فحص منظار العين الثنائي المقلوب

نقاط رئيسية في لمحة

فحص منظار العين الثنائي غير المباشر (BIO) هو طريقة فحص أساسية في طب العيون تتيح رؤية قاع العين بشكل واسع ومجسم.
التكبير من 2 إلى 5 مرات أقل من منظار العين المباشر، لكن مجال الرؤية أوسع بكثير ويمكن رؤية الشبكية المحيطية.
باستخدام أداة ضغط الصلبة، يمكن فحص المنطقة حتى الحافة المسننة بشكل ديناميكي.
تتغير قوة التكبير واتساع مجال الرؤية حسب قوة العدسة المجمعة (+14D إلى +30D).
يلزم توسيع حدقة العين، ويستمر الشعور بالوهج وعدم وضوح الرؤية لعدة ساعات بعد الفحص.
إنشاء خريطة قاع العين هو مهارة سريرية مهمة، خاصة في جراحة انفصال الشبكية، حيث تساهم في مشاركة الحالة وتحسين نتائج الجراحة.
منذ تطويره بواسطة Schepens في عام 1945، أصبح هذا الفحص أساسياً في تشخيص أمراض الشبكية وانتشر على نطاق واسع.

1. ما هو فحص منظار العين الثنائي غير المباشر (BIO)؟

فحص قاع العين (ophthalmoscopy) هو طريقة فحص يومية لرؤية قاع العين، وينقسم إلى منظار العين المباشر وغير المباشر.

منظار العين المباشر يعطي صورة معتدلة ومكبرة حوالي 15 مرة. بينما منظار العين غير المباشر يعطي صورة مقلوبة بتكبير أقل (2-5 مرات)، لكن مجال الرؤية أوسع ويتميز برؤية الشبكية المحيطية.

فحص منظار العين الثنائي غير المباشر (BIO) يحقق رؤية ثلاثية الأبعاد (مجسمة) لقاع العين من خلال إسقاط المحور البصري والمحورين البصريين الأيمن والأيسر في حدقة العين. على عكس منظار العين الأحادي غير المباشر، فإن الرؤية بالعينين تتيح الرؤية المجسمة.

فيما يلي الميزات الرئيسية لـ BIO:

رؤية واسعة لقاع العين: يمكن رؤية المنطقة من القطب الخلفي إلى المحيط بشكل مستمر
الرؤية المجسمة: مفيدة لتقييم حدود انفصال الشبكية المنخفض ووذمة البقعة الصفراء
استخدام ضغط الصلبة: تترك اليد حرة لتسهيل استخدام أداة ضغط الصلبة. يمكن الوصول إلى الحافة المسننة والجسم الهدبي المسطح والثنيات الهدبية
الفحص الديناميكي: يمكن تقييم الشبكية المحيطية ديناميكيًا مع انخفاض الصلبة

مفيد لفحص أمراض قاع العين بشكل عام، وخاصة في التقييم ثلاثي الأبعاد لانفصال الشبكية، وذمة البقعة الصفراء، والأوعية الدموية الجديدة في الشبكية. توصي الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO) في نمط الممارسة المفضل لعام 2025 باستخدام BIO مع توسيع حدقة العين وضغط الصلبة لتقييم انفصال الجسم الزجاجي الخلفي الحاد، وتمزق الشبكية، والتنكس الشبكي ^[2].

Q هل هذا الفحص مؤلم؟

الفحص نفسه غير مؤلم. قد يكون هناك إحساس طفيف بالوخز عند وضع قطرات توسيع حدقة العين. عند إجراء ضغط الصلبة، قد يكون هناك شعور خفيف بالضغط حول العين، لكنه ليس ألمًا شديدًا.

2. تكوين الجهاز والمبدأ البصري

صورة تنظير قاع العين غير المباشر ثنائي العينين

Matteo Fallico; Pietro Alosi; Michele Reibaldi; Antonio Longo; Vincenza Bonfiglio; Teresio Avitabile. Scleral Buckling: A Review of Clinical Aspects and Current Concepts. J Clin Med. 2022 Jan 9; 11(2):314 Figure 1. PMCID: PMC8778378. License: CC BY.

