اپیتلیوپاتی حاد خلفی چندکانونی پلاکوئید رنگدانهای (Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy; APMPPE) یک کوریورتینیت التهابی است که ضایعات پلاکوئید متعدد در سطح اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) قطب خلفی ایجاد میکند. اولین بار در سال ۱۹۶۸ توسط جی. دونالد گاس گزارش شد. این بیماری به عنوان یکی از سندرمهای نقطه سفید (WDS) طبقهبندی میشود. 11)
میزان بروز ۰.۱۵ در ۱۰۰,۰۰۰ تخمین زده میشود. 3) شایعترین سن بروز ۲۰ تا ۴۰ سالگی (میانگین ۲۵ سال) است و تفاوت جنسیتی ندارد. اغلب دوطرفه است و در صورت بروز یکطرفه، ضایعات معمولاً طی چند روز تا چند هفته در چشم مقابل ظاهر میشوند. 3)
این بیماری خودمحدودشونده است و طی ۴ تا ۸ هفته بهبود مییابد. پیشآگهی بینایی معمولاً خوب است، اما در موارد درگیری فووآ، بینایی ممکن است به ۲۰/۲۵ یا کمتر برسد. 7) پس از بهبود ضایعات، ممکن است آتروفی RPE یا رسوب رنگدانه باقی بماند. عود نادر است و در صورت تداوم یا عود بیش از ۶ ماه، باید به کوریورتینیت پلاکوئید پایدار (Relentless Placoid Chorioretinitis; RPC) توجه کرد. 7)
اکثر موارد خودبهخود بهبود مییابند و بینایی نهایی ۲۰/۲۵ یا بهتر حاصل میشود. با این حال، در صورت درگیری فووآ یا همراهی با واسکولیت مغزی، پیشآگهی ممکن است نامطلوب باشد. به ندرت، نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV) ایجاد شده و باعث کاهش بینایی میشود. 11)
علائم معمولاً دوطرفه اما نامتقارن هستند و با فاصله چند روز ظاهر میشوند. حدود 33% موارد با علائم پیشدرآمدی عفونت ویروسی شبه آنفولانزا همراه هستند.
در سطح RPE قطب خلفی، ضایعات سنگفرشی متعدد به رنگ کرم تا خاکستری-سفید ظاهر میشوند. اندازه ضایعات 1/4 تا 2 قطر دیسک بینایی است و مرزها نسبتاً واضح هستند.
ضایعات فاز فعال
ضایعات سنگفرشی: ضایعات سنگفرشی متعدد به رنگ کرم تا خاکستری-سفید در سطح RPE قطب خلفی. اندازه 1 تا 2 قطر دیسک بینایی. 11)
ویتریت خفیف: حدود 50% موارد با کدورت خفیف زجاجیه همراه هستند. ممکن است با یووئیت قدامی نیز همراه باشد.
پاپیلیت: در متون، 14 مورد پاپیلیت همزمان گزارش شده است. 1)
یافتههای پسرفت و غیرمعمول
آتروفی و رنگدانهگذاری RPE: ضایعه طی ۱ تا ۲ هفته پسرفت کرده و به آتروفی و رنگدانهگذاری RPE تبدیل میشود.
جداشدگی سروزی شبکیه: نادر است اما گزارش شده است. در موارد دوطرفه، غیرمعمول تلقی میشود. 2)
واسکولیت و CNV: به ندرت با واسکولیت شبکیه، انسداد وریدی و تشکیل عروق جدید مشیمیه همراه است.
تا سه هفته پس از شروع، ممکن است ضایعات جدید در محیط ظاهر شوند. در حالی که ضایعات قدیمی به آتروفی و رنگدانهگذاری RPE تبدیل میشوند، گاهی ضایعات سنگفرشی تازه نیز وجود دارند. واکنش زجاجیه معمولاً خفیف تا عدم وجود است. 1) ادم ماکولای کیستیک (CME) نادر است.
