Angiografi hijau indosianin (ICGA) adalah pemeriksaan angiografi fluoresen di mana pewarna ICG disuntikkan secara intravena dan fundus difoto dengan sinar inframerah dekat. Ini memungkinkan pengamatan detail pembuluh darah koroid yang sulit divisualisasikan dengan angiografi fluoresein (FA).
ICG (hijau indosianin) adalah pewarna larut air berwarna hijau kebiruan gelap dengan berat molekul sekitar 775 (sekitar 2,3 kali fluoresein yang digunakan dalam FA, yaitu sekitar 332). Karakteristik optik berikut menguntungkan untuk pencitraan koroid.
FA menggunakan cahaya tampak dengan panjang gelombang eksitasi 465-490 nm dan fluoresensi 520-530 nm, sedangkan sinar inframerah dekat ICGA tidak mudah diserap oleh melanin RPE. Karakteristik panjang gelombang ini memungkinkan visualisasi lesi sub-RPE dan koroid yang sulit digambarkan dengan FA.
Perbedaan utama antara FA dan ICGA ditunjukkan di bawah ini.
FA (Angiografi Fluoresein)
Berat molekul: 332
Tingkat pengikatan protein plasma: sekitar 80% → kebocoran ekstravaskular tinggi
Panjang gelombang eksitasi/fluoresensi: 465-490 nm / 520-530 nm (cahaya tampak)
Target pencitraan utama: Pembuluh darah retina, gangguan RPE, CNV lapisan dalam
Permeabilitas RPE: Rendah → sulit menggambarkan koroid
ICGA (Angiografi Indosianin Hijau)
Berat molekul: 775
Tingkat ikatan protein plasma: Sekitar 98% → sedikit kebocoran vaskular
Panjang gelombang eksitasi/fluoresensi: 785 nm / 835 nm (inframerah dekat)
Target pencitraan utama: Pembuluh darah koroid, lesi sub-RPE, BVN
Permeabilitas RPE: Tinggi → gambaran koroid yang jelas
Pada tahun 1960-an, Fox dan Wood pertama kali mengaplikasikan ICG di bidang oftalmologi. Pada tahun 1970-an, Kogure dkk. melaporkan penggunaannya untuk angiografi fluoresensi, dan pada tahun 1990-an, dengan penyebaran teknologi digital, aplikasi klinis menjadi meluas.
FA unggul dalam mengevaluasi gangguan pembuluh darah retina dan fungsi RPE, sedangkan ICGA unggul dalam menggambarkan pembuluh darah koroid dan lesi sub-RPE. Pada PCV dan penyakit dengan hiperpermeabilitas koroid (misalnya korioretinopati serosa sentral), ICGA sangat penting. Keduanya sering dilakukan bersamaan.
ICGA memainkan peran yang berbeda pada setiap subtipe degenerasi makula terkait usia.
ICGA adalah standar emas untuk diagnosis definitif polipoidal koroidal vaskulopati. 2) Ini juga merupakan metode yang paling tervalidasi untuk membedakan antara nAMD tipikal dan polipoidal koroidal vaskulopati/AT1 (pachychoroid neovasculopathy tipe 1). 4)
Menggambarkan luas dan derajat hiperpermeabilitas vaskular koroidal, berguna untuk menentukan lokasi terapi fotodinamik (PDT).
Menunjukkan pola pengisian khas pada ICGA (hiperfluoresensi awal yang kuat → pencucian akhir).
Neovaskularisasi koroid di sekitar retakan lakuer dapat divisualisasikan lebih jelas dibandingkan dengan FA.
Menilai sirkulasi koroid lebih baik daripada FA. Juga berguna pada iskemia okular akibat arteritis sel raksasa (GCA). 5)
Terdapat dua jenis utama perangkat pencitraan ICGA.
Kebanyakan perangkat memungkinkan pencitraan simultan dengan FA (eksitasi 488 nm).
Gunakan sediaan ICG (misalnya Ophthagreen® di Jepang).
Lakukan midriasis dengan Mydrin P® atau sejenisnya, pastikan dilatasi pupil yang cukup (diameter pupil ≥6 mm dianjurkan).
Pada ICGA, struktur vaskular yang terlihat berbeda tergantung pada fase pencitraan. Tiga fase utama ditunjukkan pada tabel di bawah.
| Fase | Waktu yang Berlalu | Struktur Utama yang Terlihat |
|---|---|---|
| Fase Awal | Hingga 1 menit | Pengisian arteri, vena, dan kapiler koroid |
| Fase Pertengahan | 5-15 menit | Pengisian simultan retina dan koroid, deteksi lesi |
| Fase akhir | 15 menit atau lebih | Melemahnya fluoresensi latar dan penajaman lesi |
Karena intensitas fluoresensi ICG menurun secara eksponensial seiring waktu, diperlukan kehati-hatian dalam pengaturan intensitas cahaya. Umumnya, pengaturan ditingkatkan pada awal pemotretan, dikurangi setelah fluoresensi terkonfirmasi, dan dinaikkan lagi menjelang fase akhir.
Mungkin ada sedikit rasa perih saat penyuntikan zat kontras ke vena, tetapi pemeriksaan itu sendiri pada dasarnya tidak menimbulkan rasa sakit. Diperlukan tetes mata untuk melebarkan pupil, dan setelah pelebaran, mungkin terjadi silau atau penglihatan dekat kabur selama beberapa jam. Hindari mengemudi mobil atau sepeda motor pada hari pemeriksaan.
Pada mata normal, pada fase awal, arteri koroid terisi terlebih dahulu, diikuti vena, kemudian kapiler, dan pada fase pertengahan diperoleh fluoresensi latar yang seragam. Pada fase akhir, fluoresensi latar berangsur melemah dan siluet pembuluh darah besar muncul.
