Lentille de faible puissance
+14D à +18D : fort grossissement, champ étroit. Convient à l’observation détaillée du pôle postérieur.
Examen du fond d'œil avec ophtalmoscope binoculaire indirect
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que l’ophtalmoscopie binoculaire indirecte (BIO) ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que l’ophtalmoscopie binoculaire indirecte (BIO) ? »L’ophtalmoscopie est une méthode d’examen courante pour observer le fond d’œil, et se divise en ophtalmoscopie directe et indirecte.
L’ophtalmoscopie directe donne une image droite et agrandie d’environ 15 fois. En revanche, l’ophtalmoscopie indirecte donne une image inversée à faible grossissement (2 à 5 fois), mais offre un champ de vision large, excellente pour l’observation de la rétine périphérique.
L’ophtalmoscopie binoculaire indirecte (BIO) projette l’axe lumineux et les axes visuels gauche et droit dans la pupille, permettant une observation tridimensionnelle (stéréoscopique) du fond d’œil. Contrairement à l’ophtalmoscopie indirecte monoculaire, elle permet la vision stéréoscopique car elle utilise les deux yeux.
Les principales caractéristiques de la BIO sont les suivantes.
- Observation du fond d’œil à large champ : observation continue du pôle postérieur à la périphérie
- Vision stéréoscopique : utile pour évaluer les limites d’un décollement de rétine peu élevé ou l’œdème maculaire
- Utilisation de l’indentation sclérale : une main est libre, facilitant la combinaison avec un indenteur scléral. Permet d’atteindre l’ora serrata, la pars plana et les procès ciliaires
- Observation dynamique : permet d’évaluer dynamiquement la rétine périphérique tout en déprimant la sclère
Utile pour l’observation générale des pathologies du fond d’œil, elle est particulièrement performante pour l’évaluation stéréoscopique du décollement de rétine, de l’œdème maculaire et des néovaisseaux rétiniens. Le Preferred Practice Pattern 2025 de l’American Academy of Ophthalmology (AAO) recommande également la BIO sous dilatation pupillaire avec indentation sclérale pour l’évaluation du décollement postérieur du vitré aigu, des déchirures rétiniennes et de la dégénérescence en palissade[2].
Q
Cet examen est-il douloureux ?
A
L’examen lui-même n’est pas douloureux. L’instillation des gouttes dilatatrices peut provoquer une légère sensation de picotement. L’indentation sclérale peut entraîner une légère sensation de pression autour de l’œil, mais pas de douleur intense.
2. Configuration de l’appareil et principes optiques
Section intitulée « 2. Configuration de l’appareil et principes optiques »
Matteo Fallico; Pietro Alosi; Michele Reibaldi; Antonio Longo; Vincenza Bonfiglio; Teresio Avitabile. Scleral Buckling: A Review of Clinical Aspects and Current Concepts. J Clin Med. 2022 Jan 9; 11(2):314 Figure 1. PMCID: PMC8778378. License: CC BY.
(A) Décollement de rétine rhegmatogène inférieur de l’œil gauche chez un jeune patient phaque, la macula semble attachée ; (B) Rétine complètement réattachée après un cerclage scléral avec une bande encerclante à 360° et une boucle inférotemporale.
Structure du dispositif
Section intitulée « Structure du dispositif »La BIO se compose de trois éléments : un bandeau, des jumelles avec miroirs et une source lumineuse.
- Source lumineuse : située entre les yeux de l’examinateur, juste au-dessus de la racine du nez
- Miroirs (structure prismatique) : dévient l’axe lumineux de la source et divisent la lumière réfléchie par le fond d’œil en deux pour l’envoyer aux deux yeux de l’examinateur
- Fixation du bandeau : fixe la source lumineuse sur la tête, libérant une main, ce qui permet l’utilisation simultanée d’un indenteur scléral
Lentille de condenseur
Section intitulée « Lentille de condenseur »Le principe optique de l’ophtalmoscopie indirecte est le suivant : la lumière de la source pénètre par la pupille, et la lumière réfléchie par le fond d’œil forme une image en avant de l’œil à l’aide d’une lentille convexe (lentille de condenseur). L’examinateur observe cette image avec les deux yeux.
Le grossissement est calculé par « puissance réfractive de l’œil ÷ puissance réfractive de la lentille de condenseur ». Par exemple, avec une lentille de +20 D, le grossissement est de 60÷20 = 3×. Plus la puissance est élevée, plus le grossissement est faible et plus le champ de vision est large.
