Dystrophie de la membrane limitante interne

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• La dystrophie de la membrane limitante interne (ILMD) est une maladie rétinienne héréditaire rare caractérisée par un reflet bilatéral symétrique des couches internes de la rétine au pôle postérieur.
• Elle est causée par un défaut primaire des cellules de Müller, entraînant un décollement lamellaire de la membrane limitante interne (ILM) et la formation de cavités polykystiques.
• La plupart des patients restent asymptomatiques pendant longtemps, et la baisse de l’acuité visuelle survient principalement entre 50 et 80 ans.
• L’OCT montre des cavités de séparation dans les couches internes de la rétine, et l’électrorétinogramme montre une atténuation sélective de l’onde b (ERG négatif), ce sont des signes caractéristiques.
• Aucun traitement curatif n’est établi ; le suivi régulier et l’éducation du patient sont essentiels.
• Également appelée dystrophie familiale à reflet des cellules de Müller (MCSD), elle est suggérée comme étant à transmission autosomique dominante.

1. Qu’est-ce que la dystrophie de la membrane limitante interne ?

La dystrophie de la membrane limitante interne (ILMD) est une dystrophie rétinienne héréditaire rare caractérisée par un décollement lamellaire de la membrane limitante interne (ILM), la couche la plus interne de la rétine, et la formation de cavités kystiques. Elle est également appelée dystrophie familiale à reflet des cellules de Müller (Müller Cell Sheen Dystrophy ; MCSD).

Elle a été rapportée pour la première fois en 1991 par Dalma-Weiszhausz et al. Dans le rapport initial, 15 personnes sur 45 dans 4 générations étaient atteintes, suggérant fortement une transmission autosomique dominante. Cependant, la possibilité d’une transmission mitochondriale à pénétrance incomplète n’est pas totalement exclue, et de nombreux cas sporadiques ont été rapportés.

L’incidence n’est pas clairement établie, mais il s’agit d’une maladie extrêmement rare. Les détails des mutations génétiques ne sont pas encore élucidés ; l’hypothèse d’une mutation dans un gène codant pour une protéine structurale de la lame basale de l’ILM produite par les cellules de Müller a été avancée.

Q Quel est le mode de transmission de l'ILMD ?

A

Une transmission autosomique dominante est suggérée, mais la possibilité d’une transmission mitochondriale à pénétrance incomplète ne peut être exclue. De nombreux cas sporadiques ont été rapportés, et le mode de transmission n’est pas constant. Le gène responsable n’a pas encore été identifié.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

L’ILMD reste souvent asymptomatique pendant une longue période.

• Asymptomatique (stade précoce à intermédiaire) : La plupart des patients sont asymptomatiques de la jeunesse à l’âge moyen.
• Baisse de l’acuité visuelle : survient principalement entre 50 et 80 ans. Le plus jeune cas rapporté avait 18 ans. La chirurgie intraoculaire, la choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) et les tractions liées aux modifications vitréennes liées à l’âge peuvent être des facteurs déclenchants.

Signes cliniques

Les signes de l’ILMD sont caractérisés par une bilatéralité et une symétrie.

• Reflet interne de la rétine au pôle postérieur : un reflet étendu, appelé « glistening inner retinal sheen », est observé au pôle postérieur. Ce reflet est situé en superficie par rapport au niveau des vaisseaux rétiniens et a un aspect métallique.
• Plis rétiniens (retinal folds) : de fins plis peuvent être observés sur l’ensemble du fond d’œil.
• Bilatéralité symétrique : c’est un point de différenciation avec la traction vitréo-rétinienne unilatérale et la membrane épirétinienne (MER) (voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen »).

Q Quand la baisse de l'acuité visuelle commence-t-elle ?

A

La plupart des patients sont asymptomatiques de la jeunesse à l’âge moyen. La baisse de l’acuité visuelle survient principalement entre 50 et 80 ans, le plus jeune cas rapporté ayant 18 ans. La chirurgie intraoculaire ou les tractions liées aux modifications vitréennes liées à l’âge peuvent être des facteurs déclenchants.

3. Causes et facteurs de risque

La cause principale de l’ILMD serait un défaut primaire des cellules de Müller.

• Défaut des cellules de Müller : les cellules de Müller, cellules gliales rétiniennes, produisent des fibres anormales de la lame basale de la LIM. Il en résulte la formation d’une couche anormale, faiblement colorée, différente de la normale, dans la couche externe de la LIM, créant un espace de décollement interlamellaire.
• Contexte génétique : une transmission autosomique dominante est suggérée. Des mutations génétiques codant pour les protéines de structure de la lame basale de la LIM sont proposées comme hypothèse, mais le gène responsable n’a pas été identifié.
• Théorie du défaut vitréen primaire : il existe également l’hypothèse qu’une anomalie du côté vitréen entraîne une hypoplasie de la LIM, mais les preuves sont insuffisantes.

