Pemeriksaan Oftalmoskopi Binokular Terbalik

Poin-poin penting sekilas

Pemeriksaan oftalmoskopi binokular tidak langsung (BIO) adalah metode pemeriksaan dasar dalam oftalmologi yang memungkinkan pengamatan fundus secara luas dan stereoskopis.
Perbesaran 2–5 kali lebih rendah dibanding oftalmoskop langsung, tetapi bidang pandang jauh lebih luas dan dapat mengamati retina perifer.
Dengan menggunakan penekan sklera, dapat diamati secara dinamis hingga ora serrata.
Kekuatan lensa kondensor (+14D hingga +30D) mengubah perbesaran dan luas bidang pandang.
Diperlukan midriasis, dan silau serta penglihatan kabur berlangsung beberapa jam setelah pemeriksaan.
Pembuatan peta fundus merupakan keterampilan klinis penting, terutama dalam operasi ablasi retina, yang berkontribusi pada pemahaman kondisi dan peningkatan hasil operasi.
Sejak dikembangkan oleh Schepens pada tahun 1945, pemeriksaan ini telah menjadi dasar diagnosis penyakit retina dan tersebar luas.

1. Apa itu Pemeriksaan Oftalmoskopi Binokular Tidak Langsung (BIO)?

Pemeriksaan oftalmoskopi adalah metode pemeriksaan rutin untuk mengamati fundus, dan dibagi menjadi oftalmoskopi langsung dan tidak langsung.

Oftalmoskop langsung memberikan gambar tegak dengan perbesaran sekitar 15 kali. Sementara itu, oftalmoskop tidak langsung memberikan gambar terbalik dengan perbesaran rendah (2–5 kali), tetapi bidang pandang lebih luas dan unggul dalam mengamati retina perifer.

Pemeriksaan oftalmoskopi binokular tidak langsung (BIO) mewujudkan pengamatan tiga dimensi (stereoskopis) fundus dengan memproyeksikan sumbu optik dan sumbu visual kiri-kanan ke dalam pupil. Berbeda dengan oftalmoskop monokular tidak langsung, pengamatan dengan kedua mata memungkinkan penglihatan stereoskopis.

Berikut adalah fitur utama BIO:

Pengamatan fundus luas: Dapat mengamati secara kontinu dari kutub posterior hingga perifer
Penglihatan stereoskopis: Berguna untuk mengevaluasi batas ablasi retina rendah dan edema makula
Penggunaan penekan sklera: Tangan bebas sehingga mudah dikombinasikan dengan penekan sklera. Dapat mencapai ora serrata, pars plana, dan pars plicata
Pengamatan dinamis: Dapat mengevaluasi retina perifer secara dinamis sambil menekan sklera

Berguna untuk pengamatan penyakit fundus secara umum, terutama dalam evaluasi tiga dimensi ablasi retina, edema makula, dan neovaskularisasi retina. American Academy of Ophthalmology (AAO) dalam Preferred Practice Pattern 2025 juga merekomendasikan BIO dengan dilatasi pupil dan penekanan sklera untuk evaluasi ablasi vitreus posterior akut, robekan retina, dan degenerasi lattice ^[2].

Q Apakah pemeriksaan ini terasa sakit?

Pemeriksaan itu sendiri tidak terasa sakit. Mungkin ada sedikit sensasi perih saat meneteskan obat tetes untuk dilatasi pupil. Saat melakukan penekanan sklera, mungkin ada sedikit rasa tekanan di sekitar mata, tetapi bukan rasa sakit yang hebat.

2. Konfigurasi perangkat dan prinsip optik

Gambar oftalmoskopi tidak langsung binokular

Matteo Fallico; Pietro Alosi; Michele Reibaldi; Antonio Longo; Vincenza Bonfiglio; Teresio Avitabile. Scleral Buckling: A Review of Clinical Aspects and Current Concepts. J Clin Med. 2022 Jan 9; 11(2):314 Figure 1. PMCID: PMC8778378. License: CC BY.

(A) Ablasi retina regmatogenosa inferior mata kiri pada pasien fakia muda, makula tampak melekat; (B) Retina yang melekat sempurna setelah buckling sklera dengan pita sirkumferensial 360 derajat dan buckle inferotemporal.

Struktur perangkat

BIO terdiri dari tiga elemen: headband, lensa binokular dengan cermin, dan sumber cahaya.

