آنژیوگرافی با سبز ایندوسیانین (ICGA) یک آزمایش فلورسانس است که در آن رنگ ICG به صورت وریدی تزریق شده و از فوندوس با نور نزدیک به مادون قرمز عکسبرداری میشود. این روش امکان مشاهده دقیق عروق کوروئید را فراهم میکند که در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) به سختی قابل مشاهده هستند.
ICG (سبز ایندوسیانین) یک رنگ محلول در آب به رنگ سبز تیره مایل به آبی است با وزن مولکولی حدود 775 (حدود 2.3 برابر فلورسئین که در FA استفاده میشود با وزن حدود 332). ویژگیهای نوری زیر برای تصویربرداری کوروئید مفید هستند.
در حالی که FA از نور مرئی با طول موج تحریک 465-490 نانومتر و فلورسانس 520-530 نانومتر استفاده میکند، نور نزدیک به مادون قرمز ICGA به راحتی توسط ملانین RPE جذب نمیشود. این ویژگی طول موجی امکان تجسم ضایعات زیر RPE و کوروئید را فراهم میکند که در FA به سختی قابل مشاهده هستند.
تفاوتهای اصلی بین FA و ICGA در زیر آورده شده است.
FA (آنژیوگرافی فلورسئین)
وزن مولکولی: 332
نرخ اتصال به پروتئین پلاسما: حدود 80% → نشت عروقی زیاد
طول موج تحریک/فلورسانس: 465-490 نانومتر / 520-530 نانومتر (محدوده نور مرئی)
هدف اصلی تصویربرداری: عروق شبکیه، آسیب RPE، CNV لایه داخلی
نفوذپذیری RPE: کم → تصویربرداری مشیمیه دشوار
ICGA (آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین)
وزن مولکولی: 775
نرخ اتصال به پروتئین پلاسما: حدود 98% → نشت خارج عروقی کم
طول موج تحریک/فلورسانس: 785 نانومتر / 835 نانومتر (محدوده مادون قرمز نزدیک)
هدف اصلی تصویربرداری: عروق مشیمیه، ضایعات زیر RPE، BVN
نفوذپذیری RPE: زیاد → تصویربرداری واضح از مشیمیه
در دهه 1960، فاکس و وود برای اولین بار ICG را در چشمپزشکی به کار بردند. در دهه 1970، کوگوره و همکاران استفاده از آن را در آنژیوگرافی فلورسئین گزارش کردند و در دهه 1990 با گسترش فناوری دیجیتال، کاربرد بالینی آن جدیتر شد.
FA در ارزیابی اختلالات عروق شبکیه و عملکرد RPE برتری دارد، در حالی که ICGA در تصویربرداری از عروق مشیمیه و ضایعات زیر RPE بهتر است. در PCV و بیماریهای همراه با نفوذپذیری بالای عروق مشیمیه (مانند کوریورتینوپاتی سروز مرکزی)، ICGA ضروری است. اغلب هر دو به طور همزمان انجام میشوند.
ICGA در هر زیرگروه دژنراسیون ماکولای وابسته به سن نقش متفاوتی ایفا میکند.
ICGA استاندارد طلایی برای تشخیص قطعی واسکولوپاتی مشیمیهای پولیپوئیدال است. 2) همچنین معتبرترین روش برای تمایز بین nAMD معمولی و واسکولوپاتی مشیمیهای پولیپوئیدال/AT1 (پاکی کوروئید نئوواسکولوپاتی نوع 1) است. 4)
محدوده و شدت افزایش نفوذپذیری عروق مشیمیه را نشان میدهد و برای تعیین محل تابش در درمان فوتودینامیک (PDT) مفید است.
ICGA الگوی پر شدن مشخصی را نشان میدهد (هیپرفلورسانس شدید اولیه → شستشوی دیرهنگام).
نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای اطراف ترکهای لاکدار را واضحتر از FA نشان میدهد.
گردش خون مشیمیه را بهتر از FA ارزیابی میکند. در ایسکمی چشمی ناشی از آرتریت سلول ژانت (GCA) نیز مفید است. 5)
دستگاههای تصویربرداری ICGA عمدتاً دو نوع دارند:
در اکثر دستگاهها، امکان تصویربرداری همزمان با FA (تحریک 488 نانومتر) وجود دارد.
