Lente de baja potencia
+14D a +18D: Alto aumento, campo estrecho. Adecuado para la observación detallada del polo posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la oftalmoscopia binocular indirecta (BIO)?
Sección titulada «1. ¿Qué es la oftalmoscopia binocular indirecta (BIO)?»La oftalmoscopia es un método de examen rutinario para observar el fondo de ojo, y se divide ampliamente en oftalmoscopia directa e indirecta.
La oftalmoscopia directa proporciona una imagen derecha con un aumento de aproximadamente 15×. En cambio, la oftalmoscopia indirecta proporciona una imagen invertida con un aumento bajo de 2 a 5×, pero ofrece un campo de visión más amplio y es excelente para observar la retina periférica.
La oftalmoscopia binocular indirecta (BIO) logra una observación tridimensional (estereoscópica) del fondo de ojo proyectando el eje óptico y los ejes visuales izquierdo y derecho a través de la pupila. A diferencia de la oftalmoscopia indirecta monocular, permite la estereopsis porque se usan ambos ojos.
Las principales características de la BIO son las siguientes.
- Observación del fondo de ojo de campo amplio: Es posible la observación continua desde el polo posterior hasta la periferia.
- Estereopsis: Útil para evaluar los bordes de desprendimientos de retina poco elevados y el edema macular.
- Combinación con depresión escleral: Una mano queda libre, lo que facilita la combinación con un depresor escleral. Permite acceder a la ora serrata, pars plana y pars plicata.
- Observación dinámica: Permite evaluar dinámicamente la retina periférica mientras se deprime la esclerótica
Es útil para la observación general de enfermedades del fondo de ojo, y es especialmente eficaz para la evaluación tridimensional del desprendimiento de retina, el edema macular y la neovascularización retiniana. El Preferred Practice Pattern 2025 de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) también recomienda la oftalmoscopia binocular indirecta con depresión escleral bajo dilatación pupilar para la evaluación del desprendimiento vítreo posterior agudo, desgarros retinianos y degeneración en empalizada[2].
Q
¿Duele este examen?
A
El examen en sí no duele. Puede sentir una ligera irritación al aplicar las gotas dilatadoras. Si se realiza depresión escleral, puede haber una sensación de presión leve alrededor del ojo, pero no es un dolor intenso.
2. Configuración del equipo y principios ópticos
Sección titulada «2. Configuración del equipo y principios ópticos»
Matteo Fallico; Pietro Alosi; Michele Reibaldi; Antonio Longo; Vincenza Bonfiglio; Teresio Avitabile. Scleral Buckling: A Review of Clinical Aspects and Current Concepts. J Clin Med. 2022 Jan 9; 11(2):314 Figure 1. PMCID: PMC8778378. License: CC BY.
(A) Desprendimiento de retina regmatógeno inferior del ojo izquierdo en un paciente joven fáquico, la mácula parece adherida; (B) retina completamente readherida tras cerclaje escleral con una banda de 360 grados y un explante inferotemporal.
Estructura del dispositivo
Sección titulada «Estructura del dispositivo»El BIO consta de tres componentes: una diadema, una lente binocular con espejos y una fuente de luz.
- Fuente de luz: Ubicada entre los ojos del examinador, justo encima del puente nasal
- Espejo (estructura de prisma): Dobla el eje óptico de la fuente de luz, divide la luz reflejada del fondo de ojo en izquierda y derecha, y entrega la imagen a ambos ojos del examinador
- Fijación con diadema: Fija la fuente de luz a la cabeza, liberando una mano. Esto permite el uso simultáneo de un depresor escleral.
Lente condensadora
Sección titulada «Lente condensadora»El principio óptico de la oftalmoscopia indirecta es el siguiente. La luz de la fuente entra en la pupila, y la luz reflejada del fondo de ojo se enfoca frente al ojo mediante una lente convexa (lente condensadora). El examinador observa esta imagen con ambos ojos.
El aumento se calcula como “potencia refractiva del ojo ÷ potencia refractiva de la lente condensadora”. Por ejemplo, al usar una lente de +20D, es 60 ÷ 20 = 3×. Cuanto mayor es la dioptría, menor es el aumento y más amplio es el campo de visión.
El rango de lentes de condensación comúnmente utilizado es de +14D a +30D.