Les facteurs de risque acquis suivants sont connus pour favoriser l’apparition de la maladie :

• Chirurgie intraoculaire : modification de la traction vitréenne due au traumatisme chirurgical
• Choriorétinopathie séreuse centrale : complication par décollement séreux
• Modifications vitréennes liées à l’âge : modification de la traction associée au décollement postérieur du vitré

Précautions dans la vie quotidienne

L’ILMD est une maladie héréditaire et il n’existe actuellement aucun moyen de prévention. Il est important de détecter précocement les changements de vision par des examens ophtalmologiques réguliers. En cas de baisse de vision ou de déformation, consultez rapidement un ophtalmologiste. Lors d’une chirurgie intraoculaire, informez impérativement votre médecin que vous êtes atteint d’ILMD.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic de l’ILMD repose sur une combinaison de signes fundoscopiques caractéristiques et d’examens complémentaires.

Principaux résultats d’examen

• Tomographie par cohérence optique (OCT) : présence d’une cavité de séparation dans les couches internes de la rétine (aspect de rétinoschisis). Au début, elle est limitée aux couches internes, mais peut s’étendre à la couche nucléaire externe à un stade tardif. La cavité de décollement entre la LIM et les couches internes de la rétine est caractéristique.
• Électrorétinographie (ERG) : l’ERG mixte cône-bâtonnet montre une atténuation sélective de l’onde b, donnant un pattern d’ERG négatif. L’onde b reflétant principalement la réponse glutamatergique des cellules de Müller, cela est interprété comme une conséquence directe du défaut des cellules de Müller.
• Angiographie à la fluorescéine (FA) : souvent normale au début. À un stade tardif, une hyperfluorescence ou une fuite vasculaire peuvent apparaître.
• Caméra fundoscopique à optique adaptative (AO) : il a été rapporté que le nombre et la densité de tassement des cônes sont dans les limites normales à 2° et 4° d’excentricité. Cela suggère que la structure des photorécepteurs externes est relativement préservée.

Diagnostic différentiel

Les principales maladies à différencier de l’ILMD sont présentées ci-dessous.

FSMD

Dystrophie maculaire en fenêtre rouge : présente une structure rouge limitée à la macula, en forme de fenêtre. Elle s’accompagne de modifications en œil de bœuf. Sa distribution est différente de l’éclat postérieur étendu de l’ILMD.

XLRS

Rétinoschisis lié à l’X : transmission liée à l’X, survient chez les hommes. La cavité de séparation est plus étendue et présente souvent un motif en roue. La mutation REGS1 a été identifiée comme gène causal.

Lésion tractionnelle / membrane épirétinienne

Traction vitréo-rétinienne / membrane épirétinienne : généralement unilatérale et focale, se distingue de l’ILMD bilatérale symétrique. Peut s’améliorer après suppression de la cause de traction.

Les autres diagnostics différentiels incluent le rétinoschisis dégénératif et le rétinoschisis associé au syndrome d’Alport. Le syndrome d’Alport s’accompagne de lésions cochléaires et rénales, les signes systémiques étant utiles pour le diagnostic différentiel.

Q Quelle est la différence avec le rétinoschisis ?

A

Le rétinoschisis lié à l’X (XLRS) est transmis par le chromosome X et survient chez les hommes, la mutation REGS1 étant identifiée comme cause. L’ILMD est suggérée comme étant autosomique dominante et touche les deux sexes. Bien que l’électrorétinogramme négatif et le dysfonctionnement des cellules de Müller soient similaires, le mode de transmission, la distribution et les résultats histologiques diffèrent.

5. Traitement standard

Aucun traitement définitif n’est établi pour l’ILMD. La plupart des patients restent asymptomatiques jusqu’à 50-80 ans, donc le traitement est effectué si nécessaire.

Le suivi régulier et l’éducation du patient (y compris la mise en garde lors d’une chirurgie intraoculaire qui pourrait être un facteur déclenchant) sont la politique de base.

Traitements tentés et leurs effets

Le tableau suivant résume les principaux traitements tentés et leurs effets.

Traitement	Effet
AINS (locaux ou systémiques)	Inefficace
Acétazolamide (oral)	Amélioration temporaire possible. Grande variabilité individuelle
Corticoïdes	Inefficace
Photocoagulation au laser	Inefficace
Vitrectomie (avec pelage de la LIM)	Amélioration rapportée dans 1 cas

• Acétazolamide oral : une amélioration temporaire a été rapportée dans certains cas, mais l’effet varie considérablement d’un individu à l’autre et l’efficacité à long terme est incertaine.
• Vitrectomie (avec pelage de la LIM) : Renner et al. ont rapporté une amélioration dans un cas. Cependant, les indications sont limitées et les risques chirurgicaux doivent être soigneusement pesés.

Points d’attention dans le traitement

L’efficacité des AINS, des corticoïdes et de la photocoagulation au laser pour la DMLI n’a pas été démontrée. En l’absence de traitement établi, il est important de privilégier un suivi régulier plutôt que des traitements répétés dont l’efficacité est incertaine. Avant d’envisager un traitement, consultez suffisamment un spécialiste de la rétine.

Q Existe-t-il un traitement efficace ?