La plage de lentilles de condenseur couramment utilisée est de +14D à +30D.
Lentille standard
+20D : grossissement ×3. Lentille standard la plus utilisée en BIO chez l’adulte.
Lentille de forte puissance
+25D à +30D : faible grossissement, large champ. Convient aux enfants, prématurés et cas de petite pupille.
La position de la lentille de condenseur affecte directement la qualité de l’observation. Trop près, l’éclairage n’atteint pas la rétine périphérique ; trop loin, la lumière réfléchie de la périphérie n’atteint pas l’examinateur. La distance de maintien recommandée est d’environ 5 cm de l’œil du patient.
Réglage de la stéréoscopie
Section intitulée « Réglage de la stéréoscopie »La stéréoscopie est obtenue en alignant l’axe optique et les deux axes visuels dans la pupille. Réduire l’écart interpupillaire facilite l’insertion dans la pupille, tandis que l’élargir améliore la stéréoscopie. Un réglage légèrement augmenté de la stéréoscopie est utile pour évaluer les limites d’un décollement de rétine peu élevé ou un œdème maculaire.
Utiliser les filtres suivants selon l’objectif.
Lumière blanche
Sans filtre : utilisé pour visualiser l’ensemble du fond d’œil avec des couleurs naturelles.
Jaune
Filtre jaune : réduit l’intensité lumineuse. Utilisé chez les patients se plaignant de photophobie.
Sans rouge
Filtre sans rouge : utile pour améliorer l’observation des vaisseaux, des hémorragies et des défauts de la couche des fibres nerveuses.
Bleu
Filtre bleu : utilisé pour l’observation des lésions de la membrane limitante interne et des couches prérétiniennes, ainsi que pour l’angiographie à la fluorescéine.
3. Procédure d’examen et techniques de mise en œuvre
Section intitulée « 3. Procédure d’examen et techniques de mise en œuvre »Dilatation pupillaire
Section intitulée « Dilatation pupillaire »Une dilatation pupillaire suffisante est nécessaire pour observer jusqu’à la périphérie du fond d’œil. La lumière vive du BIO tend à contracter la pupille, d’où l’importance d’une dilatation maximale.
Les mydriatiques utilisés sont les suivants :
- Anticholinergiques : tropicamide 0,5 % (Mydrin M®, etc.)
- Sympathicomimétiques : phényléphrine 2,5 % ou 10 % (Néosynéphrine®, etc.)
La combinaison des deux médicaments renforce l’effet mydriatique. La durée de l’effet après dilatation est de plusieurs heures, pendant lesquelles surviennent une photophobie et un flou de la vision de près.
Procédure de réalisation du BIO
Section intitulée « Procédure de réalisation du BIO »La procédure standard est décrite ci-dessous.
- Vérifier que la dilatation est suffisante
- Placer le patient en décubitus dorsal et s’assurer que l’examinateur dispose d’un espace libre autour de la tête
- Choisir la lentille de condenseur en fonction de l’objectif
- Fixer solidement le dispositif BIO sur la tête à l’aide du bandeau
- Ajuster la distance interpupillaire et la hauteur du faisceau
- Régler la taille du spot et l’intensité de l’éclairage (commencer par un faible éclairage)
- Appliquer les filtres nécessaires
- Tenir la lentille à environ 5 cm de l’œil du patient
- Demander au patient de regarder droit vers le haut, l’examinateur se tient sur le côté et se penche pour observer
- Examiner la rétine périphérique sur 360 degrés en demandant au patient de changer la direction du regard
- Effectuer une indentation sclérale si nécessaire
- Examiner la macula en dernier (car l’exposition à une lumière intense peut réduire la coopération du patient)
Raison de la position couchée
Section intitulée « Raison de la position couchée »Les raisons pour lesquelles la position couchée est recommandée sont les suivantes :
- Facilité à dessiner sur le schéma du fond d’œil
- Observation uniforme de toute la périphérie
- Indentation sclérale facile et sûre
- En position assise, la vision stéréoscopique est difficile du côté temporal et nasal, et l’étendue de l’examen par indentation est limitée
Indentation sclérale
Section intitulée « Indentation sclérale »La courbure de la partie antérieure de l’œil empêche l’observation de la périphérie extrême. L’indentation sclérale (scleral depression) est une technique qui consiste à déprimer la sclère de l’extérieur pour amener la rétine périphérique dans le champ d’observation.