علت APMPPE مشخص نیست. از آنجایی که حدود ۳۳٪ موارد با علائم پیشدرآمدی عفونت ویروسی همراه هستند، عفونت ویروسی به عنوان محرک شروع بیماری در نظر گرفته میشود.
ارتباط با اریتم گرهی، سارکوئیدوز، گرانولوماتوز همراه با پلیآنژیت، پلیآرتریت گرهی، اسکلریت، تیروئیدیت، نفریت، کولیت اولسراتیو و واسکولیت CNS شناخته شده است.
ارتباط با HLA-B7 و HLA-DR2 گزارش شده است. 6) همچنین ارتباط جدید با HLA-B15 و HLA-B35 نیز گزارش شده است. 5)
گزارشهایی از بروز APMPPE پس از واکسیناسیون با واکسنهای مختلف از جمله واکسن COVID-19 وجود دارد. 1)7) احتمال داده میشود که فعالسازی سیستم ایمنی باعث التهاب مشیمیه شود، اما رابطه علّی تأیید نشده است. در صورت مشاهده تغییرات بینایی پس از واکسیناسیون، مراجعه به چشمپزشک توصیه میشود.
تشخیص بر اساس علائم بالینی و یافتههای فوندوسکوپی انجام میشود. تصویربرداری چندوجهی برای درک پاتوفیزیولوژی و پیگیری مفید است.
یافتههای هر یک از روشها در فاز فعال و فاز بهبودی در زیر ارائه شده است.
| آزمایش | یافتههای فاز فعال | یافتههای فاز بهبودی |
|---|---|---|
| FA | هیپوفلورسانس اولیه → هیپرفلورسانس دیررس | نقص پنجره |
| ICG | هیپوفلورسانس پایدار | نرمالسازی سیگنال |
| OCT | هایپررفلکتیویته شبکیه خارجی، ناپدید شدن EZ | بازیابی EZ، آتروفی RPE |
| OCTA | نقص جریان خون مویرگی کوروئید | بازیابی نسبی جریان خون |
| FAF | هیپرفلورسانس (آسیب RPE) | هیپوفلورسانس (اسکار) |
آنژیوگرافی فلورسین (FA): در مرحله فعال، هیپوفلورسانس اولیه (به دلیل هیپوپرفیوژن یا انسداد مویرگهای کوروئید) و سپس در مراحل بعدی تبدیل به هیپرفلورسانس نامنظم میشود که «پدیده معکوس فلورسانس» یافته مشخصه APMPPE است. 11) در مرحله بهبودی، به صورت نقص پنجره (window defect) به دلیل دپیگمانتاسیون باقی میماند.
آنژیوگرافی سبز ایندوسیانین (ICGA): از مراحل اولیه تا اواخر، هیپوفلورسانس مداوم نشان میدهد. این در تضاد با FA است و نشاندهنده اختلال پرفیوژن در سطح مویرگهای کوروئید میباشد. 11)
OCT (توموگرافی انسجام نوری): در مرحله فعال، بازتابهای بالایی از لایه پلکسیفرم خارجی تا RPE دیده میشود و ناپدید شدن ناحیه بیضی (EZ) نشاندهنده درگیری فووآ و کاهش بینایی است. 11) ضخیم شدن کوروئید نیز مشاهده میشود. 5) طبقهبندی OCT Goldenberg شامل 4 مرحله است (مرحله 1: برآمدگی گنبدی + تخریب EZ، مرحله 2: جدایی EZ و RPE، مرحله 3: بازتاببالای RPE + همجوشی EZ/RPE، مرحله 4: مرحله بهبودی). 2)
OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری): میتواند نقص جریان خون در مویرگهای کوروئید را تشخیص دهد. 11) با درمان، تراکم عروقی بهبود مییابد. 5)
خودفلورسانس فوندوس (FAF): در مرحله فعال، هیپرفلورسانس نشاندهنده اختلال عملکرد RPE است و پس از تشکیل اسکار، به هیپوفلورسانس به دلیل از دست دادن سلولهای RPE تبدیل میشود. تغییر از هیپرفلورسانس به هیپوفلورسانس نشاندهنده تشکیل اسکار است. 8) ضایعات هیپرفلورسانس ماکولا ممکن است نیاز به درمان فشرده را نشان دهند. 8) FAF در تشخیص ضایعات جدید از قدیمی نسبت به ICGA و OCT برتر است. 8)
الکترورتینوگرافی (ERG): در مرحله فعال کاهش دامنه مشاهده میشود که با درمان بهبود مییابد. 5)
تشخیص افتراقی از بیماریهای مشابه مهم است.