Sumber cahaya: Terletak di antara kedua mata pemeriksa, tepat di atas pangkal hidung
Cermin (struktur prisma): Membelokkan sumbu optik dari sumber cahaya, dan membagi cahaya pantul dari fundus ke kiri dan kanan untuk mengirimkan gambar ke kedua mata pemeriksa
Fiksasi headband: Memfiksasi sumber cahaya ke kepala membebaskan satu tangan, sehingga memungkinkan penggunaan penekan sklera secara bersamaan

Lensa kondensor

Prinsip optik oftalmoskopi tidak langsung adalah sebagai berikut: Cahaya dari sumber masuk ke pupil, dan cahaya pantul dari fundus difokuskan oleh lensa cembung (lensa kondensor) di depan mata. Pemeriksa mengamati gambar ini dengan kedua mata.

Perbesaran dihitung dengan “kekuatan refraksi mata ÷ kekuatan refraksi lensa kondensor”. Misalnya, saat menggunakan lensa +20D, perbesaran adalah 60÷20 = 3 kali. Semakin tinggi kekuatan, semakin rendah perbesaran dan semakin luas bidang pandang.

Rentang lensa kondensor yang umum digunakan adalah +14D hingga +30D.

Lensa Kekuatan Rendah

+14D hingga +18D: Perbesaran tinggi, lapang pandang sempit. Cocok untuk pengamatan detail kutub posterior.

Lensa Standar

+20D: Perbesaran 3x. Lensa standar yang paling banyak digunakan pada BIO dewasa.

Lensa Kekuatan Tinggi

+25D hingga +30D: Perbesaran rendah, lapang pandang luas. Cocok untuk penggunaan pada anak-anak, bayi prematur, dan kasus pupil kecil.

Posisi lensa kondensor secara langsung mempengaruhi kualitas pengamatan. Terlalu dekat, cahaya tidak mencapai retina perifer; terlalu jauh, cahaya pantul dari perifer tidak mencapai pemeriksa. Jarak pegangan sekitar 5 cm dari mata pasien.

Penyesuaian Stereopsis

Stereopsis tercapai dengan memasukkan sumbu optik dan kedua sumbu visual ke dalam pupil. Menyempitkan jarak antar garis pandang memudahkan pemasukan ke dalam pupil, sedangkan melebarkannya meningkatkan stereopsis. Saat mengevaluasi batas ablasi retina rendah atau edema makula, pengaturan dengan stereopsis yang sedikit ditingkatkan berguna.

Filter

Filter berikut digunakan sesuai tujuan:

Cahaya Putih

Tanpa filter: Digunakan untuk mendapatkan gambaran keseluruhan fundus dengan warna alami.

Kuning

Filter Kuning: Mengurangi intensitas cahaya. Digunakan pada pasien yang mengeluh silau.

Bebas Merah

Filter Bebas Merah: Berguna untuk meningkatkan pengamatan pembuluh darah, perdarahan, dan defek lapisan serabut saraf.

Biru

Filter Biru: Digunakan untuk mengamati lesi membran limitans interna dan lapisan preretina, serta pada angiografi fluorescein.

3. Prosedur Pemeriksaan dan Teknik Pelaksanaan

Midriasis

Diperlukan midriasis yang cukup untuk mengamati hingga perifer fundus. Karena cahaya terang BIO cenderung mengerutkan pupil, midriasis maksimal sangat penting.

Obat midriatik yang digunakan adalah sebagai berikut:

Antikolinergik: Tropikamid 0,5% (misalnya Midrin M®)
Simpatomimetik: Fenilefrin 2,5% atau 10% (misalnya Neosynephrine®)

Kombinasi kedua obat meningkatkan efek midriasis. Durasi efek setelah midriasis adalah beberapa jam, selama itu timbul silau dan penglihatan dekat kabur.

Prosedur BIO

Prosedur standar ditunjukkan di bawah ini.

Pastikan dilatasi pupil cukup
Pasien dalam posisi terlentang, dengan ruang yang cukup bagi pemeriksa untuk bergerak di sekitar kepala
Pilih lensa kondensasi yang sesuai dengan tujuan
Pasang perangkat BIO dengan kencang di kepala menggunakan ikat kepala
Sesuaikan jarak interpupiler dan tinggi berkas cahaya
Atur ukuran titik dan intensitas pencahayaan (mulai dari pencahayaan rendah)
Terapkan filter yang diperlukan
Pegang lensa sekitar 5 cm dari mata pasien
Pasien diminta melihat lurus ke atas, dan pemeriksa berdiri di samping sambil membungkuk untuk mengamati
Periksa retina perifer 360 derajat sambil meminta pasien mengubah arah pandangan
Lakukan penekanan sklera jika perlu
Periksa makula terakhir (karena paparan cahaya kuat dapat mengurangi kerja sama pasien)