Lente estándar
+20D: Aumento de 3x. La lente estándar más utilizada en BIO para adultos.
Lente de alta potencia
+25D a +30D: Bajo aumento, campo amplio. Adecuado para su uso en niños, prematuros y casos con pupilas pequeñas.
La posición de la lente de condensación afecta directamente la calidad de la observación. Si está demasiado cerca, la iluminación de la retina periférica es insuficiente; si está demasiado lejos, la luz reflejada de la periferia no llega al examinador. Una distancia de aproximadamente 5 cm del ojo del paciente es una guía para la distancia de mantenimiento.
Ajuste de la estereopsis
Sección titulada «Ajuste de la estereopsis»La estereopsis se logra alineando el eje óptico y ambos ejes visuales dentro de la pupila. Reducir la distancia interpupilar facilita la inserción en la pupila, mientras que aumentarla mejora la estereopsis. Al evaluar el borde de un desprendimiento de retina poco profundo o el edema macular, es útil una configuración con estereopsis ligeramente mejorada.
Filtros
Sección titulada «Filtros»Se utilizan los siguientes filtros según el propósito.
Luz blanca
Sin filtro: Se utiliza para observar la imagen general del fondo de ojo con colores naturales.
Amarillo
Filtro amarillo: Reduce la intensidad de la luz. Se utiliza en pacientes que se quejan de fotofobia.
Rojo libre
Filtro rojo libre: Útil para mejorar la visualización de vasos sanguíneos, hemorragias y defectos de la capa de fibras nerviosas.
Azul
Filtro azul: Se utiliza para observar lesiones de la membrana limitante interna y las capas prerretinianas, y para la angiografía con fluoresceína.
3. Procedimiento de examen y técnicas de realización
Sección titulada «3. Procedimiento de examen y técnicas de realización»Midriasis
Sección titulada «Midriasis»Se requiere una midriasis adecuada para observar la periferia del fondo de ojo. Dado que la luz brillante del BIO tiende a contraer la pupila, es importante una dilatación máxima.
Los agentes midriáticos utilizados son los siguientes:
- Agentes parasimpaticolíticos: Tropicamida al 0.5% (p. ej., Mydrin M®)
- Agentes simpaticomiméticos: Fenilefrina al 2.5% o 10% (p. ej., Neosynephrine®)
La combinación de ambos fármacos potencia el efecto midriático. El efecto dura varias horas después de la dilatación, durante las cuales se produce deslumbramiento y visión borrosa de cerca.
Procedimiento de BIO
Sección titulada «Procedimiento de BIO»El procedimiento estándar es el siguiente.
- Confirmar que la midriasis sea suficiente
- Colocar al paciente en decúbito supino y asegurar suficiente espacio para que el examinador se mueva libremente alrededor de la cabeza
- Seleccionar la lente condensadora adecuada según el propósito
- Fijar firmemente el dispositivo BIO a la cabeza con una cinta para la cabeza
- Ajustar la distancia interpupilar y la altura del haz
- Configurar el tamaño del punto y la intensidad de iluminación (comenzar con iluminación baja)
- Aplicar los filtros necesarios
- Sostener la lente a unos 5 cm del ojo del paciente
- Indicar al paciente que mire hacia arriba, y el examinador se para a un lado y se inclina para observar
- Examinar la retina periférica 360 grados mientras se le pide al paciente que cambie la dirección de la mirada
- Realizar depresión escleral si es necesario
- Examinar la mácula al final (porque la exposición a luz brillante puede dificultar la cooperación del paciente)
Razones para realizar en decúbito supino
Sección titulada «Razones para realizar en decúbito supino»Las razones por las que se recomienda la posición supina son las siguientes.
- Facilita el dibujo en el gráfico de fondo de ojo
- Permite una observación uniforme de toda la periferia
- La depresión escleral se puede realizar de manera fácil y segura
- En posición sentada, la visión estereoscópica es difícil en los lados temporal y nasal, y el rango del examen de depresión es limitado
Depresión escleral
Sección titulada «Depresión escleral»La curvatura de la parte anterior del ojo impide la observación de la periferia extrema. La depresión escleral es una técnica que hunde la esclerótica desde el exterior para llevar la retina periférica al campo de visión.
Instrumentos: Se utilizan varios depresores como Schepens, O’Connor, Schocket de doble extremo, Josephberg-Besser y Flynn.