| بیماری | ویژگی | تفاوت با APMPPE |
|---|---|---|
| RPC | بیش از 50 ضایعه، جلو و پشت استوا | مزمن و عودکننده |
| کوروئیدوپاتی مارپیچی | از اطراف دیسک بینایی به سمت خارج | پیشرونده مزمن و عودکننده |
| بیماری هارادا | جداشدگی اگزوداتیو شبکیه | علائم سیستمیک / نشتهای متعدد |
سایر تشخیصهای افتراقی شامل سندرم لکههای سفید متعدد گذرا (MEWDS) است. MEWDS در زنان جوان شایعتر است، لکههای سفید تا ناحیه استوا گسترده هستند و در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) از مراحل اولیه هیپرفلورسانس نشان میدهد که با APMPPE متفاوت است. کوروئیدیت جغرافیایی در دهه ۴۰ سالگی شایعتر است، یک طرفه بوده و تمایل به پیشرفت و همجوشی دارد. 11)
علائم بالینی و معاینه فوندوس پایه هستند. FA (پدیده معکوس شدن فلورسانس) یافته مشخصه و مفید برای تشخیص است. ترکیب تصویربرداری چندوجهی شامل OCT، OCTA، FAF و ICG دقت درک پاتوفیزیولوژی و پیگیری را بهبود میبخشد. در تشخیص اولیه، رد واسکولیت CNS با MRI/MRA نیز مهم است. 4)
APMPPE یک بیماری خودمحدودشونده است و اجماعی در مورد اندیکاسیون و روش درمان وجود ندارد. در موارد با دید خوب و عدم درگیری فووآ، مشاهده بدون درمان نیز گزینهای است. 10) در موارد درگیری فووآ، موارد شدید یا همراه با واسکولیت CNS، درمان با استروئید توصیه میشود.
استروئید خوراکی
پردنیزولون: ۰.۵ میلیگرم/کیلوگرم/روز با کاهش تدریجی. در موارد درگیری فووآ توصیه میشود. به صورت قرص پردنیزولون (۵ میلیگرم) از ۳۰ میلیگرم در روز شروع و به تدریج کاهش مییابد (۲ هفته تا ۱ ماه).