Alasan dilakukan dalam posisi terlentang

Alasan mengapa pemeriksaan dalam posisi terlentang direkomendasikan adalah sebagai berikut:

Memudahkan sketsa pada bagan fundus
Dapat mengamati seluruh perifer secara merata
Depresi sklera dapat dilakukan dengan mudah dan aman
Pada posisi duduk, stereoskopis sulit dilakukan di sisi temporal dan nasal, dan rentang pemeriksaan depresi juga terbatas

Depresi sklera

Kelengkungan bagian depan bola mata menghalangi pengamatan bagian perifer paling tepi. Depresi sklera (scleral depression) adalah teknik menekan sklera dari luar untuk menarik retina perifer ke dalam lapang pandang.

Instrumen: Berbagai jenis depresor digunakan seperti Schepens, O’Connor, Schocket dua ujung, Josephberg-Besser, Flynn, dll.

Cara aplikasi berdasarkan area:

Atas, bawah, temporal: Depresor ditempatkan di atas kulit kelopak mata, berikan tekanan lembut namun mantap
Nasal: Dilakukan dari atas konjungtiva

Situasi di mana depresi sklera sangat direkomendasikan:

Pasien dengan gejala fotopsia atau floaters
Pasien dengan risiko robekan retina atau ablasi retina
Saat mencari robekan di tepi degenerasi lattice
Diferensiasi robekan palsu (pada WWP, perubahan warna saat tekanan dapat menunjukkan kondisi normal)

BIO dengan sklera depresi merupakan standar emas untuk mendeteksi robekan retina perifer. Dilaporkan bahwa sekitar 11% robekan tapal kuda akut terlewatkan pada pemeriksaan slit-lamp non-kontak, sehingga BIO dengan sklera depresi sangat penting untuk evaluasi perifer ekstrem ^[3,5]. Akhir-akhir ini, perbandingan dengan fotografi fundus ultra-widefield (UWF) juga dilakukan, namun dilaporkan bahwa sekitar setengah dari robekan tapal kuda terlewatkan pada UWF, sehingga UWF saja tidak dapat sepenuhnya menggantikan pemeriksaan sklera depresi ^[4].

Perlu dicatat bahwa selama sklera depresi, tekanan intraokular meningkat secara signifikan untuk sementara, dan dilaporkan bahwa bahkan pada pemeriksaan rutin rawat jalan, tekanan rata-rata mencapai sekitar 65 mmHg (maksimum 88 mmHg). Karena dapat mempengaruhi perfusi okular, perhatikan durasi dan kekuatan tekanan pada kasus hipertensi okular dan glaukoma ^[6].

Q Apakah dilatasi pupil selalu diperlukan?

Untuk mengamati perifer retina secara memadai, diperlukan dilatasi pupil. Setelah dilatasi, silau dan penglihatan dekat kabur berlangsung selama beberapa jam, sehingga pasien disarankan untuk tidak mengemudi mobil pada hari pemeriksaan. Dalam keadaan darurat atau kombinasi dengan pemeriksaan slit-lamp menggunakan lensa depan, mungkin dilakukan tanpa dilatasi tergantung tujuannya.

Q Kapan sklera depresi dilakukan?

Sangat direkomendasikan pada pasien dengan fotopsia atau floaters, atau yang berisiko tinggi mengalami robekan atau ablasi retina. Depresi sangat penting untuk evaluasi perifer ekstrem (dekat ora serrata), dan robekan di tepi degenerasi lattice mungkin baru terlihat jelas dengan depresi.

4. Aplikasi Klinis dan Perbandingan dengan Metode Pemeriksaan Lain

Keuntungan dan Kerugian BIO

Keuntungan:

Lapang pandang luas yang memungkinkan melihat perifer retina hingga ekstrem
Pengamatan yang relatif baik bahkan pada pupil kecil atau kekeruhan media (katarak, perdarahan vitreus, dll.)
Cocok untuk pemeriksaan fundus pada bayi dan anak-anak (standar emas skrining retinopati prematuritas ^[7])
Dapat mengevaluasi ketinggian elevasi retina dan traksi vitreus melalui stereopsis
Dapat mengamati hingga ora serrata bila digunakan bersamaan dengan penekan sklera.

Kekurangan:

Perbesaran rendah (2-5 kali), tidak cocok untuk pengamatan detail lesi halus.
Karena gambar terbalik dan terpantul, orientasi (pemahaman atas-bawah kiri-kanan) memerlukan latihan.
Pemasangan dan penyesuaian perangkat lebih rumit dibandingkan oftalmoskop monokular.

