L’épithéliopathie pigmentaire placoïde multifocale postérieure aiguë (APMPPE) est une choroïdite inflammatoire caractérisée par des lésions squameuses (placoïdes) multiples au niveau de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) du pôle postérieur. Elle a été décrite pour la première fois par J. Donald Gass en 1968. Elle est classée parmi les syndromes des points blancs (WDS). 11)
L’incidence est estimée à 0,15/100 000. 3) Elle survient principalement chez les 20-40 ans (âge moyen 25 ans), sans prédominance de sexe. Elle est souvent bilatérale ; en cas d’atteinte unilatérale, des lésions controlatérales apparaissent généralement en quelques jours à semaines. 3)
C’est une maladie spontanément résolutive, avec une amélioration en 4 à 8 semaines. Le pronostic visuel est généralement bon, mais en cas d’atteinte fovéolaire, l’acuité visuelle peut être inférieure à 20/25. 7) Après résolution, une atrophie de l’EPR ou des dépôts pigmentaires peuvent persister. Les récidives sont rares ; une persistance ou récidive au-delà de 6 mois doit faire évoquer une transition vers une choroïdite placoïde persistante (Relentless Placoid Chorioretinitis, RPC). 7)
La plupart des cas guérissent spontanément avec une acuité visuelle finale ≥ 20/25. Cependant, l’atteinte fovéolaire ou la complication d’une vascularite cérébrale peuvent assombrir le pronostic. Rarement, une néovascularisation choroïdienne (NVC) peut survenir et entraîner une baisse de vision. 11)
Les symptômes sont généralement bilatéraux mais asymétriques, apparaissant à quelques jours d’intervalle. Environ 33 % des cas présentent des symptômes précurseurs d’infection virale de type grippal.
Au niveau de l’EPR du pôle postérieur, apparaissent des lésions squameuses multiples, de couleur crème à blanc grisâtre. Leur taille varie de 1/4 à 2 diamètres papillaires, avec des limites relativement nettes.
Lésions en phase active
Lésions squameuses : lésions squameuses multiples de couleur crème à blanc grisâtre au niveau de l’EPR du pôle postérieur, de 1 à 2 diamètres papillaires. 11)
Hyalite légère : environ 50 % des cas présentent une légère opacité du vitré. Une uvéite antérieure peut également être associée.
Papillite : 14 cas de papillite associée ont été rapportés dans la littérature. 1)
Résorption et signes atypiques
Atrophie de l’EPR et pigmentation : en 1 à 2 semaines, les lésions régressent et évoluent vers une atrophie de l’EPR avec pigmentation.
Décollement séreux de la rétine : rare mais rapporté. Les cas bilatéraux sont considérés comme atypiques. 2)
Vascularite et NVC : rarement associées à une vascularite rétinienne, une occlusion veineuse ou une néovascularisation choroïdienne.
De nouvelles lésions périphériques peuvent apparaître jusqu’à 3 semaines après le début. Il peut y avoir une période où d’anciennes lésions évoluent vers une atrophie de l’EPR avec pigmentation tandis que de nouvelles lésions squameuses sont présentes. La réaction vitréenne est généralement minime ou absente. 1) L’œdème maculaire cystoïde (OMC) est rare.
La cause de l’APMPPE n’est pas établie. Environ 33 % des cas présentent des symptômes prodromiques d’infection virale, ce qui suggère qu’une infection virale peut déclencher la maladie.
Des associations sont connues avec l’érythème noueux, la sarcoïdose, la granulomatose avec polyangéite, la périartérite noueuse, la sclérite, la thyroïdite, la néphrite, la colite ulcéreuse et la vascularite du SNC.