Instruments : Divers dépresseurs sont utilisés, tels que Schepens, O’Connor, Schocket à double extrémité, Josephberg-Besser, Flynn, etc.
Application selon la zone d’opération :
- Supérieur, inférieur, temporal : Appliquer le dépresseur sur la peau de la paupière, avec une pression douce mais ferme
- Nasal : Manipuler directement sur la conjonctive
Situations où l’indentation sclérale est particulièrement recommandée :
- Patients présentant des symptômes de photopsie ou de myodésopsies
- Patients à risque de déchirure rétinienne ou de décollement de la rétine
- Lors de la recherche de déchirures au bord d’une dégénérescence en lattice
- Diagnostic différentiel des pseudo-déchirures (le white with pressure peut parfois révéler une couleur normale sous compression)
L’ophtalmoscopie binoculaire indirecte (OBI) avec indentation sclérale est considérée comme le gold standard pour la détection des déchirures rétiniennes périphériques. Des études rapportent qu’environ 11 % des déchirures en fer à cheval aiguës sont manquées lors d’un examen à la lampe à fente sans contact, ce qui rend l’OBI avec indentation sclérale indispensable pour l’évaluation de la périphérie extrême [3,5]. Récemment, des comparaisons avec l’imagerie ultra-grand champ (UWF) ont été menées, mais certaines études indiquent qu’environ la moitié des déchirures en fer à cheval sont manquées par l’UWF, et que l’UWF seule ne peut pas remplacer complètement l’examen avec indentation sclérale [4].
Il a été démontré que la pression intraoculaire augmente de manière transitoire et significative pendant l’indentation sclérale, atteignant en moyenne environ 65 mmHg (maximum 88 mmHg) même lors d’examens de routine en consultation externe. Cela peut affecter la perfusion oculaire, il faut donc être prudent quant à la durée et à l’intensité de la compression chez les patients présentant une hypertension oculaire ou un glaucome [6].
Q
La dilatation pupillaire est-elle toujours nécessaire ?
A
Une dilatation pupillaire est nécessaire pour observer suffisamment la périphérie rétinienne. Après la dilatation, une gêne due à l’éblouissement et une vision floue de près persistent pendant plusieurs heures ; il faut donc conseiller au patient d’éviter de conduire le jour de l’examen. En cas d’urgence ou en combinaison avec un examen à la lampe à fente utilisant une lentille de préposition, l’examen peut parfois être réalisé sans dilatation.
Q
Dans quels cas l'indentation sclérale est-elle réalisée ?
A
Elle est particulièrement recommandée en cas de photopsie ou de myodésopsies, ou chez les patients présentant un risque de déchirure ou de décollement de la rétine. L’indentation est essentielle pour l’évaluation de la périphérie extrême (près de l’ora serrata), et des déchirures au bord d’une dégénérescence en lattice peuvent n’être révélées que par la compression.
4. Applications cliniques et comparaison avec d’autres méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Applications cliniques et comparaison avec d’autres méthodes d’examen »Avantages et inconvénients de l’OBI
Section intitulée « Avantages et inconvénients de l’OBI »Avantages :
- Large champ de vision permettant de visualiser l’ensemble de la périphérie rétinienne
- Observation relativement bonne même en cas de pupille étroite ou d’opacités des milieux (cataracte, hémorragie du vitré, etc.)
- Adapté à l’examen du fond d’œil des nourrissons et des enfants (gold standard pour le dépistage de la rétinopathie du prématuré [7])
- Évaluation de la hauteur du soulèvement rétinien et des tractions vitréennes grâce à la vision stéréoscopique
- L’utilisation simultanée avec un dépresseur scléral permet d’observer jusqu’à l’ora serrata
Inconvénients :
- Le grossissement est faible (2 à 5 fois), inadapté à l’observation détaillée des lésions fines
- L’image est inversée, nécessitant une familiarisation avec l’orientation (haut/bas, gauche/droite)
- La mise en place et le réglage du dispositif sont plus complexes qu’avec un ophtalmoscope monoculaire indirect
Comparaison avec d’autres méthodes d’examen
Section intitulée « Comparaison avec d’autres méthodes d’examen »Les principales différences entre l’ophtalmoscope monoculaire indirect et l’ophtalmoscope binoculaire indirect sont présentées.
| Élément | Ophtalmoscope monoculaire indirect | Ophtalmoscope binoculaire indirect |
|---|---|---|
| Manipulation | Simple | Complexe |
| Vision stéréoscopique | Non | Oui |
| Scléral indentation | Inadapté | Adapté |
Les principales différences entre l’ophtalmoscope direct et indirect sont présentées.
| Paramètre | Ophtalmoscope direct | Ophtalmoscope indirect |
|---|---|---|
| Grossissement | Environ 15× | 2 à 5× |
| Champ visuel | Étroit (8–10°) | Large |
| Observation périphérique | Difficile | Facile |
Différenciation avec la lampe à fente
Section intitulée « Différenciation avec la lampe à fente »L’ophtalmoscopie binoculaire indirecte (BIO) et l’examen à la lampe à fente ont des rôles différents et sont utilisés de manière complémentaire.