Aplicación según el sitio:
- Superior, inferior, temporal: Aplicar el depresor sobre la piel del párpado con presión suave pero firme
- Nasal: Manipular directamente sobre la conjuntiva
Situaciones en las que se recomienda especialmente la depresión escleral:
- Pacientes con síntomas de fotopsia o miodesopsias
- Pacientes con riesgo de desgarros retinianos o desprendimiento de retina
- Al buscar desgarros en el borde de la degeneración en empalizada
- Diferenciación de pseudo-desgarros (blanco con presión; WWP puede parecer normal debido al cambio de color durante la compresión)
La BIO con indentación escleral se considera el estándar de oro para la detección de desgarros retinianos periféricos. Se ha informado que aproximadamente el 11% de los desgarros en herradura agudos se pasan por alto con el examen con lámpara de hendidura sin contacto, por lo que la BIO con indentación escleral es esencial para evaluar la periferia extrema [3,5]. En los últimos años, también se han realizado comparaciones con la imagen de fondo de ojo de campo ultraancho (UWF), pero algunos informes indican que aproximadamente la mitad de los desgarros en herradura se pasan por alto con UWF, lo que sugiere que la UWF por sí sola no puede reemplazar completamente la indentación escleral [4].
Durante la indentación escleral, la presión intraocular aumenta transitoriamente de manera significativa, con informes que indican un promedio de aproximadamente 65 mmHg (máximo 88 mmHg) incluso en exámenes ambulatorios de rutina. Dado que esto puede afectar la perfusión ocular, se debe tener cuidado con la duración y la fuerza de la indentación en pacientes con hipertensión ocular o glaucoma [6].
Q
¿Es siempre necesaria la dilatación?
A
La dilatación es necesaria para observar adecuadamente el fondo de ojo periférico. Después de la dilatación, el deslumbramiento y la visión borrosa de cerca persisten durante varias horas, por lo que se debe indicar al paciente que evite conducir el día del examen. En emergencias o cuando se combina con el examen con lámpara de hendidura usando una lente precorneal, puede realizarse sin dilatación según el propósito.
Q
¿Cuándo se realiza la indentación escleral?
A
Se recomienda especialmente para pacientes con fotopsias o miodesopsias, o aquellos con riesgo de desgarro o desprendimiento de retina. La indentación es esencial para evaluar la periferia extrema (cerca de la ora serrata), y los desgarros en el borde de la degeneración en empalizada pueden volverse evidentes solo con la indentación.
4. Aplicaciones clínicas y comparación con otros métodos de examen
Sección titulada «4. Aplicaciones clínicas y comparación con otros métodos de examen»Ventajas y desventajas de la BIO
Sección titulada «Ventajas y desventajas de la BIO»Ventajas:
- Proporciona un campo de visión amplio, permitiendo visualizar la periferia del fondo de ojo
- Observación relativamente buena posible incluso con pupilas pequeñas u opacidades de medios (catarata, hemorragia vítrea, etc.)
- Adecuado para el examen de fondo de ojo en lactantes y niños (estándar de oro para el cribado de retinopatía del prematuro [7])
- La visión estereoscópica permite evaluar la altura del levantamiento retiniano y la tracción vítrea
- Se puede observar hasta la ora serrata cuando se usa junto con un depresor escleral
Desventajas:
- El aumento es bajo (2–5×), lo que lo hace inadecuado para la observación detallada de lesiones finas
- Produce una imagen invertida, requiriendo práctica para la orientación (comprensión de arriba/abajo e izquierda/derecha)
- La colocación y ajuste del dispositivo son más complicados en comparación con la oftalmoscopia indirecta monocular
Comparación con otros métodos de examen
Sección titulada «Comparación con otros métodos de examen»A continuación se muestran las principales diferencias entre la oftalmoscopia indirecta monocular y binocular.
| Ítem | Oftalmoscopia indirecta monocular | Oftalmoscopia indirecta binocular |
|---|---|---|
| Facilidad de uso | Simple | Complejo |
| Visión estereoscópica | No posible | Posible |
| Depresión escleral | No adecuado | Adecuado |
A continuación se muestran las principales diferencias entre la oftalmoscopia directa y la indirecta.
| Ítem | Oftalmoscopio directo | Oftalmoscopio indirecto |
|---|---|---|
| Aumento | Aproximadamente 15x | 2–5x |
| Campo visual | Estrecho (8–10°) | Amplio |
| Observación periférica | Difícil | Fácil |
Diferenciación con la lámpara de hendidura
Sección titulada «Diferenciación con la lámpara de hendidura»La BIO y el examen con lámpara de hendidura (examen con lámpara de hendidura) tienen roles diferentes y se utilizan de manera complementaria.