Des associations avec HLA-B7 et HLA-DR2 ont été rapportées. 6) De nouvelles associations avec HLA-B15 et HLA-B35 ont également été rapportées. 5)
Des cas d’apparition après vaccination avec divers vaccins, y compris le vaccin contre la COVID-19, ont été rapportés. 1)7) Il a été suggéré que l’activation du système immunitaire pourrait déclencher une inflammation de la choroïde, mais la relation de cause à effet n’est pas établie. En cas de changement visuel après la vaccination, il est conseillé de consulter un ophtalmologiste.
Le diagnostic repose sur les symptômes cliniques et les résultats du fond d’œil. L’imagerie multimodale est utile pour comprendre la pathologie et le suivi.
Les résultats en phase active et en phase de régression pour chaque modalité sont présentés ci-dessous.
| Examen | Résultats en phase active | Résultats en phase de régression |
|---|---|---|
| FA | Hypofluorescence précoce → hyperfluorescence tardive | Défaut de fenêtre |
| ICG | Hypofluorescence persistante | Normalisation du signal |
| OCT | Hyperréflectivité de la rétine externe, disparition de l’EZ | Récupération de l’EZ, atrophie de l’EPR |
| OCTA | Déficit de flux capillaire choroïdien | Récupération partielle du flux |
| FAF | Hyperfluorescence (atteinte de l’EPR) | Hypofluorescence (cicatrice) |
Angiographie à la fluorescéine (FA) : Dans la phase active, on observe une hypofluorescence précoce (due à une hypoperfusion ou à une obstruction des choriocapillaires) qui se transforme en une hyperfluorescence irrégulière tardive, phénomène appelé « inversion de fluorescence », caractéristique de l’APMPPE. 11) En phase de régression, elle persiste sous forme de fenêtre de transmission (window defect) due à la dépigmentation.
Angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) : On observe une hypofluorescence persistante du début à la fin. Ceci contraste avec la FA et reflète un trouble de perfusion au niveau des choriocapillaires. 11)
OCT (tomographie par cohérence optique) : En phase active, on observe une hyperréflectivité s’étendant de la couche plexiforme externe à l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), et la disparition de la zone ellipsoïde (EZ) suggère une atteinte fovéolaire et une baisse d’acuité visuelle. 11) On note également un épaississement choroïdien. 5) La classification OCT de Goldenberg comporte 4 stades (Stade 1 : soulèvement en dôme + destruction de l’EZ, Stade 2 : séparation de l’EZ et de l’EPR, Stade 3 : hyperréflectivité de l’EPR + fusion EZ/EPR, Stade 4 : phase de régression). 2)
OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique) : Permet de détecter les déficits de flux sanguin dans les choriocapillaires. 11) Une récupération de la densité vasculaire au cours du traitement a été rapportée. 5)
Autofluorescence du fond d’œil (FAF) : En phase active, on observe une hyperfluorescence reflétant un dysfonctionnement de l’EPR, qui se transforme en hypofluorescence après formation de cicatrice en raison de la perte de cellules de l’EPR. Le passage de l’hyperfluorescence à l’hypofluorescence est un indicateur de formation de cicatrice. 8) Les lésions hyperfluorescentes maculaires peuvent indiquer la nécessité d’un traitement intensif. 8) La FAF serait supérieure à l’ICGA et à l’OCT pour distinguer les lésions anciennes des nouvelles. 8)
Électrorétinographie (ERG) : En phase active, on observe une diminution d’amplitude qui s’améliore avec le traitement. 5)
Le diagnostic différentiel avec les maladies apparentées est important.