متیلپردنیزولون: پروتکل کاهش تدریجی ۰.۸ میلیگرم/کیلوگرم/روز به مدت ۷ هفته گزارش شده است. 5)
پالس استروئید
تزریق وریدی متیلپردنیزولون: پس از پالس درمانی وریدی با دوز 1000 میلیگرم در روز به مدت 3 روز، به پردنیزولون خوراکی 60 میلیگرم با کاهش تدریجی دوز تغییر مییابد. در موارد شدید و موارد همراه با واسکولیت مغزی استفاده میشود. 2)7)
تزریق رتروبولبار و زیر تانون: گزارشهایی از تزریق رتروبولبار تریامسینولون 20 میلیگرم + دگزامتازون 6 میلیگرم و تزریق زیر تانون تریامسینولون 40 میلیگرم وجود دارد. 1)8)
درمان سرکوبکننده ایمنی
موارد همراه با واسکولیت مغزی: گزارشهایی از استفاده از ریتوکسیماب 375 میلیگرم بر متر مربع (یک بار در هفته به مدت 4 هفته) و مایکوفنولات موفتیل 1000 میلیگرم دو بار در روز وجود دارد. 4)
سرکوب طولانیمدت ایمنی: آزاتیوپرین یا مصرف استروئید به مدت 4 ماه یا بیشتر برای موارد همراه با واسکولیت مغزی توصیه میشود. 6)
استفاده از آسیکلوویر 5 میلیگرم بر کیلوگرم سه بار در روز (به مدت 5 روز) گزارش شده است، اما یک درمان استاندارد محسوب نمیشود. 5)
اکثر بیماران به حدت بینایی نهایی 20/25 یا بهتر دست مییابند. بهبودی اغلب در عرض 4 هفته رخ میدهد، اما در برخی موارد ممکن است تا 6 ماه پیگیری لازم باشد. درگیری فووآ یک عامل پیشآگهی بد مهم است. ممکن است اسکوتوم دائمی یا تغییرات در دید رنگی باقی بماند. 5) همچنین احتمال کاهش بینایی به دلیل تشکیل غشای نئوواسکولار کوروئید وجود دارد. 11)
APMPPE یک بیماری خودمحدودشونده است و اجماع درمانی مشخصی وجود ندارد. در موارد با دید خوب و عدم درگیری فووآ، بهبود خودبهخودی شایع است. 10) در موارد درگیری فووآ یا همراه با واسکولیت مغزی، درمان با استروئید توصیه میشود. استراتژی درمان بر اساس هر مورد جداگانه تعیین میشود.
فرضیههای متعددی برای مکانیسم پاتولوژیک APMPPE مطرح شده است.
در حال حاضر، نظریه غالب، واسکولیت انسدادی ناشی از واکنش حساسیت تأخیری (نوع IV آلرژیک) در شریانهای آوران لایه مویرگی کوروئید است. درگیری اولیه لایه مویرگی کوروئید رخ میدهد و آسیب به RPE و شبکیه خارجی ثانویه است. 11) OCTA هممحلی بودن تغییرات شبکیه خارجی با نقص جریان خون در لایه مویرگی کوروئید را تأیید کرده است که از این فرضیه حمایت میکند. 11)
این مکانیسم به صورت مرحلهای درک میشود: واسکولیت انسدادی → ایسکمی لایه مویرگی کوروئید → هیپوپرفیوژن RPE/سلولهای بینایی. در گذشته التهاب اولیه RPE و شبکیه خارجی فرض میشد، اما اکنون به عنوان آسیب ثانویه در نظر گرفته میشود.
به عنوان مکانیسم بروز APMPPE پس از عفونت COVID-19، مسیر زیر مطرح شده است: گیرنده ACE-2 در لایه سلولهای گانگلیونی شبکیه، لایه شبکهای داخلی، لایه هستهای داخلی و بخش خارجی سلولهای بینایی بیان میشود و RNA SARS-CoV-2 در بیوپسی شبکیه بیماران فوتشده یافت شده است. بنابراین، مسیرهای عفونت مستقیم یا تقلید مولکولی → التهاب بیش از حد عروق → ترومبوآمبولی → کاهش پرفیوژن کوروئید پیشنهاد شده است. 9)
EBV میتواند مستقیماً سلولهای RPE را به عنوان مخزن آلوده کند یا التهاب خودایمنی را القا کند. فعال شدن لنفوسیتهای T و واکنش حساسیت نوع IV نیز مطرح شده است. 10)
در برخی موارد، نظریه عفونت مستقیم نوروتروپیک مطرح شده است که در آن تغییرات RNFL قبل از تغییرات شبکیه خارجی رخ میدهد. با این حال، در حال حاضر این نظریه غالب نیست.