Perbandingan dengan metode pemeriksaan lain

Berikut adalah perbedaan utama antara oftalmoskop monokular dan binokular.

Item	Oftalmoskop monokular	Oftalmoskop binokular
Kemudahan penggunaan	Sederhana	Rumit
Penglihatan stereoskopis	Tidak dapat	Dapat
Tekanan sklera	Tidak cocok	Cocok

Menunjukkan perbedaan utama antara oftalmoskop langsung dan tidak langsung.

Item	Oftalmoskop langsung	Oftalmoskop tidak langsung
Perbesaran	Sekitar 15 kali	2-5 kali
Lapang pandang	Sempit (8-10°)	Luas
Pengamatan perifer	Sulit	Mudah

Perbedaan penggunaan dengan mikroskop slit-lamp

BIO dan pemeriksaan slit-lamp memiliki peran yang berbeda dan digunakan secara komplementer.

Peran BIO: Melihat fundus secara menyeluruh, mengevaluasi hubungan posisi lesi, penyebaran, dan bentuk tiga dimensi. Observasi dinamis hingga perifer dengan penekanan sklera.
Peran slit-lamp + lensa depan: Unggul dalam observasi detail termasuk adhesi vitreus-retina. Digunakan bersama lensa Goldmann tiga cermin, lensa superfield, lensa Volk.

Dalam praktik klinis, prosedur standar adalah mendahulukan pencatatan bagan fundus dengan BIO, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan detail retina dan vitreus menggunakan slit-lamp dan lensa Goldmann tiga cermin.

Pembuatan bagan fundus

Sketsa fundus (pencatatan bagan fundus) menggunakan BIO adalah keterampilan klinis yang penting.

Bagan fundus sangat penting untuk manajemen penyakit fundus, terutama ablasi retina, dan dikatakan bahwa “operasi ablasi retina tanpa sketsa sama cerobohnya dengan berlayar tanpa peta”. Dalam operasi buckling sklera, kualitas sketsa berhubungan langsung dengan hasil operasi, peningkatan keterampilan operator, dan berbagi kondisi tim.

Kertas bagan: Bagan ablasi retina yang dirancang oleh Schepens dan Tolentino banyak digunakan. Biasanya dicetak dengan tiga lingkaran konsentris (ekuator, ora serrata, tepi posterior prosesus siliaris).

Kode warna (rekomendasi AAO): 8 warna digunakan untuk mencatat temuan retina.

Hitam: Robekan, ruptur, temuan transiluminasi.
Merah: Perdarahan, temuan vaskular.
Biru: Area ablasi, cairan.
Kuning: Temuan makula.
Hijau: Degenerasi lattice.
Coklat · Oranye · Ungu: Perubahan degeneratif atau pigmen lainnya

Q Bagaimana membedakan penggunaan oftalmoskop binokular dan pemeriksaan slit lamp?

Oftalmoskop binokular unggul dalam bidang pandang luas dan pengamatan stereoskopis, cocok untuk menentukan posisi keseluruhan fundus. Slit lamp dengan lensa depan lebih baik untuk pengamatan detail seperti perlengketan vitreus-retina. Keduanya saling melengkapi, dan prosedur standar adalah membuat bagan fundus dengan oftalmoskop binokular kemudian melakukan pemeriksaan detail dengan slit lamp.

5. Sejarah dan Perkembangan

Sejarah observasi fundus dimulai pada abad ke-19.

1846: Dr. William Cumming mendeskripsikan prinsip optik dan mengajukan konsep observasi fundus
1851: Hermann von Helmholtz merancang oftalmoskop langsung pertama, mewujudkan aplikasi praktis observasi fundus
1852: Christian Georg Theodor Ruete memperkenalkan cermin pemfokus cekung, mendirikan pemeriksaan oftalmoskop tidak langsung
1945: Dr. Charles Louis Schepens mengembangkan oftalmoskop binokular tidak langsung, merevolusi penanganan ablasi retina dan membangun dasar pemeriksaan fundus modern ^[1]
Modern: Tipe nirkabel dengan baterai internal menjadi populer, meningkatkan kemudahan operasi secara signifikan

Schepens tidak hanya mengembangkan oftalmoskop binokular tidak langsung, tetapi juga berkontribusi besar dalam penyebaran bagan fundus dan sistematisasi operasi ablasi retina. Ia sering disebut “Bapak Ablasi Retina” ^[1].

Referensi

Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.