L’angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) est un examen d’angiographie par fluorescence qui consiste à injecter par voie intraveineuse un colorant ICG et à photographier le fond d’œil avec une lumière proche infrarouge. Elle permet d’observer en détail les vaisseaux choroïdiens, difficiles à visualiser par angiographie à la fluorescéine (FA).
L’ICG (vert d’indocyanine) est un colorant hydrosoluble de couleur vert bleuâtre foncé, avec un poids moléculaire d’environ 775 (environ 2,3 fois celui de la fluorescéine utilisée en FA, qui est d’environ 332). Les propriétés optiques suivantes sont avantageuses pour l’angiographie choroïdienne.
Alors que la FA utilise la lumière visible avec une excitation à 465-490 nm et une fluorescence à 520-530 nm, la lumière proche infrarouge de l’ICGA est moins absorbée par la mélanine de l’EPR. Cette caractéristique de longueur d’onde permet de visualiser les lésions sous l’EPR et choroïdiennes, difficiles à voir en FA.
Après administration, la concentration plasmatique d’ICG diminue de façon exponentielle. Sa demi-vie est courte, d’environ 3 à 4 minutes, et il est capté par les hépatocytes puis excrété dans la bile sans métabolisme (pas de cycle entérohépatique). Cette voie métabolique diffère de celle de la FA, qui est excrétée par les reins. L’ICG peut être utilisé dans une certaine mesure chez les patients insuffisants rénaux, mais une insuffisance hépatique entraîne un retard d’excrétion, nécessitant une prudence particulière.
Les principales différences entre la FA et l’ICGA sont présentées ci-dessous.
Angiographie à la fluorescéine (FA)
Poids moléculaire : 332
Taux de liaison aux protéines plasmatiques : environ 80 % → fuite extravasculaire importante
Longueurs d’onde d’excitation/fluorescence : 465-490 nm / 520-530 nm (lumière visible)
Principales structures visualisées : vaisseaux rétiniens, altérations de l’EPR, CNV interne
Perméabilité à l’EPR : faible → visualisation difficile de la choroïde
Métabolisme et excrétion : excrétion rénale
ICGA (angiographie au vert d'indocyanine)
Poids moléculaire : 775
Taux de liaison aux protéines plasmatiques : environ 98 % → faible extravasation
Longueurs d’onde d’excitation/fluorescence : 785 nm / 835 nm (proche infrarouge)
Principales structures visualisées : vaisseaux choroïdiens, lésions sous-EPR, BVN
Perméabilité à l’EPR : élevée → visualisation nette de la choroïde
Métabolisme et excrétion : captation hépatique → excrétion biliaire (pas de cycle entérohépatique)
Dans les années 1960, Fox et Wood ont appliqué l’ICG pour la première fois dans le domaine ophtalmologique. Dans les années 1970, son utilisation pour l’angiographie fluorescéinique a été rapportée, et dans les années 1990, avec la diffusion de la technologie numérique, son application clinique s’est généralisée.
L’FA est excellente pour évaluer les troubles vasculaires rétiniens et la fonction de l’EPR, tandis que l’ICGA est excellente pour visualiser les vaisseaux choroïdiens et les lésions sous l’EPR. L’ICGA est indispensable pour les maladies associées à la PCV et à l’hyperperméabilité vasculaire choroïdienne (comme la choriorétinopathie séreuse centrale). Les deux sont souvent réalisées simultanément.
L’ICGA joue différents rôles dans chaque sous-type de DMLA.
L’ICGA est le gold standard pour le diagnostic définitif de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale. 2) C’est également la méthode la plus validée pour différencier la nAMD typique de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale/AT1 (pachychoroid neovasculopathy type 1). 4)
Elle visualise l’étendue et le degré d’hyperperméabilité vasculaire choroïdienne et est utile pour déterminer le site d’irradiation de la thérapie photodynamique (PDT). Elle est également excellente pour visualiser les vaisseaux choroïdiens internes dilatés (pachyvaisseaux).
L’ICGA montre un motif de remplissage caractéristique (hyperfluorescence intense précoce → lavage tardif).
La néovascularisation choroïdienne autour des craquelures de laque peut être visualisée plus clairement qu’avec l’angiographie à la fluorescéine.
Évalue mieux la circulation choroïdienne que l’AF. Utile également dans l’ischémie oculaire due à l’artérite à cellules géantes (ACG). 5)
Les appareils de prise de vue pour l’ICGA sont principalement de deux types.
La plupart des appareils permettent une acquisition simultanée avec l’AF (excitation 488 nm).
Pour réaliser une ICGA en toute sécurité, les préparations suivantes sont effectuées 6).
Utiliser une préparation d’ICG (au Japon, Offagreen®).
La dilatation pupillaire est réalisée avec Mydrin P® ou équivalent, en assurant une dilatation suffisante (diamètre pupillaire d’au moins 6 mm souhaitable).