| Maladie | Caractéristiques | Différence avec l’APMPPE |
|---|---|---|
| RPC | Plus de 50 lésions, autour de l’équateur | Évolution chronique et récidivante |
| Choroïdite serpigineuse | Centrifuge à partir de la papille | Progression chronique et récidivante |
| Maladie de Harada | Décollement de rétine exsudatif | Symptômes systémiques / fuites multiples |
Parmi les autres diagnostics différentiels, on peut citer le syndrome des points blancs évanescents multiples (MEWDS). Le MEWDS touche principalement les jeunes femmes, avec des taches blanches largement réparties jusqu’à l’équateur, et se distingue de l’APMPPE par une hyperfluorescence précoce à l’angiographie à la fluorescéine (FA). La choriorétinopathie géographique survient surtout chez les quadragénaires, est unilatérale et montre une tendance à l’extension et à la confluence. 11)
Les symptômes cliniques et l’examen du fond d’œil sont essentiels. L’angiographie à la fluorescéine (phénomène d’inversion de la fluorescence) est une caractéristique utile au diagnostic. La combinaison de l’imagerie multimodale (OCT, OCTA, FAF, ICG) améliore la compréhension de la pathologie et la précision du suivi. Lors du diagnostic initial, il est également important d’exclure une vascularite du SNC par IRM/ARM. 4)
L’APMPPE est une maladie auto-limitée, et il n’existe pas de consensus établi sur les indications et les modalités du traitement. En cas de bonne acuité visuelle et d’absence d’atteinte fovéale, une simple surveillance sans traitement peut être envisagée. 10) En cas d’atteinte fovéale, de forme sévère ou de vascularite cérébrale associée, un traitement par corticoïdes est recommandé.
Corticoïdes oraux
Prednisolone : 0,5 mg/kg/jour en dose initiale, puis diminution progressive. Recommandé en cas d’atteinte fovéale. Sous forme de comprimés de Predonine (5 mg), débuter à 30 mg/jour puis diminuer progressivement (sur 2 semaines à 1 mois).
Méthylprednisolone : Un protocole de 0,8 mg/kg/jour avec diminution progressive sur 7 semaines a été rapporté. 5)
Pulse de corticoïdes
Perfusion de méthylprednisolone : 1 000 mg/jour × 3 jours en perfusion intraveineuse pulsée, puis relais par prednisolone orale 60 mg en diminution progressive. Utilisé dans les cas graves et ceux compliqués de vascularite cérébrale. 2)7)
Injection rétrobulbaire et sous-ténonienne : Des rapports font état de triamcinolone rétrobulbaire 20 mg + dexaméthasone 6 mg et de triamcinolone sous-ténonienne 40 mg. 1)8)
Traitement immunosuppresseur
Cas compliqués de vascularite cérébrale : Des rapports d’utilisation de rituximab 375 mg/m² (1 fois/semaine × 4 semaines) et de mycophénolate mofétil 1 000 mg × 2 fois/jour existent. 4)
Immunosuppression à long terme : L’azathioprine ou le maintien de stéroïdes pendant 4 mois ou plus est recommandé dans les cas compliqués de vascularite cérébrale. 6)
L’utilisation d’acyclovir 5 mg/kg × 3 fois/jour (5 jours) a été rapportée, mais ce n’est pas un traitement standard. 5)
La majorité des patients atteignent une acuité visuelle finale de 20/25 ou mieux. La récupération survient souvent dans les 4 semaines, mais une surveillance jusqu’à 6 mois peut être nécessaire. L’atteinte fovéale est un facteur prédictif important de mauvais pronostic. Des scotomes permanents ou des altérations de la vision des couleurs peuvent persister après le traitement. 5) Une diminution de l’acuité visuelle due à la formation de néovascularisation choroïdienne est également possible. 11)
L’APMPPE est une maladie spontanément résolutive et il n’existe pas de consensus thérapeutique établi. En cas de bonne acuité visuelle et d’absence d’atteinte fovéolaire, une guérison spontanée sans traitement est fréquente. 10) En cas d’atteinte fovéolaire ou de vascularite cérébrale, un traitement par stéroïdes est recommandé. La stratégie thérapeutique est décidée au cas par cas.
Plusieurs hypothèses ont été proposées concernant le mécanisme physiopathologique de l’APMPPE.