- Rôle de la BIO : Permet une vue d’ensemble du fond d’œil, évalue la position, l’étendue et la forme tridimensionnelle des lésions. Observation dynamique de la périphérie par indentation sclérale.
- Rôle de la lampe à fente + lentille pré-cornéenne : Excellente pour l’observation détaillée incluant les adhérences vitréo-rétiniennes. Utilisée avec le verre à trois miroirs de Goldmann, la lentille SuperField, la lentille de Volk, etc.
En pratique clinique, la procédure standard consiste d’abord à réaliser un schéma du fond d’œil par BIO, puis à effectuer un examen détaillé du vitré et de la rétine à la lampe à fente avec le verre à trois miroirs de Goldmann.
Réalisation du schéma du fond d’œil
Section intitulée « Réalisation du schéma du fond d’œil »Le dessin du fond d’œil (schéma du fond d’œil) à l’aide de la BIO est une compétence clinique importante.
Le schéma du fond d’œil est essentiel pour la gestion des maladies du fond d’œil, en particulier le décollement de la rétine. On dit qu’« opérer un décollement de la rétine sans schéma, c’est comme naviguer sans carte, c’est imprudent ». Dans la chirurgie du cerclage scléral, la qualité du schéma influence directement les résultats chirurgicaux, le perfectionnement des compétences du chirurgien et le partage de la pathologie au sein de l’équipe.
Papier pour schéma : Le schéma de décollement de la rétine conçu par Schepens et Tolentino est largement utilisé. Il comporte généralement trois cercles concentriques (équateur, ora serrata, bord postérieur des procès ciliaires).
Code couleur (recommandé par l’AAO) : Utilisation de 8 couleurs pour enregistrer les observations du fond d’œil.
- Noir : Déchirures, ruptures, observations de transparence
- Rouge : Hémorragies, observations vasculaires
- Bleu : Zone de décollement, liquide
- Jaune : Observations maculaires
- Vert : Dégénérescence en palissade
- Brun, orange, violet : autres modifications dégénératives ou pigmentaires, etc.
Q
Comment distinguer l'utilisation de l'ophtalmoscope binoculaire indirect et de l'examen à la lampe à fente ?
A
L’ophtalmoscope binoculaire indirect offre un large champ de vision et une excellente observation stéréoscopique, adapté à la compréhension de la position globale du fond d’œil. La lampe à fente avec lentille pré-cornéenne excelle dans l’observation détaillée des adhérences entre le vitré et la rétine. Les deux sont complémentaires : la procédure standard consiste à créer un schéma du fond d’œil avec l’ophtalmoscope indirect, puis à effectuer un examen détaillé à la lampe à fente.
5. Histoire et développement
Section intitulée « 5. Histoire et développement »L’histoire de l’observation du fond d’œil remonte au 19e siècle.
- 1846 : Le Dr William Cumming décrit les principes optiques et propose le concept d’observation du fond d’œil.
- 1851 : Hermann von Helmholtz conçoit le premier ophtalmoscope direct, rendant l’observation du fond d’œil pratique.
- 1852 : Christian Georg Theodor Ruete introduit un miroir concave pour établir l’examen ophtalmoscopique indirect.
- 1945 : Le Dr Charles Louis Schepens développe l’ophtalmoscope binoculaire indirect, révolutionnant le traitement du décollement de la rétine et jetant les bases de l’examen moderne du fond d’œil[1].
- Moderne : Les modèles sans fil avec batterie intégrée se généralisent, améliorant considérablement la maniabilité.
Schepens a non seulement développé l’ophtalmoscope binoculaire indirect, mais a également grandement contribué à la diffusion des schémas du fond d’œil et à la systématisation de la chirurgie du décollement de la rétine. Il est surnommé le « père du décollement de la rétine »[1].
Références
Section intitulée « Références »- Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
- Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
- Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
- Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
- Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
- Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
- Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.