Temuan hipofluoresensi
Blokade (blocking): Blokade fluoresensi ICG oleh perdarahan tebal, pigmen, atau eksudat.
Keterlambatan pengisian: Keterlambatan aliran akibat iskemia koroid. Arteritis sel raksasa (GCA) dan sindrom segitiga.
Defek pengisian: Tidak terisinya kapiler koroid akibat peradangan akut seperti APMPPE.
Temuan hiperfluoresensi
Retensi pigmen (staining): Hiperfluoresensi yang menetap hingga fase akhir. Jaringan parut, perubahan membran Bruch.
Pewarnaan jaringan (tissue staining): Kebocoran lambat ke luar pembuluh darah dan akumulasi di jaringan.
Peningkatan permeabilitas vaskular: Hiperfluoresensi pembuluh koroid yang terkait dengan pachychoroid. Khas pada retinopati serosa sentral dan polipoidal koroidal vaskulopati.
Kelainan Morfologi
Dilatasi polipoidal: Hiperfluoresensi nodular awal yang khas pada polipoidal koroidal vaskulopati. Menunjukkan washout pada fase akhir.
Jaringan pembuluh abnormal (BVN): Gambaran branching vascular network yang mendahului polipoidal koroidal vaskulopati.
Jaringan neovaskular koroid: Struktur retikuler hiperfluoresen yang menetap hingga fase akhir pada neovaskularisasi makula tipe 1 terkait degenerasi makula terkait usia.
Akumulasi lipid pada membran Bruch menyebabkan area di mana ICG tidak dapat mencapai RPE secara memadai. Area ini diamati sebagai bintik hipofluoresen lokal pada fase akhir ICGA (ASHS-LIA). 4) Temuan ini penting dalam memahami patogenesis degenerasi makula terkait usia dan polipoidal koroidal vaskulopati.
ICGA adalah pemeriksaan yang relatif aman, tetapi karena merupakan obat intravena, efek samping dapat terjadi. Frekuensi efek samping utama ditunjukkan pada tabel di bawah.
| Tingkat Keparahan | Gejala | Frekuensi (Perkiraan) |
|---|---|---|
| Ringan | Mual, muntah, rasa panas | Sekitar 0,15% |
| Sedang | Urtikaria, demam, fluktuasi tekanan darah | Sekitar 0,2% |
| Berat | Syok anafilaktik | Sekitar 0,05% |
Sebagai referensi, risiko kematian pada FA dilaporkan sekitar 1 per 200.000 orang, 5) dan ICGA memerlukan manajemen risiko yang serupa.
Sediaan ICG (seperti Ophthagreen®) mengandung natrium iodida sebagai stabilisator. Jika ada riwayat alergi yodium, ICGA merupakan kontraindikasi absolut, dan riwayat alergi harus diperiksa sebelum prosedur. Dalam beberapa kasus, dapat dipertimbangkan penggantian ke pewarna hijau sianin inframerah bebas yodium.
ICG adalah pewarna sianin amfifilik dengan berat molekul 775. Berikut ini adalah karakteristik farmakologi ICG dan perbandingannya dengan FA.
Jaringan pembuluh darah abnormal (BVN) terdeteksi sebagai aliran darah tinggi pada OCTA, tetapi ICGA unggul dalam mendeteksi lesi polip. 2) Hal ini diyakini karena aliran darah di dalam polip relatif lambat, dan retensi intravaskular ICG yang tinggi memungkinkan pengisian bertahap yang menjadi lebih jelas seiring waktu.
TelCaps (Anomali Kapiler Telangiektatik) adalah anomali kapiler besar (diameter ≥150 μm) dengan afinitas tinggi terhadap ICG. 1) Lesi ini sulit dideteksi dengan FA atau OCTA, dan dianggap sebagai kontributor edema makula yang resisten terhadap terapi anti-VEGF.
Perrin dan Porter (2024) melaporkan seri kasus fotokoagulasi berpandu ICGA pada TelCaps (TelCaps PDT). 1) Pada 13 mata dengan edema makula diabetik, fotokoagulasi yang ditargetkan pada TelCaps menghasilkan perbaikan signifikan selama 2 tahun. Saat ini, RCT prospektif pada 270 pasien sedang berlangsung di Prancis.
Upaya sedang dilakukan untuk memungkinkan diagnosis Polypoidal Choroidal Vasculopathy di fasilitas yang tidak dapat melakukan ICGA.
Cheung dkk. (2024) melaporkan AUC 0,90 untuk kriteria diagnosis berbasis OCT tanpa ICGA. 4) Kriteria ini menggabungkan temuan pachychoroid pada OCT (penebalan koroid, perubahan seperti central serous chorioretinopathy, dan temuan setara BVN).
Namun, saat ini kriteria tersebut belum menggantikan ICGA, dan ICGA masih diperlukan untuk diagnosis definitif Polypoidal Choroidal Vasculopathy.
Diferensiasi otomatis antara Polypoidal Choroidal Vasculopathy dan Age-Related Macular Degeneration menggunakan analisis machine learning pada citra OCT sedang diteliti, 2) dan diharapkan dapat diterapkan sebagai alat bantu diagnosis.
ICGA masih diperlukan untuk diagnosis definitif Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Meskipun OCTA unggul dalam mendeteksi BVN dan mengevaluasi aliran darah, ICGA dilaporkan lebih unggul dalam sensitivitas deteksi lesi polipoid. 2) Meskipun kriteria diagnosis tanpa ICGA sedang dikembangkan (AUC 0,90), ICGA tetap penting untuk diagnosis standar Polypoidal Choroidal Vasculopathy saat ini.