(A) انفصال الشبكية الروماتويدي السفلي في العين اليسرى لمريض شاب عدسي، تبدو البقعة متصلة؛ (B) شبكية ملتصقة بالكامل بعد ربط الصلبة بشريط دائري 360 درجة مع مشبك صدغي سفلي.

هيكل الجهاز

يتكون BIO من ثلاثة عناصر: عصابة الرأس، وعدسة المنظار ثنائي العينين مع المرايا، ومصدر الضوء.

مصدر الضوء: يقع بين عيني الفاحص، فوق جذر الأنف مباشرة
المرايا (هيكل المنشور): تعمل على ثني المحور البصري من مصدر الضوء، وتقسيم الضوء المنعكس من قاع العين إلى اليمين واليسار لتوصيل الصورة إلى كلتا عيني الفاحص
تثبيت عصابة الرأس: تثبيت مصدر الضوء على الرأس يحرر يدًا واحدة، مما يسمح باستخدام مكبس الصلبة في نفس الوقت

العدسة المجمعة

المبدأ البصري لمنظار قاع العين غير المباشر هو كما يلي: يدخل الضوء من المصدر إلى حدقة العين، ويتم تركيز الضوء المنعكس من قاع العين بواسطة عدسة محدبة (عدسة مجمعة) أمام العين. يلاحظ الفاحص هذه الصورة بكلتا العينين.

يتم حساب التكبير بواسطة “قوة انكسار العين ÷ قوة انكسار العدسة المجمعة”. على سبيل المثال، عند استخدام عدسة +20D، يكون التكبير 60÷20 = 3 مرات. كلما زادت القوة، انخفض التكبير واتسع مجال الرؤية.

نطاق عدسات التجميع المستخدمة بشكل شائع هو +14D إلى +30D.

عدسة منخفضة القوة

+14D إلى +18D: تكبير عالٍ، مجال رؤية ضيق. مناسبة لفحص القطب الخلفي بالتفصيل.

عدسة قياسية

+20D: تكبير 3 مرات. العدسة القياسية الأكثر استخدامًا في تنظير قاع العين غير المباشر للبالغين.

عدسة عالية القوة

+25D إلى +30D: تكبير منخفض، مجال رؤية واسع. مناسبة للاستخدام في الأطفال والخدج وحالات صغر حدقة العين.

موضع عدسة التجميع يؤثر مباشرة على جودة المراقبة. إذا كانت قريبة جدًا، لا يصل الضوء إلى شبكية العين المحيطية؛ وإذا كانت بعيدة جدًا، لا يصل الضوء المنعكس من المحيط إلى الفاحص. مسافة الاحتفاظ التقريبية حوالي 5 سم من عين المريض.

ضبط الرؤية المجسمة

تتحقق الرؤية المجسمة بإدخال المحور البصري والمحورين البصريين الأيمن والأيسر جميعًا في حدقة العين. تضييق المسافة بين خطي الرؤية يسهل الإدخال في حدقة العين، بينما توسيعها يعزز الرؤية المجسمة. عند تقييم حدود انفصال الشبكية المنخفض أو وذمة البقعة الصفراء، يكون الإعداد مع تعزيز طفيف للرؤية المجسمة مفيدًا.

المرشحات

يتم استخدام المرشحات التالية حسب الغرض:

ضوء أبيض

بدون مرشح: يستخدم للحصول على نظرة عامة على قاع العين بألوان طبيعية.

أصفر

المرشح الأصفر: يقلل شدة الضوء. يُستخدم للمرضى الذين يعانون من رهاب الضوء.

خالٍ من الأحمر

المرشح الخالي من الأحمر: مفيد لتحسين رؤية الأوعية الدموية والنزيف وعيوب طبقة الألياف العصبية.

أزرق

المرشح الأزرق: يُستخدم لفحص آفات الغشاء الداخلي والطبقة أمام الشبكية، وفي تصوير الأوعية بالفلوريسئين.