از فرآورده ICG (در ژاپن به عنوان مثال Ophthagreen®) استفاده میشود.
گشاد کردن مردمک با استفاده از Mydrin P® یا موارد مشابه انجام میشود و گشادی کافی (قطر مردمک 6 میلیمتر یا بیشتر مطلوب است) تضمین میگردد.
در ICGA، ساختارهای عروقی که در هر فاز تصویربرداری نمایان میشوند متفاوت هستند. سه فاز اصلی در جدول زیر نشان داده شده است.
| فاز | زمان سپری شده | ساختارهای اصلی نمایان |
|---|---|---|
| فاز اولیه | تا 1 دقیقه | پر شدن شریانها، وریدها و مویرگهای مشیمیه |
| فاز میانی | 5 تا 15 دقیقه | پر شدن همزمان شبکیه و مشیمیه، تشخیص ضایعات |
| فاز پایانی | ۱۵ دقیقه به بعد | کاهش فلورسانس زمینه و وضوح ضایعه |
از آنجایی که شدت فلورسانس ICG با گذشت زمان به صورت نمایی کاهش مییابد، تنظیم میزان نور نیاز به دقت دارد. معمولاً در ابتدای تصویربرداری نور را زیاد تنظیم کرده، پس از مشاهده فلورسانس آن را کم کرده و برای فاز پایانی دوباره افزایش میدهند.
هنگام تزریق وریدی ماده حاجب، احساس سوزش خفیفی وجود دارد، اما خود آزمایش اساساً بدون درد انجام میشود. نیاز به قطرههای گشادکننده مردمک است و پس از گشاد شدن مردمک، تا چند ساعت حساسیت به نور و تاری دید نزدیک رخ میدهد. در روز آزمایش باید از رانندگی با ماشین یا موتورسیکلت خودداری کرد.
در چشم طبیعی، در فاز اولیه ابتدا شریانهای مشیمیه، سپس وریدها و بعد مویرگها پر میشوند و در فاز میانی فلورسانس زمینه یکنواخت به دست میآید. در فاز پایانی، فلورسانس زمینه به تدریج کاهش یافته و سایه عروق بزرگ نمایان میشود.
یافتههای هیپوفلورسنت
انسداد (blocking): مسدود شدن فلورسانس ICG توسط خونریزی ضخیم، رنگدانه یا ترشحات.
تأخیر در پر شدن: تأخیر در رسیدن به دلیل ایسکمی مشیمیه. در GCA و سندرم مثلثی.
نقص پر شدن: عدم پر شدن مویرگهای مشیمیه به دلیل التهاب حاد مانند APMPPE.
یافتههای هیپرفلورسنت
نگهداری رنگ (staining): فلورسانس بالا که تا مراحل پایانی ادامه مییابد. اسکار، تغییرات غشای بروخ.
رنگپذیری بافت (tissue staining): نشت آهسته به خارج از عروق و تجمع در بافت.
افزایش نفوذپذیری عروق: هایپرفلورسانس عروق مشیمیه همراه با پاکیکوروئید. معمول در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه.
ناهنجاری مورفولوژیک
اتساع پولیپوئیدال: هایپرفلورسانس ندولار اولیه مشخصه آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه. در مراحل پایانی شستشو نشان میدهد.
شبکه عروقی غیرطبیعی (BVN): نمایان شدن شبکه عروقی منشعب قبل از آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه.
شبکه نئوواسکولار مشیمیه: ساختار شبکهای هایپرفلورسنت که تا مراحل پایانی در نئوواسکولاریزاسیون ماکولای نوع 1 دژنراسیون ماکولای وابسته به سن ادامه مییابد.
تجمع لیپید در غشای بروخ باعث ایجاد مناطقی میشود که ICG نمیتواند به درستی به RPE برسد. این مناطق در فاز پایانی ICGA به صورت لکههای هیپوفلورسنت موضعی (ASHS-LIA: ناحیه کاهش فلورسانس پایانی پس از آنژیوگرافی با ICG) مشاهده میشوند. 4) این یافته در درک پاتوفیزیولوژی دژنراسیون ماکولای وابسته به سن و آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه مهم است.
