зоны облучения при фотодинамической терапии (ФДТ). Также превосходно визуализирует расширенные внутренние хориоидальные сосуды (pachyvessels).
При ИКГА демонстрирует характерный паттерн наполнения (ранняя интенсивная гиперфлуоресценция с последующим вымыванием в поздней фазе).
Позволяет более четко визуализировать хориоидальную неоваскуляризацию вокруг лаковых трещин по сравнению с ФА.
Лучшая оценка хориоидального кровообращения по сравнению с ФАГ. Также полезна при глазной ишемии, вызванной гигантоклеточным артериитом (ГКА). 5)
Для ИКГА используются в основном два типа оборудования.
Большинство устройств позволяют проводить одновременную съемку с ФАГ (возбуждение 488 нм).
Для безопасного проведения ИКЗГ выполняют следующую предварительную подготовку6).
Используется препарат ICG (в Японии — Офсагрин® и др.).
Расширение зрачка проводится с помощью Мидрин P® и др., обеспечивая достаточный мидриаз (желательно диаметр зрачка не менее 6 мм).
При ICGA визуализируемые сосудистые структуры различаются в зависимости от фазы съёмки. Основные фазы контрастирования приведены в таблице ниже.
| Фаза | Время | Основные визуализируемые структуры |
|---|---|---|
| Ранняя фаза | ~2 минуты | Начало заполнения хориоидальных артерий и хориокапилляров |
| Промежуточная фаза | 2–10 минут | Визуализация хориоидальной неоваскуляризации и аномальных сосудов |
| Поздняя фаза | 10–30 минут | Оценка накопления красителя и окрашивания ткани. Дифференциация по остаточной флуоресценции в очаге поражения |
На ранней фазе начинается заполнение от коротких задних ресничных артерий, затем контраст поступает в хориокапилляры. В средней фазе получается равномерная фоновая флуоресценция хориоидеи, а в поздней фазе фоновая флуоресценция ослабевает, и крупные сосуды проявляются в виде силуэтов. Остаточная флуоресценция (staining) полезна для дифференциации патологических участков.
Поскольку интенсивность флуоресценции ICG экспоненциально снижается с течением времени, необходимо тщательно регулировать настройки освещения. Обычно в начале съемки устанавливают более высокую интенсивность, после появления флуоресценции снижают, а к поздней фазе снова увеличивают.
При одновременном проведении ФА и ИКГА контрастные вещества вводят последовательно (сначала ФА, затем ИКГ) или почти одновременно. При использовании SLO-системы можно проводить оба исследования одновременно на одном устройстве.
При внутривенном введении контрастного вещества может ощущаться легкое покалывание, но сама процедура в основном безболезненна. Требуется закапывание капель для расширения зрачков, после чего в течение нескольких часов возможны светобоязнь и нечеткость зрения вблизи. В день исследования следует воздержаться от вождения автомобиля или мотоцикла.
В нормальном глазу на ранней фазе последовательно заполняются хориоидальные артерии, затем вены и капилляры, а в средней фазе получается равномерная фоновая флуоресценция. В поздней фазе фоновая флуоресценция постепенно ослабевает, и проявляются силуэты крупных сосудов. Трансмиссионная флуоресценция (window defect), наблюдаемая при ФА, не возникает при ИКГА, поскольку ICG проникает через пигментный эпителий сетчатки и достигает хориоидальных сосудов.
Гипофлуоресценция
Блокирование (blocking): блокирование флуоресценции ICG толстым кровоизлиянием, пигментом или экссудатом.
Задержка наполнения: задержка прибытия из-за ишемии хориоидеи. GCA, треугольный синдром, болезнь Такаясу.
Дефект наполнения (choriocapillaris non-perfusion): неперфузия хориокапилляров при остром воспалении, таком как APMPPE. Также наблюдается при MEWDS и острой фазе VKH.
Атрофия хориоидеи: патологическая миопия, рубцы после лазеркоагуляции, поздняя стадия AMD.
Гиперфлуоресценция
Пропитывание (staining): гиперфлуоресценция, сохраняющаяся до поздней фазы. Рубцы, изменения мембраны Бруха.
Окрашивание тканей (tissue staining): медленная экстравазация и накопление в тканях.
Повышенная проницаемость сосудов: гиперфлюоресценция хориоидальных сосудов, связанная с пахихороидом. Типична для центральной серозной хориоретинопатии и полиповидной хориоидальной васкулопатии.
Морфологические аномалии
Полиповидное расширение: характерная ранняя узловая гиперфлюоресценция при полиповидной хориоидальной васкулопатии. В поздней фазе наблюдается вымывание.
Аномальная сосудистая сеть (BVN): визуализация ветвящейся сосудистой сети, предшествующей полиповидной хориоидальной васкулопатии.
Сеть хориоидальной неоваскуляризации: гиперфлюоресцентная сетчатая структура, сохраняющаяся до поздней фазы при макулярной неоваскуляризации 1-го типа возрастной макулярной дегенерации.