En ICGA, les structures vasculaires visualisées diffèrent selon la phase de prise de vue. Les principales phases de contraste sont présentées dans le tableau ci-dessous.
| Phase | Temps écoulé | Principales structures visualisées |
|---|---|---|
| Phase précoce | ~2 minutes | Début de remplissage de l’artère choroïdienne et de la choriocapillaire |
| Phase intermédiaire | 2 à 10 minutes | Visualisation de la néovascularisation choroïdienne et des vaisseaux anormaux |
| Phase tardive | 10 à 30 minutes | Évaluation de la rétention de colorant et de la coloration tissulaire. Diagnostic différentiel par fluorescence résiduelle de la lésion |
Dans la phase précoce, le remplissage commence à partir des artères ciliaires courtes postérieures et s’écoule vers la choriocapillaire. Dans la phase intermédiaire, une fluorescence de fond choroïdienne uniforme est obtenue, et dans la phase tardive, la fluorescence de fond s’atténue et les gros vaisseaux apparaissent en silhouette. La fluorescence résiduelle (staining) est utile pour la différenciation des lésions.
L’intensité de fluorescence de l’ICG diminue de façon exponentielle avec le temps, il faut donc faire attention au réglage de la puissance lumineuse. En général, on commence avec un réglage élevé, on le réduit lorsque la fluorescence est confirmée, puis on l’augmente à nouveau pour la phase tardive.
Lorsque la FA et l’ICGA sont réalisées simultanément, l’administration séquentielle FA→ICG ou quasi simultanée est effectuée. Avec le système SLO, les deux angiographies peuvent être réalisées simultanément avec un seul appareil.
Il peut y avoir une légère piqûre lors de l’injection intraveineuse du produit de contraste, mais l’examen lui-même est fondamentalement indolore. Un collyre mydriatique est nécessaire, et après la dilatation, une sensibilité à la lumière et une vision floue de près peuvent survenir pendant quelques heures. Il est nécessaire d’éviter de conduire une voiture ou une moto le jour de l’examen.
Dans un œil normal, le remplissage se fait dans l’ordre suivant : artères choroïdiennes → veines → choriocapillaire dans la phase précoce, et une fluorescence de fond uniforme est obtenue dans la phase intermédiaire. Dans la phase tardive, la fluorescence de fond s’atténue progressivement et les gros vaisseaux apparaissent en silhouette. Le défaut de fenêtre (window defect) observé en FA ne se produit pas en ICGA, car l’ICG traverse l’EPR pour atteindre les vaisseaux choroïdiens.
Hypofluorescence
Blocage : blocage de la fluorescence ICG par une hémorragie épaisse, un pigment ou un exsudat.
Retard de remplissage : retard d’arrivée dû à une ischémie choroïdienne. GCA, syndrome triangulaire, artérite de Takayasu.
Défaut de remplissage (non-perfusion choriocapillaire) : non-perfusion des capillaires choroïdiens due à une inflammation aiguë comme l’APMPPE. Également observé dans le MEWDS et la phase aiguë de la VKH.
Atrophie choroïdienne : myopie pathologique, cicatrice post-photocoagulation, stade tardif de la DMLA.
Hyperfluorescence
Imprégnation (staining) : hyperfluorescence persistante jusqu’aux phases tardives. Cicatrice, altérations de la membrane de Bruch.
Coloration tissulaire : extravasation lente et accumulation dans les tissus.
Hyperperméabilité vasculaire : hyperfluorescence des vaisseaux choroïdiens associée au pachychoroïde. Typique dans la choriorétinopathie séreuse centrale et la vasculopathie choroïdienne polypoïdale.
Anomalies morphologiques
Dilatation polypoïdale : hyperfluorescence nodulaire précoce caractéristique de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale. Lavage tardif.
Réseau vasculaire anormal (BVN) : visualisation du réseau vasculaire ramifié précédant la vasculopathie choroïdienne polypoïdale.
Réseau de néovascularisation choroïdienne : structure hyperfluorescente réticulée persistante jusqu’à la phase tardive dans la néovascularisation maculaire de type 1 de la dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Classification systématique du diagnostic différentiel entre hypofluorescence et hyperfluorescence.
| Classification | Mécanisme | Maladies représentatives |
|---|---|---|
| Hypofluorescence : blocage de la fluorescence | Hémorragie épaisse, exsudat dur, ou pigmentation bloquant l’ICG | Hémorragie maculaire, exsudat dur, naevus choroïdien |
| Hypofluorescence : retard de remplissage | Hypoperfusion de l’artère choroïdienne | GCA, syndrome triangulaire, artérite de Takayasu |
| Hypofluorescence : non-perfusion de la choriocapillaire | Non-perfusion de la choriocapillaire | APMPPE, MEWDS, phase aiguë de VKH |
| Hypofluorescence : atrophie choroïdienne | Amincissement du parenchyme choroïdien | Myopie pathologique, cicatrice post-photocoagulation, stade tardif de la DMLA |
| Hyperfluorescence : augmentation de la perméabilité vasculaire | Fuites provenant de vaisseaux choroïdiens dilatés | CSC, vaisseaux choroïdiens dilatés autour de la PCV |
| Hyperfluorescence : dilatation polypoïde | Dilatation nodulaire à partir de la BVN | PCV (hyperfluorescence nodulaire précoce → lavage tardif) |
| Hyperfluorescence : néovascularisation choroïdienne | Accumulation d’ICG dans la MNV | DMLA Type 1, Type 2, Type 3 |
| Hyperfluorescence : staining / tissue staining | Accumulation de colorant dans les tissus | Cicatrice, altération de la membrane de Bruch, drusen |
L’accumulation de lipides dans la membrane de Bruch empêche l’ICG d’atteindre correctement l’EPR à certains endroits. Ces zones apparaissent sous forme de points hypofluorescents locaux en phase tardive de l’ICGA (ASHS-LIA : zone de diminution de l’hypofluorescence tardive après angiographie à l’ICG). 4) Il s’agit d’une observation importante pour comprendre la physiopathologie de la dégénérescence maculaire liée à l’âge et de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale.