3. إجراءات الفحص وتقنيات التنفيذ

توسيع حدقة العين

يلزم توسيع كافٍ لحدقة العين لفحص محيط قاع العين. نظرًا لأن الضوء الساطع لـ BIO يميل إلى انقباض حدقة العين، فإن التوسيع الأقصى مهم.

أدوية توسيع حدقة العين المستخدمة هي كما يلي:

مضادات الكولين: تروبيكاميد 0.5% (مثل ميدرين M®)
محاكيات الودي: فينيليفرين 2.5% أو 10% (مثل نيو سينفرين®)

يؤدي الجمع بين العقارين إلى تعزيز تأثير توسيع حدقة العين. يستمر التأثير لعدة ساعات بعد التوسيع، مما يسبب الوهج وعدم وضوح الرؤية القريبة.

إجراء BIO

فيما يلي الإجراء القياسي.

التأكد من أن توسيع الحدقة كافٍ
وضع المريض في وضع الاستلقاء، مع توفير مساحة كافية للفاحص للتحرك حول الرأس
اختيار العدسة المجمعة المناسبة حسب الغرض
تثبيت جهاز BIO بإحكام على الرأس باستخدام رباط الرأس
ضبط المسافة بين الحدقتين وارتفاع الشعاع
ضبط حجم البقعة وشدة الإضاءة (البدء بإضاءة منخفضة)
تطبيق المرشحات اللازمة
إمساك العدسة على بعد حوالي 5 سم من عين المريض
يُطلب من المريض النظر إلى الأعلى مباشرة، ويقف الفاحص جانبًا وينحني للمراقبة
فحص محيط الشبكية بزاوية 360 درجة مع تغيير اتجاه نظر المريض
القيام بضغط الصلبة إذا لزم الأمر
فحص البقعة أخيرًا (لأن التعرض للضوء القوي قد يقلل من تعاون المريض)

سبب إجراء الفحص في وضع الاستلقاء

الأسباب التي تجعل إجراء الفحص في وضع الاستلقاء موصى به هي كما يلي:

سهولة رسم المخطط على خريطة قاع العين
إمكانية ملاحظة المحيط بأكمله بشكل متساوٍ
إمكانية إجراء ضغط الصلبة بسهولة وأمان
في وضع الجلوس، يصعب الرؤية المجسمة على الجانب الصدغي والأنفي، ويكون نطاق فحص الضغط محدودًا أيضًا

ضغط الصلبة

انحناء الجزء الأمامي من العين يعيق ملاحظة الأجزاء الطرفية. ضغط الصلبة (scleral depression) هو تقنية يتم فيها غؤور الصلبة من الخارج لسحب شبكية الطرفية إلى مجال الرؤية.

الأدوات: تُستخدم أنواع مختلفة من أدوات الضغط مثل Schepens, O’Connor, Schocket ثنائي الرأس, Josephberg-Besser, Flynn وغيرها.

طريقة التطبيق حسب المنطقة:

الجزء العلوي والسفلي والصدغي: يتم وضع أداة الضغط على جلد الجفن مع ضغط لطيف وثابت
الجزء الأنفي: يتم التلاعب من فوق الملتحمة

الحالات التي يُوصى فيها بشكل خاص بضغط الصلبة:

المرضى الذين يعانون من أعراض وميض الضوء أو العوائم
المرضى المعرضون لخطر تمزق الشبكية أو انفصال الشبكية
عند البحث عن تمزقات على حافة التنكس الشبكي
تمييز التمزق الكاذب (قد يظهر الضغط تغيرًا لونيًا في WWP مما يدل على الوضع الطبيعي)

يُعتبر الفحص بالمنظار غير المباشر مع الضغط على الصلبة المعيار الذهبي لكشف تمزقات الشبكية الطرفية. تشير التقارير إلى أن حوالي 11% من التمزقات الحادة على شكل حدوة حصان قد تُفقد عند الفحص بالمصباح الشقي غير التلامسي، مما يجعل الفحص بالمنظار غير المباشر مع الضغط على الصلبة ضروريًا لتقييم الأطراف القصوى ^[3,5]. في السنوات الأخيرة، تمت مقارنته مع التصوير الفوتوغرافي فائق الاتساع للقاع، ولكن تشير بعض التقارير إلى أن حوالي نصف تمزقات حدوة الحصان تُفقد بواسطة التصوير فائق الاتساع، وبالتالي لا يمكن للتصوير فائق الاتساع وحده أن يحل محل فحص الضغط على الصلبة تمامًا ^[4].