- Rol de la BIO: Proporciona una visión general del fondo de ojo, evaluando la relación posicional, la extensión y la forma tridimensional de las lesiones. Se realiza una observación dinámica de la periferia con indentación escleral.
- Rol de la lámpara de hendidura con lente precorneal: Excelente para la observación detallada, incluyendo el estado de adhesión entre el vítreo y la retina. Se utiliza en combinación con el lente de tres espejos de Goldmann, lente SuperField, lente Volk, etc.
En la práctica clínica, el procedimiento estándar es realizar primero el mapeo del fondo de ojo con BIO, seguido de un examen detallado de la retina y el vítreo con lámpara de hendidura y lente de tres espejos de Goldmann o similar.
Elaboración del mapa de fondo de ojo
Sección titulada «Elaboración del mapa de fondo de ojo»El dibujo del fondo de ojo (mapeo del fondo de ojo) mediante BIO es una habilidad clínica importante.
Los mapas de fondo de ojo son esenciales para el manejo de enfermedades del fondo de ojo, especialmente el desprendimiento de retina. Se dice que “la cirugía de desprendimiento de retina sin un dibujo es tan imprudente como navegar sin un mapa”. En la cirugía de indentación escleral, la calidad del dibujo afecta directamente los resultados quirúrgicos, la mejora de la habilidad del cirujano y la comprensión compartida de la patología por parte del equipo.
Papel para el mapa: Se utilizan ampliamente los mapas de desprendimiento de retina diseñados por Schepens y Tolentino. Por lo general, tienen impresos tres círculos concéntricos (ecuador, ora serrata, borde posterior de los procesos ciliares).
Código de colores (recomendado por la AAO): Se utilizan ocho colores para registrar los hallazgos retinianos.
- Negro: Desgarros, roturas y hallazgos de transparencia
- Rojo: Hemorragia y hallazgos vasculares
- Azul: Área desprendida y líquido
- Amarillo: Hallazgos maculares
- Verde: Degeneración en empalizada
- Marrón/Naranja/Púrpura: Otras degeneraciones, cambios de pigmento, etc.
Q
¿Cómo se deben diferenciar el uso del oftalmoscopio binocular indirecto y el examen con lámpara de hendidura?
A
El oftalmoscopio binocular indirecto es excelente para la observación de campo amplio y estereoscópica, adecuado para comprender la información posicional de todo el fondo de ojo. La lámpara de hendidura con lente de precámara es superior para la observación detallada de adherencias vítreo-retinianas, etc. Ambos son complementarios; el flujo estándar es crear un gráfico de fondo de ojo con el oftalmoscopio indirecto y luego realizar un examen detallado con la lámpara de hendidura.
5. Historia y desarrollo
Sección titulada «5. Historia y desarrollo»La historia de la observación del fondo de ojo se remonta al siglo XIX.
- 1846: El Dr. William Cumming describió los principios ópticos y propuso el concepto de observación del fondo de ojo.
- 1851: Hermann von Helmholtz diseñó el primer oftalmoscopio directo, logrando la aplicación práctica de la observación del fondo de ojo.
- 1852: Christian Georg Theodor Ruete introdujo una lente condensadora cóncava, estableciendo el examen con oftalmoscopio indirecto.
- 1945: El Dr. Charles Louis Schepens desarrolló el oftalmoscopio binocular indirecto, revolucionando el manejo del desprendimiento de retina y sentando las bases del examen moderno del fondo de ojo[1].
- Época moderna: Los tipos inalámbricos con batería incorporada se han generalizado, mejorando enormemente la operatividad.
Schepens no solo desarrolló el oftalmoscopio binocular indirecto, sino que también contribuyó enormemente a la difusión de los gráficos de fondo de ojo y a la sistematización de la cirugía de desprendimiento de retina. Se le llama el “padre del desprendimiento de retina”[1].
Referencias
Sección titulada «Referencias»- Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
- Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
- Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
- Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
- Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
- Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
- Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.