A

Il n’existe actuellement aucun traitement établi. Les AINS, les stéroïdes et la photocoagulation au laser sont considérés comme inefficaces. Des rapports ont fait état d’une amélioration temporaire avec l’acétazolamide oral et d’une amélioration dans un cas après vitrectomie avec pelage de la limitante interne, mais il s’agit de cas limités et aucun traitement standard n’a été établi. La surveillance régulière est la stratégie de base.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé

On pense que la pathologie de l’ILMD est due à un dysfonctionnement primaire des cellules de Müller.

Structure normale de la limitante interne

La limitante interne normale est une fine membrane de 0,5 à 2,0 μm d’épaisseur, positive à la coloration PAS (acide periodique-Schiff). Elle est la plus épaisse au niveau de la fovéa. Structurellement, elle est divisée en deux couches.

• Couche externe (interne) : Dérivée de la membrane basale des cellules de Müller. Composée de laminine, de collagène IV et d’autres composants de la lame basale.
• Couche interne (côté vitréen) : Mélange de fibres vitréennes et de mucopolysaccharides.

Anomalies dans l’ILMD

Limitante interne normale

Épaisseur : 0,5 à 2,0 μm (la plus épaisse au niveau de la fovéa)

Structure : Deux couches homogènes PAS-positives

Membrane basale des cellules de Müller : Disposition et densité normales des fibres

Limitante interne dans l'ILMD

Épaisseur : Augmentée de manière significative en raison d’une production excessive de lame basale anormale

Structure : Apparition d’une couche anormale faiblement colorée dans la couche externe

Cavité de décollement lamellaire : formation de cavités multicystiques contenant des microfilaments et des débris cellulaires

De la formation de multiples kystes à la baisse de l’acuité visuelle

Lorsque les cellules de Müller produisent des fibres anormales de la membrane basale de la LIM, une cavité de décollement lamellaire se forme dans la couche externe de la LIM (à l’intérieur de la membrane basale des cellules de Müller). Cette cavité contient des microfilaments et des débris cellulaires, et s’étend de manière multicystique.

Lorsque les kystes atteignent la couche nucléaire externe (couche des noyaux des photorécepteurs), un décollement séreux se produit, évoluant vers un œdème maculaire et une baisse de l’acuité visuelle. Le reflet maculaire caractéristique observé au pôle postérieur serait dû à une diminution de la transparence de la LIM liée à un changement de son indice de réfraction, augmentant la réfraction de la lumière.

Relation avec le pattern d’électrorétinogramme négatif

L’onde b de l’électrorétinogramme reflète principalement la réponse de dépolarisation des cellules de Müller. Dans l’ILMD, un défaut primaire des cellules de Müller entraîne une atténuation sélective de l’onde b, produisant un pattern d’électrorétinogramme négatif où l’amplitude de l’onde b est réduite par rapport à celle de l’onde a. Un mécanisme similaire est observé dans le rétinoschisis lié à l’X (XLRS), indiquant une dysfonction commune des cellules de Müller dans les deux maladies.

Modifications vasculaires (secondaires)

Dans les cas avancés, des modifications secondaires des vaisseaux rétiniens peuvent survenir. Un épaississement multilamellaire de la membrane basale, un gonflement des cellules endothéliales et une dégénérescence des péricytes ont été rapportés, pouvant ressembler aux modifications vasculaires de la rétinopathie diabétique. Ces changements sont interprétés comme secondaires au défaut primaire des cellules de Müller. L’hyperfluorescence tardive et le fuite vasculaire à l’angiographie à la fluorescéine refléteraient ces modifications vasculaires secondaires.

7. Références

1. Polk TD, Gass JD, Green WR, Novak MA, Johnson MW. Familial internal limiting membrane dystrophy. A new sheen retinal dystrophy. Arch Ophthalmol. 1997;115(7):878-85. PMID: 9230828. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9230828/

2. Kellner U, Kraus H, Heimann H, Helbig H, Bornfeld N, Foerster MH. Electrophysiological evaluation of visual loss in Müller cell sheen dystrophy. Br J Ophthalmol. 1998;82(9):1080-4. PMID: 9797666. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9797666/

3. Renner AB, Radeck V, Kellner U, Jägle H, Helbig H. Ten-year follow-up of two unrelated patients with Müller cell sheen dystrophy and first report of successful vitrectomy. Doc Ophthalmol. 2014;129(3):205-13. PMID: 25300407. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25300407/

4. Oli A, Balakrishnan D. Multimodal imaging and adaptive optics in internal limiting membrane dystrophy. BMJ Case Rep. 2020;13(8):e235468. PMID: 32816879. PMCID: PMC7437888. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32816879/

5. Parida H, Kannan NB, Rathinam SR. Imaging of Muller cell sheen dystrophy. Indian J Ophthalmol. 2020;68(3):533-535. PMID: 32057027. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32057027/

6. Dalma-Weiszhausz J, Chacón-Camacho O, Chevez-Barrios P, et al. Autosomal Dominant Müller Cell Sheen Dystrophy: Clinical, Histopathologic, and Genetic Assessment in an Extended Family With Long Follow-Up. Retina. 2022;42(5):986-994. PMID: 35125479. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35125479/