L’ICGA est un examen relativement sûr, mais des effets secondaires peuvent survenir car il s’agit d’un médicament injectable par voie intraveineuse. Selon le rapport de Hope-Ross (1994), la fréquence totale des effets secondaires est d’environ 0,15 % et celle du choc anaphylactique grave d’environ 0,05 %. Le tableau ci-dessous présente la fréquence des principaux effets secondaires.
| Gravité | Symptômes | Fréquence (estimation) |
|---|---|---|
| Léger | Nausées, vomissements, sensation de chaleur | Environ 0,15 % |
| Modéré | Urticaire, fièvre, variations de la pression artérielle | Environ 0,2 % |
| Grave | Choc anaphylactique | Environ 0,05 % |
À titre de référence, il a été rapporté que le risque de décès lié à l’AF est d’environ 1 sur 200 000 personnes 5), et l’ICGA nécessite une gestion des risques similaire.
Après l’examen, mesurez la pression artérielle et vérifiez l’état du patient avant de le laisser partir 6). En cas d’effets secondaires, il est recommandé de les signaler 6).
Les préparations d’ICG (telles qu’Ophtagreen®) contiennent de l’iodure de sodium comme stabilisant. En cas d’antécédent d’allergie à l’iode, l’ICGA est une contre-indication absolue, et il est impératif de vérifier les antécédents allergiques avant l’administration. Un changement vers un vert d’indocyanine sans iode peut être envisagé dans certains cas.
L’ICG est un colorant cyanine amphiphile de poids moléculaire 775. Voici une comparaison des propriétés pharmacologiques de l’ICG et de l’AF.
Le réseau vasculaire anormal (BVN) est détecté comme un flux sanguin élevé en OCTA, mais l’ICGA est supérieure pour la détection des lésions polypoïdes. 2) Le flux sanguin relativement lent dans les polypes et la rétention intravasculaire élevée de l’ICG, qui permet un remplissage progressif et une visualisation nette au fil du temps, rendent possible la visualisation des polypes en phase tardive.
Les TelCaps (anomalies capillaires télangiectasiques) sont des anomalies capillaires de grande taille (diamètre ≥150 μm) qui présentent une forte affinité pour l’ICG. 1) Ce sont des lésions difficiles à détecter par angiographie à la fluorescéine (FA) ou OCTA, et elles sont considérées comme un facteur contribuant à l’œdème maculaire résistant au traitement anti-VEGF.
Perrin et Porter (2024) ont rapporté une série de cas de photocoagulation guidée par ICG des TelCaps (TelCaps PDT). 1) Dans 13 yeux atteints d’œdème maculaire diabétique, la photocoagulation ciblant les TelCaps a entraîné une amélioration significative sur deux ans. Actuellement, un essai contrôlé randomisé prospectif portant sur 270 patients est en cours en France.
Des efforts sont en cours pour permettre le diagnostic de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale dans les établissements où l’ICG n’est pas disponible.
Cheung et al. (2025) ont rapporté que l’aire sous la courbe (AUC) des critères diagnostiques non basés sur l’ICG basés sur l’OCT était de 0,90. 4) Ces critères combinent des signes de pachychoroïde à l’OCT (épaississement choroïdien, modifications de type choriorétinopathie séreuse centrale, et signes équivalents à un réseau vasculaire ramifié).
Cependant, à l’heure actuelle, cela ne remplace pas l’ICG, et l’ICG reste indispensable pour le diagnostic définitif de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale.
La discrimination automatisée entre la vasculopathie choroïdienne polypoïdale et la dégénérescence maculaire liée à l’âge à l’aide de l’analyse par apprentissage automatique des images OCT est étudiée, 2) et son utilisation pratique comme outil d’aide au diagnostic est attendue.
L’ICGA reste nécessaire pour le diagnostic définitif de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale. L’OCTA est supérieure pour la détection du BVN et l’évaluation du flux sanguin, mais l’ICGA est rapportée comme ayant une meilleure sensibilité de détection des lésions polypoïdales. 2) Le développement de critères diagnostiques non basés sur l’ICGA progresse (AUC 0,90), mais à l’heure actuelle, l’ICGA est indispensable pour le diagnostic standard de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale.