تجدر الإشارة إلى أن الضغط على الصلبة يسبب ارتفاعًا مؤقتًا كبيرًا في الضغط داخل العين، وقد أظهرت التقارير أنه حتى في الفحوصات الروتينية الخارجية، يصل متوسط الضغط إلى حوالي 65 مم زئبق (بحد أقصى 88 مم زئبق). نظرًا لاحتمال تأثيره على تروية العين، يجب مراعاة وقت وشدة الضغط في حالات ارتفاع ضغط العين والزرق ^[6].

Q هل توسيع حدقة العين ضروري دائمًا؟

لتقييم الأطراف القصوى للقاع بشكل كافٍ، يلزم توسيع حدقة العين. بعد التوسيع، يستمر الوهج وعدم وضوح الرؤية القريبة لعدة ساعات، لذا يُنصح المريض بتجنب قيادة السيارة في يوم الفحص. في حالات الطوارئ أو عند استخدام عدسة أمامية مع فحص المصباح الشقي، قد يتم الفحص دون توسيع حدقة العين حسب الغرض.

Q متى يتم إجراء الضغط على الصلبة؟

يوصى به بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من وميض ضوئي أو عوائم، أو المعرضين لخطر تمزق الشبكية أو انفصالها. الضغط ضروري لتقييم الأطراف القصوى (بالقرب من المسنن)، وقد تظهر التمزقات على حافة التنكس الشبكي لأول مرة عند الضغط.

4. التطبيقات السريرية والمقارنة مع طرق الفحص الأخرى

مزايا وعيوب الفحص بالمنظار غير المباشر

المزايا:

مجال رؤية واسع يسمح برؤية الأطراف القصوى للقاع
إمكانية الفحص الجيد نسبيًا حتى في حالات صغر حدقة العين أو عتامة الوسائط (مثل الساد أو نزيف الجسم الزجاجي)
مناسب لفحص قاع العين عند الرضع والأطفال (المعيار الذهبي لفحص اعتلال الشبكية عند الخدج ^[7])
يمكن تقييم ارتفاع انفصال الشبكية والجر الزجاجي من خلال الرؤية المجسمة
يمكن ملاحظة المنطقة المسننة حتى عند استخدامها مع مبعد الصلبة.

العيوب:

التكبير منخفض (2-5 مرات)، غير مناسب لفحص التفاصيل الدقيقة للآفات.
نظرًا لأن الصورة مقلوبة ومعكوسة، فإن التوجيه (فهم الاتجاهات) يتطلب تدريبًا.
تركيب الجهاز وضبطه أكثر تعقيدًا مقارنة بمنظار العين أحادي العين.

المقارنة مع طرق الفحص الأخرى

فيما يلي الاختلافات الرئيسية بين منظار العين أحادي العين ومنظار العين ثنائي العين.

العنصر	منظار العين أحادي العين	منظار العين ثنائي العين
سهولة الاستخدام	بسيط	معقد
الرؤية المجسمة	غير ممكن	ممكن
ضغط الصلبة	غير مناسب	مناسب

يوضح الجدول الاختلافات الرئيسية بين منظار العين المباشر وغير المباشر.

العنصر	منظار العين المباشر	منظار العين غير المباشر
التكبير	حوالي 15 مرة	2-5 مرات
مجال الرؤية	ضيق (8-10°)	واسع
فحص المحيط	صعب	سهل

التمييز بين استخدام المجهر المصباحي الشقي

يلعب كل من BIO وفحص المصباح الشقي أدوارًا مختلفة ويستخدمان بشكل تكميلي.