Систематизация дифференциальной диагностики гипофлюоресценции и гиперфлюоресценции.
| Классификация | Механизм | Типичные заболевания |
|---|---|---|
| Гипофлуоресценция: блокада флуоресценции | Толстое кровоизлияние, белые пятна, пигментация блокируют ИКГ | Макулярное кровоизлияние, твердые экссудаты, хориоидальный невус |
| Гипофлуоресценция: задержка наполнения | Снижение перфузии хориоидальных артерий | ГКА, треугольный синдром, артериит Такаясу |
| Гипофлуоресценция: неперфузия хориокапилляров | Неперфузия хориокапиллярной пластинки | APMPPE, MEWDS, острая стадия VKH |
| Гипофлуоресценция: атрофия хориоидеи | Истончение хориоидальной стромы | Патологическая миопия, постабляционный рубец, поздняя стадия AMD |
| Гиперфлуоресценция: повышенная проницаемость сосудов | Экссудация из расширенных хориоидальных сосудов | CSC, дилатированные хориоидальные сосуды вокруг PCV |
| Гиперфлюоресценция: полиповидная дилатация | Узловая дилатация от BVN | PCV (ранняя узловая гиперфлюоресценция → позднее вымывание) |
| Гиперфлюоресценция: хориоидальная неоваскуляризация | Накопление ICG в MNV | AMD Тип 1, Тип 2, Тип 3 |
| Гиперфлюоресценция: прокрашивание/прокрашивание ткани | Накопление красителя в ткани | Рубцы, изменения мембраны Бруха, друзы |
Из-за накопления липидов в мембране Бруха возникают участки, где ICG не может должным образом достичь РПЭ. Эти участки наблюдаются на поздней фазе ИКЗА как локальные гипофлуоресцентные пятна (ASHS-LIA: area of decreased late-phase hypofluorescence after ICG angiography). 4) Это важный признак для понимания патогенеза возрастной макулярной дегенерации и полипоидной хориоидальной васкулопатии.
ИКЗА является относительно безопасным исследованием, но, поскольку это внутривенный препарат, могут возникать побочные эффекты. Согласно сообщению Hope-Ross (1994), общая частота побочных эффектов составляет около 0,15%, а тяжелый анафилактический шок — около 0,05%. Частота основных побочных эффектов приведена в таблице ниже.
| Степень тяжести | Симптомы | Частота (ориентировочно) |
|---|---|---|
| Легкая | Тошнота, рвота, чувство жара | Около 0,15% |
| Умеренная | Крапивница, лихорадка, колебания артериального давления | Около 0,2% |
| Тяжелая | Анафилактический шок | Около 0,05% |
Для справки, при ФА риск смерти составляет примерно 1 на 200 000 человек, как сообщается 5), и ИКЗА требует аналогичного уровня управления рисками.
После завершения исследования необходимо измерить артериальное давление и убедиться в стабильном состоянии пациента перед тем, как разрешить ему покинуть кабинет 6). Если возникли побочные эффекты, рекомендуется сообщить о них 6).
Препараты ICG (например, Офсагрин®) содержат йодид натрия в качестве стабилизатора. При наличии в анамнезе аллергии на йод ICGA абсолютно противопоказана, перед проведением необходимо обязательно уточнить аллергологический анамнез. В некоторых случаях рассматривается замена на инфрацианиновый зеленый, не содержащий йод.
ICG — это амфифильный цианиновый краситель с молекулярной массой 775. Ниже приведены фармакологические свойства ICG в сравнении с FA.
Аномальная сосудистая сеть (BVN) выявляется при ОКТА как область с высоким кровотоком, но для обнаружения полиповидных поражений предпочтительнее ИКГА. 2) Относительно медленный кровоток в полипах и высокая задержка ICG в сосудах приводят к постепенному усилению наполнения, что позволяет визуализировать полипы на поздних фазах.
TelCaps (телеангиэктатические капиллярные аномалии) представляют собой аномалии крупных капилляров (диаметром более 150 мкм) с высоким сродством к ICG. 1) Это поражения, трудно выявляемые при ФА или ОКТА, и они рассматриваются как одна из причин макулярного отека, резистентного к анти-VEGF терапии.
Perrin и Porter (2024) сообщили о серии случаев ICGA-направленной фотокоагуляции TelCaps (TelCaps PDT). 1) В 13 глазах с диабетическим макулярным отеком фотокоагуляция, нацеленная на TelCaps, привела к значительному улучшению в течение двух лет. В настоящее время во Франции проводится проспективное РКИ с участием 270 пациентов.
Продолжаются разработки, позволяющие диагностировать полиповидную хориоидальную васкулопатию в учреждениях, где невозможно проведение ИКЗА.
Cheung и соавт. (2025) сообщили, что AUC неинвазивных диагностических критериев полиповидной хориоидальной васкулопатии на основе ОКТ составляет 0,90. 4) Эти критерии основаны на комбинации пахихороидальных признаков по данным ОКТ (утолщение хориоидеи, изменения, подобные центральной серозной хориоретинопатии, и признаки, соответствующие BVN).
Однако на данный момент она не заменяет ИКЗА, и для окончательной диагностики полиповидной хориоидальной васкулопатии ИКЗА по-прежнему обязательна.
Проводятся исследования по автоматической дифференциации полипоидной хориоидальной васкулопатии и возрастной макулярной дегенерации с использованием машинного анализа изображений ОКТ, 2) ожидается практическое применение в качестве инструмента поддержки диагностики.
Для окончательной диагностики полиповидной хориоидальной васкулопатии (PCV) по-прежнему необходима ИК-ангиография (ICGA). Хотя ОКТ-ангиография (OCTA) превосходит в выявлении ветвящейся сосудистой сети (BVN) и оценке кровотока, сообщается, что ICGA имеет преимущество в чувствительности выявления полиповидных поражений. 2) Разработка не-ICGA диагностических критериев продолжается (AUC 0,90), но на данный момент ICGA незаменима для стандартной диагностики PCV.