تأیید نشده است. تئوری غالب فعلی واسکولیت انسدادی لایه مویرگی کوروئید است و تصور میشود که RPE به صورت ثانویه آسیب میبیند. 11) تصور میشود که عفونت ویروسی یا فعالسازی ایمنی به عنوان محرک عمل کرده و واکنش حساسیت تأخیری (آلرژی نوع IV) در آن نقش دارد. تحقیقات در مورد مکانیسم ارتباط با عفونت و واکسن COVID-19 نیز در حال پیشرفت است. 9)
OCTA میتواند نقص جریان خون در لایه مویرگی کوروئید را به صورت غیرتهاجمی کمّی کند و در حال تبدیل شدن به استاندارد طلایی تشخیص است. 5) این امکان وجود دارد که تغییرات تراکم عروق (در زمان بستری → ۵ هفته بعد) را در طول دوره درمان پایش کند.
Sarna و همکاران (2025) در یک مطالعه پیگیری طولانیمدت با ارزیابی متوالی OCTA و FAF، همبستگی بین بهبود تراکم جریان خون در لایه مویرگی کوروئید و بهبود عملکرد بینایی را گزارش کردند. 5)
ضایعات هایپرفلورسنت در FAF به عنوان شاخص جدیدی برای اثربخشی درمان و خطر ایجاد اسکار مورد توجه قرار گرفتهاند. 8)
Yokoi و همکاران (2022) نشان دادند که FAF در تشخیص ضایعات جدید از قدیمی نسبت به ICGA و OCT برتر است و کاربرد آن را در پایش درمان گزارش کردند. 8)
ارتباط با HLA-B15 و HLA-B35 به تازگی گزارش شده است و تحقیقات در مورد استعداد ژنتیکی در حال پیشرفت است. 5) شناسایی ژنوتیپهای پرخطر غیر از HLA-B7 و HLA-DR2 شناخته شده ممکن است به پیشبینی بروز بیماری و درک پاتوفیزیولوژی کمک کند. 6)
گزارشهای موارد APMPPE پس از عفونت COVID-19 و واکسیناسیون mRNA در حال افزایش است و تحقیقات در مورد مکانیسمهای میانجیگری شده توسط تقلید مولکولی و کمپلکسهای ایمنی در حال پیشرفت است. 2)7)9)
اثربخشی داروهای تعدیلکننده ایمنی مانند ریتوکسیماب و مایکوفنولات موفتیل در موارد شدید واسکولیت مغزی در سطح گزارش موارد تجمع یافته است. 4) برای ایجاد شواهد، نیاز به تحقیقات بیشتر در آینده است.
Beketova TR, Snyder K, Jiang A, Josephberg RG. Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy With Associated Papillitis. Cureus. 2023;15(2):e35499.
Ogino Y, Namba K, Iwata D, et al. A case of APMPPE-like panuveitis presenting with extensive outer retinal layer impairment following COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):233.
Mordechaev E, Shakarov G, Parikh D. Unilateral acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) with delayed contralateral eye involvement. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):17.
Ayala Rodriguez SC, Ramirez Marquez E, Torres-Rosa AG, et al. Cerebral vasculitis presenting as acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy in a 16-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102106.
Sarna M, Wilczynski M, Waszczykowska A. Multimodal Imaging of a Case of Monitoring of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Long-Term Follow-Up. Case Rep Ophthalmol Med. 2025;2025:9924678.
Pillar S, Gepstein R, Gal-Or O, Kramer M. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with CN III palsy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101102.
McElhinney K, McGrath R, Ahern E, O’Connell E. Bilateral acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) following SARS-CoV-2 mRNA vaccine. BMJ Case Rep. 2022;15(6):e250346.
Yokoi K, Namba K, Iwata D, et al. Fundus autofluorescence imaging in acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101732.
Fischer NA, Wann RC, Crosson JN. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy following COVID-19 infection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101790.
Tokuc EO, Yumuk Z, Karabas VL. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with infectious mononucleosis: A rare presentation. Saudi J Ophthalmol. 2022;36(4):387-389.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11(1):32.