دور BIO: تقييم شامل لقاع العين، وتقييم العلاقات الموضعية للآفات وانتشارها وشكلها ثلاثي الأبعاد. المراقبة الديناميكية للمحيط بواسطة ضغط الصلبة.
دور المصباح الشقي مع العدسة الأمامية: ممتاز للمراقبة التفصيلية بما في ذلك حالة التصاق الجسم الزجاجي والشبكية. يُستخدم مع عدسة غولدمان ثلاثية المرايا، وعدسة السوبر فيلد، وعدسة فولك.

في الممارسة السريرية، الإجراء القياسي هو البدء بتسجيل مخطط قاع العين باستخدام BIO، ثم إجراء فحص دقيق للشبكية والجسم الزجاجي باستخدام المصباح الشقي وعدسة غولدمان ثلاثية المرايا.

إنشاء مخطط قاع العين

يعد رسم قاع العين (تسجيل مخطط قاع العين) باستخدام BIO مهارة سريرية مهمة.

مخطط قاع العين ضروري لإدارة أمراض قاع العين، خاصة انفصال الشبكية، ويُقال إن “جراحة انفصال الشبكية دون رسم هي مثل الإبحار بدون خريطة، وهي متهورة”. في جراحة ربط الصلبة، ترتبط جودة الرسم ارتباطًا مباشرًا بنتائج الجراحة وتحسين مهارات الجراح ومشاركة حالة الفريق.

ورقة المخطط: يُستخدم مخطط انفصال الشبكية الذي صممه Schepens وTolentino على نطاق واسع. عادةً ما تكون مطبوعة عليها ثلاث دوائر متحدة المركز (خط الاستواء، الحافة المسننة، الحافة الخلفية للجسم الهدبي).

رمز الألوان (موصى به من AAO): تُستخدم 8 ألوان لتسجيل نتائج الشبكية.

أسود: تمزقات، فواصل، نتائج شفافة.
أحمر: نزيف، نتائج وعائية.
أزرق: منطقة انفصال، سائل.
أصفر: نتائج البقعة الصفراء.
أخضر: تنكس شبكي شبكي.
بني · برتقالي · أرجواني: تغيرات تنكسية أو صبغية أخرى

Q كيف نفرق بين استخدام منظار العين الثنائي وفحص المصباح الشقي؟

منظار العين الثنائي يتميز بمجال رؤية واسع ورؤية مجسمة، وهو مناسب لتحديد الموقع العام لقاع العين. أما المصباح الشقي مع العدسة الأمامية فهو أفضل للفحص التفصيلي مثل التصاق الجسم الزجاجي بالشبكية. الاثنان متكاملان، والإجراء القياسي هو إنشاء مخطط قاع العين بمنظار العين الثنائي ثم إجراء الفحص التفصيلي بالمصباح الشقي.

5. التاريخ والتطور

يعود تاريخ فحص قاع العين إلى القرن التاسع عشر.

1846: وصف الدكتور ويليام كومينغ المبادئ البصرية وطرح مفهوم فحص قاع العين
1851: صمم هيرمان فون هلمهولتز أول منظار عين مباشر، محققًا التطبيق العملي لفحص قاع العين
1852: أدخل كريستيان جورج تيودور رويت مرآة مقعرة مركزة، مؤسسًا فحص منظار العين غير المباشر
1945: طور الدكتور تشارلز لويس شيبينز منظار العين الثنائي غير المباشر، مما أحدث ثورة في علاج انفصال الشبكية وبنى أساس فحص قاع العين الحديث ^[1]
العصر الحديث: أصبحت الأنواع اللاسلكية المزودة ببطارية مدمجة شائعة، مما حسن قابلية التشغيل بشكل كبير

لم يقتصر دور شيبينز على تطوير منظار العين الثنائي غير المباشر، بل ساهم أيضًا في نشر مخطط قاع العين وتنظيم جراحة انفصال الشبكية. يُطلق عليه أحيانًا “أب جراحة انفصال الشبكية” ^[1].

المراجع

Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.