ICGA یک آزمایش نسبتاً ایمن است، اما به دلیل تزریق وریدی ممکن است عوارض جانبی ایجاد کند. فراوانی عوارض جانبی اصلی در جدول زیر نشان داده شده است.
| شدت | علائم | فراوانی (تقریبی) |
|---|---|---|
| خفیف | تهوع، استفراغ، احساس گرما | حدود 0.15% |
| متوسط | کهیر، تب، تغییرات فشار خون | حدود 0.2% |
| شدید | شوک آنافیلاکتیک | حدود 0.05% |
به عنوان مرجع، گزارش شده است که خطر مرگ در FA حدود 1 در 200,000 نفر است، 5) و ICGA نیز نیاز به مدیریت ریسک مشابهی دارد.
فرآوردههای ICG (مانند Ophthagreen®) حاوی یدید سدیم به عنوان تثبیتکننده هستند. سابقه حساسیت به ید یک منع مطلق برای ICGA است و قبل از انجام باید حتماً سابقه آلرژی بررسی شود. در برخی موارد، تغییر به سبز ایندوسیانین بدون ید در نظر گرفته میشود.
ICG یک رنگ سیانین آمفیفیلیک با وزن مولکولی 775 است. در زیر، ویژگیهای فارماکولوژیک ICG و مقایسه آن با FA آورده شده است.
شبکه عروقی غیرطبیعی (BVN) در OCTA به عنوان جریان خون بالا تشخیص داده میشود، اما در تشخیص ضایعات پولیپ، ICGA برتری دارد. 2) این احتمالاً به دلیل جریان خون نسبتاً کند در پولیپ و ماندگاری بالای ICG در عروق است که باعث میشود پر شدن آن در طول زمان واضحتر شود.
TelCaps (ناهنجاریهای مویرگی بزرگقطر) ناهنجاریهای مویرگی بزرگ (قطر ≥150 میکرومتر) با میل ترکیبی بالا به ICG هستند. 1) این ضایعات که با FA یا OCTA به سختی قابل تشخیص هستند، به عنوان یکی از عوامل ادم ماکولای مقاوم به درمان ضد VEGF مورد توجه قرار گرفتهاند.
پرین و پورتر (2024) یک سری موارد از فوتوکواگولاسیون هدایتشده با ICGA (TelCaps PDT) را گزارش کردند. 1) در 13 چشم مبتلا به ادم ماکولای دیابتی، فوتوکواگولاسیون هدفگیری شده TelCaps بهبود قابل توجهی را طی دو سال نشان داد. در حال حاضر، یک کارآزمایی تصادفیسازی شده آیندهنگر با 270 شرکتکننده در فرانسه در حال انجام است.
تلاشهایی برای امکان تشخیص پولیپوئیدال کوروئیدال واسکولوپاتی در مراکزی که ICGA در دسترس نیست، در حال انجام است.
چئونگ و همکاران (2024) گزارش کردند که AUC معیارهای تشخیصی مبتنی بر OCT بدون ICGA برابر 0.90 است. 4) این معیارها ترکیبی از یافتههای پاکیکوروئید در OCT (ضخیمشدگی کوروئید، تغییرات شبه کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، و یافتههای معادل BVN) هستند.
با این حال، در حال حاضر این معیارها جایگزین ICGA نیستند و برای تشخیص قطعی پولیپوئیدال کوروئیدال واسکولوپاتی، ICGA همچنان ضروری است.
تشخیص افتراقی خودکار پولیپوئیدال کوروئیدال واسکولوپاتی و دژنراسیون ماکولای وابسته به سن با استفاده از تحلیل یادگیری ماشین تصاویر OCT در حال مطالعه است 2) و انتظار میرود به عنوان یک ابزار کمک تشخیصی عملی شود.
برای تشخیص قطعی پولیپوئیدال کوروئیدال واسکولوپاتی، ICGA همچنان ضروری است. OCTA در تشخیص BVN و ارزیابی جریان خون برتری دارد، اما گزارش شده است که ICGA در حساسیت تشخیص ضایعات پولیپوئیدال برتر است. 2) اگرچه معیارهای تشخیصی بدون ICGA در حال توسعه هستند (AUC 0.90)، در حال حاضر ICGA برای تشخیص استاندارد پولیپوئیدال کوروئیدال واسکولوپاتی ضروری است.