L’hypothèse actuellement la plus soutenue est celle d’une vascularite oblitérante due à une réaction d’hypersensibilité retardée (allergie de type IV) survenant au niveau des artérioles afférentes de la choriocapillaire. L’atteinte primaire concerne la choriocapillaire, et les lésions de l’EPR et de la rétine externe sont considérées comme secondaires. 11) L’OCTA a confirmé que les altérations de la rétine externe sont colocalisées avec les déficits de perfusion de la choriocapillaire, ce qui soutient cette hypothèse. 11)
Ce mécanisme est compris comme une évolution pathologique progressive : vascularite oblitérante → ischémie de la choriocapillaire → hypoperfusion de l’EPR et des photorécepteurs. Par le passé, on supposait une inflammation primaire de l’EPR et de la rétine externe, mais elles sont aujourd’hui considérées comme des lésions secondaires.
Concernant le mécanisme de survenue de l’APMPPE après une infection par la COVID-19, il a été proposé que le récepteur ACE-2 est exprimé dans la couche des cellules ganglionnaires de la rétine, la couche plexiforme interne, la couche nucléaire interne et les segments externes des photorécepteurs, et que l’ARN du SARS-CoV-2 a été détecté dans des biopsies rétiniennes de patients décédés. Cela suggère une voie impliquant une infection directe ou un mimétisme moléculaire → hyperinflammation vasculaire → thromboembolie → diminution de la perfusion choroïdienne. 9)
L’EBV peut infecter directement les cellules de l’EPR en tant que réservoir, ou induire une inflammation auto-immune. L’implication de l’activation des lymphocytes T et d’une réaction d’hypersensibilité de type IV a également été suggérée. 10)
Dans certains cas, il a été proposé qu’une infection neurotrope directe entraîne des modifications de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) précédant les altérations de la rétine externe. Cependant, cette théorie n’est pas majoritaire à l’heure actuelle.
Non confirmé. La théorie dominante actuelle est celle d’une vascularite occlusive de la choriocapillaire, et l’EPR serait secondairement endommagé. 11) On suppose qu’une infection virale ou une activation immunitaire déclenche une réaction d’hypersensibilité retardée (allergie de type IV). Les mécanismes liés à l’infection par la COVID-19 et aux vaccins font également l’objet de recherches. 9)
L’OCTA permet de quantifier de manière non invasive les déficits de flux sanguin dans la choriocapillaire et devient la référence en matière de diagnostic. 5) Elle pourrait permettre de surveiller les changements de densité vasculaire au cours du traitement (à l’admission vs 5 semaines plus tard).
Sarna et al. (2025) ont rapporté une corrélation entre la récupération de la densité de flux sanguin dans la choriocapillaire et l’amélioration de la fonction visuelle lors d’évaluations séquentielles par OCTA et FAF chez des patients suivis à long terme. 5)
Les lésions hyperfluorescentes en FAF sont considérées comme un nouvel indicateur de l’efficacité thérapeutique et du risque de cicatrisation. 8)
Yokoi et al. (2022) ont montré que la FAF est supérieure à l’ICGA et à l’OCT pour distinguer les lésions anciennes des nouvelles, et ont rapporté son utilité pour le suivi thérapeutique. 8)
De nouvelles associations avec HLA-B15 et HLA-B35 ont été rapportées, et la compréhension des prédispositions génétiques progresse. 5) L’identification de génotypes à risque autres que les HLA-B7 et HLA-DR2 déjà connus pourrait contribuer à la prédiction de l’apparition de la maladie et à la compréhension de sa pathogénie. 6)
Le nombre de cas d’APMPPE après une infection par la COVID-19 ou une vaccination par ARNm augmente, et les recherches sur les mécanismes impliquant le mimétisme moléculaire et les complexes immuns progressent. 2)7)9)
L’efficacité d’agents immunomodulateurs tels que le rituximab et le mycophénolate mofétil dans les cas graves de vascularite cérébrale a été rapportée dans des études de cas. 4) Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir des preuves.
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